CHAPITRE Vï HERNIE LOMBAIRE

Paul Barbelle, Reneauliiic de Lagaranno cilani sur ce poiul ropiniou de Dolée, puis Garengeol, Lachausse et Balin, avaieul plus ou moins nellemeut indiqué l'existence de hernies ayant leur siège entre les dernières fausses côtes et la crête de l'os des ih^s; mais ce l'ut J.-L. Petit qui, le j)remier, détermina le point qui leur donne passage, et depuis lors les termes de hernies lombaires et de hernies de Petit sont restés synonymes. Cependant, eu ISCif), Grynfell (de ^loul [x'iliei), puis ijieritùl après Lesshatl, assignèrent à quelques-unes de ces hernies un trajet dill'érent de celui que leur avait décrit cet illustre cliirurgien. En ]8(!'J, enfin, H. Larrey présenta, sous l'orme de rapport, à l'Académie de médecine, un exposé complet des connaissances ([u'on possédait sur ce sujet. Depuis cette époque un assez grand noirdjre d'observations et quelques travaux d'ensemlile ont été puliliés sur la hernie lomljaii'e.

Grynfelt, .\[ontpcllici' mci.lirah ;ivril el juin l.SO(), l. XVI. — H. Laiîrev, DuII. de fAcad. de mcd., 1800, t. XXXIV, p. Mô. - P. Lesshafï, Arr/i. l'iii- Aiiiil., l'Iiijs. iiiid winsensch. Mediciii, 1870. ]i. '20i. — Rkioihx. Thèse de Paris, 1872. - tl. Braux. An-h. f. klin. C/u'r., 1879, t. XXIV, p. 201.—,). Wuu r, Berl. klin. Wnrii., 25 IV-v. 1880. — Du même. Ihid., (5 jaiiv. 1890. — Romanescu, Thèse de Paris, 1881.— K. Bayer, Ccntrnllilalt f. Cliir., 1888, n" 57, p. 086.— Hutcminson, Drilis/i nied. Journal, 15 Juillel 1889, p. 71.— Cl.-II. Mastin, On luinbar licrnia. Annnis of surgcrt/, I. XII, p. 20. — Oscar Wyss, Ueber llernia ventralis laleralis coni^enila. Billroth's Fcslsi'hi-ift. Sluligard, IS92, p. 1. — A.-B. Jucker, A case of liunbar and inguinal hernia, Amer. Journal of Obsletrics, 1895, t. XXVlI.i^. 580. — Macready, loco rit., [i. 20(3. —.1. Gi!AN(iE, Hernies rares. Tlièse de Lyon, 1896, p. i2,

Anatomie pathologique. — La hernie lombaii-e se distingue des hernies venlrah's par son siège, qui se trouve compris (Milre la dernière côte et la crête iliaque d'une part, la niasse sacro-lombaire et le bord postérieur du muscle gran<l oblique de l'abdomen de l'autre; mais les auteurs ne sont pas d'accord sur le point anatomique précis par leipiel elle fait issue. J.-L. Petit, dont l'opi-

Fw. 101. — Triniiglc de .I.-L. relit, (coté ih-uit).

GD, muscle urand dorsol. — GO, grand oblique. GI. crête iliaque. — TP, Iriaiigle de Pclil.

[P BEP.GER/1

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nion a longtemps été adoptée sans contrôle, avait admis qu'elle se frayait un passage à travers un triangle limité en bas par la crête iliaque, en arrière par le bord antérieur du muscle grand dorsal, en avant par le bord postérieur du muscle grand oblique; l'aire de ce triangle est occupée par le muscle petit oblique et par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, que la hernie devrait traverser ou refouler devant elle pour se produire. Tel n'est pas, suivant Grynfelt et Lesshaft, dont les opinions ont été récemment soutenues par Bayer, le trajet que suivrait le plus grand nombre des hernies lombaires; ces auteurs ont décrit un autre triangle, situé bien au-dessus du précédent, limité en haut par la pointe de la dernière côte et par le bord du muscle petit dentelé inférieur, en arrière par le bord antérieur du muscle carré des lombes, en avant par le bord postérieur du muscle petit oblique de l'abdomen (triangle lombocosto-abdominal de Grynfelt). Ce triangle, laissé à découvert par l'écartement des bords du grand dorsal et du grand oblique de l'abdomen chez certains sujets, se présente avec une certaine ouverture lorsque l'insertion du petit oblique à la 12'' côte fait défaut; son fond n'est constitué que par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, perforée à ce niveau pour le passage de la

