TRAITEMENT DES HERNIES OMBILICALES CONGÉNITALES

7 cas dans les(iuels on a eu recours à rexpectalion et où pour 7> guérisons on a observé i niorls.

Un grand nombre de bernies, opérées avec succès, se présenlaicnl dans les conditions les plus défavorables à rinlervention. Dans dix cas, après l'ouverlure de la bernie, on a eu affaire à des adhérences de l'intestin ([u'il a fallu disséquer poui- pouvoir le réduire avec la partie du sac à laquelle il était adhérent (cas de Krukenberg, Donaidson, Ilarries, Phenonienoff, Theinis, Landerer, Runge, Kaltenhach, Berger, obs. I et 'i). Dans sept cas où Ton a trouvé une partie du foie dans la tumeur (Felsenreicb, Reuter, Maunoury, Ilinkinson, Runge, Benedikt, Baum), cet organe a pu être réduit grâce à Tincision de la ligne blanche, parfois malgré l'existence d'adhérences qui l'unissaient aux enveloppes: un seul des opérés (celui de Baum) a succombé. Dans le cas de Benedikt, la rate, dans celui de Landerer, uîie partie de l'estomac étaient contenus dans la tumeui'.

Dans quatre cas il existait avant l'opération lui commencement de péritonite due aux altérations et à un commencement d'élimination des enveloppes : dans l'observation de Barlon et dans la mienne, l'opération put arrêter l'évolution du processus se[)lique.

L'opération peut être tentée presque aussitôt après la naissance; Dunlap l'a prati(|uée au bout d'une heure, Macdonald six heures, Krukenberg quatorze heures après l'accouchement. Pour la pratiquer, Phenonienoff (de Kasan) n'hésita pas à donner du chloroforme à l'enfant une heure après sa naissance.

Quel parti faut-il donc adopter en face d'une hernie ombilicale congénitale?

Nous pensons que, lorsque celle-ci est petite et facilement réductible, qu'elle paraît pourvue d'un sac péritonéal propre présenlant une certaine épaisseur et une vitalité siinisante, il est permis d'abandonner la guérison à la nature, et de se borner à recouvrir la région ombilicale, avec toutes les précautions voulues, d'un pansement fait avec une poudre antiseptique, jusqu'au moment où l'élimination du cordon jiermet déjuger si l'enveloppe immédiale des viscères possède assez de résistance et de vitalité pour se prêter à l'organisation d'une bonne cicatrice.

Mais, dans tous les cas où les enveloppes de la hernie sont minces et transparentes, où elles menacent de se rompre ou d'être éliminées en totalité, ou tout au moins de se laisser perforer par un travail d'ulcération à la suite de l'élimination de leur revêtement amniotique, dans ceux surtout où le contenu de la benne est ii-réductible en totalité ou en partie, il n'y a nulle hésitation sur l'opportunité d'intervenir de très Itonne heure.

A quel ii/ornoil peuL-int jr/vccdcr à V opératiuii- '! On place l'enfant dans de meilleures conditions de succès en attendant quelques heures pour permettre aux fonctions de se régulariser ; dans la majorité des cas on pourra donc remettre l'opération jusqu'au lendemain de la naissance, en recouvrant la région ombilicale d'un pansement protecteur très soigneusement fait après l'avoir soumise à un nettoyage anliseplique rigoureux.

Certaines circonstances peuvent néanmoins obliger à une intervention aussi prompte que possible ; telle est l'apparition d'accidents d'étranglement dans la hernie comme cela a été observé dans le cas de Pagenstecher, ou la rupture des enveloppes se produisant pendant le travail, peut-être même auparavant (Jean, de Laraberie). Dans ces conditions, il faut intervenir dans le plus bref délai.

11 en est de même quand on n'est mis en présence d'une hernie du cordon (pie

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quelques jours après la naissance; c'est ce qui m'est arrivé dans la seconde de mes observations : la nécessité d'agir vite s'impose alors, surtout si l'élimination des enveloppes commence à se faire, plus encore, s'il existe déjà un début de péritonite. Le succès de l'opération en pareil cas dépend essentiellement de la hâte que l'on met à l'exécuter.

Les contre-indications résident dans l'étendue de la malformation de la paroi abdominale telle que la réunion des bords de la perte de la substance ne soit pas possible : il ne faut pas non plus opérer les enfants venus au monde trop chélifs ou trop avant terme; une de mes petites opérées, néanmoins, qui se présentait dans ces conditions mauvaises a guéri après quelques jours difficiles.

