CHAPITRE IV HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE

Les hernies de la ligne blanche présentent, suivant leui' siège, leur mode de proiluction et leur forme, deux variétés l)ien distinctes : les unes, développées au niveau de la partie sus-ombilicale de ce raphé filireux, sont connues sous le nom de IicDiies épigastriquex \ les autres, sous-ombilicales, consistent le plus souvent dans une sorte (Vi' vent rat ion résultant de la distension de lapai'oi abdominale par des grossesses répétées, ou développée au niveau de la cicatrice d une ancienne opération de laparotomie.

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HERNIES SUS-OMBILICALES ET ÉPIGASTRIOUES

Depuis longtemps connues, ces hernies ont donné lieu A de vives controverses à la fin du siècle di'rnier, à la suite de la description que Garengeot en fit en 1743 dans son mémoire à l'Académie de chirurgie sui- plusicuis hernies sint/uHères. Leur étude, reprise par Vidal (de Cassis), dans sa thèse d'agrégation en 1848, ne présente aucune contribution importante jusqu'au moment où les tentatives de cure radicale attirèrent de nouveau l'attention sur elles; les constatations faites au cours de ces opérations ont permis de mieux établir leurs caractères anatomiques.

Anatomie pathologique. — Les hernies épigaslriqucs siègent sur la ligne blanche, dans la partie de cette ligne qui s'étend de l'appendice xiphoide du

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siernum à Tombilic, tantôt exactement sur la ligne médiane, tantôt un peu latél alement et plus souvent à gauche qu'à droite de cette ligne. Généralement uni- (jnes, elles peuvent être multiples ; j'en ai observé deux, trois et môme, dans un cas, quatre superposées sur la ligne blanche quoique parfaitement distinctes, ayant chacune son orifice à part, chacune d'elles pouvant être réduite indépendamment des autres et présentant un volume croissant de la hernie supérieure, qui était la plus petite, à l'inférieure, la plus volumineuse, qui était située immédiatement au-dessus de l'ombilic.

Les hernies épigastriques ont un volume variable : petites, elles sont le plus souvent sessiles, elles ne font souvent qu'un relief à peine appréciable à la surface de l'abdomen ; chez les personnes grasses, elles ne peuvent même parfois être décélées que par la palpation. Plus grosses, elles affectent une forme globuleuse; les plus volumineuses ont une tendance à se pédiculiser et à retomber comme une bourse sur les régions inférieures de la paroi abdominale.

Elles ne sont recouvertes que par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

L'orifice qui leur donne passage a été constitué par l'agrandissement des espaces, comblés à l'état normal par des pelotons de graisse, que laissent entre eux dans leur entre-croisement les faisceaux aponévrotiques aplatis qui concourent à la formation de la ligne blanche ; la distension produite par l'issue des viscères transforme à la longue ces lacunes losangiques en un véritable anneau fibreux plus ou moins régulièrement circulaire.

Au point de vue de leur constitution, on peut distinguer, avec Terrier, ces hernies en quatre groupes :

1" Tantôt ce sont des hernies graisseuses simples, sans participation du péritoine, tantôt des hernies graisseuses entraînant un diverticule péritonéal infundibuliforme ;

2° Tantôt ce sont des hernies graisseuses, entraînant elles-mêmes un sac péritonéal avec une hernie épiploïque;

5" Des hernies épiploïqucs simples, sans lipome herniaire ;

¥ Enfin, et plus rarement peut-être, des hernies intestino-épiploïques.