branche abdominale de la der nière artère intercostale aortique. Ce serait, suivant Grynfelt, l'écartement des fibres \ " '^^ ' ' ^ aponévrotiques cjui laissent

\ —^^^ ^ ■ 1 passer cette artère, qui con-

\ . Ti^' ' J J stituerait l'anneau par où

s'échappe la hernie lombaire.

L'orifice qui lui donne passage peut encore affecter d'autres rapports ; H. Braun l'a vu creusé au milieu des insertions tendineuses que le muscle grand dorsal prend à la crête iliaque, immédiatement au-dessus de cette der-

FiG. 102. — Orifice creusé dans le muscle grand dorsal, nière; il existe CU cet endroit

donnant passage à une hernie lombaire anormale (H. Braun.) j^^, interstices qui donnent

1, muscle grand dorsal. — 2, grand oblique. — 3, petit oblique nassao'C à des rameaux nerveuX — 4, crête iliaque. — 5, la 12° côte. — G, place du triangle de 1 ' ' o

j.-L. Petit. — 7, orifice lierniaire. émanant des 2*= et o<= pau'cs

lombaires, et c'est en suivant ces nerfs qu'un abcès par congestion aurait frayé la voie à la protrusion ultérieure des viscères. Les examens fondés sur une autopsie sont rares, dans les cas de ce genre ; les opérations sont plus exceptionnelles encore ; aussi doit-on rester dans le doute sur celle de ces dispositions qui est la plus fréquente; un fait anatomique observé par Ilutchinson semble néanmoins confirmer l'opinion soutenue par Grynfelt, Lesshaft et Bayer.

Oscar Wyss a décrit sous le nom de hernie ventrale latérale une véritabl e hernie lombaire dont il a pu faire l'autopsie chez un enfant atteint de malformations multiples et qui mourut à la suite de l'opération de cure radicale d' une hernie inguinale. La hernie s'était fait jour au travers d'une perte de substance creusée dans les insertions les plus postérieures du muscle grand oblique, com-

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pliquée d'une absence de la moitié postérieure du petit oblique et d une partie du transverse : en même temps que cette anomalie musculaire, on eonslalail, du côté de la hernie, l'absence d'une côte surnuméraire qui existait du côté opposé. Le siège apparent de la hernie se confondait avec celui des hernies de Orynfelt; il semble donc rationn^el de la rattacher aux hernies lombaires et non aux laparocèles; la même observation pourrait s'appliquer à l'une des hernies ventrales observées et décrites par Giordano, hernie dont l'issue avait été favorisée par l'absence des insertions du petit oblique à la 10'' et à la li*^ côte.

Enfin Macready rattache à la hernie lombaire une sorte de hernie ventrale due à l'insuffisance congénitale des muscles larges de l'abdomen et doni il cite plusieurs exemples ; il s'agit dans les cas de ce genre d'une éventralion plutôt que d'une hernie. C'est à un état de ce genre qu'il faut probablement rapporter la hernie décrite comme une hernie lombaire par Jucker et opérée par lui, hernie qui sortait par un orifice s'étendant en largeur de l'ombilic à la crête iliaque et qui tombait presque jusqu'au genou.

Grange, qui a réuni dans sa thèse 45 observations de hernies lombaires, n'a trouvé de renseignements précis sur l'orifice de sortie que dans 20 d'entre elles ; cet orifice était constitué 9 fois par le triangle de Petit, 2 fois par celui de Grynfelt, 5 fois par une anomalie musculaire congénitale, 2 fois par une ouverture des muscles grand, ])etit oblique et transverse, enfin à travers le muscle grand dorsal, i)ar une échancrure congénitale de l'os iliaque, par une perle de substance due à une nécrose, par une cicatrice, chaque fois dans un cas.

