VA

Les hernies récentes ne possèdent pas, à proprement parler, de collet; lorsqu'on examine, dans les cas de ce genre, la partie du sac qui correspond au trajet herniaire, on constate à ce niveau un resserrement qui tient à ce que la résistance des anneaux ne permet pas au sac de s'étaler, commie il le fait en dehors de la paroi abdominale. On observe à la surface interne de cette partie rétrécie une série de plis longitudinaux formés par le froncement du sac, dont l'orifice abdominal présente l'aspect plissé de l'ouverture d'une bourse dont on aurait serré les cordons ('). Mais si l'on divise les anneaux fibreux, on voit ce resserrement disparaître et les plis en question s'effacer ; la partie du sac correspondant au pédicule de la hernie reprend alors sensiblement les mêmes dimensions que le corps du sac luimême. Dans les hernies incomplètes, dans les pointes de hernie surtout, le collet fait le plus souvent défaut et la cavité du sac herniaire, en forme de doigt de gant ou de dépression en entonnoir, communique avec le péritoine par un orifice qui en est parfois la partie la plus large.

Dans les hernies anciennes, au contraire, le rétrécissement qui marque cet orifice est permanent et ne disparaît pas même lorsqu'on a complètement isolé le sac des parties environnantes ; il présente un contour rigide et inextensible; c'est dans ces cas seulement qu'il existe, à proprement parler, un collet.

Structure du sac. — Le sac herniaire se présente sous la forme d'une membrane, en général assez mince, partout continue, mais pouvant présenter des épaississements dépendant d'une sorte d'inflammation chronique.

Il est presque toujours entouré d'une enveloppe cellulo-fibreuse, beaucoup plus vasculaire et plus épaisse. Cette enveloppe, qui adhère à sa face externe par de nombreux tractus celluleux et vasculaires, est constituée par une série de couches superposées, dont la dissection peut artificiellement multiplier le nombre et qui sont dues à la distension et au tassement des plans celluleux et fibreux que la hernie a refoulés devant elle. On l'a considérée à tort comme une seconde couche, couche externe ou fibreuse du sac, par opposition à la couche

FiG. 8. — Collet du sac d'une hernie inguinale vu par sa face externe. — Toutes les couches ont été enlevées sauf le péritoine et le tissu cellulaire sous-péritonéal ; elles laissent voir la vascularisation du collet. (Demeaux.)

(») Un froncis pareil à celui d'un doigt de gant que l'on passerait par un anneau fort étroit (Arnaud).

CONSTITUTION DK LA HERNIE

iiilcntt' ou séreuse. Cv[\r dernière conslilucà elle seule le sac. La couche fibreuse appailienl, aux enveloppes extei'nes de la herni(>; elle peut, il est vrai, contracter parfois avec le sac proprement dit des adhérences telles qu'il est fort difficile de l'en sépai'cr.

La /'uce interne du sac présente, dans les hernies récentes, exactement l'aspect de la surface interne de la séreuse périlonéale ; elle est lisse, égale, blanchâtre ou légèrement rosée. Dans les cas anciens, elle revêt une coloration grisâtre, anioisée; elle présente des irrégularités, des épaississements, des adhérences ou des traces d'adhérences avec les viscères contenus dans la hernie, principalement avec l'épiploon. On y observe parfois des taches circonscrites, noires ou brun foncé, signalées par Jules Cloquet et qui paraissent être la trace d'anciens épanchements sanguins dans le tissu cellulaire sous-séreux. Les parois du sac peuvent subir, par places, une sorte de transformation fdjro-cartilagineuse ou même une infiltration calcaire que cet auteur croyait dues à une ossificalion. vérilable. Toutes ces modifications dépendent de l'ancienneté de la hernie et des accidents inllammaloires aigus ou chroniques dont elle a élé le siège.