On ne peut séparer l'étude des hernies graisseuses de la ligne blanche de celle des hernies proprement dites de cette région. Le plus grand nombre de ces hernies, lorsqu'elles sont petites, n'est constitué que par une masse adipeuse, véritable lipome herniaire, assez nettement limitée du tissu cellulaire sous-cutané et se rattachant par un pédicule plus ou moins grêle au tissu cellulaire souspéritonéal. Eu tirant sur ce lipome, presque toujours on détermine l'entraînement, au travers de l'orifice herniaire, de la partie adjacente du péritoine qui présente alors une sorte de dépression infundibuliforme s'engageant dans l'anneau fibreux qui a laissé passer le lipome. Souvent le centre même du lipome renferme un diverticule péritonéal à parois très minces, à cavité très étroite qui peut néanmoins renfermer un peu d'épiploon et même d'épiploon adhérent. Rien à l'inspection du lipome herniaire ne révèle la présence du prolongement péritonéal qu'il recèle et dont l'existence ne peut être constatée que par l'ouverture de la tumeur.

Quand la hernie est plus volumineuse, le sac, doublé ou non de graisse, présente des parois plus épaisses, un pédicule véritable, parfois un collet bien formé ; ce sac ressemble à celui des hernies ombilicales de l'adulte.

Les parties contenues sont presque toujours l'épiploon seul ou accompagné par de l'intestin, surtout par le côlon transverse. Garengeot a décrit, dans le

HERNIES SUS-OMBILICALES ET l':PlGASTm0UES.

mémoii'O que nous avons mentionné, des liernies situées à la partie supérieure de la ligne blanche, immédiatement au-dessous de l'appendice xiplioïde et dont le contenu serait formé par restomac. Celte opinion, adoptée par Pipelet, fut vivement combattue par (Juntz, par Bertrandi et par Richter. On peut dire actuellement que la présence de l'estomac dans les hernies épigastriques, démontrée uniquement par les troubles fonctionnels auxquels exposent ces hernies, n'est rien moins que certaine. En pratiquant l'opération de la cure radicale pour une volumineuse hernie épigastrique, partiellement irréductible, je l'ai trouvée remplie par le cordon de la veine ombilicale entouré d'une masse considérable de tissu atlipeux ; il s'agissait donc d'une variété de hernie analogue à celles que Duplay a décrites à la région ombilicale.

Étiologie. — Les hernies épigastriques, suivant Malgaigne, seraient plus fréquentes chez la femme que chez l'homme; c'est le conli'aire qui a lieu. Sur 10 000 hernies observées par moi au Bureau central, j"ai constaté 157 cas de liernies épigastricpies, dont 117 chez des sujets masculins de plus de quinze ans, 1-* chez des sujets féminins du même âge, 5 chez des jeunes garçons et 5 chez des fillettes âgée^s de moins de quinze ans.

Le chiffre des hernies épigastriques, comparé à celui des autres hernies, m'a donné une proportion bien plus élevé(^ ( 1,^7 pour 100) qu'à Macready qui, sur 21 795 hernies de toutes espèces observées à la Société des bandages de Londres, n'a relevé que 21 hernies épigastriques (0,096 pour 100); il est probable qu'un grand nombre de ces dernières ont passé inaperçues des auteurs de cette slatisli<iue. En effet, j'ai rencontré environ 15 fois plus de hernies épigastricjues qu'il n'en a été observé à la Société des bandages de Londres; mais si l'on ne tient compte que de celles que j'ai constatées sur des individus qui ne présentaient pas d'autre hernie, la difl'érence est lùen moins marquée : je n'ai observé, en effet, que 22 fois la hernie épigastrique isolée dans le sexe masculin, 8 fois dans le sexe féminin ; mais pour ne parler que du mâle adulte, je l'ai trouvée associée 7 fois à la hernie inguinale simple, 69 fois à la hernie inguinale double, 1 fois à la hernie crurale, 4 fois à une hernie crurale et à une inguinale, 2 fois à une hernie inguinale double et à une ombilicale, 6 fois à une double distension (inguinale doidde et crurale double), 6 fois en outre entrant dans des associalions herniaires plus ou moins complexes. Si donc je m'étais borné à noter les hernies épigastriques que les malades venaient présenter à mon examen, plus des quatre cinquièmes de ces hernies épigastriques m'eussent échappé.

