ÉVOLUTION. — ACCIDENTS

rrludo générale dos romplicalions des hernies; dans la pratique, toute hernie ouîbilicale, même volumineuse, qui est devenue depuis peu de temps complète ment, irréductible, qui est tendue, douloureuse à la pression près de son pédicule surtout, qui s'accompagne de vomissements et d'une inqiossibilité de rendre <I('S gaz et des matières par l'anus, doit être considérée comme étranglée.

étranglement des hernies ombilicales est moins commun que celui des heinies inguinales et des hernies crurales. Sur 100 cas de hernies étranglées, d'après Bryant. il y aurait 50 inguinales, 4i crurales et fi ombilicales seulement.

On a pu discuter autrefois le rôle respectif du collet du sac et de l'anneau ombilical dans la production de cetaccideut; cette distinction n'a le plus souvent pas raison d'être, puisque dans la hernie ombilicale le collet, du sac et l'anneau se confondent ; elle est d'ailleurs dépourvue d'intérêt pratique. Ce qui es! plus important à relever, c'e-^l (jue, plus que partout ailleurs, dans la hernie ombilicale, l'étranglement peut reconnaître un siège et un mécanisme insolites. Souvent l'intestin se trouve étranglé danfi le sac par une bride ou au travers d'une perforation de l'épiploon ([ui lui a donné passage; Astley Cooper (') a vu la constriction produite par un diverlicule que présentait le sac herniaire. J'ai publié un cas de vol\ ubis de l'iniestin grêle dans une heruie ombilicale volumineuse; la torsion de l inleslin était maintenue par une adhérence mésenténque(^).Dans un cas de Benno Schmidt(^), l'étrauglement siégeait sur une anse qui, primitivement engagée avec une grande masse d'intesl in dans une herni( ombilicale, avait fait retour dans l'abdomen au travers de l'anneau et s'y était étranglée.

Qu'y a-t-il de vrai dans l'opinion adoptée par les auteurs anciens el d'aprè^ laquelle les hernies ombilicales prédisj)oseraient à un étranglement d'une gravité particulière et où la gangrène surviendrait dans un délai très court? Gosselin a fait observer avec juste raison qu'elle ne s'appuyait pas sur une critique sufiisaute des faits observés. Rien ne démontre, suivant lui, que la hernie ombilicale entraîne des lésions plus rapides et détermine plus habituellement qu'une auti't la mort dans un même espace de temps. Ceux qui ont admis, avec Scarpa, l'extrême gravité de l'étranglement des hernies ombilicales, n'ont pas tenu compte de la durée des accidents et du temps nécessaire à l'apparition des complications fatales; or on voit que la temporisation a été longtemps adoptée comme la règle dans le traitement des exompliales étranglées. Ce n'est pas d'ailleurs la seule erreur qu'ait commise cet illustre chirurgien à propos de l'étranglement de celle sorte de hernies; il admettait que l'étranglement des épiplocèles ombilicales était aussi grave que celui des hernies intestinales; point n'est besoin de réfuter une pareille assertion. Richler semble avoir vu plus juste lorsqu'il disait « que les hernies ombilicales ne s'étranglent point, à beaucoup près, aussi facilement que les hernies inguinales et crurales, et lorsque l'étranglement y survient, il est rai-ement très violent el joint à un danger pressant ». En effet, les exomphales volumineuses sont rarement le siège d'un étranglement aigu, el si, dans les petites hernies ombilicales, le début des accidents peut être parfois sul)it et leur marche rajiide, ceux-ci ne s'établissent que lentement dans les grosses hernies ombilicales intestino-épiploïques, surtout dans celles qui étaient déjà partiellement irrétluctibles. En pareil cas, les phénomènes observés soul

(') A. CoopEU, Œuvres chir., ]>. 5il, obs. ."01. (^) Paul Bekcer, France )néd., 20 mars 1801, ji. 170. (') B. SciiMiDT, CenlraUilalt f. C/iir., 1880, n" .V2, p. 515.

HERNIES OMBILICALES

en général ceux de l'étranglement consécutif, sans début précis, à marche lente et présentant souvent des rémissions et des troubles fonctionnels d'abord très peu marqués; ces accidents, pour s'établir avec plus de lenteur, n'en sont peut-être que plus graves une fois que l'occlusion intestinale est définitivement constituée.'

