VARIÉTÉS RARES

poinl (réinergencc sui- la lii/ne semi-howin' (Je Spigcl, c'esl-à-dire sur le Lord externe du muscle droit de l'abdomen. C'est une double erreur : la hernie inguinale directe, ([u'il est Tort difficile et souvent impossiijle de distinguer sur h; malade de la hei'uie oblique externe, est bien une hernie inguinale, car elle; s'introduit dans le trajet inguinal soit en refoulant le tendon conjoint, soil eu glissant entre celui-ci et les vaisseaux épigastriques. La hernie vésico-pubienne, au contraire, ne pénètre dans l'épaisseur de la paroi abdominale que par une éraillure des plans fibreux située l)eaucoup plus en dedans; Cloquet l'a vue s(^ l'aire an travers des insertions mêmes du muscle droit ('); son trajet reste distinct du trajet inguinal nu'Miie lorsqu'elle emprunte l'orilice inguinal externe pour s écha|)per au dehors.

Des cpialre hernies manifeslemeni \ ésico-puljie.mes pour lesquelles j'ai pratiqué la cure ra<licale, trois renfermaient la vessie; dans un de ces cas la cvstocèle était dépourvue de sac péritonéal et précédée par un g^ros peloton ('e ;^raisse pré-vésicale ; deux de ces InM'nies avaient un pédicule étroit ({ui traversait le tendon -conjoint .

U. I1i:hmes p.\h Éu.^ir.LURi: et ukrmes p.mî.v-i.xguixales. — Une hernie pénéliant dans le trajet inguinal par un orifice profond peut trouver, dans la paroi aulérieure de ce trajet, grâce à l'écarlemenl de quelques-uns des faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand olili([ue cpii la constitue, une lacune par laquelle elle s'échappe et devient superficielle avant d'avoir atteint l'anneau inguinal externe. A. Cooper, Lotzbeck, Scarpa, Velpeau ont signalé de ces faits, dans lesquels la hernie paraît être sortie par un orifice situé en dehors de l'anneau inguinal externe, celui-ci restant liljre et ne donnant passage qu'au cordon spermatique. On désigne les hernies de cet ordre sous le nom de hernies: jKir é l'd lUiire .

Tuftier, dans un travail récent, a signalé une disposition plus rare; il s'agit d'un Irajet herniaire parallèle au trajet inguinal, situé en dehors de lui et complètement «lislinct, possédant un orifice profond et un anneau superficiel indépendant des anneaux inguinaux interne et externe. On désigne sous le nom de iiernies pu ra-liujuinales celles qui résultent de cette disposition. Dans un cas figuré dans le mémoire de Tuilier, le canal inguinal accessoire était situé en dedans du trajet inguinal véritable; le plus souvent il est en dehors; une autopsie faite par Oliipault ('-) a permis d'établir l'indépendance absolue du irajet herniaire et du trajet inguinal proprement dit. Dans un cas de Tuffier, il existait une hernie inguinale oblicjue en même temps qu'une hernie para-inguinale absolument distincte du même côté.

Les hernies inguinales peuvent présenter des diverlicule^ sifper/irieh qui s'insinuent dans les régions voisines et donnent à la tumeur une l'orme el des caractères tout à l'ail insolites.

Ainsi Bornemann (■') cite un cas où une hernie inguinale gauche volumineuse l)résentait un |)rolongemenl tpii, passant sous le ligament suspenseur de la verge, croisait la ligne médiane et venait remplir la moitié ilroite du scrotum. Tendant la vie on avail cru à l'exislence d'une hernie ingidnale double, irréduc- I iMe du côté droil .

Le D' Debord (d'Orsay) m'a communiipK' la rehiliuu d'un fait intéressant

[') Ciilnfogtie du Musée Duput/lren, 1870, 1. IV,"n" '21-1.

(-) CiMP.vuLT, Butl. de la Sor'. an'it., 1X8(1, t. LXIV. p. 07.