La hernie épigastrique, à ce point de vue, se rapproche des hernies de faiblesse ; on l'observe très rarement dans le jeune âge où néanmoins l'existence d'une sorte d'éventration sus-ombilicale due à la distension et à l'affaiblissement de la ligne blanche est assez commune. Les hernies épigastriques coexisteraient assez souvent, d'après Witzel, avec des lésions organi([ues de l'estomac, cancers et rétrécissement du pylore, ulcères, etc. Il est probable que l'amaigrissement du sujet, sous l'influence de ces affections, est seule la cause de cette coïncidence.

Il est possible que des efforts de vomissements en favorisent la production ; certaines observations, notamment celles de Garengeot, tendent à le faire admettre ; une rupture des aponévroses déterminée par un coup, une chute sur un corps dur peut donner lieu à leur apparition ; 0. Witzel en cite des exemples, mais cet auteur paraît avoir trop insisté sur la fi'équence de cette origine Iraumatique. Dans 2 cas observés par nous, des hernies épigastriques volumi- TRAiTÉ DE ciuRunGUi, 2' écUl. — VI. 2'2

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neuses s'étaient développées au niveau de la cicatrice résultant d'un coup de couteau. Socin (') a vu une hernie de cette espèce succéder à une opération de résection du pylore pratiquée par lui avec un plein succès.

La constitution anatomique même de ces hernies fait concevoir leur mode habituel de développement : les pelotons de graisse sous-péritonéale qui avoisinent les espaces lacunaires que présente la ligne blanche sont énucléés au travers de ces espaces; ils entraînent après eux le péritoine qui leur adhère et déterminent de la sorte la formation d'un infundibulum péritonéal que la poussée des viscères transforme peu à peu en une hernie véritable.

J'ai décrit, en parlant des hernies ombilicales des nouveau-nés et des enfants, la disposition particulière de la paroi abdominale qui constitue V éventration sus-ombilicale, ce que les Anglais ont nommé divarication of tlie recti. L'éventration sus-ombiiicale est caractérisée par la saillie que font les viscères abdominaux refoulant le péritoine sur toute la hauteur de la région sus-ombilicale dans l'intervalle des muscles droits, quand l'enfant crie ou quand il se contracte. Cette saillie, dans ces conditions, forme comme un bourrelet verticalement disposé qui présente sa plus grosse extrémité vers le bas, où il s'arrête à l'ombilic et dont l'extrémité supérieure va se perdre en s'atténuant vers l'appendice xiphoïde. Très souvent, à sa partie inférieure, existe une hernie ombilicale ; mais j'ai vu fréquemment l'éventration sus-ombilicale coïncider avec d'autres hernies, en l'absence de toute hernie ombilicale. Quand le ventre est dans le relâchement, on peut déprimer les téguments de la région sus-ombilicale dans l'intervalle des muscles droits ; si, au moment où on fait cette manœuvre, l'enfant vient à contracter ses muscles droits, on sent leurs bords internes qui se tendent comme une corde de part et d'autre de la fente où la main est engagée ; il ne semble pas que ces muscles soient notablement écartés (et c'est pour cela que je n'accepte pas la dénomination de divarication des muscles droits donnée en Angleterre à cette lésion), mais les tissus fdjreux qui devraient les relier entre eux paraissent ne pas exister. Dans quelques cas, la saillie que forme l'éventration sus-ombilicale est irrégulière; elle est comme traversée par des intersections fibreuses, qui dessinent à sa surface des dépressions et qui la divisent en un certain nombre de bosselures. Dans certains faits tout à fait rares, l'éventration ne se borne pas à la région sus-ombilicale, elle est totale et s'étend de la symphyse du pubis à l'appendice xiphoïde; j'ai vu une de ces éventrations totales être surmontée d'une grosse hernie ombilicale en forme de tionc de cône; j'en ai vu une autre coïncider avec deux hernies inguinales sans qu'il y eût de hernie ombilicale.

