A N AT 0 MIE P A T 1 1 0 L O G I O U

rlu fuscia trmisvevAdlix qui. diins \c cours de la première année, prend nn développement considéiaI)Ie. Ce n'est que par exception que son bord su|)érieur présente une flémarcalion nette comme Ta figurée Richel; bien plus tréquemment le bord inférieur, concave, se soulève pour laisser entre lui et la paroi une poche où s'insinue le péritoine. Quand ce bord inférieur descend assez bas, il protège l'anneau et s'oppose à la hernie; quand le fascia est peu développé, la partie inférieure de la cicatrice ombilicale n'est plus recouveiie par lui et les chances de protrusion des viscères sont plus grandes. H. Sachs admet, comme Richard, que les hernies ombilicales ne suivent pas \e trajet ombilical de Richet, mais sont des hernies directes. Il est certain (ainsi que le démontrent un certain nombre de faits, ceux entre autres figurés par Richard, dans sa thèse) qu'il est des hernies ombilicales qui sortent directement par l'ainieaii ombilical, d'arrière en avant, sans suivre la veine ombilicale et sans passer par le canal ombiliral de Richet, niais cpielle en est la IVéquence? C'est ce que de nouvelles dissections povuTont seules faire reconnaître. On peut constater que, dans certains cas, la hernie sort entre les artères ombilicales et l'ouraque. qu'elle laisse au-dessous d'elle et la veine située en haut; d'autres fois, sous la pression des viscères, la peau se laisse déprimer avec la cicatrice vasculaire «pii lui adhère et les trois cordons fibreux qui lui font suite; ceux-ci, moins extensibles, déterminent alors à la surface de la tumeur trois sillons qui donnent à la hernie une apparence t/rifolirc: cette disposition, suivant Malgaigne, dépendrait plus souvent encore des tract us du fascia mpcrficialis qui limitent l'expansion du sac herniaire. Disons enfin (pie .laboulay(') aurait constaté, au cours d'une opération, l'existence d'un véritable canal oblicpie. sui\ i par la hernie et limité en arrière par le fascia uml)ilicalis de Richet.

L'erreur de Dionis, d'Arnaud, de Garengeot, de Petit, de Richter, cpii pensaient que la hernie ombilicale des adultes n'avait jamais de sac, a été victorieusement réfutée par Morgagni et par Scarpa. Le péritoine adhérent au pourtour de la cicatrice ombilicale ne peut guère se laisser entraîner par locomotion àimfi la hernie; le sac résulte donc principalement de la distension de la séreuse; de là l'extrême ténuité que présente cette enveloppe dans un certain nomljre de hernies ombilicales volumineuses, ténuité qu'avait le premier signalée Saviard. Ce n'est pas néanmoins un fait conslanl; le sac de la hernie ombilicale peut être fort épais ainsi (jne le j)rouvent certaines observations, entre autres celles de Nicaise et de Terrier (-). Généralement le sac n'est séparé de la peau que par une très mince couche de tissu cellulaire, parfois il lui adhère surtout vers la partie inférieure de la cicatrice ombilicale; dans les petites hernies il peut en être séparé sans difficulté, ainsi qu'on le constate journellement dans les opérations de laparotomie où l'incision dépasse le niveau de l'ombilic; très exceplionnellemeni il est. doublé de graisse ou pn'-sente à la partie antérieure un lipome herniaire; l'existence d'une hernie graisseuse entraînant le péritoine, si commune pour les hernies de la ligne blanche et les hernies péri-ombilicales, ne s'observe guère dans les hernies ombilicales proprement dites. Si l'on entend par collet nn rétrécissement siégeant au niveau (kl j»édicule de la hernie et appartenant en propre au sac herniaire, les hernies ombilicales ne possèdent pas de collet dans l'acceplion (pi'on donne à ce

(') Jadoulay, Lyon mé<l., I89:>, l. LXXIV, ]>. 1X1.

(-) Bull, de la Sor. de eliir., 1877, p. 84, et 1881, p. '2'2.

HERNIES OMBILICALES

terme; mais le sac, adhérant à l'orifice ombilical dans toute sa circonférence, présente à ce niveau un contour rigide qu'il doit à l'anneau fibreux avec lequel il se confond.