(■"■) BonxEMAN'N', Ct'iibrillilatl /'. Chii-., 18i>i. iv 'il. |i. lx| (Orio. Mim,.).

Tn.viTi': i>i: ciiircui.ir, édit. — VI. 14

[P BEF.CEn j

HERNIES INGUINALES

dans lequel une grosse hernie inguinale gauche, étranglée par un point rétréci du sac dans le scrotum, avait poussé un diverticule superficiel au travers d\\w éraillure de l'aponévrose du grand oblique située en dedans du piHer inguinal interne. La saillie que déterminait ce prolongement de la hernie était réductible et ce ne fut qu'au cours de l'opération nécessitée par des phénomènes persistants d'étranglement, que l'opérateur put reconnaître la disposition anormale que présenlait le sac herniaire au-dessus du point où siégeait l'étranglement.

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

Les recherches de John et de William Hunter sur la migration du testicule avaient permis d'établir l'existence, entrevue déjà par Ambroise Paré, d'une variété de hei'nie inguinale descendant dans le prolongement du péritoine qui accompagne le cordon jusqu'au testicule, et qui met la séreuse vaginale en communication avec la séreuse abdominale à la fin de la vie intra-utérine. Ainsi fut constituée la classe des hernies inguinales congénitales, auxquelles on donne encore le nom de hernies vaginales testiculaires, parce qu'elles pénètrent dans la cavité de la tunique vaginale jusqu'en avant et même au-dessous du testicule. « Dans les hernies congénitales, avait dit Jules Cloquel ('), si les organes déplacés ne descendent que dans la partie supérieure du sac, celui-ci peut se rétrécir, puis se séparer ensuite vers sa partie inférieure, pour former la tunique vaginale. » Malgaigne, ) evenanl sur ce point, fit voir, dans ses leçons sur les hernies, que l'oblitération de ce conduit séreux se faisant parfois en un poini plus ou moins élevé de son trajet, la hernie qui s'y engage pouvait être arrêtée en ce point; de là la constitution d'un autre groupe de hernies congénitales, dites vaginales funiculaires, qui se font dans le processus vagino-péritonéal incomplètement oblitéré, hernies qui ne descendent point jusqu'au testicule; mais il faut arriver jusqu'aux recherches les plus modernes pour voir l'existence de ces hernies congénitales incomplètes, longtemps contestée, mise définitivement hors de doute par la connaissance plus approfondie du canal péritonéovagina! et de sa disposition anatomicjue.

Les travaux de Féré et surtout de Ramonède ont contribué, pour une large part, à éclaircir les points jusqu'alors obscurs de la pathogénie et de ranatomie pathologique des hernies inguinales congénitales.

Quelques mots sur le développement et sur la disposition du canal vaginopéritonéal sont nécessaires pour rendre intelligible la description des variétés anatomiques de la hernie que nous allons étudier.

Suivant les données classiques, le testicule entraînant un repli du péritoine, le mésorchium, qu'il refoule devant lui, s'engage A'ers le septième mois dans la paroi abdominale; il la traverse en frayant le trajet inguinal, pour gagner le fond du scrotum où l'attire le gubernaculum testis et où il arrive, en général, peu avant la naissance. Le mésorchium forme la tunique vaginale et le canal péritonéo-vaginal qui accompagne le cordon spermatique jusqu'au testicule, el

(') .1. ("Iloqoet, Reiiiei-i'hes aiutloin!(/ues sur 1rs hernies, 1817. [i. S-j.

IIKIÎMES INGUINALES CONc iÉNITAl.ES.

