VARIÉTÉS RARES OU EXCEPTIONNELLES DE ^LA HERNIE INGUINALE CONGÉNITALE

CeUes-ci sont presque toujours dues à une anomalie survenue dans la migration du testicule, anomalie entraînant une disposition particulière du canal péritonéo-vaginal qui, dans ces cas, reste plus fréquemment perméable que lorsque la descente du testicule s'est faite régulièrement.

La plus simple de toutes ces anomalies consiste dans Vinversion testi-

FiG. '60. — Hernie inguinale congénitale avec ecto- rillciire compliquant une hernie COn-

picgénilo-cruraledu testicule. - Le testicule est o-ônitalp- en nareil cas il n'v a au'uli

descendu dans le pli génito-crural, entouré de la genuaie , en paitu CdS il n y d qu un

tunique vaginale qui communique encore avec le changement de rapports entre la hci'-

péritoine. — En haut, une petite anse d'intestin est . i , .• i . i i , „:

étranglée dans le conduit péritonéo-vaginal. (Mo- "le, le testlCule et le COrdon : ceuX-Cl

nod etTerriiion, d'après Godard.) gg trouvent placés en avant de la her-

nie, de là, la possibilité de les blesser dans l'opération lorsque l'anomalie n'a pas été reconnue.

Le testicule, sorti par l'anneau inguina! externe, peut dévier dans sa migra-

HERMES INGUINALES CONGÉNITALES

lidii cl aller se placer en '■rlojiic, soil vers le pli géiiilo-crural (eclopic criirosci'olale ou génilo-erurale), soil plus bas encore, vers l'ischion, en avant du scrolum (eclopie périnéale). Quelle que soil celle de ces régions où il se fixe, il peul èlie accompagné d'un prolongement du conduil \ agino-périlonéal et d'une ticrnie. Quand le testicule s'arrête au pli génito-crural, la hernie s'arrête en général à l'anneau externe en constituant un bubonoeèle; quand il arrive jusqu'au périnée, il peut y être suivi par la hernie qu'on a désignée à lori comme une hernie périnéale dans les cas rares où cette disposition a clé constatée (*). Nous verrons que les hernies périnéales proprement diies oui une autre origine.

Le testicule arrivé à l'anneau externe jieut ('■Ire d('>\i('' en dehors dans le |ili de l'aine où il est situé sous les téguments plus ou moins en dehors

l"lG. ol.

FiG. j-2

FiG. ol. — Hernie in<j;uinale avec eclopie inguinale ilii testicule; celui-ci s'est creusé une loge derrière; l'arcade crurale. — Le sac herniaire s'élend au-dessous jusqu'au fond des bourses. — En haut l'orifice ilc communication du sac avec le péritoine. (Monod et Terrillou, d'api'és Godard.)

FiG. .Vi. — Hernie congénitale avec ectopie. — Le sac péritonéo-vaginal descend jusqu'au fomi des 1 i--

ses ; il renferme l'épididyme et le canal déférent qui se sont détachés du testicule; celui-ci est retenu dans le trajet inguinal. (Monod et Terrillon, d'après Follin.)

<le l'anneau inguinal, en avant de l'arcade de Fallope. Dans celte situation il <'sl parlbis accompagné par une hernie qui, sortant par l'anneau externe, vient d étaler sous la peau de l'aine en dehors de celui-ci. Le Fort (-) a donné le nom de hernie piv-iiiijiihialc, Kùsler (■') celui de hernie itujuino-.-iupt'r/trielle, à cette \ariété de déplacement dont j'ai observé deux exemples. Ces déviations dans la

Cj I'Yaganase, Brilish med. JournaU ù janvier 1884.

(*) Le Fort, Bull. gèn. de tliérap.. 1886^ t. CX, p. 49.

t^) Ki'sTER, Ouinzièmc Congrès des cliirurgiens allemands.

BERGER 1

HERNIES INGUINALES

migration du loslicule s'accompagnent toujours d'une insertion vicieuse du gubernaculum qui fixe cet organe et le prolongement péritonéo-vaginal où s'est faite la hernie dans une situation anormale.

La migration incoinplèle du testicule se complique assez fréquemment de hernies, qui revêlent alors une physionomie particulière ; quand le testicule, au lieu d'arriver au fond du scrotum, s'arrête vers la racine des bourses, il n'est pas rare de voir une hernie congénitale descendre en avant et plus bas que lui ; il en est de même lorsqu'il est retenu immédiatement au-dessous de l'anneau externe ; en pareil cas, la hernie l'este souvent à l'état de hernie intra-inguinale ou bubonocèle. Dans presque tous les cas de ce genre l'anneau externe est élargi, le testicule rentre dans le trajet inguinf.l sous la moindre pression, et il est assez difficile même de le maintenir au dehors lorsqu'on réduit la hernie ; chez les nouveau-nés notamment, la hernie précède assez souvent la descente du testicule qui l'accompagne dans tous ses déplacements. Enfin, lorsque le testicule est retenu dans l'aine, le cordon ou l'épididyme peuvent descendre avec la hernie jusqu'au fond des bourses. Terrillon a observé et figuré un fait des plus curieux appartenant à cette variété d'anomalie.

Uectopie ahdnminnle du testicule elle-même peut s'accompagner de hernie ;

des exemples démonstratifs de cette coïncidence ont été rapportés par Richter, par Polt, par Clocjiiet. Dans une observation de Curling, dans une autre de Hulke, les deux testicvdes faisaient défaut, et il existait cependant une double hernie descen dant jusqu'au fond du scrotum. Ces faits, qui eussent passé pour inexplicables autrefois, sont le principal argument qu'invoquent ceux qui admettent, avec Brarnann, que l'évolution du canal péritonéosaginal s'effectue indépendamment de la migration testiculaire et qu'elle la précède.

De toutes les variétés d'ectopie, il n'en est pas qui donne plus fréquemment naissance à des hernies ni à des hernies plus complexes que Vectopie inguinale, dans laquelle le testicule se trouve retenu dans le trajet inguinal : on peut voir la hernie, pénétrant dans le trajet inguinal, s'y étaler en entourant l'organe mâle d'une sorte de renflement, puis sortir par l'anneau inguinal externe et descendre plus ou moins bas dans le scrotum. Elle affecte alors la forme d'un sablier ou d'un bissac, et le resserrement qu'on observe entre les deux dilatations, scrotale et intra-pariétale, qui la composent siège au niveau de l'anneau inguinal externe. Mais dans certains cas la disposition est plus anormale encore, et l'ectopie inguinale s'associe à l'une des deux A'ariétés de hernies auxquelles on donne le nom de hernie inguino-inlerstitielle et de hernie propéritonéale.

A. Hernies inguino-interstitielles. — Décrite en 1835 par Dance, dans sa

FiG. 55. — Heniic congénitale vaginale, testicule on ectopie inguinale; canal déférent se détachant de l'épididyme et descendant jusqu'au fond du sac. (Ten illon.)

IIEIiXIES INGUINALKS CONGÉNITALES.

IIk'-sc iiiiuij^iiialc. (•('Kc vai'iéU'- de hernie a été l'ohjel d'un iin|K)rlanl mémoire le (joyraml (d Aix) ('), niais ce n'est f^iière ((ue depuis les travaux de Tiliaux (^) l't de Dupuy ('), son élève, qu'elle est délinilivenient elassée parmi les hernies l ongénitales. C'est une hernie limitée à la dilatation inlra-inguinale du canal [léritonéo-vaginal. dilatation dans laquelle le testicule se trouve retenu en l'clopie. L'orilice (jui l'ait communiquer le sac avec l'abdomen est constitué par le rétrécissement que présente le canal au niveau de l'anneau inguinal interne : ^[<>inhard Schmidl (') a cru reconnaître (jue, dans celte sorte de hernies, cet inneau se trouvait reporté (>n haut et en dehors, vers l'épine iliaque, dislocation |u'il altrihu(^ à une insertion vicieuse du ijKbernaruhna Icsiix; la même anonalie a été aussi constatée par Lockwood {^) au cours d'une opération pratiquée lour une hernie inlerstitielle ; mais la plupart des observations (") ne confirment las l'existence de celte disposition. La hernie elle-môme occupe l'épaisseur de a paroi abdominale, reposant sur l'arcade de Fallope, l'ecouverte en avant par 'aponévrose (.lu grand obli(iue, limilée en arrière pai- le petit oblique, le Iransicrse ou sinqilenicul par le /'dsci/i Irtnisrcrsalis. Les muscles de la paroi abdouinale en etrel, le |)elil oldique et le Iransverse sont souvent peu développés; "aponévrose du grand oblique elle-même présente une fail)lesse particulière dans es cas de cette espèce (Macready).

Le testicule est contenu dans la cavité du sac herniaire: tantôt il est situé Icrrière l'anneau externe qu'il bouche; le plus souvent, il se rattache à la face nlérieure du sac ; on l'a trouvé même dans le renflement supérieur de la hernie 'I tout près de l'ombilic (^). Quant au sac, ses parois sont minces, ses dimensions ■l sa forme des plus variables : son amplialion sciait de Ijas en haut, en dédoujlanl la paroi abdominale et parfois en dehors, vers l'épine iliaque antérieure cl supérieure. Ce qu'il y a de plus frappant dans l;i disposition des parties, c'est "oblitération prescpie constante de l'anneau inguinal externe qui se trouve réduil I un simple pertuis, laissant passer un filet nerveux (Tiliaux).

Voici comment on doit se représenter le mode de formation de cette variété le hernie : Le testicule est retenu dans le trajet inguinal, l anneau inguinal 'xlerne ne s"élaut pas ouvert pour lui donner passage; l'intestin pénètre dans a portion intra-pariétale du canal péritonéo-vaginal qui est restée perméable et lans la cavité vaginale qui entoure le testicule en ectopie : il distend ce sac séreux dont le développement se fait du côté où il rencontre le moins d'obstacles, •'est-à-dire vers la partie supérieure où le sac n'est limité que par les fibres nusculaires du pelil ol>Iique; la hernie s'étale ainsi dans le dédoublement des )lans fibreux (le la paroi abdominale, elle peut acquérir de la sorte des dimen- ■iions énormes : dans un cas de Tiliaux, elle remontait jusqu'à l'ombilic et •eni'ermail .'() centimètres d'intestin. On a compris à tort dans cette variété des lernies inguinales acquises, qui n'occupent que le trajet inguinal, etdes laparo- •èles : quelques confusions existent à cet égard dans les écrits des auteurs mglais et particulièrement de Macready (*), qui décrit avec les hernies intersti-

(') GoYi)A.M> t<l'.\i\i. Méiii. ilf l'Acvl. de incil., 185G, j». li.

(-) TiLLAUx. IhiU. de thérap., innrs 1871, et Anat. rhir.. \" éd., p. '."(1.