Mais les itarlicularilés de structure les plus intéressantes sont celles qui s'observent au niveau du collet : elles ont élé bien mises en lumière par les travaux de Scarpa, de Jules Cloquet, de Demeaux, de Gosselin. Tant que la hernie est récente, le collet est fermé par le plissement du péritoine, resserré dans son passage au travers des orifices herniaires; ce plissement s'efface lorsque, par l'incision des anneaux, le pédicule se trouve libéré. Au contraire, (piand la hernie présente une certaine ancienneté, le tissu cellulaire sous-séreux subil une Iransformation fibreuse et forme autour du pédicule du sac un anneau rigide et inextensible. En ce point le collet du sac est plus adhérent aux tissus environnants ; parfois il semble se confondre avec les anneau.x fibreux, dont il est difficile de le séparer.

La face interne du collet présente des modilications corrélatives ; à la place des replis de la séreuse qu'on observe dans les hernies récentes, on ne voit plus qu'un certain nombre de Iraclus blanchâtres, formant des épaississements longitudinaux séparés par des sillons ou des dépressions peu profondes. Jules Cloquet et Demeaux ont parfaitement indiqué la nalure de ces transformations; elles déi'ivent d'un travail adhésif qui s'établit entre les plis que forme la séreuse herniaire au niveau du collet dans les hernies récentes ; ce travail, résultat d'une sorte de péritonite plastique, détermine la fusion des surfaces par lesquelles ces plis se correspondent et, en comblant les anfractuosilés qui les séparent, il s'oppose à ce qu'ils puissent s'elTacer désormais et permettre ainsi l'ampliation du collet du sac.

■ C'est ce même travail de phlegmasie chronique qui détermine la Iransformation fibreuse du tissu sous-séreux. Il faut en rechercher la cause dans les actions mécaniques répétées dont le collet du sac est le siège par le fait de l'entrée et de la sortie des viscères, des frottements extérieurs et notamment de la pression des bandages. A l'appui de cette opinion, Gosselin fait observer que ces modifications s'observent surtout dans les petites hernies, habiluellemenl bien contenues. Il nous semble qu'il faut joindre à celte cause rinlluence si manifeste que le déplacement pathologique d'un organe exerce sur la transformation du lissu cellulaire qui l'environne en tissu fil)reux, inlluence dont l'anatomie pathologique nous montre tant d'exemples.

Variétés anatomiques teiiant à la disj/ositiou du sac. — A côté des dispositions

ÔO

CARACTERES ANATOMIOUES DES HERNIES

anatomiques communes, que nous venons de signaler, il en existe d'autres, rares, qui constituent dès anomalies d'une interprétation parfois, difficile.

1° Absence du me herninlrr: ^ncs incompïets. — a. Le sac herniaire peut manquer parce que le péritoine qui le constitue a subi lui-même un arrêt de développement; c'est ce que l'on observe dans certaines hernies ombilicales congénitales. ^ ,

b. Lorsqu'un viscère dépourvu de revêtement peritonéal sur une partie plus ou moins grande de sa surface vient, en glissant en quelque sorte sous le péritoine, s'engager dans un orifice herniaire par la pOjrli'on |lc sa superficie qui n'est point recouverte de péritoine, le sac fait défaut : c est ce qui arrive, par exemple, pour certaines hernies de la vessie. Mais l'organ/e en quesjtion peut attirer le péritoine à sa suite ; il se forme alors un sac herniaire, snc incomplet, situé à côté ou en arrière de l'organe hernié et dans lequel l'intestin, l'épiploon peuvent s'introduire à leur tour et même s'étrangler. — Semblable disposition a

été signalée dans certaines hernies du gros . : intestin; Demeaux, Ri-

chet et plus récemment W. H. Bennett (') en ont cité des exemples remarquables.

2» Sacs à collets multiples. — Il peut arriver qu'on trouve sur le corps même du sac, au-dessous et plus ou moins loin du collet, un ou plusieurs points resserrés qui cloisonnent incomplètement sa cavité et y font saillie sous forme de brides ou de diaphragmes .

