TRAITEMENT DES ACCIDENTS

de descendre, el ne sacrifier celui-ci que s"il esl certain qu'on ne peul l'amener et le fixer en un point assez voisin de sa place normale. On pourrait, même, comme l'a t'ait .John Wood, séparer la partie terminale du canal déférent, de l'épididyme et, déroulant en quelque sorte celui-ci, gagner assez de longueur pour amener le testicule jusqu'au fond des bourses. Nous n'avons pas à décrire en détail ici les opérations qu'on a désignées sous le nom (ïorchidopexies; il suffit d'avoir établi que, dans l'opération des hernies inguinales congénitales, le testicule doit, être consei'vé el fixé à sa place toutes les fois que c'est matériellement possible.

Mais quand il est retenu dans le trajet inguinal, fixé aux parois de ce trajet, plus ou moins atrophié, comme on l'observe dans la plupart des hernies inguinointerstitielles congénitales, le mieux est de l'enlever avec la séreuse herniaire et d'oblitérer complètement et d'une manière solide la cavité creusée par la hernie, par une suture élagéc réunissant les plans divers dont se compose à ce niveau la paroi. C'est ce que j'ai pu l'aire avec succès dans des cas de ce genre.

Nous ne saurions trop le répéter : la cure radicale doit être aseptique ou ne pas être tentée; ce n'est cju'à cette condition qu'on peut, non seulement ouvrir le péritoine, mais disposer de nombreux plans de suture perdus dans l'épaisseur de la paroi abdominale. On ne place le tube à drainage dans la plaie que quand le suintement sanguin, particulièrement celui que fournit souvent le cordon spermatique, est trop abondant; le di'ainage doit être supprimé le deuxième ou le troisième jour au plus tard. Une compression très énergique assure l'hémostase et maintient la réunion jusqu'à guérison complète; on ne permettra à l'opéré de quitter le lit qu'un mois ou vingt-cinq jours au moins après l'opération. Si la hernie qu'on a opérée est*une hernie de force ou une hernie congénitale sur un jeune sujet, on ne fera pas porter de bandage; il faudra recourir à cette précaution si la hernie qu'on a traitée par la cure radicale est volumineuse et la paroi du ventre fort relâchée avant l'opération.

Traitement des accidents. — Nous n'avons pas à rappeler ici ce que nous avons dit des accidents qui surviennent dans les hernies ; tous les détails du traitement que nous avons donnés à propos de l'étude générale des hernies, soit sur le Iaxis, soit sur l'opération, s'appliquent à la hernie inguinale étranglée. Quelques points seulement exigent une mention spéciale.

Sans proscrire absolument le taxis dans les hernies congénitales étranglées ('), il convient de n'y avoir recours qu'avec la plus extrême modération, sui toul quand ces hernies s'accomi)agnent d'une ectopie test iculaire. On sait que les tentatives de réduction échouent fréquemment dans les cas de ce genre et qu'elles aggravent toujours les lésions de rintestin qui sont souvent très précoces. On a à craindre la réduction d'un intestin perforé, même au bout de vingt-quatre heures; les fausses réductions sont aussi plus communes que dans les hernies ordinaires et, lorsque le testicule est en ectopie, il faut toujours se méfier de l'existence possible d'un sac propéritonéal ou d'un diverlicule profon- «iément situé dans la paroi abdominale et où l'intestin pourrait venir se loger. On ne tiendra donc la hernie pour réduite par le taxis que quand le doigt pourra librement pénétrer dans le trajet herniaire et que la palpation profonde des régions iliaque et sus-pubienne aura démontré qu'il ne persiste derrière la paroi

(') Trélat, Diill. de la Sor. de rhir., 1883, p. IK».

[P. BEBGER ]

HERNIES INGUINALES

aucune tumeur pouvant être attribuée à une fausse réduction. Ou peut même considérer l'ectopie testiculaire comme une contre-indication formelle au taxis, d'autant plus que, lors même que la hernie a été réduite, il est nécessaire de pratiquer ultérieurement la cure radicale pour débarrasser le malade de la menace imminente d'accidents semblables à celui qui vient de se terminer. Les hernies inguinales congénitales compliquées d'ectopie testiculaire, particulièrement les hernies intra-pariétales interstitielles et les hernies propéritonéales, lorsqu'on pourra constater leur existence, seront donc soumises d'emblée à l'opération. En opérant les hernies congénitales, on recherchera toujours avec beaucoup de soin le siège de l'étranglement ; on n'oubliera pas qu'il peut être situé dans le sac lui-même, plus ou moins près de la vaginale du testicule, constitué par un diaphragme ou un repli valvulaire du canal péritonéo-vaginal. Il peut également être placé bien au-dessus de l'anneau inguinal profond ; après avoir ouvert le sac et réduit l'intestin, on ne négligera donc jamais d'explorer avec le doigt introduit dans l'anneau inguinal interne la région de l'abdomen qui avoisine cet anneau pour s'assurer qu'on est bien dans la cavité abdominale elle-même et non dans l'intérieur d'un sac sous-péritonéal ou rétro-pariétal dépendant de la paroi et où l'intestin, quoique réduit en apparence, se trouverait étranglé. Si l'on constatait l'existence d'une disposition semblable, il faudrait, comme Hûrlimann ('), comme P. Wiesmann (^) l'ont fait, recourir à la laparotomie pour dégager l'intestin étranglé dans le sac propéritonéal et pour pratiquer l'extirpation de ce dernier, ou tout au moins l'occlusion de son collet par la ligature. Trendelenburg, Krônlein, Breiter (^) recommandent également cette pratique.