('•) Dupuy, Tlièsc de I^aris, 1877.

('•) MEiNn.vnn Sciimuit, Oualorzit'mc (longrès des cliiniriiiens allemands. IS8;i. (^) Lockwood, hico n'Ialo, p. 45, olis. IL

('•) Tii. RuMi'EL. Ccntralhlall f. Chlr., 1887, p. i)7;). Thèse inaug. de Marl)iir£;. (") ScHOOFS, Hernie ventrale du le>:(ieule. Areli. de méd. helgex, avril 1805.

l**) ,IoNATIIA\ M\i;nK\IIV. lora ritnln, p.

[P BEBGER.'i

HERNIES INGUINALES

lielles proprement dites, des hernies toutes superficielles dues à un arrêt de développement des muscles de l'abdomen et même de raponévi'ose du grand oblique : les hernies de ce genre sont des hernies ventrales; ce qui en distinguo la hernie interstitielle vraie, ce qui caractérise essentiellement cette dernière en prouvant son origine congénitale, c'est la présence du testicule en ectopie dans la cavité du sac.

B. Hernies inguino-propéritonéales. — Cette variété de hernie a déjà été signalée à propos des hernies à sac intérieur et des fausses réductions consécutives au taxis. Décrite d'abord par Parise, puis par Streubel, elle n'a été bien connue que depuis les deux importantes monographies que lui a consacrées Krônlein. Les observations se sont multipliées depuis lors; elles ont été rassemblées dans un mémoire que W. Breiter, élève de Krônlein, a fait paraître sur ce sujet en 1805; il faut y joindre encore quelques faits plus récemment pubhés; voici l'indication des plus importants de ces travaux :

Parise, Métn. de la Soc. de dur.. 1851, t. II, p. 399. — Streubel, Scheiiireduclionen, etc. — Bar, Prager Vierteljalir. fur die prakt. Hcilk., 186(1, t. IV, p. 98. — Krunlein, Arch. f. Min. (Mr., 187G, vol. XIX. p. 408, et 1880, vol. XXV, p. 548. — Wolberg, Berl. klin. Wocli., 17 nov. 1879. — Buscii. Ibid.. 28 nov. 1881. — Bolling, HM., 26 juin 1882. — Trendelenburg, Ibid.. 1881, n° 24, p. 347. — Hurlimann, Correspondenzblall fiir schweizer Aerzte, 15 déc. 1885. — P. WiESMANN, ]bid., i" sept. 1885. — Butz, Sainl-Petershurg tned. Wochenschr., 1888, p. 325. — Meinhard SciiMiDT. Arcli. f. klin. Ghir., vol. XXXII, 1885, p. 898. — Du même, Ceutralblatl /'. Chir., 1891, n" 44, p'. 857, et 1892, n» 7, p. 129. — C. Brunner, Beit. zitr klin. Chir., 1889, vol. IV. p. 1. — HoLDER, Ibid., 1891, t. VII, n. 256. — C. Kaufmann, Cenlralblalt f. Chir., 1891, n° «). p. 769. — H. Bennett, loco cilato, p. 20, obs IV. — H. Braun, Cenlralblalt f. Chir., 1892, n° 1, p. 1. — Ignaz Linz, Ibid., 1892, n" 4, p. 82. — A. Brenner, Ibid., 1892, n» 12, p. 246. — Remedi. Atli délia R. Arad. dei Fisiocritiri, sér. IV, t. III. — L. Martel, Arcli. prov. de rhir., 18!).'. t. II, p. 47. — K.-A. Waltiier, Botkin's Krankenliauszeitung, 1894, n" 28. — W. Breiter, Bcilr. zur klin. Chir., 1895, t. XIII, p. 659. — Gross, Médecine moderne, 1895, 1" juin, p. 354. — Faguet, Congrès de l'Association pour ravancement des sciences. Tunis, 1896. — N. Oster- MAYER, Wiener rned. Worh., 1894, n" 26. — Schultz, Deutsche Zeits. f. Chir., 1896, t. XLIV, p. 271. — Mauclaire, Bull, de la Sor. anat., ']mn 1897.

La hernie inguino-propéritonéale se compose de deux parties, l'une superficielle, l'autre profonde : la partie superficielle occupe le trajet inguinal, ol fréquemment envoie un prolongement jusque dans le scrotum; au niveau de l'anneau inguinal interne, au lieu de s'ouvrir directement dans le péritoine, le sac ainsi disposé communique avec un sac profond, interposé entre le fascin transversalis et le péritoine soulevé par la saillie que ce sac profond, propéritonéal, détermine. C'est ce sac profond qui s'abouche dans la cavité péritonéalc par un orifice de dimensions variables, arrondi ou elliptique, placé plus ou moins près de l'orifice qui fait communiquer le sac superficiel avec le sac profond. Celui-ci constitue donc pour la hernie une sorte de vestibule dont la partie intra-inguinale et scrotale du sac n'est que le prolongement.

Le testicule se trouve fréquemment en ectopie inguinale, contenu dans la portion intra-pariétale de la hernie. Les dimensions du sac profond, sa forme et ses rapports sont très variables; parfois il ne dépasse pas le volume d'une noisette, tandis que dans certains cas on l'a vu s'étendre de l'épine iliaque à la région pubienne (Lehmann). Tantôt il se présente comme une cavité ampullaire, placée dii^ectement en arrière de .l'anneau inguinal interne; plus souveni il s'étend en décollant le péritoine et en constituant un diverticule dont le fond se dirige, soit vers l'épine iliaque ou la fosse iliaque interne (15 cas, Krônlein). soit du côté de la vessie (8 cas), soit enfin, en croisant le pubis, vers le trou sous-pubien (o cas). Dans ces hernies qui n'ont presque jamais été observées

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

(ju'à Télal (le lieniies élranglées, rinleslin n'occupe souvent que le sac profond, I.iikUs que loule la partie interstitielle el scrolale de la cavité herniaire est vide ou sini|)lenient remplie par du liquide.

(les hernies sont, dans la majorité des cas (l.o cas sur 2"), Krônlein), d'origine coiioénitale; elles sont même le plus souvent associées à une migration testifiilaire incomplète ou même à la cryplorchidie. Sur 55 cas de hernies inguinopropéritonéales, Breiter a pu 2-' fois relever ce caractère important; dans 10 cas seulement, le testicule occupait sa place normale: la séreuse lesticulaire peut même être complètement iiidépendanle du sac herniaire (Marie!). Presque toujours l'orifice prol'ond qui fait communiquer avec la ciivité péritonéale le sac propéritoim'mI est très étroit; il est souvent '-ilué plus près de l'épine iliaque iiuiéro-supérieure ({ue le point où se I rouve normalement l'orifice profond du trajet inguinal ; autour de cet orilice, la séreuse qui forme le sac propéritonéal s'adosse, sans inler- |>osilion d'aucun tissu, à la l'ace exlerne du péritoine, mais sans lui adhérer étroitement .

Ces hernies, qui n'ont guèi'C étc- reconnues qu'à l'occasion d'accidents d'étranglement dont elles étaient le siège, existaient presque toujours depuis un ceilaiu temps et étaient connues du malade lorsqu'elles ont elé observées: il est certain que (pu'lques-unes d'entre elles étaient des hernies acquises, el les circonstances dans lesquelles elles ont at- I iré tout d'abord l'attention ont donné lieu à une première théorie sur leur mode de formation; dans un bon nombi'e de cas, en effet, c'est à la suite de teiilatives répétées de taxis que se sont d(''clarés les accidents, et l'on a pu supposer que le collet du sac herniaire, «létachant de l'anneau inguinal profond au moment d'une de ces tentali\es, avait permis au sac de se laisser refouler en partie dans le tissu cellulaire sous-périionéal, soit en dedans, plus souvent en dehors de l'orifice hei"niaire. Nombreuses, en elfet, sont les interprétations qui ont été données par le'^ auteurs du mod(^ de |iro(luclion de ces hernies; nous allons les énumérer rapidement .

A. Le sac propériloiiéal résulte du refoulement dans le tissu cellulaire souspi'ritonéal du collet et de la partie supérieure d'un sac herniaire occupant d'aliord le trajet inguinal :

I'^ Par le fait de la résislance que le collet du sac oppose à la réduction de l'intesliiiau cour^ d'une teidalive violente de taxis (Gosselin, Streubel) ;

FiG. 5i. — Ileniie iiigaiiiû-pro|i6i il()iK':ile avec eclopie iiij4iiin:ile du k'Slicule.

1, sac scrolal oiivt'rl et vide. — 2, renflement propérilonéal du sac. — 5, orilice qui le fait communiquer avec In cavité aljdominale. — 4, testicule en ectopic inguinale. — 5, cordon spermalique. — G, anneau inguinal externe. (Froriep.)

HERNIES INGUINALES

2» Ou graduellemeiil sous rinfluencc de tentatives répétées el immodérées de taxis pratiqiiéos sur une hernie difficilement réductible;

5° Peut-être même sous la pression excessive exercée journellement sur la hernie par de mauvais bandages.

4° L'obstacle à la réduction et la cause de la réduction en masse parlielle peut être encore créé par la présence du testicule en cclopic dans le trajel inguinal où il vient faire valvule en s'appliquant sur l anneau inguinal interne, au moment des efforts de taxis (Streubel, Krônlein).

b" Mosetig-jNIoorhof admet qu'un rétrécissement siégeant sur le sac ou lui obstacle, placé au niveau de l'anneau inguinal externe, force le sac, distendu par l'intestin, à se développer du côté de l'abdomen el à venir se loger dans le tis.su cellulaire sous-péritonéal.

0" Janzer pense que l'épiploon, adhérent au collet du sac, peut l'attirer en haut avec les parties adjacentes du sac el provoquer ainsi la formation du sac propéritonéal.

1" Une hernie inguinale a été réduite en masse par le taxis, et c'est ultérieurement que le sac de cette hernie se laisse distendre de nouveau el refouler dans le trajet inguinal, donnant ainsi lieu au diverticule inguinal de la hernie propéritonéale (Tessier).

B. La seconde théorie est celle de Linhart et de Baer, pour lesquels les hernies propérilonéales se formeraient par la dilatation d'un de ces diverlicules de la sérense périlonéale que Rokitansky a décrits au voisinage des orifices inguinal et crural : dilatées par les viscères qui s'y introduisent, ces cavités séreuses formeraient le sac propéritonéal d'abord, puis elles enverraient un prolongement, résultant de leur distension, dans le trajet inguinal.