Lorsqu'il n'existe cju'un seul rétrécissement vers la partie moyenne du sac herniaire, celui-ci présente deux renflements superposés ; la

hernie est dite en bissac ou en sablier. Quand il en existe un plus grand nombre, le sac présente autant de dilatations successives qu'il y a de points rétrécis : ces dilatations peuvent être de dimensions et de capacité très différentes, de même que les points rétrécis qui les séparent sont plus ou moins étroits, plus ou moins étendus en hauteur, constitués tantôt par une simple bride circulaire, tantôt se présentant comme un cordon canaliculé d'une certaine longueur. La hernie prend alors un aspect moniliforme auquel on donne le nom hernie en chapelet.

FiG. 9. — Deux sacs superposés dans une hernie crurale (sac à collets mulliples). — Un resserremenl, sépare le renflement supérieur du sac du renflement inférieur. (Demeaux.)

(') Société royale médico-chirurgicale de Londres, 28 janvier 1800.

CONSTITUTION DE LA HERNIE

L'inl('ri»r<''lnliori ([w^m donne à celte disposilion est la suivante : une hernie étant habiluellenient bien contenue, le collet de non sac se resserre et s'oppose à la soi'lie de l'inleslin. Mais, sous l'influence d'elïorts, il se laisse refouler vers les parties superlicielles cidraînant derrière lui de nouvelles porlions dépéri toine ([ui forment un sac nouveau séi)ar6 du sac primitif par l'ancien collel. Ainsi se trouve constituée la hernie eu bissac. Ce même phénomène, se reproduisant un certain nombre de fois par le même mécanisme, donnera lieu aux sacs à renflements multiples et aux hernies en chapelet. Cette explication répond mieux aux faits que celle qui l'attache l'existence des collets à l'action des anneaux tibreux interne et externe sur le pédicule de la hernie. Les collets multiples ne se rencontrent en efl'et que dans les hernies fort anciennes, alors que les anneaux fdjreux sulierliciel et profond sont déjà confondus en un orifice unique.

iMais on sait au jourd'hui que les cloisonnements incomplets qui divisent le corps du sac en renflements superposés s'observent p r i n c i p a 1 (MU e n l dans les hernies ini^'uinales congénitales.

Jules Cloquet avait déjà assigné à celte disposition, (pi'il a

parfaitement décrite et figurée dans sa llièse inaugurale, sa véritable origine. Nous y reviendrons quand nous décrirons la hernie inguinale congénitale.

7)" S'icA à collet rloixoimc. — Un seul et même sac herniaire peut présenter, au niveau de son collet, une bride ou une cloison plus ou moins épaisse, qui divise l'orifict» en deux parties égales ou inégales. Celte particularité s'observe parfois dans les hernies ombilicales, et c'est le cordon de la veine ombilicale (pii, entraîné dans la hernie, forme la bride. Dans d'autres cas, c'est une portion d'épiploon (pu, en contractant des adhérences avec les deux bords opposés du

FiG. Jil. — Hernie iiii;iiiiiak' jircsciiliiiiL un sac douljle. — Un lil a clé passé dans l'orifice qui fait communiquer les deux sacs. — Plus profondément on voit l'orilice de communication avec le péritoine. (Dcmeanx.)

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES HERNIES

collet du sac, le divise en deux orifices. J'ai rencontré cette disposition, au cours d'une opération de hernie étranglée, chez une femme atteinte de hernie inguinale volumineuse. La bride était transversale, l'orifice antérieur était étroit et étranglait une anse volumineuse d'intestin, qu'on pouvait refouler dans la cavité abdominale par la partie postérieure de l'orifice herniaire. Pareille disposition

a été aussi observée par Monod dans un

pi cas d'étranglement her-

^ niaire (').

4° Sacs bilobés, sacs

' i doubles. — Cette variété

, comprend des espèces

différentes :

a. Certaines parties du sac résistent moins à la distension et se laissent dilater plus que les autres; il se produit des éraillures de la séreuse, décrites par Jules Cloquet, puis des bosselures qui, se prononçant davantage, forment parfois de véritables diverticules.