Dans l'opération des hernies congénitalé's quelles qu'elles soient, mais surtout de celles qui sont récentes, on agira avec beaucoup de précaution en incisant les enveloppes, car le sac herniaire est souvent très mince et l'on pourrait s'exposer à blesser l'intestin en l'ouvrant avec trop de précipitation.

On a beaucoup discuté jadis sur la direction à donner au débridement dans l'opération de la hernie inguinale étranglée ; ce débridement doit être fait en dehors et en haut, lorsque la hernie est oblique externe, en dedans quand elle est directe, pour éviter la lésion de l'artère épigastrique qui passe entre les deux fossettes inguinales par lesquelles se font ces deux espèces de hernies. Nous avons vu quelle incertitude règne encore sur le diagnostic de la hernie inguinale directe; on serait donc toujours exposé à blesser l'artère en question, ainsi que Vidal (de Cassis) affirme que Boyer l'a fait deux fois sous ses yeux, ainsi, d'après Velpeau, que cela serait arrivé à Bertrandi, si depuis longtemps on n'avait substitué aux grands débridements pratiqués avec le bistouri de petits débridements moins profonds, mais multiples, à la faveur desquels on achève d'élargir l'agent constricteur en le dilatant avec un instrument mousse, pratique recommandée par Le Fort. Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, il vaut mieux encore n'inciser le collet du sac qu'au plein jour, en l'attirant à l'extérieur, après l'avoir découvert par une incision suffisante des parties molles ; on voit ainsi ce qu'on fait et l'on peut être sûr, non seulement de ne blesser aucun vaisseau important, mais de contrôler aussitôt par la vue la levée de l'étranglement et la réduction de l'intestin dans la cavité abdominale.

(*) HuRLiMANN, Correspondenzblatt f'. schw . Aerzte, 15 déc. 1885. (^) P. Wiesmann, Ibid., 1" sept. 1886.

(5) W Breiter, Beilràge zur Min. Chir., 1895, t. XIII, p. 705.

HERNIES INGUINALES CHEZ LA FEMME

Nous n'insisterons pas sur la conduite à tenir dans les cas assez rares où une hernie inguinale s'étrangle chez un enfant; elle est la même que celle qui doit être suivie chez l'adulte, mais l'opération doit être encore plus précoce et le taxis employé avec plus de réserve. De nombreux exemples montrent que l'opération de la hernie inguinale étranglée chez l'enfant peut réussir, pourvu qu'elle soit faite à temps ; Féré a réuni 50 observations de ce genre suivies de .11 succès chez des enfants de moins dc^ deux ans, et Robinson (de Guernesey) a publié un cas d'étranglement survenu chez un enfant de quatorze jours traité et gvuh'i par la kélolomie. Depuis lors, les statisliques de Knobloch, de Stern, de Tariel ont montré que, chez l'enfant et même chez le nouveau-né, la kélolomie esl aussi souvent suivie de succès que chez l'adulte (7i guérisons sur 90 herniotoniies, Tariel).

FÉnii, Sur rélrani;lciiicnl hcriii;iirc chez les enfaïUs à la luaiiioUo. Rcutu' de c/iir., 1S(SI. l. I, p. '26li. — Martin (de Genève), KiMotomle sur un entant, de sept mois. Bull, de la Soc.de rhir., 10 juillet 1880. — F. Htenel, Brucheinklemniung und BrucliscliniK im friiheren Kindesalter. Corresponden:hlatl dex drz4l. Kreis- und Bezirks-l'erclns iiii Kiinirjrelcli Suclisen. Leipzig, 1889. t. XLVI, ]>. '2ii-2i8. — A. -G. Gerster, On slrangulaled hernia in children. Nevj Vork mcd. Journal, 1888. XL^'II, p. 7L — G. Phocas, Hernie inguinale congénitale étranglée chez un enfant de treize mois. Bull. méd. du Nord, 1890, t. X.XI.X, p. 88-151. — P. Knobloch, Inaug. Diss. Breslau. 1890. — II. Karpusto, Ueber eingeklemnite Hernien im Kindesalter. Inaugural Disserl. Leipzig, 189i. — G. Stebn, Beitrag zur Statislik und Prognose der Herniotomie im crsten Kindesalter. Cenlralblalt fiir Chir., 189,^, n" 10. p. 59i. — P.-J. Tariel, De la hernie inguinale étranglée chez l'enfant. Thèse de Paris, 189i.