Ainsi que l'a fait remarquer Duplay, il est souvent difficile d'établir ce qui revient à l'inflammation et ce qui appartient à l'étranglement proprement dit dans les hernies ombilicales des adultes. Il est, comme l'avait vu Scarpa, des cas d'étranglement aigu, principalement dans les hernies petites, et moyennes et dans celles qui ne renfermaient pas de parties irréductibles, cas qui se présentent avec tous les symptômes des étranglements herniaires véritables. Tout à l'opposé on observe dans les hernies ombilicales, principalement dans celles qui étaient partiellement irréductibles, des accidents d'inflammation, de péritonite herniaire capables de se terminer par résolution ; dans ces cas la tumeur est devenue irïéductible, mais elle est peu tendue; elle est douloureuse, maàs la sensibilité cfue la pression développe n'en est pas plus marquée au niveau de son pédicule ; il ^ a quelques vomissements, des douleurs abdominales, des coliques vives, parfois de la constipation, mais des gaz continuent à être évacués par l'anus. A côté de ces faits où les accidents s'amendent graduellement et où le malade revient graduellement à la guérison, il en est d'autres qui présentent les mêmes caractères du début, mais où les symptômes s'aggravent, où les phénomènes de l'étranglement succèdent insensiblement à ceux de la péritonite herniaire. S'agit-il d'étranglements peu serrés dont les caractères véritables ne se sont révélés qu'avec le temps? S'agit-il de péritonites herniaires dans lesquelles l'inflammation a déterminé la px'oduction d'un étranglement consécutif? Quelle q|ue soit l'interprétation qu'on donae à ces faits, ce sont eux qui rendent le diagnostic et le pronostic des accidents qui surviennent dans les hernies ombilicales, particulièrement difficiles. En présence d'accidents modérés au début, on se demande si l'on a atïaire à un étrangleinent ou à des phénomènes d'irréductibilité passagère dus à l'inflammation'.

Pareil doute ne peut exister que pour les grosses hernies et surtout pour celles ciui étaient déjà irréductibles, au moins e® partie; l'incertitude ue dure que les premiers jours et encore que les symptômes sont encore peu caractérisés ; et cependant ce sont les faits de cet ordre qui ont longtemps arrêté les chirurgiens et qui les ont empêchés de prendre en temps opportun les déterminations nécessaii'es. Dans les hernies ombiliealies, comme pour toutes les autres sortes de hernies, lorsqu'il existe quelque incertitude sur la nature des accidents q,u'oii observe, c'est toujours dans le sens de rétranglement qu'il convient de se prononcer, car, là comme ailleurs, il y aurait moins d'inconvénients à croire à un étranglement qui n'existe pas,, qu'à méconnaître un étranglement véritable.

Le diagnostic des accidents qui surviennent dans les hernies ombilicales des adultes en particulier, celui de leiu étranglement ne présente d'ailleurs pas de difficultés. On aura parfois quelque peine à distinguer d'un étranglement véritable les cas où l'étrauglement est produit à Vvntériew du sac herniaire, soit par une bride, soit par une torsion d'une anse intestinale, soit par son passage au travers d'une perforation de l'épiploon. On peut y arriver néanmoins si l'on considère qu'avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale complète, la tension de la hernie est moindre et la douleur au niveau de son pédicule moins

TRAITEMENT

prononcée qu'on ne l'observe clans les étranglements produils par l'anneau ombilical. La précision du diagnostic n'a d'ailleurs que peu d'imporlance en pareille occasion, puisque la conduite chirurgicale à tenir est la même.

Quant aux confusions que l'on pourrait l'aire d'une hernie ombilicale étranglée avec des aflections d'un autre ordre, elles sont presque inadmissibles; cependant une lumeur i^raisseuse, simplement irréductible, mais coïncidant avec des phénomènes de péritonite, ])Ourrait faire croire à l'existence d'une hernie ombilicale étranglée ; certaines inflammations du voisinage, phlegmons et abcès de l'ombilic ont pu également en imposer, et l'on a même pris un abcès de la cavité de Relzius pour vme hernie ombilicale étranglée (').

Le pronostic de la hernie ombilicale est relativement favorable chez l'homme où il est exce|)tionnel (pie ces hernies deviennent le point de départ d'accidents graves ou mènii» de troubles fonctionnels pénibles. Il n'en est pas de même chez les femmes, pour lesquelles les hernies ombilicales constituent vme cause d'infirmité, de débilitation de la santé et, avec l'âge, une source de périls des plus sérieux. Avec les grossesses s'accroît le volume de la hernie, avec celui-ci les troubles digestifs, les douleurs qui condamnent de plus en plus la malade au repos; l'inactivité physique elle-même a pour conséquence l'engraissement qui est pour la hernie une cause d'accroissement et pour la contention le point de départ de difficultés de plus en plus grandes. Les troubles circulatoires, ceux de la respiration, l'apparition assez fréquente du diabète assombrissent encore ce tableau, et ce n'est pas exagéré de dire que les femmes obèses, atteintes de hernies ombilicales volumineuses, ont la plus pénible et la plus précaire desexistences, dont l'apparition brusque d'accidents d'étranglement ou de péritonite herniaire vient trop souvent hâter le terme.