6. Le péritoine, refoulé par les viscères, rencontre des tissus de résistance différente.

Une bride aponévrotique, placée en travers du chemin de la hernie, peut déprimer le fond du sac et lui donner un aspect bilobé. Ou encore le sac, rencontrant plusieurs orifices dans

un plan résistant qui l'arrête, y pousse des prolongements. C'est ce qui paraît avoir lieu dans cette variété de hernie crurale décrite par Legendre sous le nom de hernie de Hesselbach, et dans la hernie pectinéale.

c. Il arrive que deux hernies se font jour par le même orifice, chacune d'elles présentant un sac et un collet distincts. Ainsi on a signalé la coexistence d'une hernie congénitale et d'une hernie acquise occupant le même trajet inguinal (Bourguet). J'ai constaté, sur le cadavre, l'existence simultanée d'une hernie inguinale externe et d'une hernie directe qui s'engageaient l'une et l'autre dans l'anneau inguinal profond, les deux collets étant séparés seulement par les vaisseaux épigastriques. Une semblable disposition a été observée par Souli-

FiG. 11. — Deux hernies inguinales juxtaposées. — En dedans, le sac ouvert et contenant le testicule, d'une iiernie congénitale. — En dehors, une hernie acquise dont le sac est ouvert. (Demeaux.;

(') ZuBER, DiilL de la Soc. anat., avril 1893.

CONSTITUTION DE LA HERNIE

^-•oux (') siif un sujel qui poiiail une hernie inguinale directe renfermant l'estomac, le gros intestin et une partie de l'intestin grêle, et une hernie oblique exlei'ue du même côté qui ne contenait que de l'épiploon.

(/. Une autre vaii(''l(' de hernie à double sac consiste dans l'existence, entre le péritoine et les couches profondes de la paroi al)dominale, d'un sac diverlicuhiire communiquant- avec le sac principal qui occupe le trajet herniaire. Cette variélé de hernie en bissac, signalée et décrite par Froriep, a été, dans ces derniers temps, sous le nom de hernie propériloiiéale, l'objet de travaux nombreux. Nous ne ferons que la signaler à cette place, car nous aurons occasion de la (léciiic dans tous ses détails quand nous nous occuperons des fausses réductions et de la hernie inguinale congénitale.

■y" Sacs cléslid/iilcs, rnodifîcatiom surve)iaiU à la kuIIc de robliléralion du collet du me. — Ouand une hernie est habituellement bien contenue et que l'intestin n'y descend qu'à de rares intervalles, son collet devient le siège d'un travail de rétraction qui peut aller jusqu'à faire disparaître la communication qui existe entre la cavité du sac et le péritoine. En se rétrécissant, l'ouverture du sac herniaire se fronce, se plisse, tînit par s'oblitérer; les plis (pii se forment de la sorte sont rayonnes, plus ou moins marqués; ils se distinguent du péritoine environnant par leur coloration blanchâtre. Ces marques, qui résultent de l'oblitération du collet du sac hernraire, ressemblent à une véritables cicatrice du péritoine. J. Cloquet l(>s a désignéc^s sous le nom de stigmates du sac herniaire. On les trouverait, suivant cet auteur, assez fréquenuiu'ul sur la paroi d'anciens sacs Iierniaires ou au niveau du péritoine voisin des orilices qui donnent passage aux hernies : le fait n'est pas sans importance, puisqu'il indique qu'un assez grand nombre de hernies arrivent à guérir par une sorte d évolution naturelle. En cxaminani la face externe du péritoine ou du sac au niveau du point où l'on observe des stie/iuates, on trouve un sac herniaire, ou un diverlicule du sac vide. (|ui ])cud au dehors en passant par l'ouverture aponévrotiipu' ou bien qui es! réduit derrière elle. Le sac déshabité peut s'oblitérer par adhérence de ses surfaces et disparaître presque complètement (J. Cloquet): en pareil cas, ses derniers vestiges sont comme perdus au milieu d'un développement insolite du tissu adipeux circonvoisin, sorte de lipome heeiiiaire^ dord Bernutz {^), reprenant dans sa thèse inaugurale l'hypothèse émise par Ambroise Paré, a démontré le rôle dans la guérison et la disparition spontanée de certaines hernies. Assez souvent ces sacs, séparés du péritoine par l'oblitération de leur collet, deviennent le siège d'une accumulation de sérosité et se transforment en kystes. Duplay (^), i[\ù a étudié et décrit le mode de production de ces cavités séreuses, leur a donné le nom de ki/^tes sacculaires. Alors même que la communication de ces

FiG. 12. — Sac herniaire Iransforniù en kyste sncculaire par l'oblitéralion de son collet. Le péritoine présente les stigmales résultant de cette oblitération. (Cloquet.)

l') Bull, de la Soc. unat., jaiiviei- lf<90.