L'éventration sus-ombilicale est une disposition congénitale du ventre; elle est d'autant plus marquée que l'enfant est plus jeune; elle disparaît complètement avec l'âge et n'existe plus chez l'adulte, où je ne l'ai rencontrée que deux fois; dans l'un et l'autre cas, la fente qui avait existé entre les muscles droits persistait, mais il n'y avait plus de saillie ni de protrusion des A^iscères à ce niveau, ni dans la toux, ni dans les efforts.

Rapprochant ce fait de la rareté de la hernie épigastrique dans l'enfance, de sa fréquence relative dans l'âge adulte, je me suis souvent demandé si la hernie épigastrique n'était pas le dernier vestige de cette aplasie de la ligne blanche que nous constatons si fréquemment dans le jeune âge. Avec la croissance,

(*) Socin, Correspondenzblatl f. schweizer Aerzle, i" déc. 1883, p. 584.

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les tissus fibreux de la ligne blanche se sont formés, leurs mailles se sont resserrées, mais elles laissent entre elles des espaces losangiqucs plus étendus que sur une ligne blanche bien constituée, et c'est par ces espaces, depuis longtemps décrits et l)ien connus, que vient s'engager la graisse sous-péritonéale entraînant derrière elle une petite pointe du péritoine pariétal qui lui adhère. Ce mode de pi-odiiction me paraît hors de doute, tout au moins pour ce qui est de ces hernies épigastriques multiples sur l('S([uelles je viens d'appeler l'attenlion.

Symptômes et diagnostic. — Localement, l'existence d'une petite tumeur à peine saillante, molle, sensible ou même douloureuse à la pression, ne présentant souvent presque pas d'impulsion dans la toux, mais réductible avec une sensation de crépitation particulière plutôt qu'avec du gargouillement et laissant à sa place une petite perforation creusée dans les plans aponévrotiques de la ligne blanche et où le doigt peut refouler la peau, tels sont les caractères des petites hernies épigastriques constituées, soit par un petit lipome herniaire avec ou sans diverticule péritonéal, soit par une petite hernie vérilalde contenant de l'épiploon, un peu d'intestin, peut-être même une saillie de la paroi gastrique. Quand la hernie augmente de volume, elle revêt toute l'apparence des hernies ordinaires et, sauf le siège, ressemble exactement à une hernie ombilicale. Nous avons dit que les hernies très petites pouvaient n'être révélées que par la rénitence que la palpation découvre en un point, par la sensibilité qu'elle y détermine et par la sensation de réduction suivie d'une dépressibilité particulière, remplaçant la légère saillie que percevaient les doigts. On a également donné comme un signe caractéristique un froissement particuliei' semblable au frémissement hydatique que perçoit le doigt appliqué sui' la lumeur lorsqu'on fait tousser le malade (') ; ce phénomène, analogue à celui que l'on perçoit dans les lipomes crépitants, n'a pas la valeur séméiologique que lui ont attribuée Litlen et Lennhoff.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'intensité des phénomènes fonclionnels que ilélerminent souvent ces très petites hernies épigastriques : douleurs gastralgiques locales et irradiées aux hypochondres, tiraillements d'estomac qui s'exagèrent après les repas et s'accompagnent alors de trouldes dyspeptiques et de vomissements, symptômes qui disparaissent le plus souvent dès que la hernie est réduite et maintenue. Bien des gens ont été soignés pendant des années pour une gastralgie ou une dyspepsie, qui furent débarrassés aussitôt de leur souffrance, lors([u'on eut découvert et traité la hernie épigaslrique qui en était la cause. Malgré leur importance réelle, ces accidents n'ont pas la fréquence que leur assignent certains auteurs (-), Horner, Ellbogen, Kisch, Niehuess et surtout Bohland : celui-ci les aurait constatés sur 07 pour 100 des sujets atteints de hernie épigastrique traités à la clinique de Bonn; dans oO pour 100 des cas, il y avait des vomissements : chez 50 pour 100 de ces malades, il existait aussi des lroul)les intestinaux; presque tous étaient hypochondriaques et neuraslhénicpu^s. Nous n'avons relevé des désordres de cette nature que siir i5 hommes et 7 femmes portant des hernies épigastriques sur 157.