Chez l'enfant comme chez l'adulte, l'opération de la kélotomie doit être complétée par la cure radicale toutes les fois que l'état de l'intestin en a permis la réduction ; on doit également tâcher de profiter de la circonstance pour fixer le testicule dans les bourses s'il se trouvait en ectopie.

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Les hernies inguinales de la femme out été peu et mal décriles -, quelques auteurs les passent absolument sous silence ; ceux qui en parlent ne précisent ni leurs caractères anatomiques, ni leurs variétés ; voici les seuls travaux que nous ayons à citer sur ce sujet :

Malgaigne, De la hernie inguinale chez la femme. Leçons rli)iiijuc^ sur /es- hernies. Paris, 1841, p. 171. — L. P.VTiN, //u'L Thèse de Paris, 1S80, ir '■Mi. — Golding Bird. Two cases of "hernie en bissac » in women. one being also intra-parietal. Transact. of the elin. Sor. of Londvn, )88i, t. XVII, \). 210. — IlLiRLiMA>fN, Correspondenzblatt f. scliu\ Aerzle, l.") décembre 1885. — Hugo Sachs, Unlersuchungen ûber den Processus vaginalis peritonei als pradisposirendes Moment fiir die iiussere Leistenhei'nic. Arrii. fiir klin. Cliir., 1887, t. XXXV, p. .Vil. — C. Brunner, Ilydrokele ligamenti rotundi inflammata vcrtauschend eine Hernia vaginalis incarcerata. AViVrrif/e zur klin. Chir., vol. IV, fasc. 1, p. 50. — F. Krug, Ulerus, linkes Ovarium und linke Tube als Inhalt einer congenitalen Inguinalhernie. New York med. Monntsschrift. 1890, t. II, p. 80. — W. Wechselmann, Ueber Hydrocele muliebris. Arrh. f. klin. Chir., 1890, t. XL, p. 578. — Paul Berger, Sur quelques variétés de la hernie inguinale congénitale chez la femme. Bull, et mém. de la Sor. de chir., 1891, t. XVII. p. 28:>. — Du même. Cure radicale de la hernie inguinale chez la femme. Ibid., p. 599. — Du .même, Hernie enkystée de la grande lèvre. Ibid., 1892, t. .XVllI, p. 051. — Lucas-Championnière, Cure radicale de la hernie sans étranglement chez la femme. As.'^oe. pour l'avanc. des srienres. Marseille, sept. 1891.

Caractères anatomiques. ~ La hernie inguinale chez la femme traverse le

HERNIES INGUINALES

trajet inguinal en suivant le ligament rond ; elle y pénètre par l'anneau inguinal profond, plus étroit chez la femme que chez l'homme (A. Gooper), et elle sort par l'anneau inguinal externe pour arriver à la partie supérieure de la grande' lèvre, au-dessous du sac dartoïque et descendre plus ou moins bas, suivant les cas. C'est une hernie oblique externe, qui se fait par la dépression de la fossette inguinale externe du péritoine, en dehors des vaisseaux épigastriques. Scarpa dit qu'il existe également des hernies inguinales directes (ou internes) chez la femme, mais il ne les signale que par un mot : aucun auteur n'en parle, et si leur existence est probable, nous manquons entièrement de notions sur leur fréquence et leurs caractères anatomiques précis. Les rapports de la hernie inguinale commune sont donc, comme son trajet, les mêmes chez la femme que pour la hernie oblique externe de l'homme; seulement le cordon spermatique y est remplacé par le ligament rond. Il résulterait de la longueur un peu plus grande du trajet inguinal dans le sexe féminin que la hernie inguinale dût être plus oblique ; la différence, si elle existe, est peu appréciable.