C. Baer, se fondant sur la nature périlonéo-vaginale du pi'olongement inlrainguinal et surtout du sac, dans le plus grand nombre des cas, a même admis •ju il existait d'abord deux sacs distincts, l'un formé par un diverticule souspéritonéal primitif, l'autre primitivement constitué par une hernie inguinale congénitale ou acquise, et que ces deux sacs, par le l'ail <le leiir distension, de leur agrandissement, de leur refoulement, finissaient par se confondre partiellement pour n'avoir ))lus (pi'un orifice de communication avec le péritoine donnant accès dans un vestibule propéritonéal commun aux deux diverlicules.

D. Pour Meinhard Schmidt, la hernie inguino-propérilonéale résulterait essentiellement d'une dislocation de l'orifice profond du conduit périlonéovaginal; celui-ci s'ouvrant plus près de l'épine iliaque antéro-supérieure qu'il ne le fait d'ordinaire, la partie supérieure sous-péritonéale de ce conduit deviendrait, par sa distension, le vestibule propéritonéal de la hernie qui continuerait son chemin vers le trajet inguinal el le scrotum ; la dialocalion en dehors de l'orifice profond du trajet inguinal aurait pour conséquence une insuffisance de longueur du cordon qui ne permettrait plus au testicule d'atteindre le fond du scrotum dans les cas ressortant de cette théorie.

E. Enfin, suivant Kaul'mann, la partie propérilonéale du sac, seule, résulterait de la dilatation d'un diverticule du péritoine analogue à ceux qu'ont observés Linhart el Baer : la portion interstitielle ou intra-pariétale du sac résulterait de la communication qui viendrait à s'établir entre ce diverticule et un kyste congénital situé dans le tiajel inguinal, par la résorption de la cloison qui les sépare, particulièreinonl avec une de ces hydrocèles biloculaires présentant un

IlElîNIES INCiUINALKS CONGliXlTALKS.

renllciiieiil iiili-a-iiiguinal el un rciineiucnl intra-abdouiiiial rummmiiiinanl (Miseiiihle par un orifico siluéau niveau de l'anneau inguinal iulerne(').

11 plus aisé (le faire la crilitpie de ces diverses Ihéories que d'en adopter une qui satisfasse à la majorité <!es faits. Si Ton peut rejeter absolument ou réservei- pour des cas tout à fait exceptionnels celles de ]\Iosctig-Moorhof, de Janzer, de Tessier, de Kaul'mann, les autres contiennent chacune une part de vérité; la clinicjne, en montrant (pie dans piesque toutes les observations il y a eu au début des tentatives de taxis souvent suivies des apparences d'une réduction, senilile donner raison à la docirine delà réduction en masse partielle.

Fici. o'>. Tii'. 'M.

l'ic .">.'>. — llfi-iiif |ii'ij|ji/iil.oiiculo à sac piui»'riliiiical su|ii'i-|i(jsi' yii sac scrolal. — n. tcsliculc contenu dans le (liverticiile sci'olal du sac, el se rcduisani en y quand la hernie est contenue par un bandage. — (), inlestin étranglé dans le diverlicule propéritonéal (c) du sac. — péritoine pariétal. (Kronlein.)

ot). — Hernie propérilonéalc dans laquelle le diverlicule propérilonéal du sac est situé latéralement p;ir rapport an sac scrolal et à l'orilice herniaire commun. — >Ièmes notations que pour la précédeiilc lifjnre. (Kj'onlein.)

brusque ou giaduelle, d'une hernie congénilale ou acquise: d'autre pari, la nature manifeslenieni congénitale de la plupjirl de ces hernies, les anomalies lesticulaires si fréquenles qui les coinpliipu^nt, accuseni un vice de d(''veloppement couime élan! leur origine.

Oiioi(jue la disluc alion de l'orifice jnofond du trajet inguinal n'ait jias la portée que lui attribue Meinhard Schmidl, c'est à une théorie très rapprochéi' lie celle qu'il a exposée (jue les considérations anatomiques sur la disposition normale du Irajet inguinal et du conduit péri'.onéo-vaginal nous conduiraient: les recherches de Ramonède sur ce sujet |)erineltenl d'assigner aux hernies propérilonéales un inod(" de production fondé sur des données analoniiques cerlaines et, dans un bon nombre de cas, c'est à la persistance du conduit p(''ritonéo-\ aginal, à sa longueur insolite, à sa dilalalion consécutive par les \ iscères tpi'il faut rallribuer. La dilatation interstitielle de ce canal forme le renflement intra-inguinal de la hernie: l ampliation plus ou moins considérable, parfois énorme, de l'infundibulum péritonéal (jui s'étend de la valvule originelle • II' ce canal jusqu'à l'anneau inguinal interne, donne lieu à son rennenient pro- |)éritonéaI.

Sans disconvenir en un mot qu'une disposition analogue à celle qui vienl d'èlr«> cludiée puisse être la conséquence d(^ fausses réductions de hernies, el que

(') Voi.l.llUKCHT. L'clier lli/droceir bUiiridurix iiilrn-dlnhiiniiialia. Anli. fiir kliil. ( IX'.Mi. I. LU, )). 225.

HERNIES INGUINALES

celles-ci n'interviennent même pour faciliter le développement et l'accroissement de volume des hernies propéritonéales inguinales, celles-ci doivent être considérées comme une variété des hernies péritonéo-vaginales.

C. Hernie enkystée de la tunique vaginale. — Sous ce nom, Astley Cooper a décrit une variété de hernie inguinale dont le sac fait saillie dans la cavité de la séreuse vaginale qui l'entoure dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans cependant communiquer avec lui. La hernie, sac et contenu, se trouve donc en quelque sorte enkystée dans la cavité de la tunique vaginale, d'où le nom que'cet auteur lui a donné. Méry, en 1701, en avait observé le premier exemple; Dupuytren, dans ses leçons cliniques, a signalé deux cas où cette

disposition avait été reconnue par lui, enfin un important mémoire de Bourguet (d'Aix) a fait assigner à celte variété de hernie sa véritable place. Depuis lors d'assez nombreuses observations de hernies enkystées ont été publiées :

MÉiiY, Me m. de l'Acad. roy. des sciences, 1701, p. 275. — Astley Cooper, Œuvres chir., Irarl. liichelot et Cliassaignac, 1837, p. 295. — Di- PUYTREN, Clini(/ue chirurg., t. III, p. 606. — BouRGUET (d'Aix), Gazette hebdom., 1865. — P. Berger, Thèse de Duret, 1883, p. 175. — Du MÊME, Bull, de la Soc. de chir., 1892, ii. s., t. XVIII, p. 787. — Ch. Monod, Bull, de hi Sac. de chir. 1883, p. 210. — D'Acy Power, Tranf:. ofthepath. Soc.of London, 1885, p. 216. — Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 1892, nouv. sér., t. XVIII, p. 771. — Phocas, Ibid., p. 826. — Gérard Marchant. Revue d'orthopédie, 1895, n° l, p. 243. — W. Bittner, Arch.

fiir Min.

Chir., 1895, t. XLIX, 4" fasc, p. 825,

l'iG. 57. — Hernie enkystée de la tunique vaginale.

A, cavité vaginale ouverte. — B, sac herniaire qui fait saillie dans cette cavité, et au ti'avei's duquel se dessine l'intestin. — C, cordon spermatiquc. — D. testicule. (D'après Bourguet, d'Aix.)

Quand on examine une hernie enkystée de la tunique vaginale, voici ce qu'on observe : l'incision des enveloppes conduit dans une cavité spacieuse, en général distendue par du liquide. Cette cavité renferme le testicule qui est situé le plus souvent à sa partie inférieure; c'est la cavité de la tunique vaginale. Elle se prolonge toujours fort haut, le long du cordon, et elle s'étend jusqu'à l'anneau inguinal externe, où elle se termine en cul-de-sac. Dans cette cavité se trouve une saillie qui, tantôt descend de sa partie supérieure en s'y invaginant en quelque sorte, qui tantôt fait seulement bomber sa paroi postérieure en soulevant les éléments du cordon reconnaissables à sa surface (Berger). Cette saillie est formée par un sac herniaire qui, sortant du trajet inguinal, est venu se mettre en rapport avec les parois de la vaginale, les soulever et pénétrer en quelque sorte dans sa cavité. La membrane qui recouvre l'intestin et constitue la paroi du sac herniaire est souvent fort mince, transparente (A. Cooper) et se compose d'une seule couche de tissu fibreux avec laquelle se confondent les deux surfaces séreuses, l'une extérieure, appartenant à la vaginale, l'autre intérieure, appartenant au sac. D'autres fois, on peut, dans la paroi qui entoure la

HERMES INGUINALES CONGÉNITALES

Iicrnie el la sépare de la séreuse lesliculaire, dislinguer plusieurs couches qui sont, de dehors en dedans, la paroi de la tunique vaginale, une couche celluleuse contenant quelques-uns des éléments du cordon, enfin la paroi du sac herniaire.

(lelle paroi qui sépare la cavité du sac de la cavité vaginale, a pu se rompre dans certains cas ohservés par Dupuylren, Bourguet et par moi, el Tinlestin faisant irruption dans la cavité de la vaginale est venu s'étrangler dans l'orifice accidentel résultant de celle l'uplure.

On peut donc distinguer deux variétés de la hernie enkystée : l'une dans lacjuelle le sac herniaire est en quelque sorte suspendu dans la cavité vaginale (pii l'entoure de toutes parts; l'autre où la hernie fait simplement saillir la face postérieure de celte cavité où elle vient proéminer.

La condition essenlielle pour qu'une hernie enkystée se produise, c'est qu'une li\drocèIe occupe la cavité de la tunique vaginale; c'est un fait cpic Dupuylren a mis hoi-s de ddule en montrant i[ne l'Iiydrocèle, en pareil cas, était presque tou jours une de ces iiydrocèles dites en bissac, dont la partie supérieure remonte jusqu'à l'anneau inguinal par le fait de l'olslitéralion imparfaite du canal vagino-péritonéal dans sa portion scrolale. Une hernie, soitanl j)ar le trajet inguinal, rencontre la cavité vaginale distendue par du licpjide, repousse en bas sa paroi en s'en coiffant et en l'invaginant dans sa cavité, ou bien glisse en arrière d'elle, en suivant le cordon, et se développant dans le scrotum, vient proéminer dans la vaginale en refoulant sa paroi postérieure.