A. Les hernies ombilicales des adultes, lorsqu'elles sont réductibles, peuvent être maintenues par l'application d'un batulagi'. Pour ces derniers on n'a que l'embarras du choix, mais il s'en faut le plus souvent qu'ils remplissent l'indication à laquelle ils doivent répondre. Le bandage le plus souvent employé consiste en une pelote ronde et large, au centre de laquelle est une demi-sphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires et qui doit rester appliquée sur l'ouverture; cette plaque est unie à un ressort qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps; celui-ci se termine par une ou deux courroies qu'on vient attacher au moyen d'un bouton sur la partie antérieure de la plaque. Plus efficace et moins sujet à se déplacer est le bandage Drapier dans lequel la pelote ombilicale est supportée par deux ressorts latéraux mobiles qui viennent prendre leur point d'appui en arrière sur deux pelotes plus petites placées des deux côtés de la colonne vertébrale et réunies par une patte en cuir.

Enfin, on emploie fréquemment un bandage inventé par Dolbeau, dans lequel

(') BooiLLY, Gazelle méd. de Pari^, juillet 18Si.

HERNIES OMBILICALES

la pelote, pouvue au centre d'une demi-sphère qui vient combler l'anneau ombilical, est rattachée à une lame fenêtrée d'acier, faisant ressort, placée en avant de la pelote à l'écusson de laquelle elle se rattache et qu'elle déborde à droite et à gauche de quelques centimètres seulement. Aux extrémités de ce ressort est fixée une sangle ou bien encore un fort tube en caoutchouc qui fait le tour de ceinture et que l'on serre à volonté. La pression élastique, agissant sur les deux

bouts de la lame d'acier, a pour effet d'appuyer solidement l'écusson de la pelote sur la région ombilicale.

Tous ces bandages et bien d'autres échouent fréquemment chez les personnes obèses chez lesquelles l'anneau ombilical disparaît au milieu de la graisse du ventre, et particulièrement chez les femmes à parois abdominales flasques et tombantes. Chez celles-ci, une dil'Iiculté nouvelle résulte souvent de la nécessité où l'on est d'associer le port de bandage à celui d'une ceinture abdominale; j'ai proposé pour remplir cet usage (') des apjiareils d'un modèle spécial. Quant aux pelotes portées purementet f-iiuph-ment j)ar une ceinture abdominale, elles sont toujours insuffisantes.

Quand on est en présence de hernies ombilicales réellement incoercibles en raison de leur volume, ou de hernies en grande partie irréductibles, si l'on ne juge pas possible de recourir à l'opération de la cure radicale on n'a plus qu'à les maintenir le mieux qu'on pourra au moyen de plaques concaves, moulées sur la hernie, rembourrées et maintenues par des ceintures et des courroies. Dans les cas les plus rebelles, on peut comprendre la hernie dans la cavité d'une sorte de bourse de tissu élastique, adaptée <à une ceinture qui est ellemême fixée par des bretelles et des sous-cuisses: un lacet permet de resserrer plus ou moins cette sorte de suspensoir et d'exercer sur la hernie un certain degré de compression. Tous ces appareils sont fort incommodes, coûteux, d'une application difficile et toujours très insuffisants à remplir le but qu'on se propose.

B. Quelles sont les conditions où doit ôtre tentée la curu radicale des hernies ombilicales chez l'adulte? C'est ce qu'il est très difficile d'établir avec certitude, quoique autrefois, ainsi que l'a fait remarquer Segond dans sa thèse, on se soit attaqué à la hernie ombilicale avec une véritable prédilection, sans doute parce qu'elle est dans une région plus accessible et mieux connue de l'opérateur.

Celse, en effet, décrit trois procédés connus avant lui pour obtenir la cure radicale de. cette hernie; Oribase, Paul d'Egine, Avicenne, Albucasis, Haliabbas avaient adopté les opérations anciennes qui se rattachaient à deux types principaux : la ligature du pédicule de la hernie et l'incision de la tumeur suivie de la réduction de son contenu, de la suture de l'orifice et de l'excision du sac. Mais, dans les temps plus récents, l'intervention chirurgicale fut peu à peu laissée de côté, et si elle fut encore détendue par quelques-uns comme Desault, puis par Martin (de Lyon) en 1811, par Sanson, Thiéry, Bouchacourt, Stoltz et Chicoyne en France, par Sœmmering en Allemagne, par Borelli en Italie, ce fut aux

{') Paul Berger. BuU. de la Soc. de chir., 1886, n. s., t. XII, p. 219.

Fio. 100. — ijimdage ombilical de Dolbeau. Coupe de la pelote, de la plaque et du ressort.

hernies ombilicales des nouveau-nés seulement (jue s'adressèrent ces tentatives (|ni résidaient presque exclusivement dans la ligature du pédicule de la tumeur.