De même que, chez l'homme, un bon nombre de hernies inguinales se font à la faveur de la persistance du canal péritonéo-vaginal, chez la femme la nonoblitération du prolongement dont le péritoine accompagne le ligament rond chez le fœlus, prolongement que Nuck a décrit en 1692, prédispose à la formation de véritables hernies congénitales. Celles-ci se font donc dans un sac préformé qui ne leur donne accès cju'à une époque plus ou moins avancée de l'existence. La persistance du canal de Nuck a été constatée par Cruveilhier dans les autopsies qu'il a pu faire à la Salpètrière sur des femmes âgées; Camper l'a trouvée 7 fois sur 34 autopsies d'enfants, 4 fois à droite, 3 fois à gauche ; Féré 9 fois, soit d'un seul côté, soit des deux sur -49 filles de moins de un an ; ZuckerkandI, sur des enfants de un à douze ans, l'a rencontrée dans la proportion de 24 pour 100; enfin Hugo Sachs a trouvé cette communication encore perméable dans 58 cas sur 150 autopsies qu'il a pratiquées sur des nouveau-nés du sexe féminin ; il a pu décrire en détail ce canal dont l'abouchement dans le péritoine est caché par un repli valvulaire analogue à celui que Ramonède a décrit à l'entrée du canal péritonéo-vaginal chez l'homme, et qui présente un trajet oblique sous-péritonéal entre cet abouchement et le point où le canal de Nuck pénètre dans le trajet inguinal par l'anneau inguinal profond. L'accumulation de liquide dans ce processus péritonéal peut devenir le point de départ de véritables hydrocèles dont les unes communiquent encore avec le péritoine, dont la majorité est transformée en kystes par l'oblitération de l'orifice qui les faisait communiquer avec le péritoine. Wechselmann a rassemblé dans un travail récent un très grand nombre de faits de cet ordre, et j'ai pubhé moi-même 2 observations dans lesquelles le canal de Nuck s'étant oblitéré près de son extrémité inférieure, sa partie supérieure, communiquant encore avec le péritoine, avait donné accès à une hernie, tandis que son segment inférieur s'était transformé en un kyste superposé au fond du sac congénital ainsi constitué. Richelot (') a également insisté avec raison sur la prédisposition que de semblables hydrocèles créent à l'égard des hernies inguinales chez les enfants du sexe féminin. J'ai signalé, comme caractères anatomiques propres aux hernies congénitales de la femme, la présence dans la cavité du sac de rétrécissements valvulaires ou diaphragmatiques analogues à ceux qu'on trouve dans le con-

(') Richelot, Acad. de méd., séance du 16 sept. 1800.

HERNIES INGUINALES CHEZ LA FEMME

(luit v;igino-périlon('';il iiuii obliléré cliez riiomme, la richesse en vaisseaux et le revêtement de fibres musculaires lisses que possède le sac et surtout son adhérence très intime au ligament l'ond.

L'existence des hernies inguinales congénitales est donc démonliée chez la femme; mais quelle est leur fréquence? En rassemblant les cas de hernies inguinales i)our lesquelles j'ai pratiqué l'opération de la cure radicale chez des sujets du sexe féminin, je trouve J5 hernies congénitales au moins sur 2-1 obser- \ations; la hernie dans le canal de Nuck serait donc plus commune ([ue la hernie inguinale acquise de la femme; ( ihampionnière, Ed. Schwarlz (') onl tiré la même conclusion des faits qu'ils ont observés.

Des variétés anatomiques plus rares ont été décrites dans les hernies inguinales de la femme. Il est une liertik enkystée de la (jrande lèvre, de tous points semblable aux hernies enkystées de la tunique vaginale qu'on observe dans le sexe masculin : elle est due au cloisonnement du canal de Nuck, dont la partie péri[>hérique i-e transforme en un kyste où vient faire saillie la hernie qui pénètre dans la partie profonde de ce canal conununiquant encore avec le péritoine; j'ai communi(iué à la Société de chirurgie, en IX'.t'i, le premier exemple connu (le cette variété de hernie, dont Tei'rillon, Tuitier, Routier on! apporté d'autres observations dans la même séance et la séance suivante. Van Ileuverswyn (-) et llerscher (■') ont également publié des faits de cet ordre; ceux-ci sont peut-être moins exceptionnels qu'on ne serait porté à le croire. 11 n'est d'ailleurs pas rare, sans qu'il y ait d'enkystemenl proprement dit de la hernie, que les hernies inguinales chez la femme soient précédées d'un kyste reconnaissant la même origine. Sur cas d'hydrocèles enkystées (kystes du canal de Nuck) observées chez la femme, Coley (') a relevé (5 fois l'existence d'une hernie développée en arrière du kyste : cette proportion doit être très inférieure à la réalité.