{-) Bernutz, Rcclicrclieis sur les hernies graisseuses. Thèse de Paris, I8i().

(') S. DupLw, Des collections séreuses et hydatiques de l'aine. Thèse de l^aris, iSG.j.

Tli.VITL DE CHIRURGIE, 2' édit.

[F. BEBGER ]

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES HERNIES

sacs déshabilés avec la cavité abdominale n'est pas complètement interceptée, on peut voir se produire cette accumulation de liquide constituant alors ce que Duplay a désigné sous le nom pseudo-kyste sacculaire. Le plus souvent l'oblitération du collet du sac se fait à la faveur des adhérences qu'une partie de l'épiploon, engagée dans le sac et devenue irréductible, a contractées avec sa surface interne : l'intérieur du sac, en pareil cas, renferme une masse lobulée, constituée par l'épiploon irréductible.

Il est rare qu'une nouvelle hernie, produite sous l'influence des causes qui avaient déterminé la première, ne vienne pas refouler le sac déshabité, lequel présente alors avec elle des rapports variables, soit que, complètement oblitéré, il reste attaché au fond du sac comme un appendice sans importance, soit que, transformé en kyste sacculaire, il s'étale en avant de la hernie nouvelle comme une bourse séreuse. Cette disposition donne lieu à l'une des variétés de la hernie enkystée, hernie dans laquelle on trouve en avant du sac herniaire qui y semble contenu, une cavité renfermant un épanchement séreux plus ou moins abondant' et qui ne communique pas avec la cavité du sac herniaire. Les hernies enkystées les plus communes appartiennent à la catégorie des hernies inguinales avec lesquelles elles seront étudiées.

Jules Cloquet a décrit, sous le nom de sac à appendice renversé, un sac au fond duquel on trouve un orifice communiquant avec un ancien sac déshabité; ce dernier est renvei'sé, son fond adhérent est resté en rapport avec l'orifice herniaire, et son collet a été entraîné en bas avec 'le nouveau sac. Il s'agit, en somme, d'une variété de sac à collets multiples.

6° On observe enfin quelquefois une disposition consistant en un sac herniaire très étroit, sorte de diverticule en doigt de gant du péritoine, qui ne contient ni intestin ni épiploon, et qui se trouve logé dans une masse graisseuse. Deux interprétations ont été données pour expliquer ces faits : Ambroise Paré concluait à l'oblitération du sac et à la guérison d'une hernie préexistante par le développement du tissu adipeux ambiant; cette opinion fut reprise par M. Bigot en 1821, puis par M. Bernutz. Mais, s'il est incontestable que certains sacs déshabités peuvent disparaître en quelque sorte au milieu des dépôts adipeux, on ne saurait assigner une semblable origine à tous les lipomes herniaires.

Scarpa avait montré, et Velpeau est revenu sur ce fait, que la graisse souspéritonéale peut faire hernie à travers un orifice ou une éraillure de la ligne blanche. Ces hernies graisseuses entraîneraient le péritoine à leur suite et détermineraient ainsi des diverticules péritonéaux, sacs préformés disposés à recevoir l'intestin ou l'épiploon. Depuis que la cure radicale a permis d'étudier sur le vivant les caractères anatomiques de ces sacs rudimentaires, ce mode de formation a été mis hors de doute; les observations de Terrier (*) y ont puissamment contribué.