(loiil roljlilrr;ilioii coinmcnccriiil du (lixicmc ;iu viiiglicnic jour apiès la iiaissanco('), au uivoau du iiers moyen de la poi'lion riiiiiculairc de ce canal, pour i^agnei- rapidenienl par on liaul cl par en bas jusqu'aux limites de ce conduit. Faul-il admelLro avec Kôlliker, A. Broca, Tulfier cl Bazy, Hcrtwig, Paul Besanron cl d aulrcs, (|uc la formalion du canal vagino-pcrilonéal, prrrèdc la descente du testicule et en esl indépendante? certains laits, bien connus, de hernies inguinales compliquées dCclopie testiculaire sembleraient rindi<[uer; mais Sebileau (-) a l'ait voir que cette opinion ne s'appuyait pas sur des preuves analomi([ucs assez certaines ; tout ce que l'on peut concéder à cet égard, c'e^l

l'if. lo. — Mode lit' pioducUiiM ilc l;i licniic iiiguiiialr ()blii|iio cxleinc aii\ dépens de rinfundibuhiiii du péritoine. — Le fascin ()-(j/is(vy.«i//s (i i a élé incisé au iiivt-au du U'ajel inguinal, cl on voit le périloine (il formant une dcpi'ession infundibulifornie <|ai pénétre dans le trajet et se continue avec un cordon libreux, reste du conduit péritonéo-vaginal oblitéré — Ce cordon libreux pénètre avec les vaisseaux 'ipermatiques (5) et le canal déférent dans la gaine du cordon spet inatique (l). — 5, artère épigastrii|ue. i(:in(|uct.)

<|n"un prolongement du péritoine précède de quelques millimètres le leslicule • lans sa descente et c'est à l'action du (juhi'rnaculmn leatis, entraînant dan^ son raccourcissement physiologique le péritoine inguinal auquel il adhère eu même temps que le testicule auquel il s'attache, qu'il faut attribuer la t'oimation de l'inlundibulum péritonéo-vaginal où celui-ci s'enfonce. Telle est également la conclusion à laquelle les recherches de Bramann (') sur ce point l oiil conduit.

Quoi qu'il en soit, l'oblitération du c(niduil vagin()-|)érilonéal fait souvciil défaut à la naissance. Féré ayant examiné à ce point de vue 02 enfants, âgés de moins d'un mois, a trouvé 5i fois seulement ce conduit complètement obli-

II. S.vciis, Arch. f. klin. Chir.,\<j\. XXXV, \>. :)-2i-7>li. (-) P. Sebileau, Les enveloppes du testicule. Paris, 1S07, p. 7!».

(■>) P. Bram.vnn, Arrh. f. Anat. und l'hys., 188i. — Du miI.mi:, Arch. f. klin. Cliir., 1890, 1. \l.. |i. IS7.

HERNIES INGUINALES

léré des deux côtés ; la persistance, complète ou incomplète, de sa perméabilité était plus fréquente du côté di^oit que du côté gauche, prédominance qui a été également relevée par H. Sachs. Cette oblitération n'est en général que retardée ; pourtant sur 215 sujets adolescents ou adultes dont Ramonède a examiné le trajet inguinal, 52, soit 15 pour 100 environ, présentèrent encore une persislance plus ou moins complète de la communication congénitale, rudimentaire dans 26 cas, incomplète dans 4, descendant jusqu'à la vaginale dans 2 seulement.

Etudié sur l'adulte, le canal péritonéo-vaginal persistant présente, suivant Uamonède, la disposition suivante : il commence au niveau d'un repli péritonéal valvulaire, placé dans la fosse iliaque même, en arrière de l'arcade crurale, notablement au-dessous du niveau de l'orifice interne du canal inguinal. Prenant son origine au-dessous de cette valvule, le canal vagino-péritonéal se compose de trois dilatations successives séparées par deux points rétrécis; la première de ces dilatations commence au repli valvulaire en question, elle se présente comme une dépression infundibuliforme aboutissant à l'anneau inguinal inlerne, au niveau duquel elle se continue avec la deuxième portion dilatée qui occupe le trajet inguinal : celle-ci même est continuée par le troisième renflement du cannl \ agino-péritonéal, situé dans les bourses el s'ouvrant dans la tunique vaginale ; deux points rétrécis constants séparent ces trois dilatations; ils siègent au niveau des anneaux inguinaux interne el externe; on peut considérer que le point d'abouchement du canal vagino-péritonéal avec le péritoine, au niveau du repli valvulaire qui en marque l'origine, constitue un premier orifice rétréci; enfin, il est très commun qu'au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale ou plus ou moins haut au-dessus de ce point, il existe un dernier rétrécissement (jui est parfois le plus étroit. Ces points rétrécis affectent la forme de diaphragmes ou de replis semi-lunaires; ils dépendent du resserrement de la paroi même du conduit péritonéo-vaginal et non des orifices que celui-ci traverse.