Choix de l'opéraLion. Trois modes d'intervention ont été et sont encore mis en pratique pour traiter les exomphales congénitales :

1" La ligature sous-cictanée du pédicule de la tumeur ne saurait être recommandée malgré les succès qu'elle a donnés encore récemment à Breus (2 guérisons sur 5 opérations) ; elle consiste à passer une série de points de suture en chaîne au-dessous des mors d'une pince avec laquelle on a saisi le pédicule de la hernie dont on a préalablement réduit le contenu et qu'on a excisée au ras des mors de la pince. Ce que l'on sait des adhérences qui si souvent unissent les viscères herniés et la face interne de la poche, suffit à montrer le danger d'une opération conduite de la sorte.

2<* La mélliode extra-péritonéale, proposée par Olshausen, a été employée par Dohrn-Eckerlein et Benedikt; elle a pour principe la conservation de l'enveloppe profonde de la hernie; on en sépare par une dissection attentive la lame amniotique externe et le revêtement de gélatine de Wharlon qui la double; puis on plisse le sac, qu'on a laissé intact, par quelques points de suture et on amène au contact les bords de la perte de substance de la peau, préalablement avivés, et on en pratique la réunion. Cette opération qui ne reconstitue pas une paroi abdominale assez épaisse et avec des conditions suffisantes de résistance, expose aux éventrations consécutives (Benedickt); on la réservera pour les cas où la lacune de la paroi est si considérable qu'on ne peut réunir les bords des muscles droits et des aponévroses abdominales.

5" Le procédé auquel il faut recourir dans la grande majorité des cas est Vomplialectomie : après avoir fait un nettoyage scrupuleux de la région et placé l'enfant dans l'anesthésie, il faut inciser avec grande précaution les enveloppes de la hernie, en réduire le contenu et, s'il y a des adhérences des viscères avec les parois du sac, au lieu de chercher à les disséquer, réduire avec les organes les parties du sac qui leur sont adhérentes. S'il est nécessaire, pour obtenir la réduction, on aggrandira l'orifice de communication par lequel la hernie s'abouche dans la cavité de l'abdomen. Les organes contenus dans la hernie étant réduits, on protège la cavité abdominale contre l'écoulement du sang venant de la plaie en y introduisant une petite éponge montée sur une pince à pression continue : puis on excise le sac herniaire en faisant porter la section sur les tissus bien développés ; on lie isolément la veine et chacune des artères ombilicales; on lie et on excise, si on le trouve, le pédicule de la vésicule ombilicale qu'il faut alors fixer à l'angle supérieur de la plaie, et, après avoir retiré l'éponge, on réunit les deux lèvres de la solution de continuité des parois par une suture à étages analogue à celle qu'on emploie pour les laparotomies. Pour empêcher que la ligne de réunion ne soit souillée par les déjections de l'enfant, il faut la recouvrir d'un pansement occlusif. La seule difficulté de l'opération

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réside dans le trailemenl des adhérences intestinales, et eelles-ci n'opposeront jamais à la réduction un obstacle invinci]>Ie si l'on a soin : 1° de circonscrire par une incision, de disséquer et de réduire avec les viscères, la partie de l'enveloppe profonde de la hernie sur laquelle ceux-ci s'insèrent ; — 2" de praticjuer, pour réduire, une laparotomie suffisante en incisant la ligne blanche sur toute la hauteur nécessaire. Je n'ai pas eu à remettre dans le ventre de partie du foie comprise dans la hernie ni à libérer cet organe d'adhérences l'unissant aux parties avoisinantes; les cas publiés par Felsenreich, Reuter, Maunoury, Hinkinson, Runge, Benedikt et Patry montrent qu'on peut le faire avec succès. Les deux cas dans lesquels j'ai pratiqué cette opération pour des hei-nies oni])ilicales congénitales de la période embryonnaire compliquées d'adhérences intestinales se sont terminés par la guérison.

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Ces hernies doivent occuper une plac(^ à part entre les hernies congénitales elles hernies des adultes; elles se rapprochent de celles-ci par leur mode de formation, des premières par leur évolution vers la guérison spontanée.