I.e reloTu- vers les métiiodes ojiéraloires, poui' la hernie ombilicale comme ])our les aiilres hernies, ne date que de la périoile lislérienne, et Tapplication des j>rocédés analogues à ceux (pi'on emj)loie pour la guérison des hernies inguinales el crurales a été depuis lors adoptée par la grande majorité des chirurgiens, (l'esl, bien entendu, des opérations pratiquées avec Tinstruinenl tranchant qu'il <ioit être ici question seulement : quoique la méthode des injections intersiitielles péri-herniaires ait été mise à contribution avec succès |»ar Scliwalbe et par ses imitateurs pour les hernies ombilicales des jeunes enl'anis, quoique la cure ait pu être obtenue parfois au moyen d'injections irritantes pratiquées dans le sac herniaire (') et (jue John Wood (^) ait récemment encore pn-conisé un mode particulier de suture sous-cutanée pour les hernies ombilicales, c'est en règle gén('rale à l'incision el à l'excision du sac et à la suture de l'orifice herniaire qu'il faut avoir recours.

La cure radicale de la hernie ombilicale a donné naissance h des procédés aussi nombi'eux que les autres variétés de hernies : ces procédés se rapportent à deux types principaux, suivant qu'on se borne à isoler le sac herniaire de l'orifice fibreux auquel il adhère, à l'exciser, puis à fermer cet orilice par la suture, ou qu'on jualicpu' l'excision méthodique de l'orifice fibreux lui-même avec le sac herniaire; ces deux méthodes dont la seconde, Vonij)liolcctomiL\ peu! être aussi nommée la méthode de Condamin, du nom du chirurgien qui le premier en a formulé le principe, ditlérent moins l'une de l'autre qu'on ne pourrait le croire d'aliord; la plupart de ceux qui se l)ornent à faire l'excision du sac et la suture de l'anneau ond)ilical sont en eiret forcés d'enlever le contour fibreux de celui-ci pour isoler le collet du sac qui lui adhère intimement et font en réalité une omphalectomie secondaire. A ces deux méthodes se rattachent un certain nombre de procédés de suture qui ont pour Init d'assurer une ré])aration solide de la paroi abdominale au niveau de l'ombilic; voici l'indication des plus importants de ces travaux :

CoND.\MiN, Cure radicale des liernies omliiliralcs par romphalectoniie lolale et la suture à trois étages. Seplicme Congrès franr. de chir., ISO.">, p. ZQl. — II. Brodieiî, Thèse de Paris. 1893. — .Iaiîoiilay, La hernie ombilicale congénitale île l'adolescent et de l'adulte. Lyo)i mcd., lf^l)3, t. LXXIV, p. 181. — R. Cersuny, CeiUr. f. C/ili:, 1S93, n" lô, p. 1)21. — P. BiiUNS, Ibid., 1894, n« 1, j). 1. — N. Osteiîmayeh, Ibid., 1894, n" "i. p. 97. — Ed. Kciîz, Ibid., 1894, n» 35. p. 788. — P. BEnriEiî, Rapport sur un travail de Jules Bd'cl^d. Acad. de inéd., déc. 1894. — J. LucAS-CuAMiMONNiÈRE, Congrès français de chir., 1894. — Du même, Journal de incd. el de i-Iiir. frat., 25 août 189."). — A. voN Biîackel, Arch.iv fiir klin. Chir., 189j, t. L, p. 5.35. — J.-A. B.vuGUM.\NN, Med. (ind surg. Bep., 1895, n" 2i. — Biondi, Cliiiica chirurgien. 1895, n" 8. — Roger, Cure radicale des hernies ombilicales par le procédé de Quénii. Thèse de Paris, 1895. — VoN LANGsnonri', Ceiilralblatt /'. Chir., 1895, n" 17, p. 421. — L. Permce, Ccnlrnlld. /'. Chir., 1895, n» 3, p. 75. — Baumelou, Thèse de Lyon, 1895. — Dauriac, Thèse de Paris, 1890. — Dejardin, Soc. belge de chir., 26 juin 1897.

1"* Cure radicale par Vouvertiire, l'excisio)}. du sac et la suture de Vanneau ombilical. — Le procédé de Lucas-Championnière en est le type : l'incision de la peau doit permettre d'arriver facilement vers le pédicule de la hernie; le sac, découvert, est ouvert avec prudence; on dégage ré|>ijiloon; s'il est adhérent, on fend largement l'orifice ombilical pour arriver sur l épiploon libre dans le ventre

(') H.-J. BiGELow, Boston med and surg. Journal, 5 Janv. 1882. ('^) J. Wood, Leelures on hernia. London, 188(3, p. 70.