Telle est la disposition qu'on observe lorsque la communication péritonéovaginale est restée complète; mais l'oblitération peut s'être produite en un des points rétrécis que ce canal présente; l'anomalie est alors incomplète : quand l'oblitération s'est faite au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale, plus ou moins haut, la portion funiculaire seule du conduit reste perméable; quand elle siège à l'anneau inguinal externe, on n'a plus qu'un prolongement interstitiel du conduit vagino-péritonéal; enfin le cui-de-sac infuwdibuliforme situé au niveau de l'anneau inguinal interne peut seul subsister et constituer une anomalie en quelque sorte rudimentaire, qui n'est néanmoins pas sans intérêt : sur 215 sujets examinés par lui, Ramonède a observé 26 fois

l'iG. iG. — Cordon fibreiux dû à l'obliléialion du canal péritonéo-vaginal, el se raUachanl à l'infundibiiluni péritonéai an niveau de l'anneau inguinal profond.

(Cloquel.)

HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

colle anomalie du prcinici- ilegiv, i fois la •■ommuiiiralion périlonéo-runiculaii'c, 2 l'ois seulement, la persistance complète du canal péritonéo-vaginal.

Cette disposition infundibuliforme du péritoine au niveau de l'anneau inguinal interne avait déjà été sinon décrite, du moins parfaitement représentée par Jules Cloquet ('): cet auteur l'a désignée comme un petit prolongement conique, que le péritoine envoie ^ouveitl au-ilevunt des vahi<eaux du cordon, et qui dépend de la /unique vayincdc. Ce prolongement se continue avec un cordon cellulo-fibreux, de dimensions variables, que l'on peu!

suivre parfois jusqu'à la tuni(jue vaginale

l-'iG. 17. — Cui'iloii fibreux r;ill;H-lianl In luiiiiiuc vaginale (à laquelle adhère le ennal déférenl) à rinfiindilniliim du péritoine el résultant de l'oblitération du canal péritonéo-vaginal. (Cloqiiet.)

Fio. i8. — L'oblitération du conduit périlonéo-vaginat est incomplète sur plusieurs points, et a donné lieu à la production de kyslesdu cordon superposés et s'étendant en chapelet de l'infundibulum péritonéal à la tunique vaginale. (Cloquet.)

du testicule, à laquelle il s'attache; ce cordon représente les vestiges du conduit péritonéo-vaginal oblitéré, ainsi que le prouvent ses connexions et les kystes, résultat d'une oblitération incomplète, qu'il présente souvent sur son trajet el ipi'a parraitement figurés Jules Cloquet. Poirier, (pii a récemment entrepris de

(M JuLt-s Cloolict, Ibid., pl. \ cl I\\

HERMES INGUINALES

vérifier ces faits el d'en compléter l'étude, a trouvé, dans un fort grand nombre de cas, cette disposition infundibuliforme du péritoine et le cordon cellulefibreux qui lui fait suite et qui établit la continuité entre la séreuse abdominale et la séreuse testiculaire.

