B. — HERNIES OMBILICALES DE LA PÉRIODE FŒTALE

L'ombilic est constitué à la fin du troisième mois de la vie intra-utérine : il n'est plus traversé normalement ([ue |)ar les artères et la veine om]>ilicale ; l'intervalle ([ue ces vaisseaux laissent entre eux est fermé par du tissu emlnyonnaire qui se transforme plus tard en du tissu conjonctif adulte et (pii oblitère solidement l'orifice en question ; enfin le péritoine, complètement formé, revêt sa face postérieure.

Scarpa dit que lorsqu'on cherche à déprimer d'arrière en avant la cicatrice ombilicale, avec le doigt porté dans la cavité abdominale, sur un fœtus de sept mois, on sent que l'ombilic présente une résistance moindre que les parties voisines, et le doigt peut y refouler le péritoine en formant une sorte d'infun- (libulum herniaire. Si, en même temps, on attire le cordon en avant, cette dépression augmente et prend la forme d'un entonnoir.

Ce qu'on reproduit artificiellement de la sorte, c'est le mécanisme même de formation <les hernies fœtales, dans lesquelles le péritoine est refoulé au travers de l'orifice omijilical par la pression des viscères ; les hernies de la période fœtale doivent être considérées, à ce point de vue, comme de véritaldc^s hernies acquises de la vie intra-utérine, dues à l'irruption de l'intestin par un point faible des parois abdominales ; elles sont pourvues d'un sac péritonéal, caractère qui les distingue des hernies de la période embryonnaire. Ouant à leurs enveloppes externes, elles sont uniquement formées par la gélatine de Wharton et par le revêtement amniotique du cordon, au milieu des éléments du(]uel la hernie, refoulant le péritoine, vient faire issue. Les vaisseaux, également répartis autour de la tumeur, peuvent la diviser en trois lobes (Gosselin); ils peuvent être déjetés latéralement par la hernie, sur le côté gauche de laquelle le cordon s'insère alors.

Quel est le point de la cicatrice ombilicale cpii donne passage à la hernie? 11 existe, ainsi que l'a démontré Ilerzog, autour des artères ombilicales, un manchon de tissu embryonnaire, prolongation de la gélatine de Wharton, cpii les accompagne même dans leur trajet aljdominal. Ce tissu se ti'ansforme peu à peu en tissu conjonctif adulte et constitue la tunique advenlicf^ des artères; c'est lui qui les fixe solidement au l^ord inférieur de l'anneau ombilical, dont l'occlusion tient moins d'un processus de cicatrisation que d'un phénomène d'organisation du tissu embryonnaii-e. Il n'en est pas de même pour la veine ombilicale, qui ne possède pas ce manchon de tissu embrvonnair(> : ainsi s'explique l'adhérence des vaisseaux à. la demi-circonférence inférieure de l'anneau ombilical, et la persistance d'un point faible situé entre le bord supérieur de cet anneau et le paquet artério-veineux destiné à se transformer en un ligameni fibreux. C'est par ce point faible que se font les hernies des nouveau-nés et des adultes: mais, chez le fœtus, l'adhésion des vaisseaux au bord inférieur de

TRAITK DE CIUnilRGIE, '2'-' édit. — VI. 20

HERNIES OMBILICALES

l'ombilic n'étant pas encore constituée, c'est par le centre de l'orifice ou par sa partie latérale droite que se produit l'issue des viscères.

Les parties contenues dans les hernies fœtales sont tantôt l'intestin seul, en plus ou moins grande proportion, tantôt avec l'intestin grêle une partie du gros intestin, parfois même un lobe du foie. Dans deux cas, Ahlfeld y a surpris la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale. Il y a donc une sorte d'association entre les hernies embryonnaires et les hernies fœtales, car il est difficile d'admettre que le foie puisse faire hernie une fois que la cicatrice ombilicale est fermée, et la persistance du conduit vitellin ne s'explique que par un défaut remontant à la période embryonnaire. Il est rationne! d'admettre, ainsi que lo fait cet auteur, qu'un vice de développement remontant à la première formation de l'embryon, favorise ultérieurement la production d'une hernie fœtale el la protrusion des viscères, en empêchant les lames ventrales de se réunir. On peut donc observer sur le même sujet une hernie diverticulaire et une hernie de l'anse vitelline adhérentes aux enveloppes, et derrière celles-ci une hernie constituée par de l'intestin grêle libre dans un sac péritonéal complet. Jolly a présenté un fait de cet ordre à la Société anatomique en 1867.