La hernie tpii affecte ces rapports avec la cavité vaginale peut être une hernie acquise; c'est ce qui ressort clairement d'une observation d'Astley Cooper, dans laquelle la cavité vaginale, où était venue s'enkyster une hernie, communiquait encore par un perluis fort étroit avec le péritoine : la hernie était sortie de l'anneau inguinal en arrière de cet orifice de communication. Mais fort souvent la hernie enkystée est une hernie congénitale; elle reconnaît alors un mode de formalion un [)eu dilïéi-ent. Le canal péritonéo-vagina! est resté en communi- <'ation avec le péritoine dans toute sa partie supérieure; vers la racine des bourses seulement l'isolement entre cette cavité et celle de la séreuse testiculaire s'est fait, et il existe à ce niveau une cloison, parfois l'ort mince, qui sépare ces deux cavités. La hernie qui descen<l dans la partie funiculaire du canal vagino-péritonéal dislend cette membrane, la refoule en bas dans la cavité vaginale qui est, le siège d'un ('panchemenl séreux et, coiffée par elle, s'introduit, dans celte cavité oii elle proémine plus ou moins. Celte disposition était des plus nettes chez un homme que j'ai récemment opéré pour une hernie étranglée ; I euvelo[)pe (pii séparait la hernie de la cavité vaginale était excessivement mince el dépendait manifestement d'une oblitération limitée à un seul point du canal péritonéo-vaginal.

(lerlaines hernies enkystées de la vaginale présentent des apparences encore jilus étranges : en opérant une hernie congénitale j'ai trouvé dans la cavité de la vaginale, isolée du périloiiie mais i-emonlanl jus(prà l'anneau inguinal, une saillie en forme de doigt de ganl, a|»[KMidue à l'exlrémib' supérieure de cette cavité, el dont la paroi très mince laissait voir de l épiploon par transparence. ( elail une éjiiplocèle en eiïet, (jui, refoulant la cloison (pii oblitérait le conduit l)éritonéo-vaginal et qui le séparait de la séreuse lesliculaire, s'en était coiffée et ([ui pi-oéminail ainsi dans la cavité de la \aginale.

Une épiplocèle, adliéreiile à toute la cin/onférence d'un de ces resserrements Tiî.uTÉ Di: ciiuicniuE, 2' o(!il. — VI. \:<

HERNIES INGUINALES

si communémenl observés dans les sacs péritonéo-vaginaux, peut oblitérer la communication entre les parties supérieures et les parties inférieures du sac congénital ; les premières, cédant à la poussée des viscères, descendent et viennent s'invaginer dans la partie inférieure du trajet, c'est-à-dire dans la tunique vaginale où l'on trouve alors une tumeur, formée par la hernie enkystée, portant à son sommet une saillie constituée parle bouchon épiploïque en question: j'ai observé cette disposition dans une hernie que je soumettais à la cure radicale.

Les apparences que revêt la hernie enkystée sont donc des plus variables, mais un caractère permet toujours d'en reconnaître la nature; c'est, dans une cavilé séreuse superficielle où se trouve le testicule, l'existence d'une saillie bombant à sa l'ace posiérieure ou descendant de son sommet, saillie constituée par la hernie proprement dite.

La hernie enkystée est bien moins rare qu'on ne le croyait autrefois alors que les opéi'atior.s pratiquées pour léfranglemenl lierniaire seules pouvaient en

FiG. 08. FiG. 59. FiG. 60.

FiG. u8 et 59. - Kyslc du cordon spermatique coexistant avec une hernie. — Dans la figure 58, le kyste esl interposé entre la hernie et le testicule. — Dans la ligure 59, la hernie passe en avant du kyste et vieni se mettre eu rapport avec la vaginale. (Monnd et Tcrrillon.)

FiG. 60. — Hernie enkystée du cordon sur un enfant de dix semaines. (Lockvvood.)

F. I^. V, partie funiculaii'c du canal péritonéo-vaginal. — T. P. V, tunique vaginale. — S, sac herniaire funiculaire. — T, testicule. — P. V, plica vascularis.

révéler l'existence. J'en ai, pour ma part, observé huit cas, quatre fois à l'occasion d'étranglements, quatre fois au cours d'opérations de cures radicales.

Les hernies enkystées de la tunique vaginale ne sont pas les seules combinaisons que l'on connaisse d'une hernie avec une collection liquide siégeant dans les bourses : Barret de Nazaris (') a publié une curieuse observation de In^rnie enkystée dam une hématocèle de la tunique vaginale; le fait, pour être rare,

(') Baiîrf.t de N.\zai!Is. Jiivrnat de mcd. de Bordeaux, 42 fév. 189.").

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

Il a rien qui doive surprciidre ; mais une licniic congcnilalc l'iiiiiculaii'e ou lesliciilairc |iciil cxislcr avec une hydrocèle enkystée du cordon. One celle-ci procèdr d une non-ol)lilération de la vaginale ou du développement kystique d'un débris para-lcsticiilaire (cor|)s de ( iiraldès), le kyste peut se trouver au-dessous, en arrière ou en avant du sac herniaire; dans les deux premiers cas les parties allectenl la disposition représentée par les figures ci-jointes empruntées à l'ouvrage de Monod et Terrillon; dans le dernier la hernie, recouverte parla cavité séreuse, se présente comme une véritable hernie e)iky^tée du cordon; la figure ci-joinic, empruntée à Lockwood, fera bien comprendre cette disposition.

Il n'est pas rare (lu'en procédant à la cure radicale de hernies vaginales congénitales, on ouvre, avant d'alleiiidre le sac, une cavité allongée suivant le sens dii cordon et tapissée par une séreuse. Cette cavitéest constituée par un diverticule du conduit périlonéo-vaginal non oblitéré ; elle se rattache parfois à la cavité du sac ou à celle de la vaginale par un petit orifice dil'licile à découvrir ; dans d'autres cas elle eu parait dislincle. A. Broca (') a i)uldié plusieurs l'ails analoiiiicjues .,de cet ordre. On conçoit combien ces diversités d'origine et de siège des kystes du cordon doivent faire varier et multipber leurs combinaisons a\ec les hernies qui se produisent à ce niveau. C'est à une disposition semblable que sout <liis les cloisonnements transversaux dusae herniaire observés par plusieurs auteurs.

Les anomalies testiculaircs coexistant avec l'existence de hernies inguinales congénitales sont des plus communes. Nous avons mentionné l'inversion et les divers("s formes d'ectopie, la cryplorchidie, l'atrophie testiculaire, la dissocialion du testicule et de l'épididyme ; voici une autre anomalie des plus rares : .lordan ("), en pratiquant la cure radicale d'une hernie scrotale chez un sujel «railleurs hypospade, trouva deux testicules dans la cavité vaginale gauche qui se confondait avec le sac herniaire; les deux testicules étaieni pourvus chacun d'un épididyme el d'un canal déférent; mais les deux canaux déférents se réunissaient plus haut en un seul conduit. Cette anomalie était due à la fusion des canaux ex(-réteurs des corps de Woolf qui s'étaient confondus au niveau du sinus nro-génital tandis que les lesticules s'étaient développés séparément. Un fait analogue a été signalé par Lenhossek en 18ij.

Nous n'avons rien de particulier à signaler sur le contenu des hernies inguinales.

Chez les nouveau-nés et chez les enfanis en bas âge, elles ne renfermcnl généralement que de l'intestin; chez l'adolescent et chez l'adulte, c'est l'intestin grêle seul ou accompagne par l'épiploon ([iii entre le plus souvent dans leur composition.

L'N iliaque du côlon peut être rencontré dans les hernies scrotales gauches; sa présence, même en l'absertcè d'ttccide-.tg^ §erèvg)i> par les signes sur lesqu(ds nous avons insisté en pai'lant des hcçnies adliét^Hhlt's

Le c;ecum et rapj)cndice vermiculaire descendent assey. souvent tlaîis Ic^ hernies scrotales; on les y rencontre plus fréquemment à droite qu à ^nurhr

(') A. BiîOCA, Bull, de lu Soc. anal., fév. 1892, (*) JoRD,\N, Det<t!<che mcd. Wodi., 1895, n° 35.

l'iG. 01. — Ilernio inguiiKilc congénilale. — L'inlesUii descend dons la cavité ptrilonéo- Viigiiiale distend uc par une hydrocèle congénitale. — Le testicule est eu ectopie. (Monod el Terrilion.)

[P. BEBCEB J

HERNIES INGUINALES

Suivant Hedrich ('), qui a fait une étude détaillée de la hernie du caecum à gauche, celle-ci s'observerait néanmoins dans un peu moins du tiers (28 pour 100) des déplacements de cet intestin.

Quand TS iliaque se trouve compris dans une hernie scrotale, il y est en général entraîné par son méso qui, participant à la locomotion du péritoine, vient s'insérer sur les parois ou même au fond du sac herniaire. L'S iliaque hernié présente donc souvent cette variété d'adhérence au sac qui est connue sous le nom d'adhérence par glissement. Quant au cœcum, il est, dans le plus grand nombre des cas, pourvu d'un revêtement péritonéal complet; mais on l'a vu s'engager dans la hernie par celle de ses faces qui correspond à l'insertion du méso-cœcum : dans ces conditions, le caîcum peut n'être revêtu qu'en partie ' • par la séreuse et le sac fait défaut ou il est

incomplet.

L'appendice vermiculaire (-), quand il fait partie d'une hernie, devient parfois le siège d'inflammations qui se cammuni- (juent au sac herniaire, d'appendicites qui se terminent soit par perforation, soit par suppuration, soit par la production d'adhérences qui fixent définitivement l'appendice ca-cal dans la situation anormale qu'il occupe.

La vessie est souvent entraînée par les hernies inguinales ; il sera fait une étude à part de ce genre de hernies.

L'estomac lui-même a pu être trouvé dans le contenu d'une hernie scrotale, il Hernie inguinale double oblique ^ alors accompagné par le côlon trans-

Scrotale funiculaire a gauche. — . i o r

verse, l'épiploon, une bonne partie de l'intestin grêle et parfois par une partie du duodénum; ]\Ieinhard Schmidt, Lcwin, Ungauer, Chevereau (^) ont communiqué des faits de cette espèce. Dans deux cas observés par Brunner et par Mulder(*), l'estomac compris dans une hernie inguinale fut atteint d'étranglement. Deipser a vu un rein mobile, prolabé, s'étrangler dans une hernie inguinale chez une femme. Nous ne connaissons pas de fait chez l'homme où cet accident ait été observé.

FiG. 02.

externe.

Pubienne à droite.

Symptômes et diagnostic. — L Chez l'adulte. — La hernie inguinale se reconnaît à l'existence d'une tumeur présentant les caractères ordinaires des hernies, c'est-à-dire molle et souple, en général sonoi^e, réductible et présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts. Cette tumeur suit le trajet du cordon spermatique, apparaît à l'aine au niveau de l'anneau inguinal externe par lequel elle sort et se dirige en général vers la racine des bourses dans lesquelles elle

HEDRicfî, Gazette méd. de Strasbourg, 1889, XLVIII, 121-153.

("■') MoNKS, Suffolk district med. Society. Bull, méd., 15 juillet 1890, p. 055.