La seule différence d'ailleurs (jui existe entre les hernies fœtales cl les hernies des nouveau-nés, tient à ce que les hernies fœtales font leur a})parition avant la naissance, qu'on les observe au milieu des éléments du cordon ([ui forment leurs enveloppes externes, tandis que ce n'esl qu'après l'élimination de ces enveloppes et la conslilulion de la cicatrice ombilicale ([u'on découvre, le plus souvent ([uelques jours à peine api'ès la naissance, l'existence de la petite lumeur omlnlicale qui constitue la hernie infantile.

La hernie infantile se fait presque toujours par la partie supérieure de l'orifice oml)ilical. Nous avons vu par quel travail d'organisation et de rétraction les artères ombilicales et l'ouraque s'unissent à la partie inférieure de la cicatri(^e ombilicale ; Ch. Robin (') avait déjà étudié le mécanisme qui produit le retrait de ces vaisseaux dans leur gaine celluleuse ; Herzog (-), plus récemment, a décrit les phénomènes intimes de ce processus dû à l'organisation du tissu embryonnaire, analogue à la gélatine de Wharton, qui entoure les artères omljilicales et forme leur adventice. Rien de semblable ne s'observe au niveau <\e la veine ombilicale: il en résulte que la partie supérieure du cercle ombilical est toujours plus libre et que c'est à ce niveau que la cicatrice peut se laisser distendre et le péritoine être refoulé au travers de l'anneau.

La hernie ombilicale des nouveau-nés, comme les hernies fœtales du reste, est pourvue d'un sac péritonéal complet; celui-ci se trouve directement adossé à la peau, souvent amincie vers le sommet de la tumeur et il n'en est séparé que par un tissu cellulaire rare et assez dense pour rendre parfois difficile l'isolement de ces parties.

Les organes contenus dans les hernies infantiles sont en général l'intestin grêle ou le côlon transverse; c'est par erreur qu'on a attriijué à une hernie de

(') Ch. Robin, Mém. de rAcad. de méd... I. XXIV, [i. 39!. C^) Herzog, loc. cil.

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l'enfance le fait de Mac Lean ('), dans lequel un lobe du foie était compris dans la tumeur; il s'agissait manifestement d'une hernie congénitale.

La hernie ombilicale s'observe très fréquemment chez les enfants ; elle est un peu plus commune chez les garçons que chez les filles. Le fait avait été établi par Malgaigne (-) et, malgré l'assertion contraire de Girard (^), je puis l'appuyer sur des chiffres plus importants. Sur 471 sujets des deux sexes, âgés de moins de 15 ans, qui se sont présentés à mon examen, au Bureau central, porteurs de hernies ombilicales, il y avait 272 garçons et 199 filles seulement; mais la proportion des hernies ombilicales par rapport au chiffre total des hernies observées dans ces deux catégories d'enfants est inverse; sur 1215 sujets masculins porteurs de hernies, 272 seulement, c'est-à-dire 22,42 pour 100, étaient atteints de hernies ombilicales; sur 505 sujets féminins appartenant aux mêmes âges, 199, c'est-à-dire 65,24 pour 100, présentaient des hernies ombilicales ; la hernie ombilicale est donc la hernie la plus fréquente chez les enfants du sexe féminin ; chez ceux du sexe masculin, sa fréquence est bien inférieure à celle de la hernie inguinale.

La hernie ombilicale est assez souvent associée à d'autres hernies chez les enfants mâles : dans mes relevés, la hernie ombilicale existait seule dans 145 cas sur 272 : dans 96 cas elle coexistait avec une hernie inguinale simple, dans 28 avec des hernies inguinales doubles, dans 5 cas avec des hernies de la ligne Idanche.

Chez les petites filles sa coexistence avec d'autres hernies est moins fréquente; sur 199 hernies ombilicales que j'ai relevées chez elles, 179 existaient seules; 9 fois il s'y joignait une hernie inguinale simple, 7 fois une hernie inguinale double, 4 fois des hernies de la ligne blanche.