J'ai ol;»servé et décrit une hernie en bissac dont d'autres exemples avaient été publiés par C-11. Golding-Bird et parLuke; cette hernie est une véritable hernie inijuiiio-interstilielle, analogue à celle qui a été observée et décrite chez l'homme comme une variété de la hernie congénitale. Dans ces cas, la hernie (|ui, par son extrémité descend jus(jue dans la grande lèvre, présente un rentlement correspondant à son trajet intra-pai'iétal. A ce niveau, elle s'étale en décollant les plans de la paroi abdominale séparant l'aponévrose du grand oblique qui la recouvre en avant, du fascia Iransverse/liA et de l'aponévrose du muscle transverse qui doublent la paroi postérieure du sac; elle remonte plus ou moins haut au-dessus de l'arcade fémorale, et en dehors elle peut atteindre presque jusqu'à l'épine iliaque. L'aponévrose du grand oblique peut être tellement amincie à ce niveau que la partie inlra-pariétale de la hernie envoie un prolongement jusque sous les téguments; le sac présente alors une partie profonde, inlra-pariétale, qui communique avec le péritoine par l'anneau inguinal profond, et deux diverticules supeificiels dont l'un s'étend à la grande lèvre et dont l'autre proémine au-dessus de la partie moyenne de l'arcade fémorale. Lockwood cite une pièce du Musée de Sl.-Bartholomew's Hospital qui présentait cette disposition (■') ; plus récemment, Bland Sutlon ('"') a relaté l'observation d'une

(') Ed. Sch\v.\rtz, Seniaiiie inéd., 7 oclohrc l.S'.lL

(-) Van Heuverswyn, Arcli. de torol. cl de <ji/iiri\, IXlT), i. X\, p. 4'20. ("') IIerscher, Bull, de la Soc. nmtt., niai 181)7.

(*) R. Coley, Hijdrocele in Ihe female. Annals u/' .siov/., juillel IN'.ci.

(•■) LocKwooD, lor. cit., \}. 151, \)[èc(' iv '2(Ni.

('') Bland Sutton, Médecine mod.. ''."> ii()\eml»rc ISOCi.

HERNIES INGUINALES

hernie inguino-interstilielle observée par lui claez une femme, mais où la poche intra-pariétale de la hernie existait seule; le prolongement que le sac envoie vers la grande lèvre au travers de l'anneau inguinal externe faisait défaut.

Enfin, on a trouvé, même chez la femme, des hernies inguino-propéritonéales : Ilûriimann en a cité un intéressant exemple, qui ne paraît néanmoins pas appartenir à la catégorie des hernies congénitales, bien que le sac herniaire présentât un diverticule sous-péritonéal dans lequel l'intestin était resté étranglé après l'opération. Breiter, dans le travail d'ensemble où il a réuni toutes les observations connues de hernies propéritonéales, en cite une autre observation (*). Mais la description des relations anatomiques du sac n'est pas assez précise pour que l'on puisse affirmer qu'il s'agisse d'une véritable hernie propéritonéale et non d'une de ces hernies en bissac que nous venons de décrire; cette hernie n'était d'ailleurs pas étranglée, et les accidents qui s'y étaient développés étaient dus à une perforation de l'appendice qui y était compris.

Le contenu de la hernie inguinale, chez la femme, est généralement constitué par l'intestin grêle et par l'épiploon; le gros intestin paraît y descendre bien moins souvent que chez l'homme. En revanche, ces hernies renferment dans des cas qui ne sont pas très rares une partie des organes génitaux profonds; on y a vu l'ovaire sain ou atteint de dégénérescence kystique (Lejars), la trompe, l'utérus et môme une partie de l'utérus gravide (Scanzoni, Eisenhardt). Nous n'insistons pas pour le moment sur ces faits dont un certain nombre ont été réunis dans un important travail de Brunner (^), car il en sera question plus loin à l'occasion des hernies des organes génitaux de la femme. Dans un cas, jusqu'à présent unique, Deipser(') a vu un rein mobile s'étrangler dans une hernie inguinale; la réduction de cet organe put être effectuée après débridement de l'orifice herniaire.

Fréquence. — Dans nos relevés, sur 2229 sujets féminins âgés de plus de 15 ans, affectés de hernies, 1005, soit 44,6 pour 100 présentaient des hernies inguinales, 560 des hernies simples, 511 des hernies doubles, 154 des hernies inguinales associées à d'autres sortes de hernies.

Sur 305 sujets féminins de moins de 15 ans, 118, soit 58,7 pour 100 étaient atteints de hernies inguinales, simples dans 78 cas, doubles dans 24, associées à d'autres hernies dans 16 cas.

En somme, sur 2554 femmes atteintes de hernies, 1125, c'est-à dire 44,3 pour 100 présentaient des hernies inguinales.

La proportion des hernies inguinales rapportée à 5700 cas de hernies observées chez des femmes à la Société des bandages de Londres pour les années 1888, 1889 et 1890, serait un peu plus élevée que la nôtre, soit de 50,4 pour 100. ■ On voit qu'au-dessus de quinze ans, la proportion des hernies inguinales doubles aux hernies inguinales simples, chez la femme, est d'un peu plus de moitié seulement (0,55-1) et qu'au-dessous de cet âge, elle est de moins du tiers (0,50-1). La hernie inguinale double est donc moitié moins fréquente chez la femme que la hernie inguinale simple.