On peut néanmoins assigner à quelques-uns de ces sacs d'autres origines. Rokitansky, Linhart, Baer, Broca, ont décrit, au voisinage des orifices inguinaux et cruraux, des diverticules congénitaux du péritoine; ceux-ci ont un volume qui varie de celui d'un haricot à celui d'une grosse noix, mais ils peuvent en acquérir un beaucoup plus considérable, lorsque l'intestin s'y introduit et les distend. Cette disposition a été invoquée pour expliquer le développement de certaines hernies soit communes, soit exceptionnelles, comme les hernies propéritonéales.

(') Terrier, Revue de cldr., 1889, p. 985.

CONSTITUTION DE LA HERNIE. 55

Engliscli a admis que la l'ormatioii d'un certain nombre de ces diverlicules pouvait cire la conséquence d'une péritonite développée pendant la vie intrautérine. Mais celle hypothèse, déjà émise par Rokitansky et Simpson (') el j'i laquelle s'est rattaché récemment Benno Schmidt, reste fort douteuse.

Les enveloppes extérieure^ de la hernie sont constituées par la peau et les plans anatomiques qui recouvrent l'orifice herniaire. Mais on se tromperait étrangement en pensant retrouver, à la dissection, chacune des couches celluleuses ou aponévrotiques avec les caractères et dans l'ordre de superposition qu'elles présentent chez les individus sains. Dans les hernies anciennes, elles ont subi des modifications noiahles; elles se montrent tantôt épaissies, tantùl amincies. Leur nombre, leur continuité avec les plans anatomiques qui entrent dans la constitution de la paroi abdominale, dépendent plutôt d'artifices de dissection que d'une disposition anatomique réglée et constante. La considération des couches t[u'on traverse, dans l'opération de la hernie étranglée ou dans celle diî la cuie radicale, ne peut donc renseigner en rien sur la proximité où l'on est du sac; herniaire. Les connexions mêmes de ce dernier avec les pnvelo{)pes sont très variables; il leur adhère parfois d'une manière intime, d'autres fois il en est presque indépendant et peut en être séparé avec la plus grande facilité. Cela résulte de la constitution du sac lui-même, dont l'enveloppe fibreuse est due au refoulement et à la distension des plans cellulo-fibreux profonds que la hernie rencontre. Là où cette enveloppe fibreuse manque, comme à la région crurale, et où le sac est isolé des parties superficielles par la graisse sôus-péritonéale qui l'a accompagné dans sa migration, la séparation du sac de ces dernières est en général facile.

Le tissu adipeux qu'on rencontre dans les enveloppes de la hernie se présente souvent sous la forme d'une masse conglomérée comparable à un lipome. Ces lipomes herniaires ne s'observent pas seulement autour des sacs diverticulaires que nous avons mentionnés plus haut, on les trouve aussi dans les hernies volumineuses et anciennes, spécialement à la région crurale. On sait le rôle qu'on leur attribue dans le mode de production de ces hernies.

Diverses coUectiois séreuses peuvent, aussi s'observer au milieu des enveloppes des hernies. Indépendamment des ki/sles et des pseudo-kystes sacculaires, elles sont constituées par l'accumulation de liquide dans une cavité naturelle située en avant de la hernie : nous avons dit cpi'on voit ces accumulations de liquide se produire dans la tunique vaginale et donner lieu à la disposition complexe qu'on désigne sous le nom de heniii' ciilcy^ilée du testicule, ou dans la cavité due à la persistance d une disposition anatomique transitoire, comme cela a lieu pour certains kystes du rordon situés en avant d'une hernie, enfin dans des cavités accidentelles, comme ces bourses séreuses produites en avant d'une hernie par les frottements répétés d'un bandage et qui peuvent devenir le siège d'hygromas véritables.

La peau même subit des modifications dans les hernies anciennes qui ont été soumises à l'action prolongée des bandages; elle prend une coloration ardoisée particulière, et souvent elle présente un épaississement notable de l'épiderme. L'eczéma, diverses dermatoses, les ulcérations et les cicatrices consécutives, dont la pression des appareils conlentifs est trop souvent l'origine, tloivent être considérés comme de véi'italiles complications.

[') Benno Scilmidt, l.m-. cil., p. 2'2.

CARACTÈRES ANATOMIQUES DES HERNIES