■(') Meinhard Schmidt, Berl. klin. Woch., 5 janv. 1885. — Lewin, Ann. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1893. — Ungauer, B^dl. de là Soc. anat., mai 1896. — Chevereau, Ibidem, mars 1894.

('*) Friedrich Brunner, CeiUraWlatt fiir Chir., 1897, n° 3i, p. 919. — G. H. Mulder, Ncderl Tijdschrift v. Geneeskunde, 1897, I, ir 2 et Ccnlvnlbl. /'. Chirurgie, 1897, n° 10, p. 475.

DIAGNOSTIC

(loscoiul \A\i^ ou moins ]>as. Conlrairemenl à ce qui s'observe dans d'autres variétés de liernie, la hernie inguinale détermine presque toujours de l'incommodité ou des douleurs lorsqu'elle est dehors ; quand elle est volumineuse, ces troubles fonctionnels s'augmentent souvent au point de causer une gêne très grande, accrue par les froissements auxquels est exposée la hernie, par les coliques et les troubles digestifs auxquels elle donne lieu.

Etant donnée une lunicnr présentant ces caractères, on doit déterminer :

a. Sir\'«l bien tnic hn-nif à /(((jucllc cm a affiiire. — Il est peu d'afl'ections qui prêtent plus aux ei'reurs de diagnostic que les hernies inguinales : de l'année 1877 à l'année I8X(S, Macready a relevé sur les registres de la Société des bandages de Londres, 5(')0 exemples de confusions grossières faites entre cette affection, les hydrocèles, les kystes du cordon et du testicule, les tumeurs de ce! organe et celles du scrotum, des hématocèles, des orchites et des épididymites, des exostoses du pubis, des abcès, etc., etc.... En réalité deux affections occupant la même région peuvent seules être confondues avec les hernies inguinales : Vhydrucèle coiii/éitilali', réductible comme elle, s'en dislingue par la transparence qu'elle possède; la varicocèle, qui peut à la rigueur être confondue avec certaines hernies épiploïques peu volumineuses, présente une consistance spéciale due aux pelotons veineux qui la constituent; ellegontle parfois dans les elforis, mais .sans présenter d'impulsion véritable; enfin, quand on a déterminé la disparition de la tumeur par une pression méthodique, si l'on bouche l'anneau inguinal avec le doigt, on la voit se reproduire graduellement sous l'inlluence de la réplétion des veines spermatiques. Certains lipomes du cofdo)^ ^perntdl.ùjue (') peuvent être également confondus avec les hernies inguinales, mais particulièrement avec les épiplocèles irréductibles. A. Broca a réuni un certain nombre de faits de ce genre, faits dans lesquels le diagnostic est d'autant plus difficile, que parfois le lipome inguinal coexiste avec une hernie. Des /.•(/s^cs (lu cordon, le le>^ticiile en ectopie peuvent également en imposer pour une hernie inguinale, ainsi que nous le verrons en parlant du diagnostic des hernies congénitales dans l'enfance.

b. La hernie est-elle une Iier)}ie inf/idnale ? — Il suffit pour l'affirmer de constater qu'elle sort par l'anneau inguinal externe et que le doigt qui la refoule pénètre dans le trajet inguinal où il sent l'impulsion communiquée parles viscères dans les elTorts.

c. Quel est le degré de hernie inguinale auquel on a. affaire? — Rien de plus facile que de déterminer l'existence d'une hernie scrotale, d'une hernie funicidaire, d'un bubonocèle. Quelques hésitations peuvent se produire dans la constatation des hernies interstitielles et des pointes de hernie. Chez les individus à parois abdominales faibles, la région inguinale bondje souvent dans les efforts ; une saillie se dessine au-dessus des parties interne et moyenne de l'arcade de Fallope. S'agit-il d'une hernie interstitielle véritable? On peut l'affirmer (|uand le doigt, introduit par l'anneau externe, trouve le trajet inguinal dilaté et fait disparaître la tuméfaction qu'on observait sur le trajet du cordon. La hernie doit également être considérée comme étant à l'élat de pointe toutes les fois que, au-dessus du milieu de l'arcade de Fallope, on voit se produire une légère saillie dans la toux, que le malade accuse une douleur persistante en ce point dans les efforts, que le doigt introduit dans l'anneau perçoit l'impulsion

(') A. Broca. Bi-H. de la Soc. anal., 1888. 5* sérii'. 1. II. |i. SSI.

HERNIES INGUINALES

(le la hernie, et surtout que la pression exercée sur celte petite saillie la fait disparaître avec un bruit de gargouillement.

d. S' agit-il d'une hernie oblique ou cFune hernie directe? — Aucun doute ne peut exister sur l'obliquité de la hernie lorsque le doigt introduit dans le trajet herniaire peut le suivre de l'anneau inguinal externe à l'anneau inguinal interne, et lorsque la hernie dessine un relief oblique, parallèle à l'arcade de F^allope, remontant plus ou moins en haut en dehors à partir de l'anneau inguinal externe; mais on manque absolument de caractères qui permettent de reconnaître d'une manière certaine qu'une hernie inguinale est une hernie directe.

Malgaigne, et plusieurs auteurs après lui, ont indiqué la forme de la hernie

directe qui resterait à l'état de bubonocèle, faisant saillie vers le j)ubis, sans tendre à gagner les ])Ourses. A Bicôtre, où j'ai pu soumettre cette opinion à une vérification anatomique minuliense, j'ai pu constater que celte disposition appartenait également à des hernies obliques externes.

La direction du Ira jet, traversant la paroi abdominale d'avant en arrière et réduit à un simple orifice, si elle a quelque valeur lorsqu'il s'agit de hernies récentes, ne signifie plus rien dans les hernies inguinales anciennes dont le trajet se redresse et s'efface peu à peu, en raison des modifications que subissent les anneaux herniaires.

Enfin la constatation des battements de Vartère épigastriqiie, par le doigt introduit à travers le trajet herniaire, est trop infidèle ])0ur qu'on puisse en faire un moyen de diagnostic.

On peut donc présumer qu'une hernie, en raison de sa forme, de la direction de son trajet surtout, est une hernie directe, on ne saurait en donner la certitude.

e. La hernie est-elle une hernie congénitale ou une liernie acquise? — Doit être considérée comme une hernie congénitale toute hernie inguinale qui tombe au fond du scrotum en descendant en avant et au-dessous du testicule qu'elle (Miloure ; une telle hernie est toujours une hernie vaginale testiculaire. On doit également tenir pour congénitales toutes les hernies inguinales qui s'accompagnent d'une ectopie testiculaire quelconque du même côté.

On peut supposer qu'une hernie qui ne descend pas jusqu'au testicule est une hernie congénitale, lorsque son premier développement remonte à l'enfance ou qu'elle a été précédée par une autre hernie, siégeant au môme point, dans les premiers temps de la vie ; lorsqu'elle s'est développée brusquement, en atteignant aussitôt tout le développement qu'elle présente (on peut supposer alors

FiG. 65. — Conformation d'une hernie inguinale directe douille. (Macready.)

DIAGNOSTIC

(lu'elle csl lombéc dans un sac préformé); lorsqu'clk' esl manireslemcnl oblique, cylindruiue, allongée eonime en forme de boudin : ou bien lorsque sur son Irajel on trouve un ou plusieurs resserremenis (pii lui donnent un aspecl en bissae ou monililbrme ; enfin lorsqu'en refoulani la liei-nie en haut el en exer- (•ant des tractions sur le sac dans ce sens, ces Iractions se communiquent au testicule. On ne saurait néanmoins fonder sur ces caractères une distinction clinique certaine eu! ce les hernies vaginales runicuiaircs el les liei'uies funiculaires acquises.

Par contre, les hernies de faiblesse, celles qui surx iennenl tardivement, gia- <!uelleiuenl, chez des gens âgés et affaiblis, sous rinlluence des efforts de la loux, celles qui s'observent chez des sujets dont rabdomcn [uésente la disposilioii du ventre à triple saillie ou du ventre en besace, doivent être considérées connue des hernies acquises.

f. nature de^ orgaitcti ritnlt'Jtus dans la hernie, la ]»réseuce de I intestin gi'èle el de l'épiploon, seront reconnues d'après les cai'actères cpie nous avons signalés. On pourra supposer que TS iliaque est descendu dans le sac et qu'il s'y trouve retenu par l'insei'lion de son méso, quand une hernie inguinale gauche volumineuse, pourvue d'un anneau large, sera très diflicilement rédiu'lible ou partiellement irréductible tout en restant souple, sonore et en donnant du gargouillement aux doigts qui l'explorent. Les mèiues caractères observés du côté droit feront pensera une hernie du caecum, mais celle-i'i n'a jamais été reconnue (pie par l'opération ou l'autopsie, tandis que la i>résence de VS iliaque dans la hernie peut être diagnostiquée avec (pielque cerlitude, ainsi que je l'ai moi même constaté.

Nous indiquerons plus loin les caractères (pii révèlent la présence de la vessie dans les cyslocèles inguinales.

g. Dans le diagnostic des crt/'ic^c'.s rares de la hernie inguinale, on s'attachera |iarticidièremenl à déterminer la situation des testicules par l'apporl à la lumeur; quand l'un d'eux est en ectopie, le côté correspondant du scrotum esl jieu déxeloppé, rc'venu sur lui-même à moins qu'il ne soit distendu par la liernie: c'c^sl en arrière d'elle et un peu plus haut qu'il faut chercher la glande séminale en se souvenant C}ue très souvent les moindres pressions la font riMiionter dans le trajet inguinal et (pie sa rentrée précède celle de la hernie.

Ouand le testicule est en eclo[iie génilo-crni'ale. la herni(^ ini/Kino-super/icielIr i\m s'étale en avant du trajet inguinal a l'aspect extérieur d'uin^ hernie interstitielle, mais elle est située sous la peau i^l après l'avoir réduite, le doigt peu! pénétrer dans l'anneau inguinal (pii est situé vers le p(Me inférieur et interne de la tuméfaction.

Dans certains cas la hernie descend en suivant le pli géni lo-crural et arri\e pres(nie jus(pi'au |K''riui''e; en laissant eu dedans d'elle le scrotum où (die ne pénètre pas et ([ui esl réduit à un repli cutané. Cette hernie présente une forme caractéristique (pii se trouve représentée dans la ligure ci-joinle. Elle n'est ipi'nne variété de la lici nie inguino-superficielle : la facilité avec laquelle le testicule rentre dans le trajet inguinal vonA très difficile la constatation de sa situation dans ce genre de hernies.