La cavité du sac peut être divisée en plusieurs loges ou même cloisonnée, soit par l'épiploon qui adhère en certains points de sa surface interne, soit par le cordon de la veine ombilicale, entraîné dans la hernie ainsi que je l'ai constaté dans un cas. Duplay décrit ainsi le mécanisme qui préside au développement de ces hernies constituées par le cordon de la veine ombilicale : « Le tissu cellulo-adipeux qui entoure ce cordon, s'hypertrophiant, pousse directement devant lui ou déprime en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale ; ce dernier se double ou se plie sur lui-même en foi^mant une anse, et, se coiffant du péritoine, il peut s'engager soit à travers une éraillure de l'aponévrose voisine de l'anneau, soit par l'anneau lui-même. C'est probablement à cette variété de hernies qu'appartient celle dont parle J. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en former un sac. Quand on tirait la veine ombilicale du côté de l'abdomen, on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie. »

Quand le sac est cloisonné, des perforations peuvent s'établir au travers des tractus qui le divisent; l'intestin, s'engageant dans ces orifices, y devient alors le siège d'un étranglement dont l'agent réside à l'intérieur du sac herniaire lui-même et non au niveau de son pédicule. J'ai observé, chez Cusco, dont j'étais l'interne, un fait de ce genre.

Il faut ranger parmi les cas les plus exceptionnels ceux où une hernie ombilicale possède un cliverticicle propéritonéal. Les seuls faits que nous connaissions de cette anomalie sont ceux de Terrier ('), de Sànger(-), de Quénu et de Savariaud (^), et de Démons et Binaud ('). Dans tous ces cas, outre la hernie ombilicale, pourvue de son sac, il existait un sac diverticulaire dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; ce sac se trouvait tantôt au-dessus (Sànger), tantôt au-dessous (Terrier, Demons-Binaud) de la cicatrice ombilicale. Dans le cas de Terrier le sac propéritonéal descendait jusqu'au milieu de la distance qui séparait l'ombilic du pubis : dans celui de Demons-Binaud il avait 6 centimètres de profondeur. Deux fois la hernie diverticulaire contenait de l'intestin (Terrier, Quénu), dans les deux autres cas elle ne renfermait que de l'épiploon. Le diagnostic n'a jamais été posé avant l'opération.

Les organes qu'on trouve presque constamment dans les hernies ombilicales sont l'épiploon, l'intestin grêle, le côlon transverse qui y attire son mésocôlon. Il n'est pas rare qu'une partie de l'estomac s'y engage ; on y a également trouvé le cfecum. Comme, dans les hernies volumineuses et anciennes, ces parties sont rarement libres d'adhérences; les tumeurs malignes qui s'y développent envahissent le sac et jîarfois l'ulcèrent. J'ai vu un cancer ulcéré dans une hernie ombilicale, donner lieu à une fistule gastrique ; un grand nombre de faits de cet ordre sont cités dans la thèse de Villar sur les tumeurs de l'ombilic.

On ne connaît que deux exemples dliystérocèle ombilicale; ces faits observés par Léotaud et Murray sont les seuls cités dans le récent et très complet

(!) F. Terrier, Bull, de la Soc. dechir., 1881, n. s., t. VII, p. 20. (^) Sànger, Centralblatt fur GynàkoL, 5 juillet 1890, p. 473. (') Savariaud, Bull, de la Soc. anat., mars 1893. (') Démons et Binaud, Arch. prov. de chir., 1895, t. II, p. 7C5;

ÉTIOLOGIE.

niiMiioire de Brunner(') sur ce sujet; le J'ond de l'ulérus gravide venait laii-e saillie dans la cavité d'une liertiie nud)ilieale ancienne, la ligne Manehe étant resiée intacte.

Nous avons parlé des adhérences qui unissent aux parois du sac les viscèi-e> qui y sont, contenus ; ces adhérences alî'ectent surtout le grand épiploon, assez souvent aussi le mésocôlon transverse; il n'est pas rare ([u'elles fixent d'une manière indissolul)le le côlon transverse au pourtour de l'orilice herniaiie ou même au fond du sac; les connexions vasculaii'es cpii s'établissent entre cet intestin, les replis séreux qui s'y rattachent et la poche à la(juelle il adhère, sont cause de diriieiillés |)res(pie insurmontahles dans ro}»ération de la cure radicale.