S'il est inutile de rechercher les causes qui président à la formation des hernies embryonnaires et sur lesquelles règne l'obscurité qu'on retrouve partout dans l'étiologie des arrêts de développement, on n'est guère plus avancé quand on cherche à expliquer la production des hernies fœtales ; celles-ci, indépendamment de la cause prédisposante invoquée par Ahlfeld, reconnaissent des causes déterminantes. Cruveilhier a mis en avant la compression de l'abdomen éprouvée par le fœtus dans une attitude vicieuse ; Scarpa, se fondant sur l'expérience que nous avons décrite, a invoqué les tractions exercées sur le cordon et l'enroulement de celui-ci autour du corps du fœtus. Ce sont là de simples hypothèses sur lesquelles nous ne saurions insister. Disons, pour résumer ces détails relatifs à l'anatomie pathologique et à l'évolution des hernies ombilicales congénitales, que la distinction admise par A. Bérard, Vidal (de Cassis) et Debout entre celles qui sont dues à un arrêt de développement par suite duquel la portion du tube digestif, normalement contenue dans le cordon, ne rentre pas dans la cavité abdominale, et celles par déplacement d'une anse intestinale qui, rentrée dans l'abdomen, a été ensuite allirée ou poussée dans la base du cordon au travers de l'ombilic, correspondant aux faits extrêmes qui sont d'une interprétation facile, ne peut être maintenue dans toute sa rigueur pour un certain nombre de cas où l'un et l'autre de ces mécanismes paraissent intervenir dans la formation de la hernie et dont les caractères anatomiques tiennent à la fois des hernies embryonnaires et des hernies fœtales.

SYMPTOMES — ÉVOLUTION - DIAGNOSTIC

Nous ne nous occuperons pas de ces hernies embryonnaires énormes, résultant de l'arrêt de développement presque total de la paroi abdominale, et où la plupart des organes splanchniques ne sont recouverts que par une membrane mince et transparente qui s'est même quelquefois rompue et les laisse baigner

SYMPTOMES. — EVOLUTION. - DIAGNOSTIC. 507

dans le liquide amiiiotiquo. Ce n'est que dans (juel(]ues lails exceptionnels, comme celui signalé par Chabrely, que les enfants atteints de cette iliiïornuté peuvent vivre quekiues jours au bout desquels les fissures qui se produisent dans l'enveloppe qui recouvre la masse intestinale, deviennent le point de départ d'une péritonite mortelle. Celle-ci peut même s'être développée pendant la vie intra-utérine ; c'est ce qui existait chez le fœtus examiné par M. Calhel, et chez lequel les enveloppes de la hernie faisaient complètement défaut; l'intestin présentait, à la naissance, tous les caractères de la péritonite, néanmoins le foetus vécut encore quelques heures. Dans le cas en question, la membrane qui remplaçait la paroi abdominale, de la symphyse du pubis à l'appendice xiphoïde, était rosée, vasculaire, et présentait le début de ce travail de granulation grâce auquel nous allons voir des omphalocèles encore volumineuses arriver à la guérison.

Dans les cas conqiatiides avec l'existence, où la malformation est la plus prononcée, la région ombilicale et sus-ombilicale est occupée par une tumeur globuleuse, piriforme ou hémisphérique, largement im]tlantée svu- la paroi abdominale, et donnant insertion au cordon ombilical, tantôt par son sommet, tantôt par sa partie inférieure, tantôt par son bord latéral gauche. La base d'une telle hernie peut mesurer 15 à 25 centimètres de circonférence.

Les enveloppes, en général minces et transparentes, lais-

. , Fiij. Do. — Hernie ombilicale ilc la période embryonnaire.

sent entrevoH- les organes ,,,^^,;y,,^\ g,.. „ t„meur.

qu'elles renferment. La tumeur

se tendel augmente de volume pendant les efforts et quand l'enfant pousse des cris.