Il ne faut pas s'étonner que dans la statistique de la Société des bandages de Londres la relation des hernies inguinales doubles aux hernies inguinales

(*) Breiter, Beitrage zur klin. dur.,, 1895, t. XIII, obs. xxvn, p. 681. («) G. Brunner, Beitrage zur klin. Chir., 1889, t. IV, p. 31 et 259. (5) Deipser, Centralhlalt fiir Chir., 1887, n° 59, p. 724.

HERNIES INGUINALES CHEZ LA FEMME

simples chez la femme soit encore plus lailjle que dans la mienne. Dans les relevo's des années 1800 à 1867, Wernher a Irouvé SÛl cas de hernies inguinales doubles pour 2526 cas de hernies inguinales simples liroites ou gauches, ce qui donne une proportion de 0,7)4, ou d'un tiers pour les hernies inguinales doubles.

La même relation est également donnée par les relevés de Macready recueillis pendant les années 1888, 1889 et 1890 à la même Société : 1509 hernies inguinales simples chez la femme, et 468 hernies inguinales doubles seulement, donnent le même chiffre de 0,34 comme représentant la proportion des cas doubles aux cas simples.

Après la hernie inguinale douille, l'association la plus fréquente de la hernie inguinale à une autre hernie, chez la femme adulte, est l'association à la hernie crurale du côté opposé (70 cas). Par contre, sa coexistence avec une hernie crurale du môme côté, qu il y ait ou non distension d(> l'aine, est plus rare (19 cas seulement). La hernie inguinale simple ou double s(» trouve assez fréquemment aussi combinée avec les hernies ombilicales, soit dans l'âge mùr et l'adolescence (3à cas), soit dans l'enfance (16 cas).

L'influence du côté droit sur la plus grande fréquence des hernies inguinales est très peu marquée chez la femme; toutes les statistiques donnent néanmoins une légère prédominance pour la hernie inguinale di'oite: je l'ai trouvée beaucoup plus accusée dans le jeune âge, où, sur 78 hernies inguinales, plus des deux tiers, 54, appartenaient au côté droit.

D'ailleurs, chez la femme, la hernie pubienne l'emporte beaucoup en fréquence sur les autres degrés de la hernie inguinale; la hernie de la grande lèvre s'oIjserve au plus dans le cinciuième des cas et, sauf la hernie interstitielle double qui se voit assez souvent, les petites hernies sont en nombre très restreint. Le chiffre des hernies inguinales simples reste faible pendant toute la durée de l'enfance et de l'adolescence; on n'observe pas, dans le sexe féminin, cette grande fréquence des hernies inguinales de l'enfance qui est déterminée chez l'homme par l'existence des hernies congénitales. Les hernies inguinales congénitales chez la femme restent le plus souvent latentes pendant les premières périodes de la vie, et ce n'est que plus tard, par l'action de causes occasioiuielles surajoutées, que le prolongement séreux qui accompagne le ligament rond et qui représente le canal de Nuck, donne lieu au développement d'une hernie appréciable <à l'examen clinique.

A partir de la vingt-cinquième année, la fréquence de la hernie inguinale s'accroît rapidement dans le sexe féminin ; cet accroissement, avec quelques alternatives, se continue jusqu'à l'âge de 70 ans, à partir duquel le chiffre des femmes atteintes de hernies inguinales décroît beaucoup plus rapidement qu'il ne s'était élevé. On voit donc que le maximum de fréquence des hernies inguinales, chez la femme, correspond à une époque plus avancée de la vie (65 à 70 ans) que chez l'homme (50 à 55 ans). Il faut néanmoins faire observer que dans les deux sexes le chiffre des hernies inguinales reste généralement élevé entre h^s âges de 55 et de 75 ans.

Ayant compulsé à ce point de vue les registres de la Société des bandages de Londres, 'Wernher, pour les années 1860 à 1867, place de 26 à 50 ans, dans le sexe masculin comme dans le sexe féminin, l'âge auquel apparaissent le plus grand nombre de hernies inguinales. Macready le rapproche encore de l'adolescence en le plaçant entre 20 et 25 ans : il est certain que dans un grand nombre

HERNIES INGUINALES

de cas la hernie inguinale de la femme a ses origines anatomiques dans le jeune âge, mais son apparition ne se fait que beaucoup plus tard, rarement avant 18 ans, puis avec une fréquence rapidement croissante jusqu'à la trentaine et à la quarantaine, époque que nos relevés indiquent comme celle à laquelle on voit se développer le plus de hernies inguinales; aux causes occasionnelles qui, dans le sexe masculin, favorisent l'apparition des hernies dans l'âge adulte, il faut ajouter ici l'influence des grossesses et surtout des grossesses multiples. Sur 978 femmes atteintes de hernies inguinales chez lesquelles nous avons relevé ce commémoratif, 772 avaient eu des grossesses, dont plus de COO des grossesses multiples; d'ailleurs l'action de cette cause est reconnue par les malades mêmes qui déclarent bien souvent avoir vu leur hernie apparaître, ou une hernie du côté opposé s'y joindre à la suite de leurs couches.