La hernie ombilicale de l'enfance apparaît le plus souvent presque aussitôt après la naissance ; la prédominance de celles qu'on constate dès les premiers jours de l'existence sur celles qui se développent plus tard est même telle qu'on peut se demander si un grand nombre des hernies des nouveau-nés ne sont pas des hernies congénitales méconnues. En prenant sur ce point des informations les plus précises, j'ai trouvé que, dans le sexe masculin, pour 161 exomphales de naissance, on n'observait que 19 hernies ombilicales survenues au cours du premier mois, 40 pendant les 11 autres mois de la première année. Dans le sexe féminin, pour 148 hernies ombilicales constatées à la naissance, j'en ai relevé 12 apparues pendant le premier mois, 21 pendant les 11 autres mois de la première année. Si l'on peut s'en rapporter sur ce point aux déclarations des parents, on peut donc admettre que les hernies ombilicales congénitales l'emportent considérablement en fréquence sur les hernies acquises. Nous verrons plus tard la proportion des hernies ombilicales augmenter d'une manière très notable chez la femme, tandis qu'elle reste presque stationnaire chez l'homme.

Les maladies de l'enfance ont moins d'influence sur le développement des hernies ombilicales que les conditions défectueuses de l'alimentation, les troubles digestifs qui en dépendent, l'insuffisance de la nutrition générale, le dépérissement et l'athrepsie. L'alimentation au biberon ou avec des produits artificiels tels que les farines lactées favorise certainement leur apparition et leur accroissement de volume. Les hernies ombilicales des nouveau-nés s'observent surtout

(') Mac Lean (de Kilmalcolm), Journal de Glasgow, juillet 1833.

(*) Malgaigne, Leçons sur les hernies, p. 219.

(') Girard, Journal de méd. de Sédillot, t. XLI, p. 275.

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chez des enfanls chétifs, à ventre gros. L'al»(l(inicii présente souvent chez eux une sorte de mall'ormalion particulière, un écaiicmenl ^Ks-ombilical île la ligne blanche {') tel que la rég-ion moyenne du venlrc, de l'appendice xiphoïde ;\ l'ombilic, fasse une saillie notable dans rinlervalle des muscles droits, lorsque l'enfant crie ou fait des elï'orls. Cette sorte (Véveiitraliou stix-ijiubilicale coïqcide très fréquemment avec les hernies ombilicales infantiles. Nous avons signalé la coexistence très commune d'autres hernies, spécialement chez les garçons. Nous ne savons ce qu'il peu! y avoir de fondé dans l'affirmation de Martin (^), chirurgien des Enfanls-Trouvés à Lyon, qui dit avoir constaté plus de hernies ombilicales chez les enfants qui naissent avec un cordon volumineux et mou.

La hernie ombilicale des nouveau-nés et des enfants se |)réscnte comme une tumeur de dimensions variables ; quelquefois, au centre ou vers la partie supérieure de la cicatrice ombilicale, on découvre une petite grosseur qui n'excède pas le volume d'un pois; généralement la hernie atteint celui d'une noisette ou d'une noix, rarement elle le dépasse; elle est le plus souvent globuleuse, parfois elle représente un tronc de cône correspondant à l'oiuliilic par sa base ; mais elle pent aussi alïecter des formes bizarres, être pédiculée, prendre, lorscju'elle se tend, l'apparence d'une corne, d'un phallus. La peau qui la recouvre est quelquefois très mince, la tumeur elle-même peut présenter un certain degré de transparence, caractère qui n'exclut pas la présence de l'intestin dans la hernie. Elle possède d'ailleurs les caractères ordinaires des hernies, réductibilité, tension dans les efforts. Quant aux troul)les fonctionnels ils sont variables, la plupart des enfants qui en sont atteints souffrent de coli(pies et j'ai souvent constaté que celles-ci étaient instantanément calmées par la réduction de la hernie.

Il est assez rare que ces hernies s'accroissent notablement, dans l'enfance du moins, même en l'absence de contention suffisante; on lésa vues parfois acquérir néanmoins un fort gros volume et leur surface se recouvrir d'ulcérations dues au contact des vêtements (■'). Quant aux étranglements véritables, survenues dans les hernies de ce genre, je n'en connais pas d'exemples.

Abandonnées à elles-mêmes, il est probable que le plus grand nomi)re de ces hernies guérirait spontanément; c'est ce que fait penser leur très grande fréquence dans les premières années de la vie, leur rareté relative à un âge plus avancé, surtout dans le sexe masculin. Mais il est permis de croire que dans bon nombre de cas elles ne disparaissent pas entièrement, qu'il reste un anneau ombilical lâche et même un petit sac périlonéal qui s'y engage ; aussi, lorsque plus tard de nouvelles causes telles que des grossesses, viennent ajouter leurs effets à cette prédisposition, voit-on ces liernies, en quelque sorte virtuelles, augmenter de volume et se transformer en véritables hernies ombilicales. Sans pouvoir en donner la preuve, je suis disposé à croire, pour avoir observé tous les intermédiaires entre ces états extrêmes, que les hernies ombilicales des adultes ont généralement pour origine une hernie delà première enfance.

