ANATOMIE PATHOLOGIQUE

S'il fallait s'en rai)porIer à l'autorité de .I.-L. Petit, de Richter et même de Scarpa, « la hernie qui se développe dans la région ombilicale chez les personnes adultes et particulièrement chez les femmes, dans les derniers temps de la grossesse, ne sortirait pas précisément par l'anneau ombilical, mais bien dans les environs de cetle oviverture, c'est-à-dire par l'un ou l'autre côté, par dessus ou par dessous (') ». En cherchant dans ces auteurs des preuves à l'appui de cette assertion, l'on n'en trouve point; d'autre part, Astley Cooper, Velpeau, Bérard, enfin .Malgaigne se sont résolument élevés contre elle et sont revenus à l'opinion classique d'après laquelle les hernies ombilicales chez l'adulte se feraient presque constamment par l'anneau lui-même. Gosselin, plus réservé, se borne à conclure que la fréquence relative des hernies ombilicales proprement dites et des hernies (Klombilknles, qui se font par un orifice voisin mais distim-l de l'anneau ombilical, n'a été jusqu'à présent l'objet d'aucune démonstration ("-).

Ce qui a souvent induit en erreur, ainsi que l'ont fait justement observer A. Cooper et Malgaigne, c'est (jue rarement la hernie ombilicale sort par le centre de l'orifice qui porte ce nom; l'adhérence des vaisseaux, notamment des artères et de l'ouraque à la demi-circonférence inférieure de la cicatrice, force les viscères à s'échapper par la partie supérieure ou latérale de l'anneau, et la cicatrice cutanée qui marque l'omljilic se trouve de la sorte correspondre non plus au centre, mais à un des points de la périphérie de la tumeur, le plus souvent à sa pai'tie inférieure. Cruveilhier, ayant examiné à ce point de vue un certain nombre d'exomphales à la Salpètrière, a constaté que la hernie s'était toujours faite par l'anneau, quoique avant la dissection on eût pu croire qu'elle s'était s'échappée par un point excentrique; Broca et Foucher ont constaté le même fait. Je puis ajouter qu'une hernie adombilicale coexiste parfois avec une véritable hernie ombilicale; j'ai opéré des femmes atteintes de hernie sus-ombilicale étranglée, chez lesquelles, au cours de l'opération, j'ai pu constater l'existence d'une véritable hernie ombilicale masquée par la précédente.

Un autre point encore en litige est le suivant : on sait que A. Richet a décrit

(') Scarpa, Traité praliqm' des Itcniiefi, 181ti, p. 515.

(■) Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, p. l'ii.

HERNIES OMBILICALES

SOUS le nom de fascm urnbilicalis une lame fibro-celluleuse, analogue au fascia transversalis d'Astley Cooper, dont elle ne serait même que le prolongement éloigné. Cette lame, interposée entre le péi-itoine et les aponévro.ses profondes de la paroi, se perdrait à droite et à gauche, sur la partie postérieure de la gaine des muscles grands droits de l'abdomen; commençant par un rebord bien marqué à 3, 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic, elle se fixerait à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale, vers le point où les artères ombilicales et l'ouraque lui adhèrent. Elle laisserait entre elle et la face postérieure de la ligne blanche un espace que suit la veine ombilicale et le cordon qui la remplace chez l'adulte, pour venir se fixer à l'ombilic, véritable canal ombilical limité en avant par la ligne blanche sus-ombilicale, en arrière par le fascia uinbilicalis, à droite et à gauche par les adhérences de ce fascia à

la gaine postérieure des muscles droits; ce canal commencerait en haut au niveau du rebord qui limite le fascia en question et aboutirait inférieurement à la cicatrice ombilicale, fermée dans sa partie inférieure par l'adhérence des vaisseaux à son bord inférieur, libre dans sa partie supérieure. C'est par ce canal que, d'après Richet, les hernies ombilicales s'insinueraient pour faire issue par la cicatrice ombilicale. Il existerait ainsi pour les hernies de cette espèce un trajet véritable, analogue au trajet que suivent les hernies inguinales et les hernies crurales.

Admise, au moins pour un certain nombre de faits, par Gosselin et par Duplay, la description du trajet de la hernie ombilicale, telle que l'avait donnée Richet, a été attaquée par M. J.-B.-A. Richard ('), dans une thèse inspirée par Pierron et le professeur Michel (de Nancy). Suivant cet auteur et contrairement aux idées reçues, la veine ombilicale s'attache toujours au bord supérieur de l'anneau ombilical; le canal de la veine ombilicale manque dans la moitié des cas et, quand il existe, il est trop mince pour limiter un trajet herniaire ; enfin toutes les hernies ombiHcales de l'enfance et de l'âge adulte passent directement par l'anneau ombilical, dans l'intervalle compris entre la veine ombilicale, en haut, l'ouraque et les artères en bas. Ces assertions beaucoup trop exclusives ont reçu l'appui de quelques recherches récentes de Hugo Sachs ("2). Le fascia ombilical, d'après cette étude, n'est qu'une partie

FiG. 98. — Hernie ombilicale directe, vue par la face profonde de la paroi abdominale.

V, cordon de la veine ombilicale, — F, fascia urribUicalis, recouvrant ce cordon. — E, section de l'épiploon qui s'engage directement dans l'anneau ombilical, au-dessous du fascia umbilicalis et de la veine ombilicale, audessus du point d'adhérence de l'ouraque (O) et des artères ombilicales (A). (Richard.)

(*) J.-B.-A. RrcHARD, Du mode de formation des lieniies ombilicales. Thèse de Paris, 1876. n H. Sachs, Arch. f. path. Anat., t. CVII, fasc. 1. p. 160.