[P. BERGBB \

HERNIES OMBILICALES

et en descendant de celui-ci vers celui qui est renfermé dans le sac, on parvient à le détacher et on entraîne avec lui une notable partie du tablier épiploïque contenu dans le ventre. L'épiploon est étendu sur des compresses stérilisées, divisé en plusieurs pédicules séparés qu'on étreint isolément avec des ligatures doubles entrecroisées, enfin réséqué. Le sac est minutieusement disséqué; cette dissection doit être poussée au delà de l'anneau ombilical; son pédicule est assuré par deux ou plusieurs ligatures en chaîne, au-dessous desquelles on le sectionne. Le péritoine étant fermé de la sorte, on pratique la réunion du contour fibreux de l'orifice à l'aide de points séparés faits avec du catgut très solide et que viennent renforcer quelques points superficiels comprenant la gaîne des muscles droits et quelques faisceaux de ces muscles de part et d'autre de la ligne de réunion; la peau est réunie par une suture au crin de Florence.

Les procédés employés et décrits par Socin, Terrier, Lawson Tait, Sfenger, L. Schwartz et par moi ne diffèrent de celui de Championnière que par des détails : parmi les points de technique sur lesquels il faut insister, nous signalerons la nécessité de débrider l'anneau ombilical par en haut et par en bas sur la ligne blanche, afin de faciliter la dissection du collet du sac, et l'obligation où l'on est souvent, pour séparer le péritoine de l'anneau ombilical, de circonscrire le contour de celui-ci, par deux incisions semi-elliptiques se rencontrant en haut et en bas à angle aigu sur la ligne médiane, et transformant l'opération en une véritable omphalectomie.

2° OrnpJialectomie (Condamin). — On fait une double incision semi-elliptique circonscrivant l'ombilic et ne comprenant que la peau et la graisse sous-cutanée. Arrivé à l'aponévrose, l'on incise d'un côté seulement celle-ci en empiétant sur la gaine du muscle droit correspondant dont on découvre le bord; puis on incise de même le plan aponévrotique profond et le péritoine. A ce moment on ouvre le sac en débridant son collet de dehors en dedans, on en libère le contenu, on résèque l'épiploon. Il ne reste plus qu'à compléter l'incision opposée qui n'avait compris que la peau, en sectionnant avec des ciseaux les plans fibreux et en ayant soin en le faisant d'ouvrir la gaine du muscle droit. On enlève ainsi non seulement l'ombilic et le sac herniaire, mais l'anneau et toute la zone de tissus qui l'avoisine.

Condamin termine l'opération par la suture en surjet du péritoine, une suture comprenant les muscles droits et leur gaine, enfin la suture de la peau; pour faciliter la réunion de la paroi, il commence par placer aux extrémités de l'incision deux fils d'argent solides au moyen desquels un aide tend fortement les bords des surfaces de section.

Le procédé de Le Dentu, exposé dans la thèse de Brodier, diffère du précédent par l'ouverture du sac herniaire qui en fait le premier temps; ce n'est qu'après avoir libéré, lié et sectionné l'épiploon, exploré et ouvert tous les diverticules du sac herniaire, que le chirurgien pratique l'excision de l'anneau ombihcal qu'il soulève en y introduisant l'index sur lequel il guide les ciseaux. Le procédé de M. Le Dentu est un intermédiaire entre la première méthode que nous avons décrite et l'omphalectomie proprement dite.

A l'une et à l'autre de ces méthodes se rattachent des procédés qui portent sur le mode de réunion des deux bords de la perte de substance ombilicale : quelques-uns, avec Bruns qui d'ailleurs a adopté le principe de l'omphalectomie, réunissent encore en masse les tissus des deux lèvres de la solution de continuité au moyen de sutures métalliques comprenant toute l'épaisseur de la paroi : ce

TRAITEMENT

mode de réunion qui prête aux évenli-ations comécutives est rejeté par presque tous les chirurgiens. La suture à étaxjes de la paroi, proposée par Socin, perl'eclionnée par Sœnger, est celle à laquelle on doit toujours avoir recours; elle comporte autant de sous-procédés (pTil y a d'auteurs, mais elle se compose essentiellement des temps suivants : salure du péritoine, suture du plan aponévrotique profond (feuillet postérieur de la gaine des muscles droits), sulure du plan aponévrotique superficiel (feuillet antérieur de la même gaine), suture de la peau. Le peu de résislance du péritoine de la région ombilicale, qui se déchire aisément sous la traction qu'exercent sur lui les fils, a déterminé plusieurs chirurgiens à comprendre avec lui le plan fibreux profond dans le même étage de suture.