C'est en se fondant sur ces désordres fonctionnels qu'on avait admis l'existence de (jastrocèlcfi épigastri(pies : mais l'expérience a démontré que de simples

(') LiTTEN, Derl. Idin. WorJi., 8 avril !«).'., n" 1 i, p. '00. — R. Lenmioff, Ildd.. 1804, ir .'1. (-) lIonNER, Prager med. ll'oc/)., 18U'2. n" 27, ]>. ."«lO. — Ellcogen, Kiscii, Sociélé des iiicil. allciii. de Prague, 19 janv. 18114. — Boiil.\n'd, I',crl. klin. W'ocit., UO'k n"'i.

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hernies graisseuses de la ligne blanche peuvent donner lieu à tous ces symptômes ; j'ai traité par l'opération de la cure radicale des gens chez lesquels l'existence d'une hernie de l'estomac me semblait presque démontrée par l'intensité des troubles gastriques et chez lesquels je n'ai trouvé qu'un lipome herniaire, entraînant un diverticule péritonéal très grêle et où l'épiploon même ne pouvait pas pénétrer. Horner aussi a constaté l'-existence des accidents gastralgiques les plus pénibles chez des gens qui n'avaient que des hernies graisseuses de la ligne blanche. Bûdinger (') les a observés chez des enfants atteints d'éventration sus-ombilicale.

A côté de ces hernies douloureuses, il en est d'autres qui ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel, même lorsqu'elles sont assez volumineuses.

Les hernies de la ligne blanche sont peu sujettes à s'étrangler; l'étranglement, quand il survient, peut être serré et déterminer promptement la gangrène non seulement des parties contenues, mais du sac herniaire lui-même, ainsi que le prouve une observation de Travers, rapportée par Astley Cooper.

Elles deviennent parfois irréductibles par le fait d'adhérences qui se développent entre l'épiploon et la face interne du sac. Sur 116 cas de hernies épigastriques, j'en ai trouvé 12 qui présentaient cette complication; c'étaient presque toutes des hernies assez volumineuses.

Le diagnostic ne prête à quelques difficultés que lorsque la hernie est de très petit volume; on se souviendra qu'on a souvent méconnu l'existence d'une hernie épigastrique cachée dans l'épaisseur d'un panicule sous-cutané chargé de graisse, chez des personnes présentant depuis un temps plus ou moins long des troubles digestifs et des douleurs gastralgiques et l'on s'étudiera, par un examen attentif, à éviter cette erreur.

La hernie étant reconnue, il n'est ni facile, ni même toujours possible de reconnaître quelle en esl la constitution anatoniique. Dans les hernies volumineuses, la présence de l'intestin et celle de l'épiploon seront aisément constatées ; mais bien souvent, lorsqu'on est en présence d'une petite hernie, on ne peut savoir si l'on a affaire à une simple hernie graisseuse, ou à une hernie graisseuse renfermant un diverticule péritonéal, ou à une épiplocèle : les signes locaux et les symptômes fonctionnels auxquels donnent lieu ces diverses variétés de tumeurs sont les mêmes et, lors même qu'on a des raisons pour croire à l'existence d'une hernie graisseuse, on ne peut savoir si elle se complique ou non d'un diverticule péritonéal. Quant au diagnostic des hernies de l'estomac basé sur le gonflement de la hernie à la suite des repas, sur les troubles gastriques qu'on observe à ce moment, sur le clapotement qu'on y trouve après l'ingestion de liquides, il nous paraît fondé sur de pures hypothèses.