La guérison est favorisée par une bonne contention; celle-ci n'est pas aisée à établir, en raison des variations tie volume de l'abdomen et de la mobilité du tronc. Trousseau recommandait l'application sur la hernie réduite d'un petit

(') Les auteurs niiftlais désignent sous le nom de divarirulion of Ihe rerti cet état, de relùclicnienl de la ligne blanche.

(-) Martin, Journal de incd. de Scdiilot, t. XLl, p. '20-i. (") W. MiTciiEL rîoocROFT, Tlic Laiicet, '2 août 188i, p 1S7.

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tampon d'ouate gros comme une noix et maintenu par une bande de diachylon faisant deux fois le tour du corps : cet appareil très simple, qui se déplace peu, suffit chez de très jeunes enfants. On emploie aussi avec avantage une

ceinture en caoutchouc sous laquelle se trouve placée une pelote à insufflation.

Il faut absolument abandonner tous les appareils qui portent une saillie dure en forme de tige, de boule, de demi-sphère ; saillie qui refoule la hernie et qui s'introduit pour la maintenir dans l'anneau ombilical ; les appareils de cette nature, tels que ceux inventés par Malgaigne, Vidal (de Cassis), Demarquay et bien d'autres, FiG. 97. - Ceinture ombilicale en Q^t l'inconvénient de s'opposer au resserrement

caoutchouc avec pelote pour lier- i i i -i n «• -i i •

nies ombilicales des nouveau-nés. de 1 anneau, de le dilater et d aiiaiblir par leur

pression la cicatrice ombilicale.

Un appareil assez avantageux est le suivant : une petite pelote hémisphérique en caoutchouc assez souple est supportée par une plaque métallique recouvrant le centre de la région ombilicale; la pelote étant appliquée sur la hernie réduite et étant assujettie par la plaque en question, l'on fixe celle-ci à la place qu'elle doit occuper avec un agglutinatif ; puis une ceinture élastique suffisamment serrée, exerçant sa pression sur la plaque et, par son intermédiaire, sur la pelote en caoutchouc, maintient le tout. Cet appareil se déplace peu, il exerce une contention douce et continue, mais qui n'est pas toujours suffisante. Il faut alors recourir aux divers modes de bandages à ressort qu'on emploie pour les hernies des adultes; mais on doit savoir que, quelque perfectionnés que soient ces appareils, peu de hernies oiubilicales sont réellement bien contenues chez les enfants et qu'il faut un soin extrême de la part des parents pour surveiller l'application de ces moyens contentifs.

L'usage des moyens précédents ayant échoué et la hernie continuant à augmenter de volume ou à causer des troubles fonctionnels, on est autorisé à recourir à une opération de cure radicale. Celle-ci n'est ni difficile, ni grave, mais elle laisse une cicatrice qui modifie profondément l'aspect de la région. En effet, les téguments qui doublent le sac étant lïès minces, on ne peiil toujours les conserver, et l'on se trouve amené de la sorte à supprimer la cicatrice ombilicale. L'opération d'ailleurs sera conduite suivant les règles que nous exposerons en traitant de la hernie ombilicale des adultes.

Si la hernie persistait malgré ces moyens, à plus forte raison si elle augmentait de volume ou si elle donnait lieu à des troubles fonctionnels, on devrait recourir à l'opération de la cure radicale.

A quel âge peut-on considérer l'échec du traitement par les bandages comme définitif? C'est ce qu'a cherché à déterminer Cahier (') dans un travail sur les hernies ombilicales des nouveau-nés et des enfants. Nous pensons, comme cet auteur, qu'à partir de l'âge de 7 ou 8 ans les hernies ombilicales n'ont plus guère de chances de guérison et que l'opération peut être proposée pour toutes celles qui présentent un certain volume, surtout chez les petites filles; nous insisterons plus loin en effet sur la gravité beaucoup plus grande du pronostic de la hernie

(') Caimer, Hernies ombilicales des nouveau-nés et des enfanls. Revue de citir., 1895, t, XV, p. 275.