Peut-on reconnaître rexisteiiee des lierui(^s interstitielles congénitales el propéritonéales? Ce diagnostic, ipii présenle un léel intérêt, car ces hernies sont dangereuses et réclament une inlervenlion active, n'a guère été fait que lorsque les hernies de celte espèce (''taieni le siège d'un ('! rauglemeni : la hernie iiajKirai-

[P. BERGEM i

HERNIES INGUINALES

interstitielle congénitale se reconnaît néanmoins très aisément, même en l'absence d'accidents par le défaut du testicule correspondant qui n'est pas dans le scrotum, par l'occlusion de l'anneau inguinal externe, parla présence, au-dessus de l'arcade de Fallope, d'une tuméfaction aplatie, remontant plus ou moins haut en s'étalant dans la paroi, se tendant dans les efforts, donnant un gargouillement manifeste et capable de disparaître ou de diminuer lorsqu'on exerce sur elle des pressions méthodiques.

La hernie propéritonéale, méconnue souvent même au cours de l'opération, n'a guère été observée qu'à l'état de hernie étranglée; elle pourrait néanmoins, suivant Krônlein, être diagnostiquée, même en dehors de toute complication, par l'existence d'une tumeur située dans la fosse iliaque ou derrière le pubis, tumeur qui se tendrait davantage par les efforts de réduction pratiqués sur la pai'tie superficielle de la hernie située dans le trajet inguinal ou dans les

FiG. Gi. — Hernie inguino-superficielle.

bourses. L'absence du testicule correspondant rendrait encore le diagnostic plus probable ; Breiter signale aussi comme pouvant entrer en ligne de compte les tentatives violentes et souvent répétées de réduction, le port d'un bandage trop serré ; ce sont des conditions trop banales pour pouvoir éclairer véritablement le diagnostic.

La hernie enkystée de la tunique vaginale n'a jamais été reconnue que p:ir l'opération.

IL Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants. — Le diagnostic présente parfois des difficultés tenant à ce que l'apparition de la hernie est intermittente et que les cris et les efforts de l'enfant ne la font pas ressortir.

Quand la hernie est scrotale, on ne peut la confondre qu'avec une hydrocèk congénitale] \si transparence, la reproduction insensible de celle-ci qui ne ressort pas subitement comme une hernie, mais qui se remplit graduellement, l'absence de gargouillement, la sensation que donne la tumeur qui est celle d'une tumeur liquide, peu tendue, fluctuante néanmoins, permettront de faire

ACCIDENTS

un diagnoslic (jiii n'csl i)as loujours facile ; même lorsqu'on a reconnu l'exislence d'un épanchenienl dans la vaginale, il i'aul s'assurer que derrière le licjuide une anse d'inlesLin ne vient pas s'engager dans la communication péritonéo-vaginale.

On observe souvcnl, même chez les nouveau-nés, des hernies scrotales qui sont manifeslemcnt indépendantes de la vaginale; elles se reconnaissent à la situation du testicule, qui est situé au-dessous de la hernie. Ces hernies qu'on rencontre fréquemment chez les enfants malingres, chétifs, mal nourris, ont lous les caractères des liei nies de faiblesse : anneau large, parois abdominales faibles, coexistence d'une hernie du cùlé opposé ou même d'une hernie omljilicale. S'agit-il en pareil cas de hernies congénitales, c'esl-à-dire produites dans le canal périlonéo-vaginal? C'est ce qu'on ne saurait affirmer.

C'est surtout chez les tirs jeunes enfanis que la présence dans l'aine d'une lumeur qui, dans les cris et les efforts, se présente à l'anneau inguinal externe |i()Ui' l'crdrer ensuite dans le trajet inguinal, |irèie à des confusions entre les hernies et certaines dispositions (pii peuvent les simuler. On doit tout d'abord, en pareil cas, s'assurer de la présence du testicule dans le scrotum; s'il est à s-i place normale, la tumeur ne peut être qu'une hernie ou un kyste du cordon. Or les kystes du cordon, même lorsqu'on les refoule dans le trajet inguinal, peuvent y être sentis par la palpation; une pression exercée de dehors en dedans les fait souvent ressortir. Leur consistance est dure, leur forme arrondie ou ovale; ils donnent la sensation d'un noyau de cerise qui s'échappe entre les doigts qui le pressent, et non d'une hernie tjui se réduit. Malgré ces caractères dilTérentiels, ce diagnoslic est parfois d'une réelle diffîcullé.

Ouand le testicule n'est pas à sa place, on jieut se deinander si la grosseur qui persiste à l'aine est le testicule seul ou accompagné d'une hernie, ou tuic hernie précédant le testicule. Dans ce cas encore, la consistance de la tumeur, sa forme et sa mobilité, la manière dont elle se déplace ton! d'une pièce au lieu de s'atTaisser par la jiression, permettront d'éviter les erreurs. En cas de doute, il faut se garder d'appliquer un bandage et attendre (pie le déplacement se soit |irononcé davantage pour reconnaître la iiatiii-c de l'organe qui y prend part et pour le traiter en consécpience, si l'on ne juge pas opportun de procéder de suite à l'opération.

Accidents. — I. L'étranglement des hernies inguinales ayant servi de base à la descriplion générale qui a été faite de l'étranglement herniaire, nous n'avons à indiquer ici (pie ceux de ses caractères qui sont tout à fait particuliers à la hernie cjui nous occu|i(\

Uoijent de rétrangleineut dans les hernies acquises est presque toujours le collet du sai': celui-ci se trouve souvent renforcé par son adhérence à l'anneau inguinal profond dont les fibres arciformes se confondent avec sa circonférence : on attache d'ailleurs moins d'importance à la détermination de cet agent depuis (pi'on a renoncé à pratiquer le débridement externe. Ce (pi'il faut retenir, c'est (pie l'étranglement dans les hernies inguinales siège le plus souvent très haut, à la partie la plus profonde du trajet.

Dans les hernies congénitales, l'agent constricteur est d'ordinaire le resserrement du canal périlonéo-vaginal qui correspond à l'anneau interne; Goyrand. dans un certain nombre de hernies congénitales étranglées, l'a trouvé situé à

centimètres 1/2 ou 7) centimètres au-dessus de l'anneau inguinal externe :

HERNIES INGUINALES

mais il n'en est pas toujours ainsi, et Tun quelconque des rétrécissements et des replis valvulaires qui marquent la tendance à l'oblitération du processus vaginal du péritoine, peut devenir une cause d'étranglement. Trélat a particulièrement insisté sur les faits où un diaphragme, rétrécissant le sac congénital dans le scrotum même, vient étrangler l'intestin au niveau du point où le canal péritonéovaginal s'abouche avec la cavité vaginale péri-tcsticulaire. Duret a décrit à tort cette variété d'étranglement comme une hernie à part, à laquelle il a donné le nom de hernie funiculo-testiculaire. Ces replis qui, dans les hernies congénitales, étranglent l'intestin, sont minces, présentent un bord tranchant sur lequel l'intestin se coupe très rapidement; de là la gravité particulière de ces étranglements. Dans les hernies interstitielles le siège de Tétranglement est à l'anneau inguinal profond. Dans les hernies propéritonéales, c'est à l'orifice de communication qui donne accès du péritoine dans le sac profond, sous-péritonéal, qu'on rencontre l'obstacle à la réduction. Enfin, dans les hernies enkystées, l'agent de l'étranglement est parfois le même que dans les hernies ordinaires; dans des cas plus rares et dont j'ai rapporté un exemple, l'intestin s'était étranglé dans l'orifice créé par la rupture de la cloison qui séparait le sac herniaire de la tunique vaginale; Pelletan le premier avait signalé un fait de cet ordre.

Dans les cas où il existe une ectopie du testicule, quoique celui-ci ne puisse être considéré comme produisant l'étranglement, il y concourt parfois cependant en s'opposant à la réduction. Les tentatives de taxis ont pour effet de l'appliquer comme une soupape sur l'orifice de communication du sac avec le péritoine et de fermer ainsi la porte à la rentrée des viscères.

Nous ne dirons rien des phénomènes qui signalent l'étranglement des hernies inguinales et de leurs symptômes, si ce n'est que cet étranglement est presque toujours accompagné de douleurs vives dès le débvit, et que, par conséquent, il ne saurait guère passer inaperçu. La compression du cordon spermatique jiroduite par la hernie, entraîne parfois du gonflement et une sensibilité marquée du testicule.

. Le diagnostic de l'étranglement dans les hernies inguinales apparttniant aux variétés communes ne nous arrêtera pas non plus; on doit tout d'abord constater qu'il s'agit d'un étranglement herniaire et que c'est une hernie inguinale qui en est le siège; les relations de la tumeur avec le cordon spermatique, l'impossibilité d'introduire le doigt dans l'orifice inguinal externe qui est rempli par la hernie, le pédicule de celle-ci, facile à sentir en haut et en dehors d'elle, au-dessus d'une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, ne laisseront pas de doute à cet égard.

Cette hernie est-elle oblique ou directe? Nous avons vu que cette question ne pouvait être le plus souvent tranchée, surtout pour les hernies anciennes, que par la forme allongée, oblique du pédicule de la tumeur, mais que s'il estsouveni assez facile de reconnaître avec cerlitudc qu'une hernie inguinale appartient à la variété oblique externe, il est presque toujours impossible d'affirmer l'existence d'une hernie directe. La hernie est-elle congénitale ou acquise? Aux caractères que nous avons indiqués à propos du diagnostic des hernies inguinales réductibles, il faut ajouter dans certains cas l'issue brusque et subite d'une hernie qui, du premier coup, tombe jusque dans les bourses et qui s'étrangle au moment même de son apparition. Nous n'insisicrons pas ici sur la détermination du siège et de l'agent de l'étranglement, de son étroitesse, sur celle des lésions proljables de l'intestin, toutes questions qui ont été déjà traitées.

ACCIDENTS

Signalons, cotiuiie seules etjnl'iisions possibles, TeiTeiir qui a élé faile <le )i-en(lre pour une hernie élranglée un Injslc oi/ïaimiié du cofdoii ('), une inflamnation du cordon spermaf ique, une funile, un ijlilegrno)i ou un /iljcè>^ périfuni- ■ulaij'e, une jtlih'bile du plexus pampiniforine (^), une hémalocidc (■■) consécutive i une contusion de l'aine. Un peu d'attention doit suffire pour évilei- ces erreurs, I moins toulefois qu'un éti-anglemcnt liei'uiaire profond ne coïncide avec une de :es afl'eetions et ne soit masqué par elle, comnu^ dans un cas ([ue ^'(M•neuil cl uoi avons observé (^).