Formes et variétés cliniques. — On peut suivre chez la femme, comme chez l'homme, la hernie inguinale à ses différentes phases de développement depuis la pointe jusqu'à la hernie interstitielle et au bubonocèle. Au degré le plus élevé, la hernie descend dans la grande lèvre. Son volume égale rarement celui des grosses hernies scrotales de l'homme; pourtant il est des hernies de la grande lèvre qui atteignent les dimensions d'un œuf d'autruche; j'en ai vu qui descendaient jusqu'aux genoux. Quand les hernies doubles acquièrent un grand développement, elles déterminent un relief qui masque parfois la partie supérieure de la vulve.

Il est parfois une disposition qui crée quelques difficultés dans le diagnostic des hernies inguinales d'avec les hernies crurales. Quand l'anneau inguinal externe est très dilaté et que son pilier externe est très relâché, la hernie, au lieu de descendre vers la grande lèvre, retombe sur la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, de manière à simuler l'existence d'une hernie crurale; elle s'en distingue néanmoins par la situation de son pédicule, qui est situé au-dessus de la hernie et non en arrière d'elle, comme dans la hernie crurale, et par la possibilité d'introduire le doigt dans l'anneau inguinal dilaté quand on a réduit la hernie.

Les hernies inguinales en bissac se présentent sous l'apparence de deux hernies distinctes dont l'une sort par l'anneau inguinal externe et occupe la grande lèvre, dont l'autre fait vme saillie marquée au-dessus de la partie moyenne de l'arcade de Fallope. La réduction de la hernie de la grande lèvre augmente la tension de la poche interstitielle sur laquelle on doit toujours faire porter d'abord le taxis pour obtenir une réduction complète et facile. Quand ces hernies sont réduites, le doigt introduit dans le trajet herniaire en déprimant la bosselure qui surmonte l'arcade de Fallope, peut ressortir dans la portion labiale du sac en passant en arrière du pilier inguinal externe qui sépare et qui bride les deux parties dont se compose la hernie.

Les hernies inguinales donnent lieu à moins de symptômes fonctionnels chez la femme que chez l'homme; elles sont néanmoins plus incommodes que la plupart des hernies crurales et dès lors passent moins souvent inaperçues. Malgaigne a noté la fréquence de varices de la grande lèvre chez les femmes qui en sont atteintes.

Elles s'étranglent également moins souvent que les hernies crurales; nous n'avons d'ailleurs rien à dire de particulier sur les accidents dont elles peuvent être le siège.

HERNIES INGUINALES CHEZ LA FEMME

Le diagnostic île la Ikmmuc iiit;iiinale chez la leniiiie ne |)résenle en i>(''iiéral aucune difficulté ; le reliel' très apprécialjle à la \ ue qu'elle constitue s'aceroîl dans la loux et dans l'effort et caractérise suftisamment le genre de lésion auquel on a affaire; tout au plus poiirrait-on confondre une hernie inguinale avec une hydrocèle du canal de Nuck, communiquant encore avec le péritoine ou enkystée, ou avec la dilatation variqueuse des veines de la grande lèvre.

L'hydrocèle congénitale, communiquant avec le péritoine et par conséquent réduclihle, est une lésion très rare chez la femme. Quand elle existe, elle présente avec les hernies inguinales de telles analogies qu'il est difficile de ne pas les confondre: néanmoins, dans l'hydrocèle, la réduction est en général «liflicile, lente, plus graduelle que dans la hei-nie; elle se fait sans gargouillement; la tumeur d'ailleurs est mate et lluctuantc^ (piand elle est distendue. Au reste, la précision du diagnostic impoi'te peu en pareille matière, la permanence du canal de Nuck devant être considérée comme une hernie virtuelle et traitée comme telle. Les kystes du canal de Nuck, souvent nd'oulahles dans le trajet inguinal, sont parfois difficiles à reconnaître des hernies inguinales, surtout lorsqu'ils sont de petites dimensions; on les distinguera de ces dernières à ce qu'ils rentrent en niasse dans le trajet inguinal d'où une pression légère exercée dans le sens de ce canal les fait aisément ressortir; ils sont très mobiles et donnent la sensation d'un corps arrondi ou ovoïde, plutôt dur, qui se déplace sous les doigts qui l'explorent . Ouand ils sont plus volumineux, la fluctuation, |)arfois la transparence qu'ils présenlent, l'absence de réductibililé et d'impulsion dans la toux et dans les elîorls, les feront aisément reconnaître. Les confusions sont néanmoins très fréquentes (') ; elles ont peu d'importance, puisque l'opération qu'il convient de pratiquer pour les kystes doit être conduite comme une opération de cure radicale de hernie. Le chirurgien qui en constate l'existence ou qui les traite doit se souvenir que très souvent, derrière le kyste et en connexion intime avec sa paroi, une hernie congénitale occupe le trajet inguinal.

