ANATOMIE PATIIOLOGIOUE ET MODE DE FORMATION

que Brindeau(') en a signalé un exemple; dans ce cas la fistule siégeait à un centimètre de l'ombilic environ, elle était entourée d'une collerette muqueuse et donnait accès dans un canal assez large dont l'orifice s'ouvrait dans la cavité amniotique.

La persistance du conduit omphalo-mésentérique peut se compliquer de l'existence de kystes ombilicaux situés superficiellement ou derrière la paroi abdominale ou de tumeurs adénoïdes étudiées par Kiistner, Chandelux, Lannelongue; elle peut donner lieu à des accidents d'éversion de la muqueuse au travers de l'oritice fistuleux ; le prolapsus muqueux peut être la cause d'accidents d'étranglement : la description de ces divers accidents se rattache à l'étude des tumeurs et des fistules de l'ombilic plus qu'à celle des hernies ombilicales.

Enfin la persistance du pédicule de l'allantoïde dans le cordon ombilical et la perméabilité de l'allantoïde font qu'un prolongement des cavités urinaires se trouve parfois contenu dans les hernies ombilicales et donne naissance à cette variété d'ectopie partielle de la vessie qu'on a désignée sous le nom (ïoiuphalocèle urinai re (-). Lannelongue a cité une observation des plus curieuses dans laquelle un enfant urinait par un appendice ombilical analogue à un pénis; il s'agissait d'une hernie ombilicale compliquée de persistance de l'ouraque qui venait s'ouvrir au sommet de la tumeur par un orifice oblique ressemljlant à un méat, ordinaire ('). Ainsi que Duplay le fait remarquer, de même que l'omjihalocèle diverticulaire, la tumeur urinaire n'est jamais contenue dans la cavité même de la hernie, l'ouraque se développant en dehors de la cavité péritonéale.

Ces divers degrés et ces variétés de la hernie ombilicale embryonnaire s'accompagnent souvent de malformations très diverses ; nous avons signalé les rétrécissements multiples de l'intestin (Moreau), son atrésie, son défaut d'abouchement à l'anus (Clopatt); mentionnons la coïncidence d'élargissement des fontanelles, d'aplasie du crâne, de spina-bifida, de pied bot, de polydactylie et d'autres vices de conformation analogues.

La considération du mode suivant lequel se produisent ces hernies va justifier la dénomination de hernies embryonnaires qu'elles ont reçue.

Avant la formation des parois alxlominalcs, la vésicule blaslodermique est sphérique; le resserrement graduel de l'ouverture ventrale la divise en deux renllements, l'un extra-abdominal, qui est la vésicule ombilicale, l'autre intraabdominal, qui forme le sac intestinal; ces deux renflements sont reliés par une partie rétrécie, dont le resserrement va croissant à mesure que l'ouverture du ventre se ferme et (jue l'ombilic se dessine; c'est le pédicule vitello-intestinal dont les derniers vestiges sortent par roml)ilic et sont contenus dans le cordon et dont la persistance constitue le (Jiveiiicule vrai de Mcckel qui se rattache à l'anse intestinale primordiale ou anse vitelline.

La formation de la paroi abdominale, le resserrement de l'ouverture ventrale et la constitution de l'omlulic se font de la façon suivante : Le feuillet externe du blastoderme, qui formera l'épiderme du tégument abdominal, est accompagné par une lame résultant du dédoublement du feuillet moyen; cette lame, dite lame musculo-culanée, réunie au feuillet externe du blastoderme, forme la

(') Brindeait, Bull, de la Soc. anat., novembre 1894. (*) Ahlfeld, loc. cit.

(') Lannelongue, Pseudo-pénis ombilical. Comjrcs de gynécologie, 1895, el Bull, méd., 21 septembre 1895.

HERNIES OMBILICALES

somato-pleure aux dépens de laquelle se développent tous les plans de la paroi abdominale, derme, tissu cellulaire, aponévroses et muscles, enfin le feuillet pariétal du péritoine. Les deux lames musculo-cutanées, parties de la masse médiane proto-vertébrale, marchent à la rencontre Tune de l'autre en circonscrivant la cavité péritonéale ou cœlome qui résulte elle-même du dédoublement du feuillet moyen du blastoderme en somato-pleure et en splanclino-pleure [lame fibro-intestinale de Schenck); celle-ci double le feuillet interne du blastoderme et concourt avec celui-ci à la constitution des parois intestinales.

Que l'évolution des lames somato-pleurales se trouve arrêtée, la formation de la paroi abdominale fera défaut dans toute l'étendue où cet arrêt de développement se sera produit, et l'enveloppe de l'embryon se trouvera réduite dans leur intervalle, à une membrane transparente au niveau de laquelle il n'y a ni plans anatomiques, ni revêtement péritonéal distinct et à laquelle on donne le nom de merabrana reimiens. Tel est le mode suivant lequel se produisent les grandes éventrations embryonnaires, les éventrations sus-ombilicales qui ont été décrites. On conçoit qu'en pareil cas la malformation soit presque toujours complexe, qu'elle porte à la fois sur les parois et les viscères contenus, qu'elle s'accompagne d'anomalies dans le cloisonnement des cavités péritonéale, pleurale et péricardique ; que le mode de fixation, la structure, les rapports, le mode d'abouchement des organes abdominaux se trouvent profondément modifiés par un arrêt d'évolution correspondant à celui qui a frappé les enveloppes de l'abdomen.

Quand la constitution de la paroi abdominale est plus avancée, mais que le pédicule de la vésicule ombilicale persiste au lieu de disparaître, l'ombilic est traversé par le pédicule vitellin, et l'on est en présence d'une hernie diverticiilaire simple. Mais le plus souvent, non seulement la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale empêche les lames ventrales de se réunir pour constituer l'ombilic, mais, par l'insertion que le diverticule vitellin prend sur l'intestin, ce dernier se trouve fixé et ne peut graduellement rentrer dans la cavité abdominale ; l'anse vitolline reste donc en ectopie et, avec elle, un plus ou moins grand nombre d'anses intestinales peuvent faire saillie hors du ventre au-dessous des enveloppes du cordon (Ahlfeld); de là proviennent vraisemblablement les hernies du Cfpcum et l'adhérence que cet organe présente avec la surface interne de la cavilé herniaire.

Cependant, vers la fin de la deuxième semaine, la vésicule allantoïdienne a pris naissance de l'extrémité pelvienne de l'embryon ; elle franchit la large ouverture des parois ventrales et se place à côté de la vé.sicule ombilicale, destinée à disparaître comme elle; elle est bientôt divisée par la formation de l'ombilic en deux renflements, l'un extra-abdominal, la vésicule allantoïdienne, l'autre intra-abdominal, la vessie, réunis par l'ouraque. De même que l'arrêt d'involution du pédicule de la vésicule ombilicale donne lieu aux hernies diverticulaires et à celles de l'anse vitelline, de même la persistance de la vésicule allantoïdienne et de l'ouraque est le point de départ des omphalocèles urinaires, dont on conçoit les relations avec d'autres malformations occupant la région sus-ombilicale de l'abdomen et résultant aussi d'un arrêt de développement des parois abdominales et d'un défaut d'involution des organes transitoires qui les traversent; je veux parler de l'exstrophie de la vessie.

On pourrait donc distinguer, parmi les exomphales embryonnaires, celles qui se rattachent à un vice de formation de la vésicule ombilicale ou de la