On a IVéqueninient vu réj)iploon, dans les hi'i'iiies ombilicales, birnier autour des viscères un de ces sacs sur lescpiels Prescott IJewett a fixé l'attention. Ce sont également des adhérences épiploiques qui deviennent si souvent le point de départ délranglenienls par brides (h'-veloppées dans le sac d'une hernie ombilicale.

Enlin, il peut arriver que le sac d'une hernie ombilicale ne renl'erme (jne du li([uide ; c'est ce qu'on observe dans l'ascite.

ÉTIOLOGIE

La hernie ombilicale est infiniment plus fréquente chez la femme que chez l'homme : sur G220 cas de hernies observées chez des sujets masculins adultes je n'ai rencontré que loi hernies ombilicales; sur "i'it.'U fenunes dans les mêmes conditions d'âge, j'ai relevé 496 hernies ombilicales : sui- KHHIO cas, la hernie ombilicale représente par rapport à l'ensemble de toutes les hernies qui composent cette statistique :

Au-dessus de l.'i an=f Au-dessous de 1 j ans. Ensemble eu pour 10(). en pour 100. en pour 10(1.

Humilies '2,15 22,42 5,i(i

Femmes 22,11) 05,24 27,7(4

Ensemble. . . . 7,45 51 ,02 11,02

La statisti(]ue de la Société des bandages de Londres arrive à une poureentation de la hernie ombilicale bien moins élevée. Wernher indique de la façon la plus sonimaii-e (pie les relevés de cette Société, de 1X60 à 1867, comprennent 14>i8 cas de hernie ombilicale pour i3 155 cas de hernies inguinales et crurales: la hernie ombilicale ne représenterait donc que r»,!20 pour 100 des cas de hernies de toute espèce chez des sujets de tout âge.

Macready, pour les ann(^es 1888, 1889 et 1890, a trouvé i^09 cas de hernie ombilicale chez l'homme, 566 chez la femme : ce qui donne, chez les sujets de tout âge et pour les hernies oml)ilicales rapi)orlées à l'ensemble des cas de

(') G. HiiUNNEi!, Bcitrage zur klin. f 'Iiir., t. IV, 1XS9, \>. 295.

TP.AITÉ DE ciununrwE, 2" édit. — VI. 21

HERNIES OMBILICALES

hernies, la proportion de 1,14 pour 100 chez l'homme et de 15 pour 100 chez la femme.

Dans mes relevés, au-dessus de Tâge de cjuinzeans chez l'homme, dans 15 cas seulement sur 154, la hernie ombilicale existait seule; dans les 119 autres, elle était associée à d'autres hernies, 12 fois à des hernies inguinales simples, 1)5 fois à des hernies inguinales doubles.

Chez la femme, la hernie ombilicale existe presque toujours seule : il en était ainsi dans 438 cas sur 494 hernies ombilicales observées dans le sexe féminin au-dessus de l'âge de quinze ans; les autres hernies ombilicales étaient associées 14 fois à une hernie inguinale simple, dans 20 cas à une hernie inguinale double, dans 13 cas à une hernie crurale, dans 2 à une hernie crurale double, ■dans 2 autres à une hernie de la ligne blanche.

On peut dire, en résumé, que la hernie ombilicale dans le sexe masculin est beaucoup moins fréquente que dans le sexe féminin; qu'elle est surtout rare chez l'homme adulte, où elle n'existe presque jamais qu'à l'état de combinaison avec la hernie inguinale double, et par consécpient comme une manifestation d'une sorte de diathèse herniaire; que chez l'enfant du sexe masculin, même dès les premiers âges, elle est très souvent associée à des hernies inguinales.

Chez la femme, au contraire, la hernie ombilicale est prescjue toujours seule;

dex siijcts du. seœe fernininj tjicz .re sont présentes

au Bureau, Cerutj Inguinales.

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avec, des

heinvœs simples , (hurales , ,

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.>4^tî- (ie.r .tiy'eùs .

FiG. 99. — Fréquences relatives des diverses espèces de liernies cliez la femme, aux différenls âges.