L'eclopie inguinale du testicule peut donner lieu à des accidents, signalés par ous les auteurs et imputés par eux à l'él rangiement, à la torsion ou à 1 inllamualion de l'organe mâle déplacé, cl qui simulent à s'y mé|)rendre ceux d'un itrangicment herniaire; la douleur, daiiord localisée à l'aine, s'irradie à 'alKlonKm qui se ballonne; surviennent bit'nlùt des \ omissemenis qui peuvent aème prendre le caractère lécaloïde, il exisie une cous! i|)aliou alisolue, de 'angoisse; le pouls, le faciès prennent le type abdominal. r>econuailre que le esticule est en ectopie, tel est le premier point dont la constatation s'impose : nais, est-ce le testicule lui-même qui est la cause des accidents psoudo- •tranglement ou même de péritonite qu'on oliserve? N';i-t-on pas afï'aire à un tranglemenl siégeant derrière un testicule en ectopie dans un sac péritonéoaginal interstitiel ou profond? C'est ce qu'il sera parfois très difficile de décider. .a tumeur constituée par une hernie es! plus volumineuse, moins dure, moins ensible aussi peut-èlre que le testicule enllammé dans l'aine; mais celui-ci peut 'entourer d'un épanchemenl vaginal qui en masque les caractères. Dans les ccidents auxquels donne lieu le testicule en ectopie, les phénomènes d'oc(duion offriront un ensemble moins complet que cidui auqutd donne lieu un Iraiiglemenl véritable; enfin la sensibilité parliculièrc (pie ])résenlent le pédiide de la hernie étranglée et l'abdomen au-dessus de lui, devra être prise en onsidération ; mais la confusion reste possible, elle a été commise; dans le cas e Steidele, cité par Richter, une hernie étranglée, prise pour le testicule qui lanquait dans les bourses, ne fui pas opérée et le malade mourut. L'erivur 1 verse est moins i'atale, ainsi que le montre une observation de Delasiauve (') ù, en opérant ce que l'on croyait être une hernie, on trouva que les accidents taienl dus au testicule retenu dans l'aine el dont l'exlirpalion fit cesser tous les hénomènes graves.

Certaines variétés rares de hernies inguinales peuvent èire reconnues lorsu'elles s'étranglent; c'est ainsi que la hernie pariétale congénitale, la hernie rrilonéi)- vaginale interstitielle étranglée se révèle par l'existence d'un bombelent plus ou moins étendu el comme étalé de la paroi abdominale au-dessus de arcade de Fallope; la tuméfaction douloureuse, paL'fois sonore el donnant du argouillement à la [)alpalion, fait corps avec la paroi abdominale et ne peut tre prise pour une lumeur plus profondémeni située et qui soulèverait celle-ci ; ' diagnostic de la variété de hernie étranglée à la(pudle on a alTaire est établi ar l'absence du testicule dans le côté correspondant du si-rolum.

L<' diagnostic de la hernie jirnjiéi-iliiiié/ile élraugh'c csl moins facile, mais il

(') IIeyfelder, Union méd., 2' série, I. IV, |i. IS.'i. (-) BouissoN, Tribut à la chirurgie, l. II, ]>. i55, 1801. (^) Jamain.

(■') P. Bei!(;er, France médicale, 1874, y). 17}7).

(■') Delasiacve, Reçue nxkl. franc et élrang., inni's 18'(0. I. I. p. riCij.

HERNIES INGUINALES

a pu être fait (Krônlein) même avant l'opération. Avec les symptômes généraux et les phénomènes abdominaux d'un étranglement herniaire, on observe en elTet, dans les cas de ce genre, une hernie superficielle, scrotale ou interstitielle, modérément tendue, dont on obtient la réduction par des efforts modérés, mais qui se reproduit dès que ceux-ci sont interrompus. En déprimant la paroi abdominale au niveau de la fosse iliaque ou plus en dedans vers le pubis, on peut sentir une tumeur tendue et douloureuse, dont le volume et la dureté aug mentent lorsqu'on réduit la partie extérieure de la hernie : c'est le diverticulc propéritonéal du sac que parfois on ne découvre dans l'excavation pelvieniif que par le toucher vaginal ou rectal combiné au palper. Le testicule fait le plus souvent également défaut dans le scrotum. Il est probable que l'on méconnai trait moins souvent les faits de ce genre si l'on pensait à leur existence possible.

Il est enfin certaines variétés de hernies inguinales étranglées qui ne peuveni être reconnues que par l'opération : tels sont les cas de hernies enkystées de la vaginale, et ceux où l'étranglement est constitué par une valvule ou un diaphragme du canal péritonéo-vaginal dans sa portion scrotale.

L'étranglement est rare dans les hernies inguinales des enfants; on l'a néaii moins observé même dans les premiers temps qui ont suivi la naissance. Lr diagnostic des accidents est rendu tout particulièrement difficile par la fréquence des troubles des fonctions gastro-intestinales à cet âge, par les phénomènes généraux graves qui les accompagnent, convulsions, refroidissement l'apide, afTaissement et collapsus, et cjui peuvent en imposer pour les symptômes d'un étranglement, enfin par la petitesse et la mobilité des parties qui en rendeni l'examen très incommode. Le testicule, dont la migration est souvent imparfaite, la présence d'un kyste du cordon peuvent encore multiplier les cause? d'erreur. Il ne faut pas oublier que l'étranglement d'une hernie est un accideni des plus rares chez les jeunes enfants, tandis que les troubles provoqués pai l'issue un peu subite d'un testicule retenu dans le trajet inguinal, sont très fréquents; mais, s'il persistait quelque doute, on n'hésiterait pas à donnei du chloroforme pour pouvoir examiner la tumeur sans être gêné par les mouvements, les cris, la tension de la paroi abdominale.

II. Nous n'avons rien de particulier à dire des épiplocèles inguinales enflammées, des péritonites herniaires qui se développent dans les hernies inguinales, des accidents divers qui peuvent atteindre l'intestin dans le sac : étranglements par brides et volvulus, obstructions par des corps étrangers, perforations, néoplasmes; nous avons traité de ces sujets avec des détails suffisants dans les généralités qui ont précédé ce chapitre.

Les hernies inguinales incoercibles, celles qui sont devenues irréductibles par perte de droit de domicile, méritent cependant une mention.

Certaines hernies inguinales, sans être très volumineuses, ne peuvent être contenues; elles s'échappent sous tous les bandages : c'est entre la racine df la verge et la pelote du bandage que s'insinue en général l'intestin pour tomber dans les bourses; le moindre effort du malade suffit à le faire sortir. Cette impossibilité de la contention s'observe surtout chez des sujets obèses à ventre volumineux, chargé de graisse et assez tendu. Il est probable qm chez eux il y a, par le fait de la surface graisseuse, une disproportion entre le volume du contenu de l'abdomen et la capacité du contenant.

D'autres fois on peut s'assurer que, même lorsque la hernie paraît réduite un peu d'épiploon, probablement adhérent, reste dans le sac herniaire. C'est

ACCIDENTS

■cl épiplooii in-c(liict ihic «ini lavorisi^ le glissenieni le ce l'cpli péi ilonéal cl Tissuc de rintcsUn.

/mcoci-cihililc s'observe, ainsi (pie nous l'avons dii, dans un liciiiics de l'N ilia(pu' du (■(Me i;au-

nouvclles portions ecrlain noudjre

■lie, dans celles du caecum, à di^oile; 'Ile esl due à ce que le gros inleslin ■si rciciiu. (ont au moins en parlie, lans la hernie par son mcso dont l'in- 'Crlion a v[c allirée tians le sac par le ^lisseinenl du péritoine fpii a cou- ;lilué ce dernier. De telles Iiernies se ■econnaissenl à leur irr(''(luclil»ilil('' )arlielle, à ce qu'elles ressorlenl aussi- (■|l l(jrs([n'on parvient à les r(>rouler •n parlie dans le ventre, à ce (pie la lailie irréductiljle est sonore, pr(!'sentc les gai^gouillenients, et donne lieu à l assez i'r(^-(pienles colicpies.

Les hernies qui, suivant Fexpres- ;ion de J.-L. Petit, ont perdu droit de lomicile sont toujours des hernies ^crotales occupant un seul des ciMi-s )u les deux côtés des bourses.

Si la liernie est unilatérale, elle ne ■emplit pas moins la totalité du scroiiui: le Icslicule du côté sain reste -ilué bien au-dessus de l'extrémité niëricure de la tumeur, le ia|ihé est iltiré, par la distension de la peau, 'Ur la hernie qu'il divise parfois en aoitiés presque égales : cette tumeur -e continue au-dessus de l'épine du )ubis et de l arcade de Fallope |)ar ine saillie ([ui se confond peu à peu ivec la paroi de l'abdomen. L'anneau lans ces cas est en général très large, I |)(Mit admettre deux, trois, quatre loigts et plus; le trajet est devenu lirect. J'ai vu de ces hernies (pii disendaient le scrotum à tel point pi'elles paraissaient s'opposer à la des- ■enle ou tout au moins à l'accroisseiiient d'une hernie du côté op|)osé )0ur laquelle il ne semblait plus rester de place dans les bourses.

( )uand la hernie est douille, elle est en général plus prononcée d'un côté que le l'autre et le raphé est attiré du côté où le volume est le plus considérable. En pareil cas, la verge a presque toujours disparu. Les téguments environnants >nL été connue absorbés par les enxeloppcs de la hernie, et l'orilice du prépuce

FiG. 63. — Énorme hernie scrotale droite. I, (Répression condiii'iaiil au méat urinaire.

(G. l'iljnl.)

HERNIES INGUINALES

ne se révèle plus que par une dépression infundibuliforme siégeant sur la hernie ; la peau de la région pubienne avec ses poils, celle de la face interne des cuisses sont attirées sur la tumeur. Celle-ci peut descendre jusqu'à la partie inférieure de la cuisse, jusqu'aux genoux et même plus bas. Souvenl les hernies aussi volumineuses présentent des altérations diverses de la peau, érythème, eczéma, ulcérations de la peau, produites par la pression inopportune des bandages et par le contact de l'urine qui s'écoule à leur surface. J'ai vu une de ces hernies qui présentait des battements ou, plutôt, une véritable expansion isochrone au pouls et duc à l'afflux sanguin dans le paquet intestinal qu'elle renfermait.

L'accumulation d'une certaine quantité de liquide dans le sac herniaire vient parfois compliquer l'issue et l'irréductibilité temporaire ou définitive d'une masse épiploïque dans ces volumineuses hernies scrotales; la hernie présente alors les caractères de ces liydro-épiplocèles, étudiées par Duplay et dont nous avons donné (p. 123) la description. Un examen superficiel pourrait faire confondre, en pareil cas, la tumeur avec une hydrocèle oi'dinaire; mais l'isolement du testicule situé à la partie la plus déclive des bourses, le prolongement de la tumeur liquide dans le trajet inguinal, enfin la présence à la partie supérieure de ce canal d'un bouchon épiploïque irréductible, ne peuvent laisser d'hésitation à im observateur attentif.