Quénu, Gersuny ont fait une addition importante à la suture à étages de la paroi, en réunissant par un plan de sutures transversales distinct les bords internes des deux muscles droits sur la ligne médiane. Oslermayer et Edgard Kurz ont élevé sur ce procédé une réclamation de priorité qui n'est nullement justifiée. Dauriae a modifié cette suture musculaire en détachant de la partie la plus interne du muscle droit de chaque côté une lamelle musculaire formant une sorte de lambeau dont le sommet est dirigé en haut et le point d'attache est inférieur : il entre-croise les deux bandelettes musculaires sur la ligne médiane, en avant de la perte de substance ombilicale, et il fixe chacune d'elles au muscle droit opposé par une suture spéciale.

Choix lie la méthode et du procédé. — L'omphalectomie a l'avantage d'ouvrir une voie large; d'aborder dans le sens le plus favorable (de dedans en dehors) la libération des adhérences et le traitement de l'épiploon qui sont le temps vraiment difficile de l'opération : elle conduit naturellement à une bonne restauration de la paroi en constituant de bonnes surfaces de réunion sur lesquelles les plans anatomiques sont faciles à reconnaître. Elle a l'inconvénient d'exposer à l'issue des viscères par la plaie dès le commencement de l'opération, et de créer une perte <le substance dont les bords sont souvent difficiles h rapprocher : ces deux inconvénients peuvent devenir le point de départ de difficultés presque insurmontables chez les personnes à ventre très développé, à parois abdominales grasses et atteintes de hernies ombilicales très volumineuses.

C'est néanmoins à la méthode île Condamin que nous conseillons d'avoir recours en général, surtout dans les cas de hernies ombilicales de petit et de moyen volume. Le procédé de restauration de la paroi qui nous paraît le meilleur est celui de Quénu.

Nous préférons la suture à points séparés à la suture en surjet, sauf pour la réunion du péritoine sur lequel nous faisons un surjet dans lequel on est souvent foi'cé de comprendre le plan fibreux profond : pour la réunion du muscle et des plans fibreux les sutures doubles (sutures en c) rendent de bons services. Il faut donner la préférence à la soie sur le catgut.

Chez les pei-sonnes dont le ventre est volumineux et tendu, la paroi surchargée de graisse, la hernie très développée, on fera bien de commencer par l'ouverture du sac et de ne faire l'omphalectomie par le procédé de Le Dentu, que si l'inspection directe de l'orifice herniaire montre que la réunion sera possible après son excision. Dans le cas où l'on aurait des doutes sur ce point, après avoir traité l'épiploon, lié et réséqué le sac, on procéderait à la réunion des bords de l'anneau ombilical préalablement avivés, en renforçant la suture de cet

HERNIES OMBILICALES

orifice au moyen de quelques poinls complémentaires placés sur la gaine des muscles droits en dehors de cette suture (Championnière).

Le pansement, à la suite de ces opérations, est celui qu'on emploie dans les laparotomies.

Résultats; gravité de l'opération, récidives, indications. ■ — La plupart des travaux parus sur la cure radicale des hernies ombilicales sont muets sur les cas malheureux : ce n'est pas qu'il en manque néanmoins; Sœnger a pu réunir 29 opérations de cette nature publiées depuis 1879 avec 1 cas de mort et 7 récidives. Sur 47 cas de cures radicales pratiquées pour des hernies ombilicales chez des sujets de 40 à 70 ans, Cahier a relevé deux cas de mort; J. Bœckel, sur 11 opérations pratiquées pour des hernies de très gros volume, a compté un cas de mort; Pernice rapporte un fait où l'opération a été suivie d'une terminaison fatale; sur une vingtaine d'opérations pratiquées pour des hernies toutes volu-+ mineuses et la plupart irréductibles, j'ai eu deux décès, l'un dû au délire alcoolique (■), l'autre par pneumonie. Le pronostic de l'opération restera toujours très sérieux pour les hernies volumineuses et irréductibles, surtout chez des personnes âgées, surchargées de graisse et dans des conditions de santé générale défectueuses. Dans les conditions opposées et entre des mains exercées, l'opération de la cure ne donne que des succès.

On ne peut guère compter sur la statistique pour donner l'évaluation des résultats définitifs de l'opération; cependant Baumelou a recherché les résultats éloignés et les a retrouvés pour 74 faits de cure radicale de hernies ombilicales; elles fournissaient 15 récidives, mais dans la plupart des cas considérés comme des succès l'observation n'avait pas été assez prolongée pour que l'on pût considérer ceux-ci comme définitifs.

Le volume des hernies opérées est un facteur important des échecs opératoires; sur 54 opérations où il est mentionné, 2 fois la hernie était énorme, il y eut 2 récidives; 25 fois elle était très grosse, il y eut 8 récidives; 15 fois elle était grosse comme le poing environ, il y eut 2 récidives; 7 hernies de volume médiocre, 7 petites hernies n'ont fourni qu'un insuccès.