Traitement. — Le traitement des hernies épigastriques a été repris sur de nouvelles indications depuis que Terrier, en 1886, a insisté sur les ressources que peut donner l'intervention chirurgicale dans les cas de ce genre.

Jusqu'alors on s'était borné à contenir ces hernies par des bandages as.sez semblables à ceux qu'on emploie pour les hernies ombilicales ; ce moyen doit être encore conservé pour les hernies qu'on parvient à réduire et à maintenir réduites de la sorte, surtout chez les sujets d'un certain âge. Mais la sensibilité gastralgique dont ceux-ci sont affectés fait que les bandages ne peuvent

(') K. BuDiN'GEn, Wiener Min. Woch., 1^97, n» 21, p. 491.

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souvent èlre tolérés; de plus ils tiennent mal en place et, se dérangent d'autant plus facilement que la hernie est située plus près de Tappendice xiphoïde. Quand les bandages sont mal tolérés, qu'ils ne maintiennent pas la hernie, lorsque celle-ci s'échappe aisément et donne lieu à des troubles digestifs et à des douleurs, enfin lorsqu'elle est irréductible en totalité ou en partie, il est indiqué de recourir à l'opération de la cure radicale, mais c'est une exagération manifeste de soutenir, comme l'ont fait Riou, Chailloux et Lebceuf, poussant à l'extrême les idées de Lucas-Championnière sur ce point, que toutes les hernies épigastriques doivent être traitées par la cure radicale : la hernie épigastrique n'est pas dangereuse et, dans l'application des indications aux(iuelles elle donne lieu, il faut se laisser surtout guider par la considération des troubles fonctionnels qu'elle détermine.

Le manuel de l'opération a été parfaitement établi par Terrier, d'al^ord, puis par S. Bonnet et par Le Page, dans leurs thèses, enfin par Vulpius dans le travail récent que nous avons cité.

Le premier temps consiste à découvrir la hernie par une incision verticale, à la circonscrire et à trouver son pédicule et l'orifice de la ligne blanche ([ui lui donne passage.

Si l'on se trouve en présence d'un lipome herniaire, on l'incise ensuite avec précaution pour découvrir le prolongement périlonéal qu'il peut renfermer; loi'squ'on a reconnu l'existence de ce dernier, ou lorsqu'on trouve un sac à parois facilement reconnaissables, on l'ouvre, on réduit l'intestin, on excise l'épiploon s'il en renferme, enfin on étreint le pédicule du sac par une ligature entre-croisée et l'on excise sa partie périphérique avec le lipome herniaire. On ne doit jamais pratiquer la ligature du pédicule avant d'avoir constaté l'existence ou l'absence du sac péritonéal qu'il peut comprendre et de l'avoir ouvert, s'il existe.

Il faut enfin procéder à l'occlusion de l'orifice herniaire, après avoir pratiqué l'avivement de ses bords. Cette occlusion est obtenue soit en comprenant tous les plans anatomiques, peau, tissu cellulaire, aponévroses, dans un certain nombre de points de suture entrecoupée au fil d'argent; soit, et mieux encore, en recourant à la suture à étages de la paroi, telle que nous l'avons décrite dans l'opération de la hernie ombilicale.

Le Page a réuni dans sa thèse l'indication de lU opérations de cet ordre, suivies dans 1 i cas au moins d'une guérison définitive, constatée au bout de plusieurs mois. Plus récemment encore, O. Vulpius put rassembler ii observations analogues avec C cas de récidive seulement. Niehuess a signalé III cas nouveaux avec une récidive seulement; Lebœuf cite li opérations de Championnière dans lesquelles la guérison s'est maintenue chez tous ceux des opérés qui ont pu être revus. Il faut néanmoins reconnaître que la plupart de ces opérés avaient continué à porter un bandage de précaution. Celui-ci paraît devoir être le plus souvent nécessaire ])our éviter la récidive, aussi ne sauraiton proposer la cure radicale uniquement pour atVranchir le malade de la servitude qui résulte du port de ces appareils.

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