Beaucoup plus fréquemment, la tumeur est moins volumineuse; elle est contenue dans le cordon oml)ilical, et elle se rattache à l'ombilic dilal<'' par un pédicule plus ou moins marqué; ilans ce cas encore, la gaine amnioti(iue du cordon permet (l'apercevoir, par transparence, les organes contenus dans la hernie qui se prolonge plus ou moins loin dans l'intérieur de celui-ci. Parfois très ]ictile, limitée à la base même du cordon, (die peut passer inaperçue au moment de la naissance et être comprise dans la ligature.

Les grosses exomphales sont généralement irnkluctibles en tofalilé ou en partie seulement; les petites hernies ombilicales, celles qui se sont développées dans la période fœtale, sont au contraire le plus souvent réductibles en entier.

L'irréductibilité partielle d'une hernie ombilicale congénitale peut tenir à la nature des organes qui y sont contenus ou aux adhérences que ces organes ont contractées avec les enveloppes de la hernie. La présence d'un lolie du foie dans la tumeur est décelée par la consistance ferme de la partie irréductible qui ne s'affaisse pas entre les doigts; on peut ([uelquefois reconnaître, grâce à la transparence des enveloppes, la coloration Ijrunàlre de l'organe, en limiter les contours, en suivre le bord tranchant, enfin l'insertion du cordon se trouve presque toujours, dans ce cas, placée au côté gauche de la tumeur.

[P. BERGER i

508 HERNIES OMBILICALES

La présence de rinlestin irréductible par adhérences se reconnaît, d'après Gosselin, à ce que la tumeur est sonore à la percussion, et qu'en saisissant entre les doigts la partie irréductible, on peut la plisser, la déprimer par places et adosser ses parois à elles-mêmes.

L'absence de signes particuliers ne permet pas de reconnaître à la naissance les hernies diverticulaires et les hernies de l'anse vitelline des autres hernies intestinales; mais après la ligature et la chute du cordon ombilical, elles présentent parfois des caractères bien tranchés qui font qu'on peut en affirmer l'existence même sur le vivant.

Enfin l'omphalocèle urinaire est caractérisée par une tumeur flucluante, transparente qui s'accompagne le plus souvent de rétention d'urine et qui existe avec quelque anomalie de l'appareil excréteur de l'urine, telle qu'une imperforation de l'urètre.

Nous avons dit que les omphalocèles embryonnaires volumineuses aboutissaient presque toujours à la rupture ou à l'ulcération de leurs euA'eloppes, et déterminaient la mort par péritonite au moment où le cordon ombilical se détache très peu de jours après la naissance. Les plus considérables de ces malformations sont même incompatibles avec l'évolution complète du fœtus, et

c'est au moment de l'expulsion d'un fœtus mort et souvent avant terme, qu'on en constate l'existence.

Il est pourtant bien établi, depuis le mémoire de Debout, que des hernies ombilicales congénitales très considérables ont pu arriver à la guérison spontanée par un mode particulier de cicatrisation qui est aujourd'hui bien connu. Au moment où l'enveloppe externe, amniotique, de la tumeur se détache, on voit la membrane profonde qui contient les viscères se recouvrir de granulations;' celles-ci forment bientôt une couche continue à la surface de la tumeur qui diminue graduellement de volume en même temps que l'épidermisation se poursuit de la circonférence au centre sur la couche de bourgeons charnus ainsi développés. Quand elle est complète, il en résulte une cicatrice étoilée, épaisse et résistante, occupant le centre d'une saillie arrondie ou conique que présente encore la partie centrale de l'abdomen et qui résulte de l'insuffisance du développement des muscles et des plans fibreux des parois abdominales : Debout a cité de nombreuses observations empruntées à Raymondaud, à Stoltz, cà Cruveilhier, à Herrgott, à Goyrand et à d'autres, où des exomphales, mesurant de 20 à 50 centimètres de circonférence à leur base, sont arrivées de la sorte à la guérison. Dans un cas de Thelu, publié dans le journal de Malgaigne en 1844, celle-ci fut suivie jusqu'à l'âge de quatorze ans; dans les cas de Margariteau et de Getlo, cités par Debout, les enfants guéris purent être revus à l'âge de treize et de dix-sept ans. L'exomphale congénitale même volumineuse, même irréductible, n'est donc pas incom-

SYMPTOMES. — ÉVOLUTION. — DIAGNOSTIC

])alible avec l'exislence, ce qui e.st d'un certain intérêt au point de vue de la ■méderine lét/ale, et les enfants qui en sont atteints doivent être considérés comme viables, s'ils ont dépassé le huitième mois au moment de leur naissance et s'ils ne poi'tenl pas d'autres mall'orinations.