La suppuration n'est pas sans influence sur ces échecs : sur 10 cas où elle fut observée, 6 fois il y eut récidive de la hernie, l'évolution aseptique de la plaie est donc une garantie de succès.

En résumé, l'on peut dire que les hernies volumineuses, adhérentes, chez les personnes obèses, âgées, atteintes de déchéance organique ou d'affection des organes de la respiration comportent un pronostic défavorable tant au point de vue de la gravité de l'opération qu'au point de vue de la récidive; l'indication formelle est donc d'opérer de bonne heure les hernies ombilicales, avant qu'elles n'aient acquis un gros volume, qu'elles ne se soient entourées de complications et autant que possible chez des femmes jeunes encore; aussi toute hernie congénitale ou infantile qui n'est pas guérie au moment de l'adolescence doit-elle être traitée par la cure radicale; celle-ci doit être conseillée pour les hernies de petit et de moyen volume, formellement recommandée pour les hernies irréductibles en totalité ou en partie chez toutes les femmes adultes qui sont dans de bonnes conditions de santé générale. Quant aux hernies qui se présentent dans les conditions mauvaises que nous indiquions tout à l'heure, c'est au chirurgien

(') Ce cas, à la vérité, ne devrait pas être compté parmi les opérations de cure radicale, car il s'agissait d'une malade jjrésentant des accidents de péritonite herniaire subaigus.

TRAITEMENT

à peser, dans cliaque cas particulier, les risques de l'opération et les inconvénients ou les dangers de rabstenlion; ceux-ci feront souvent i)enclier la Ijalance en faveur de Tinlervention.

C. Il n'y a pas fort longtemps qu'on applique au Iraitement des In'rnies omhiliralex ctra ni/lrex chez l'adulte les principes qui sont depuis longlemps adoptés pour ions les élranglemenls. Pourtant J.-L. Petit, Boyer, Velpeau en France, Asiley Cooper, Scarpa, Polt et Lawrence à réli-anger, avaient élahli la nécessité d'intervenir, et d'intervenir de bonne heure, dans l'étranglement des hernies ombilicales; Astley Cooper, Boy(M-, Scarpa, nolammenl, attribuaient la gravité bien connue de l'opération et ses mauvais résultats au retard qu'on apportait trop souvent à y avoir recours. « Les insuccès, disait Boyei-, tiennent à ce qu'on opère trop tard. » Aussi quand, en 1801, Iluguier vint soutenir à la Société de chirurgie qu'il valait mieux s'abstenir que de pratiquer la kélolomie, son jugement fut vivement combatlu par Goyrand (d'Aix), Maurice Perrin, Legendre et surtout par Richet; Gosselin, peu après, fit ressortir dans ses Leçons sur les licniies, qu'on avait admis sans preuves et sans distinclions suffisantes celte gravité particulière de l'opération dans la hernie ombilicale, et qu'exécutée en temps utile celle-ci n'était pas plus grave (pu^ l'opération d(^s auti'cs hernies. Mais les idées de Huguier avaient trouvé des partisans, et la doctrine de l'expectation, formulée dans les thèses de Girodolle(') et de E. Lafon (-), semblait prévaloir quand un important travail de Terrier (') appela de nouveau l'attention (le la Société de chii'urgie sur la nécessité d'une intervention précoce dans le Iraitement des hernies ombilicales étranglées. Déjà, l'année précédente, Abel Loupie, dans une excellente thèse, avait combattu les arguments sur lesquels les abstentionnistes fondaient leur pratique : ces arguments sont presque tous tirés d'une confusion entre l'étranglemenl et l'inflammation des grosses hernies om])ilicales : depuis qu'on a laissé de côté celte question de doctrine et que toute hernie ombilicale ou autre, présentant les symjttùmes de l'étranglement, a été considérée comme réellement étranglée, tous les chirurgiens se sont ralliés ù la Ihérapeutique active préconisée [)ar Terrier, encouragés d'ailleurs par la sécurité (pu' la méthode antisei)tique leur donnait dans l'ouverture de la cavité alxlominale. Aussi a-t-on vu tomiter dans l'ouljli certains procédés opératoires (pi'avail inspirés la crainte de cette sorte de lésion: tels sont le débridement externe, sans ouverture du sac, par la méthode de J.-L. Petit, préconisée par Affre dans les hernies omljilicales; l'isolement du sac sans débri(jemenl de l'anneau, proposé par A. Després, le débridement prati(}ué par Demarquay au travers d'une simple ponction du sac et l'incision diiecte de l'agent de l'étranglement au niveau du pédicule de la hernie, procédé attribué à Th. Bryant et renouvelé d'Astley Cooper. Toutes ces modifications de la kélotomie, toujours dangereuses, souvent inefficaces, privent le chirurgii n de la première des garanties que lui donnent l'incision du sac, l'inspection directe de l'étal des viscères contenus dans la hernie; il n'en sera désormais plus ([ueslion.