Presque toujours ces hernies renferment des portions d'épiploon irréductibles et indurées. D'autres nodosités qu'on y découvre à la palpation sont dues à la présence de matières fécales durcies dans le gros intestin. Essaye-t-on de les réduire, on remarque que les anses intestinales se laissent refouler sans difficulté au travers des anneaux, mais à mesure qu'on les réduit, d'autres portions d'intestin glissent entre les doigts du chirurgien et viennent remplacer dans le sac herniaire celles qu'on a repoussées dans le ventre. Dans d'autres cas où la hernie est double, l'un des côtés se réduit sans trop de difficultés, mais on voit en même temps la hernie opposée gonfler et se tendre, toute diminution de volume d'une des hernies étant compensée par un accroissemenl de l'autre. Enfin, lorsqu'on est parvenu avec bien des peines à réduire la hernie, lorsqu'on veut substituer aux doigts introduits dans le trajet herniaire qui la contiennent, la pelote d'un bandage, de quelque forme que soit celle-ci el quelle que soit la force du ressort qui la maintient, la hernie s'échappe aussitôt sous l'influence du moindre effort et par le fait même de la station verticale. Chez certains sujets, la réduction de ces hernies, quand elle peut s'obtenir, s'accompagne d'une telle sensation de gêne et de malaise abdominal, qu'il faut renoncer à les contenir.

Nous avons indiqué les troubles auxquels donnent lieu ces hernies volumineuses; ce sont une sensibilité générale du ventre, des troubles digestifs, accompagnés de renvois et de vomissements; elles s'accompagnent de tiraillements dans la région supérieure de l'abdomen ou aux lombes qui forcent parfois les malades à marcher courbés en avant : de temps en temps, elles sont le siège de coliques locales très vives. Il en résulte pour le malade une impotence d'autant plus prononcée que la hernie est plus ancienne; le volume de celle-ci s'accroissant constamment, les troubles qu'elle détermine, loin do diminuer, vont le plus souvent en s'accroissant avec l'âge.

Ces hernies sont quelquefois le point de départ d'accidents menaçants poui l'existence ; exposées à des froissements continuels, elles peuvent être atteintes

ETIOLOGIi:.

de prrilonile lierniairo; plus rarement elles donnenl lieu à un élranglenieni qui, dans les cas de ce genre, se consliluc presque loujours lenlenient et où robsiruclion el rengouemenl de l'inteslin compris dans la hernie jouent un lôle au moins égal à celui de la constriction.

Il résuile de ce qui précède que les hernies inguinales irréductibles par leur \ohime conslituent une infirmité des plus pénibles cpii devient parfois un danger pour Texistence, pari iruliéremeni ipiand une maladie inlercurrente de ra[)j)areil respiratoii'c vient en accroître les inconx énienis.

Considérations étiologiqiies, fréquence, mode d'origine. Les hernies iuguinales sont de beaucoup les liernies les plus fréquentes chez l'homme. La statistique fournie par la Société des bandages de Londres, en 1867), donne eu effet la proportion de 497)0 hernies inguinales pour IMl crurah^s dans le sexe uiasculin.

Les tables de la même Société, consultées par Macready jiour les années I88.S, 1889, 1890, ont fourni sur un total de 18 "227) cas de hernies, chez rhomme. 17 558 cas de hernies inguinales.

L'examen de 10 000 cas de liernies, obsei'vées par nous au liJureau centrai, nous a donné le résultai suivant : Sur 6220 hernieux âgés de plus de (piinze ans, 6090 présentaient des hernies inguinales. Sur 7i55 sujets masculins à tout âge. 71')! présentaient des hernies inguinales. De ces chiffres il résuile que 96 pour 100 des sujets masculins qui présentent des hernies simples ou multiples, sont porteurs de hernies inguinales.

Un fait qui a passé jusqu'à présent inaperçu mais qui est absolument hors de iloute, c'est que, chez l'adulte, les liernies ingidndles (knibles l'emportent de beaucoup en fréquence sur les hernies inguinales simples. Sur 6220 cas de hernies chez I homme, nous trouvons en efTet 1042 liernies inguinales simples. i326 cas de hernie inguinale double : ainsi, an point de vue de sa fréquence, la hernie inguinale double est à la hernie inguinale simple dans la relation de 'ijy\ à 1.

Ce rapport est intiuiuient plus élevé que celui que donnent les statistiques anglaises; celle de Macready donne 10 569 hernies inguinales simples poui' 6860 hernies inguinales doubles seulement : celte différence entre les deux statisti(iues est due au soin avec Iccpiel dans la première on a relevé dans chaque cas les hernies autres que celle pour laquelle les malades venaien! (^onsuller.

Le c<)té droil est particulièrement prédisposé aux hernies inguinales: la relation des hernic^s inguinales droites aux hernies inguinales gauches, dans la statistique des ]»andagistes de Londres, est de 1,74 à 1. Dans celle du Bureau central elle est de 1,1") à 1 pour les sujets âgés de plus de 15 ans, de 2.27 à 1 pour les enfants masculins au-dessous de cet âge.

(domine au-dessous de 15 ans les hernies inguinales doubles sont beaucoup moins frétpientes ([ue les hernies inguinales simples (dans la proportion de 0,48 à I dans les statistiques du Bureau central), on penl conclure que la hernie inguinale, beaucoup plus fréquente du côté droit dans le jeune âge, voit s'égaliser la proportion des hernies gauches ;'i un âge plus avancé par le développement ultérieur d'une seconde hernie. Cette constatation est confirmée encore pnr la considération du vohcme relatif des hernies droites et gauches dans les hernies inguinales doubles. vSi dans 42 pour 100 des cas le volume dc^ deux

HERNIES INGUINALES

hernies est sensiblement le même, celui de la hernie droite l'emporte sur celui de la gauche dans 52,5 pour 100; l'inverse ne s'observe que dans 25,2 pour 100 des cas. La prépondérance des hernies inguinales droites s'affirme donc à la fois par le nombre plus élevé et par la prédominance du volume moyen des hernies inguinales droites sur les hernies inguinales gauches.

Si on représente la fréquence relative de la hernie inguinale suivant les âges par un tracé graphique, comme nous l'avons fait pour les cas qui se sont présentés à nous au Bureau central, on arrive à des résultats très différents pour les hernies simples et pour les hernies doubles.

En n'envisageant que les hernies inguinales simples, on est frappé de l'énorme quantité de hernies que l'on observe du côté droit dès la première année; le nombre des hernies inguinales gauches est beaucoup plus faible;

'"i^f* ^A'.c ,yu/e/>y masculins' qui se sojit présentés uit Burenti j Cenù'al avec rfer hernies intjuinciles .

Simples droiies. Simples gaiichcs , ]

Fici. 06. — Fréquence des hernies inguinales simples aii\ différents âges.

dans les années suivantes, le chiffre des hernies inguinales observées décroît, mais plus rapidement à droite qu'à gauche, et il atteint un minimum qui est le même des deux côtés entre 25 et 50 ans; puis le chiffre des hernies simples s'accroît de nouveau pour regagner vers 55 ans un second maximum qui reste d'ailleurs inférieur au premier, cjui est le même pour les hernies droites et gauches, et qui est suivi d'une décroissance rapide à partir de l'âge de 70 ans seulement.

Le maximum initial qu'accuse ce tracé tient à l'existence des hernies inguinales congénitales dont le plus grand nombre se manifeste dans les cinq premières années de la vie, ainsi qu'on peut s'en convaincre en consultant le second tracé où est représentée la fréquence relative des hernies inguinales congénitales, simples ou accompagnées d'autres hernies, aux divers âges de la vie : on voit en effet que les deux tracés sont presque superposables dans leur première moitié; mais le second maximum de fréquence que présente la hernie congé-

ETIOLOGIE.

nilalc ne s obsorvc que pour les liernies congénitales accompagnées fl une autre hernie.

Les hernies inguinales doubles, au contraire, ne s'ol)servent gurre dons les

-igi' des sujets masculin.^ qui so .font présentes tm

tStireau Central cioei Congénilaljii' simpi ou (xcconxpaqnees et

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KiG. (17. — Fié(|iii'iii'c (les liciiiics in^iiinnli's ciiiil!!'!! ilales.

premières années de la vie; elles ne commencent à devenir très fréquentes qu'à partir de la quarantaine; elles augmentent de nombre jusqu'à soixante ou soixante-dix ans pour décroître ensuite.

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. ii/r iltv .uijpts mnscidins qui se sont présentes au Bureau C!^ ijDce des hernies i/ujuind/es dnubles

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A qes des sujets

Fie. lis. — I''r('(|iiciice des iiiiiiiiiiilcs (IniiliU'S sui\";iiil 1rs ^'lycs.

L'étude de \à(j(! ainiucl opparais>^ent les hernies inguinales nous montre qu'un très grand nom]jr(> de ces hernies se développent à la naissance ou aussitôt Tiî.viTÉ DE r.iiiHuiiciiE, 2' (-dil. — Vr. It;

HERNIES liNGUINALES.

après la naissance ; que le nombre des hernies qui apparaissent pendant le reste du premier mois, quoique moitié moindre, est encore très considérable; que celles qui se développent pendant le reste de la première année dépassent à peine d'un tiers celles-ci ; que pendant les quatre années qui suivent, et surtout pendant les dix années comprises entre cinq et quinze ans, s'il se développe encore des hernies, celles-ci n'atteignent qu'un chiffre tout à fait insignifiant. De 15 à 20 ans, de 20 à 25 et de 25 à 50 les hernies recommencent à se montrer en plus grande quantité; plus on avance vers la quarantaine, plus le nombre des hernies qui apparaissent augmente; c'est enfin de 40 à 45 ans que s'observe le maximum de fréquence dans l'apparition des hernies chez l'homme. Le nombre des hernies qui ont leur début entre 45 et 50, puis entre 50 et 60, enfin de 00 à 70 reste assez élevé ; il est cependant en décroissance manifeste à partir de la soixantaine surtout; de 70 à 80 leur apparition se fait de plus en plus rare; elle se i^éduit à presque rien à partir de cet âge.

Les hernies inguinales droites et les hernies inguinales gauches présentent à cet égard les mêmes variations de fréquence; mais il faut remarquer que le nombre des hernies inguinales droites qui se développent avant la cinquantaine dépasse assez notablement le chiffre des hernies inguinales gauches apparues dès la même période de l'existence, tandis qu'à partir de la cinquantaine le nombre des hernies inguinales gauches qui apparaissent l'emporte sur celui des hernies inguinales droites. Cela revient à dire que la hernie inguinale existant le plus souvent à l'état de hernie inguinale double, la hernie du côté droit est plus précoce et apparaît le plus souvent la première, tandis que la hernie inguinale gauche qui transforme la hernie en une hernie double, ne fait que plus tardivement son apparition.