Ce qui s'ol)serve comme exception dans les grosses hernies embryonnaires es! la règle pour les petites hernies fœtales, lorsiju'elles sont convenablement traitées, à moins toutefois <pic par une de ces erreurs, dont un exemple a été cité à la Société anatomique en i8ii, une ligature n'ait été appliquée sur le cordon, comprenant la hernie et l'intestin que celle-ci renferme; la mort était rapidement survenue par péritonite.

Les exemples de fistules stercorales survenues à la suite de la ligature et de la chute du cordon ne sont pas excessivement rares; assez souvent, en pareil cas, des bourgeons charnus se sont développés rapidement autour de l'orifice fistuleuxet ont amené l'oblitération de ce dernier. On a cherché à expliquer ces faits en admettant que, par inadvertance, une anse intestinale avait été comprise dans la ligature du cordon. La l)énignité des phénomènes consécutifs, l'absence complète ou presque complète d'accidents d'étranglement consécutifs à la ligature, ne perniellenl pas d'adopter celte interprétation. Il est beaucoup plus pi'oliable qu'en pareil cas, le pédicule de la vésicule ombilicale, encore perméable, le diverticuie de Meckel, avait été étreint par la ligature. Les faits signalés i>ar Barth('), par Clopali et par d'autres où, peu de jours après la naissance, on a vu sortir de l'ombilic une tumeur cylindri(|ue, parfois frangée, d'aspect muqueux, présentant à son sommet un orifice d'où s'écoulaient quelques matières intestinales et où le stylet s'engageait profondément, sont de cet ordre: ils ne peuvent s'expliquer que par un prolapsus avec inversion consécutive du diverticuie vitello-inleslinal. Quoique l'étude des cas de ce genre ressorte plutôt des /htule^ de rombilic, nous ne pouvons passer sous silence les observations si intéressantes de ces tunnMirs glandulaires de l'ombilic dont Villar a fait une étude complète dans sa thèse. De ces tunn^urs, les plus nombreuses, présentant la structure et les glandes de l'intestin, doivent être considérées comme résultant <le la présence dans le cordon des restes du conduit vitello-intest inal non olditéi é et persistant après la naissance. Dans d'autres cas plus rares encore, dus à Tillmanns(^) et à Hoser("), la tumeur laissait sourdre un liquide analogue au suc gastri({ue, corrodant fortement les téguments voisins, et la striiclure de la tumeur était celle de la mu(iueuse gastrique doublée d'une épaisse couche de fibres musculaires lisses. Il est difficile de ne pas considérer ces faits comme des exemples de prolapsus de Vestomac dans une hernie ombilicale conf/fhiila b\ ayant donné lieu, après la naissance, à une éversion de la muqueuse de ce viscère et au développement hypertrophique de la partie de cet organe devenue adhéi'ente de la sorte à la cicatrice oml)ilicale.

Les hernies ombilicales congénitales peuvent-elles être étranglées à la naissance? Si le fait est rare, il pourrait résulter néanmoins d'une observation de Giraldès (jui, dans un cas de ce genre, dut pratiquer un débridement pour rentrer l'intestin. Il se pourrait néanmoins, ainsi ([ue le fait observer Duplay, <|ue les phénomènes de péritonite qui se développent si IVéquemment dans les hernies de ce genre, en eussent imposé pour des accidents d'élranglement.

(') A. B.VRTii, Deulsrhe ZeH. /'. ('Mr., XXVI, p. !'.•",.

(-) TiLLM.vNN's, DeuUche /rii. f. Chlr.. XVIli, iv" 1 cl 2.

(■•) W. Rosici!, CenlvaJhlnll f. Clàr.. 18S7, n" 11.

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