En même temps qu'on observe l'oblitération incomplète du prolongement du péritoine qui l'accompagne, le testicule peut se trouver arrêté ou dévié dans sa migration : de là des anomalies très complexes donnant lieu à des formes insolites de hernies qui ont attiré l'attention des chirurgiens bien avant qu'on les rattacliât à une origine congénitale. Les hernies inguinales congénitales, qu'il vaudrait peut-être mieux désigner sous le nom de hernies péritonco-vaginales, présentent donc, comme les hernies acquises, des variétés communes, essentiellement constituées par la pénétration des viscères abdominaux dans le canal périlonéo-vaginal encore complètement perméable ou incomplètement oblitéré — et des variétés rares, dont le caractère essentiel réside presque toujours dans la coexistence d'une anomalie ou d'une ectopie testiculaire avec la hernie.

HERMES INGUINALES CONGÉNITALES COMMUNES

A. Hernie vaginale complète ou testiculaire. — C'est la variété dans laquelle la communication persistante laisse arriver l'intestin jusque dans la cavité do la séreuse vaginale, au contact du testicule; son sac est constitué par le canal péritonéo-vaginal dont nous connaissons la forme, la direction et les rapports.

La cavité du sac même renferme dans sa partie la plus inférieure, ([ui n'est autre que la tunique vaginale, le testicule et l'épididyme ; rien ne sépare ces organes des viscères herniés et ils contractent même assez fréquemment des adhérences avec l'épiploon. La cavité du sac présente des points rétrécis sur lesquels nous avons insisté et qui paraissent résulter d'une tendance à l'oblitération demeurée insuffisante. Le collet du sac est en général formé par celui de ces rétrécissements qui correspond à l'anneau inguinal interne; il n'en est pas toujours le point le plus étroit, et d'autres diaphragmes ou des replis semi-lunaires en forme de valvules donnent souvent au canal vagino-péritonéal la disposition d'un sac à collets multiples. La paroi même du sac, dans certains cas récents et chez les jeunes sujets, est très mince, transparente et a tout à fait l'aspect d'une membrane séreuse. Dans les cas anciens elle s'épaissit, devient fibreuse, adhère aux plans anatomiques environnants dont elle peut cependant presque toujours être séparée.

Les rapports de la hernie avec le cordon sont les mêmes que dans la hernie oblique externe, en apparence du moins ; le cordon est placé au-dessous et un peu en arrière de la hernie dans le trajet inguinal ; au scrotum il se trouve

l'iG. iO. — Hernie vaginale lesliculaire.

HERMES INGUINALES CiONGÉMTA LES.

(In ('cleincnl en Mi ricrc ou un peu en dedans. 11 n'v a d exeeplion à celle règle ([ne ([nand le leslicnle est en inversion : le cordon est alors silué en avanl de la liernie. Harenienl les éléments du cordon sont dissociés autour du sac herniaire: ils sont presque toujours réunis et forment une sorte de ruban aplati, (pii fait |ilus ou moins saillie à l'intérieur du canal péritonéo-vaginal auquel il adhère d line manière très intime; le cordon peut même s'y trouver presque libre, laltaché seulement à sa paroi par un méso. Les éléments du cordon ne son! il ailleurs séparés de la cavité du canal que par un feuillet séreux des plus minces, et ce caractère est l'un des principaux qui permettent d'établir une distin<'lion analomicpH- entre les hernies congénitales et les hernies acquises, (lomprise dans la gaine fibreuse commune, la hernie congénitale, |>lus constamment encore ([ue l acquise, se montre enveloppée des faisceaux musculaires ilu crémaster. (lomme enveloppes elle possède, outre celles que nous avons décriti's dans les liernies obliques externes, un revêtement formé par les fibres lisses (jui constituent le crémaster interne; mais cette disposition, ([ui permet à i examen histologiipie de distinguer les sacs congénitaux des sacs herniaires post-formés (II. Sachs), ne peut être reconnue parla dissection même la plus al tenlive.