Toutes les fois qu'une hernie ombilicale, quels que soient son V(jlume et son état antérieur d'irréducfibililé, présente les phénomènes classiques de l'étranglcment, que le cours des matières et l'évacuation des gaz sont suspendus, l'opération doit cire pratiquée sans relard, à moins que le peu de temps (pii s'est

(') duionoLLi:, Tlièsc (1(^ I^aris, IXiil), n' 77. (•-) E.u-ON. Tli(>se de Pnris, 1K(V.), n' lOS.

(■■) Tehiukr. Bull, de la Sor. dr rhir., 11. s.. IXSI. 1. MI, p. 17.

HERNIES OMBILICALES

écoulé depuis le début des accidents, la certitude où l'on est que l'intestin est indemne de toute lésion sérieuse, ne permettent de recourir encore au taxis.

Il n'y a même pas d'exception pour les hernies très volumineuses et depuis longtemps irréductibles, à propos desquelles, en 1881, Terrier formulait encore quelques réserves. Mieux vaut s'exposer à refermer le sac après avoir débridé et sans avoir pu réduire l'intestin adhérent que de croire trop facilement à une péritonite herniaire dont l'aboutissant peut être l'altération septique du sac et de son contenu, la gangrène et la péritonite généralisée qui en est la suite.

Réservant donc l'expectation pour les cas où la tumeur n'est que partiellement irréductible, où le cours des matières et des gaz est conservé, on devra soumettre au taxis sous chloroforme, dans les vingt-quatre premières heures seulement, à l'opération d'emblée dans tous les autres cas, les hernies ombilicales donnant lieu au tableau clinique de l'étranglement; le sac sera ouvert avec les précautions requises par sa minceur et la crainte de blesser l'intestin qu'il renferme ; le contenu ayant été inspecté et lavé avec soin sera réduit si son état le permet, et cette réduction sera facilitée, s'il est nécessaire, par un ou plusieurs débridements pratiqués sur la partie gauche de l'anneau; la réduction sera suivie de la cure radicale de la hernie.

Les adhérences de l'épiploon, de l'intestin grêle et du côlon transverse, du mésocôlon, seront traitées ainsi que nous l'avons dit en parlant de la cure l'adicale. On ne saurait se dissimuler les difficultés, parfois insurmontables, en face desquelles on pourra se trouver dans ce temps de l'opération ; on est parfois obligé de renoncer à obtenir une réduction complète du contenu de la hernie; toutefois en agrandissant suffisamment l'incision sur la ligne blanche, en transformant ainsi l'opération en une véritable laparotomie, on arrivera presque toujours à libérer les adhérences, dût-on disséquer et réduire avec l'intestin celles des parties du sac ou du péritoine adjacent qui lui sont trop intimement unies.

Quand, au cours de l'opération, on trouve l'intestin perforé ou atteint de gangrène, on adopte vis-à-vis de cette complication les règles de conduite que nous avons exposées. Lorsque la gangrène a envahi le sac et les enveloppes en même temps que leur contenu, accident qui n'est point très rare dans les hernies ombilicales traitées par la temporisation, on se bornait autrefois à inciser largement la partie sphacélée en se fiant aux adhérences qui s'établissent entre les parties herniées et le contenu de l'orifice ombilical. Nous pensons qu'il vaut mieux, après avoir ouvert la cavité du sac, désinfecté soigneusement son contenu et constaté l'étendue des lésions, réséquer complètement les parties atteintes par la gangrène, et réduire l'intestin après avoir fait une entérorraphie complète, ou le fixer à l'orifice ombilical avivé et réuni dans le reste de son étendue, pour constituer un anus contre nature dans de bonnes conditions. On évite de la sorte les chances fatales qui résultent de l'écoulement des liquides septiques venant de la hernie et des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Opérées suivant ces règles, les hernies ombilicales étranglées présentent un pronostic beaucoup moins grave que celui que leur attribuaient les auteurs anciens. C'est ainsi que O. Vulpius ('), ayant recueilli dans la littérature 60 observations de kélotomies pratiquées pour l'étranglement des hernies ombilicales, dont 55 pratiquées depuis 1875, c'est-à-dire depuis la période antisep-

(') 0. Vulpius, Beilruge zur klin. Chir., 1890, t. VII, p. 97.

HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE

tique, on ne Irouvc relevés sur ces 55 cas, que Itqui se soient lerminés par la mort. Celte faible proportion de mortalité témoiy^ne à la fois des avantages de l'opération pratiquée de bonne heure, et des bénéfices que l'intervention chirurgicale a retirés des méthodes nouvelles.