Les fibromyomes du ligament rond, ceux particulièrement cpii se développent sur la partie de cet organe qui corresi)ond au trajet et à l'orifice inguinal externe, ont été étudiés par Duplay et par Sanger(-); ils prêtent aux mêmes diflicultés (le diagnostic, aux mêmes erreurs que les petites hydrocèles enkystées avec lesquelles on les confond le plus souvent; leur consistance solide j)ermet de les distinguer des hernies inguinales et ce n'est guère qti'avec une épiplocèle irréductible qu'on pourrait les confomlre; de même que les kystes du canal de Nuck, il serait fort difficile de les distinguer d'une hernie de l'ovaire ou de la trompe. Enfin les varices de la grande lèvre qu'on pourrait confondre avec une épiplocèle, s'en distinguent par ce fait qu'après qu'on a réduit la tumeur, la compression exercée avec un doigt sur l'anneau inguinal externe ne l'empêche pas de se reproduire.

On a quelquefois confondu les accidents produits par rinllammalion d'une hydrocèle de Nuck avec ceux que détermine l'étranglement d'une hernie inguinale ; Lloyd G. Smith, Brunner, Wechselmann en ont rapporté des exemples; mais il faut observer que, dans am:'un des cas où celte confusion a été faite, les

(') Lammi;i!T, Miincliencr iited. Wnrh.. IX'M. ii''J!». p. ."i07. — Ci.urrox. l'ullinhuiiml Sorkhj. London, 21 nov. 1893.— Lloyd G. Smitii, Drilixh tned. Jour, ml, 2S juillel I89i, l. H, p. 179. — \V. LiiinMANN, Deutsche ined. Woch., I89i, n" 40.

(-) S. Duplay. Arrh. gcn. de méd., mars 1882. — S.\NGEit, Arrh. fin- Oijnak., 1883. t. XXI, p. 279.

HERNIES CRURALES.

symptômes n'avaient présenté le type complet des phénomènes de l'étranglement ; il y manquait toujours quelque chose, principalement la constipation, parfois môme les vomissements. L'opération, qui doit être faite dans un cas comme dans l'autre et avec les mêmes précautions, lèvera d'ailleurs tous les doutes.

Traitement. — Les hernies inguinales de la femme se contiennent au moyen de bandages français, ne différant de ceux qu'on emploie chez l'homme que par leur courbure. L'opération de la cure radicale, bien plus facile que dans le sexe masculin, admet des indications encore plus étendues; il faut la conseiller sans hésitation non seulement chez les jeunes filles, mais chez les femmes adultes pourvu qu'elles soient dans de bonnes conditions de santé générale; les hernies inguinales du jeune âge, plus rares dans le sexe féminin que dans le sexe masculin, guérissent moins souvent par les bandages; plus tard, soit négligence ou pour d'autres causes, elles sont rarement contenues d'une manière satisfaisante; il est donc indiqué d'en débarrasser les malades par une opération qui, lorsqu'elle est bien faite, ne peut exposer à aucune complication et dont le résultat définitif est certain.

Au cours de l'opération on n'a à se préoccuper de la lésion d'aucun vaisseau, d'aucun organe important au moment où on isole le sac herniaire; celui-ci peut être enlevé en totalité, en comprenant les couches fibreuses du sac dans la ligature et dans l'excision. Dans les hernies congénitales je n'ai que très rarement constaté la difficulté que Lucas Championnière dit avoir éprouvée à isoler du ligament lond la portion de la séreuse qui l'accompagne dans le trajet inguinal; d'ailleurs ce détail est sans importance et il n'y a aucun inconvénient à comprendre ce ligament dans la ligature qu'on fait porter sur le pédicule de la hernie et à en exciser la partie terminale. La reconstitution de la paroi abdominale par une suture à étages se fait comme dans le procédé de Bassini, en réunissant dans toute la hauteur le tendon conjoint à la bandelette ilio-pubienne, puis en suturant l'aponévrose du muscle grand oblique que l'on a incisée au (iélnit de l'opération. La suture doit comprendre les anneaux inguinaux superliciel et profond qu'il n'y a aucun intérêt à ménager. Je n'ai jamais observé de récidive, à la suite de cette opération.