La hernie vaginale tesliculaire est forcément une hernie oblique externe, traversant toute l'étendue du trajet inguinal d'un do ses orifices à l'autre; sa forme générale peut être cylindrique, canaliculée, mais les dilatations et les resserrements du canal vagino-péritonéal lui font afïecler souvent une disposition en bissor ou en .sa/>/îe/' présentant deux renflements, l'un scrotal, l'autre inguinal, séparés par un point resserré situé au niveau de l'anneau inguinal externe, disposition sur laquelle nous reviendrons à propos des symptômes.

r>. Flr.RNiE vAGiN.xLi; i-uNicuLAiRE. — Ouand la communication du canal vagino- IKM-itonéal avec la séreuse tesliculaire est oblitéré'C, la hernie qui s'engage dans rc canal est arrêtée par cette oblitération et, au lieu d'arriver jusqu'au contact du testicule, elle ne descend que plus ou moins lias, le long du cordon. La liernie est vaginale funiculaire.

La séparation du canal et de la cavité vaginale consiste parfois en une simple ckiison, si mince en certains cas qu'elle peut se rompre et permettre à l'intestin de faire irruption dans la tunique vaginale, ou qu'elle peut se laisser distendre <■!. proéminant alors dans cette cavité, constituer une variété de la hernie enkystée d'Astley Cooper. J'ai observé un exemple de chacune de ces dispositions.

Dans d'autres cas. la cloison est encore perforée d'un orifice si étroit qu'il ne |teiil laisser passer l'intestin, la communication péritonéo-vaginale est alors '■(iiiiplète, mais la hernie reste funiculaire jusqu'au jour où, sous l'influence (I lin effort plus violent, elle franchit le diaphragme qui l'arrête, pénètre dans la vaginale et y reste étranglée. Trélat a particulièrement attiré l'attention des chirurgiens sur les faits de cet ordre : on voit aussi ce petit orifice être comblé |>ar une frange épiploïque qui. adhérant à ses bords, rend la séparation des si'i-euses complète.

Le plus souvent un certain intervalle existe entre le fond du sac péiitonéovaginal, et la .séreuse tesliculaire, l'oblitération du canal s'étant faite sur une certaine longueur : exislc-t-il alors des caractères anatomiques certains, par lesquels on puisse distinguer la hernie vaginale funiculaire des hernies acquises qui occupent la même situation?

[P BERGF.R ]

HERNIES INGUINALES

Le plus imporlanl de ces caractères est la continuité établie entre la séreuse périlonéo-vaginale et la tunique vaginale du testicule par un cordon fibreux, vestige du conduit qui s'est oblitéré. Il faut signaler aussi la situation du cordon spermatique, faisant plus ou moins saillie dans la cavité du sac herniaire, adhérant intimement à ses parois, recouvert seulement par un feuillet séreux des plus minces. Plus importants encore sont les rétrécissements annulaires ou semi-lunaires que présente le sac herniaire en des points déterminés, à l'anneau inguinal interne et externe, et la forme de ces rétrécissements qui ne présentent pas le froncement qui caractérise ordinairement le collet d'une hernie acquise. Enfin on peut indiquer l'existence du repli valvulaire décrit par Ramonède à l'origine du conduit péritonéo-vaginal et de l'infundibulum péritonéal qui lui succède, repli qui indique, suivant cet auteur, d'une manière indiscutable, l'origine congénitale de la hernie. Tous ces caractères peuvent manquer ou être peu marqués ; le nombre et l'épaisseur des enveloppes de la hernie et des couches qui constituent le sac ne sauraient entrer en ligne de compte : il n'existe donc bien souvent pas de moyen de reconnaître d'une manière certaine, par l'examen anatomique, si une hernie oblique, qui descend plus ou moins bas le long du cordon, est une hernie congénitale ou une hernie acquise.

Le seul indice certain qui permette d'affirmer qu'une hernie oblique externe n'est pas une hernie congénitale est, pour H. Sachs, la constatation, par l'examen histologique, des débris du conduit péritonéo-vaginal dont on peut

retrouver les éléments au milieii de ceux du cordon, et leur indépendance d'avec le sac herniaire.