■elle se rapproche par sa fréquence des hernies crurales et, dans le jeune âge, dépasse môme de beaucoup la somme des autres hernies.

Chez l'homme, le chiffre des hernies ombilicales vraiment acquises et ne remontant pas à l'enfance reste toujours insignifiant. C'est à Venfance, en effet, qu'il faut faire remonter l'origine de la plupart des hernies ombilicales obser-

SYMPTOMES. — DIAGxNOSTIC.

vécs même chez radulle; une petite pointe de liernie infantile incomplètement guérie est probablement le point de départ de presque toutes les exomphales des adultes; mais des causes occasionnelles viennent déterminer l'accroissement plus ou moins rapide de la hernie qui n'existait en quelque sorte qu'à l'état virtuel; ces causes sont spéciales à la femme, et, de toutes, la grossesse et l'accouchement sont incomparablement les plus fréquentes. Sur les iOfi femmes que nous avons trouvées atteintes de hernies ombilicales, i20 avaient eu des grossesses, et 577 des grossesses multiples; la propoi-tion des femmes ayant eu des enfants est de 88,1 pour 100 parmi celles qui ont des hernies ombilicales; elle est de 100 pour 100 pour les femmes qui ont des hernies ondjilicales associées à des hernies crurales. La plupai't de ces malades accusaient une influence manifeste de chaque parturition nouvelle sur l'accroissement de leur hernie: c'est en effet principalement après l'accouchement que les femmes remanpient que leur liernie a augmeni é de volume. Les tumeurs al)doniinales, les fd)romes utérins, les kystes de l'ovaire favorisent également le développement des hernies ombilicales, comme d'ailleurs toutes les causes qui déterminent une augmentation temporaire de la pression intra-abdominale et la distension des parois du ventre. Aussi, chez la femme, le nombre des hernies ombilicales, considérable dans les premières années de la vie, devenu tout à fait insignifiant ensuite et jusque vers la trentaine, subit-il à partir de cet âge un rapide accroissement, plus rapide même que celui que présentent les hernies inguinales et crurales. Le tracé (p. 522), représentant la fréquence de ces trois sortes de hernies chez la femme aux différents âges de la vie, fera encore mieux ressortir les différences qui existent entre elles au point de vue de l'époque de leur apjiarition.

SYMPTOMES — DIAGNOSTIC

Les signes par lesquels se révèlent les hernies ombilicales ne présentent rien de particulier à noter : elles exposent à des désordres fonctionnels variables avec les sujets, mais d'autant plus marqués, en général, que la hernie est plus volumineuse, troubles dyspeptiques, gastralgie, coliques.

Quand le sujet est très gras et la hernie très petite, celle-ci peut ne se manifester par aucun relief et la palpation seule en révèle l'existence : une pression exercée sur la région ombilicale, donnant lieu à la sensation caractéristique de réduction avec gargouillement, sera parfois le seul caractère qui permettra de reconnaître une hernie ombilicale. Lorsque la réduction est elîectuée, l'extrémité du doigt peut s'engager dans un anneau circulaire à bords nets et parfois tranchants, dont les dimensions varient avec le volume de la hernie.

Chez les sujets obèses, surtout chez les femmes, la hernie se dissimule parfois, même lorsqu'elle est très volumineuse, dans l'épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée; c'est en saisissant la peau de la région ombilicale à pleine main, comme pour la détacher des parties proiondes, ([ue les doigts perçoivent la résistance et apprécient le volume d'une hernie dont le relief n'est pas ajtpréciable à la vue; les limites de ces hernies qui s'étalent ainsi dans l'épaisseur de la paroi abdominale ne sont pas toujours faciles à sentir.

HERNIES OMBILICALES

Peut-on reconnaître les hernies ombilicales des hernies adombilicales? Dans les premières, suivant Gosselin, les plis de la cicatrice se sont effacés à la suite de la distension à laquelle ils sont soumis; dans la hernie périombilicale, la cicatrice ne s'efface pas; tantôt elle reste à sa place, tantôt elle est rejetée du côté opposé à celui où s'est développée la tumeur. Ce caractère nous paraît contestable; la distinction elle-même a d'ailleurs peu d'importance.