Quoi qu'il en soit, ces orifices ne présentent pas, au doigt qui les explore, un contour fibreux net: il n'y a le plus souvent

pas d'anneau à proprement parler. La hernie elle-même manque souvent d'enveloppes extérieures et elle se trouve presque sous-cutanée ; d'autres fois, ainsi ([ue l'a constaté Ravaton au cours d'une o])ération, elle est revêtue d'un pian de fibres musculaires.

Hutchinson, en disséquant une hernie lombaire, ne jnit retrouver le sac, soit que celui-ci se fùl l'éduit dans l'abdomen avec la hernie ou qu'il n'existât même |»as; un certain nombre de hernies lombaires paraissent en elfet n'être constituées (jue par des hernies graisseuses (Marmisse) ; les côlons ascendant ou descendant peuvent également y prendre part sans refouler devant eux le péritoine. Le plus souvent néanmoins, ces hernies possèdent un sac périlonéal renfermant de l'épiploon, une partie du gros intestin et même de l'intestin grêle (Ravaton, Hume). Dans un fait de Monro, les deux reins, dans l'observation de Bayer, l'un d'eux, paraissaient s'engager dans la hernie ; enfin, dans le cas de Jucker, l'estomac lui-même avait suivi le côlon et l'intestin grêle dans le déplacement.

FiG. Iiir.. — Douille lieriiio lomboiro on plutôt veiiliule ilac ;i l'iiisul'lisance coniiXMiitale (les muscles (le l'alKloinen. vue peiidaut uu e^ji-t (Macieaily).

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On ne saurait considérer comme une hernie lombaire véritable les faits comme celui qu'a publié Péan('), où un anus contre nature consécutif à une colotomie lombaire avait donné lieu à un prolapsus volumineux de l'intestin.

Étiologie. — La hernie lombaire est un peu moijis fréquente chez la femme que chez I homme (15 cas sur 52, Mastin; 18 seulement sur 45, Grange). Dans la statistique de Grange, sur 45 cas la hernie siégeait à gauche 20 fois, à droite 16 fois, 2 fois seulement elle était bilatérale; dans 0 cas le côté n'était pas indiqué.

Rarement elle est congénitale; on n'en connaît guère que 5 exemples; elle a été observée chez des enfants 8 fois, 22 fois chez l'adulte ; dans 1-4 cas après la cinquantaine.

Le traumatisme n'a été noté par Braun que dans 9 cas sur 29 comme étant la cause efficiente de la hernie; les causes prédisposantes sont les grossesses répétées, la surcharge graisseuse, les efforts de toux, l'affaiblissement produit par une maladie. Dans un des cas que j'ai observés, la hernie s'était développée

chez un homme atteint d'une scoliose .->- ' ' très prononcée et chez lequel, du côté

^1 - ' opposé à la déviation vertébrale, les der-

nières côtes touchaient la crête iliaque; le peu d'espace qui restait libre avait donné passage à une hernie lombaire qui était probablement une hernie graisseuse. Des abcès par congestion, dans les cas de Campbell, de Wolff, de Bayer, ^ avaient frayé la voie à la hernie chez de jeunes enfants ; la même cause a été 7 signalée, même à un âge avancé, par Duplay et par Brauij.

Symptômes. — Diagnostic. — Accidents. — La présence d'une tumeur molle, présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts, généralement sonore, parfois mate et pâteuse, réductible avec une sensation de gargouillement ou de crépitation spéciale, et siégeant à la région lombaire entre les dernières côtes et la crête iliaque, suffit à caractériser la hernie lombaii-e. Quand la tumeur est réduite, les doigts s'engagent dans l'orifice qui a donné passage à la hernie et peuvent reconnaître si celle-ci s'est faite par le triangle de J.-L. Petit, par le triangle lombo-costo-abdominal supérieur de Grynfelt et Lesshaft ou par quelque autre point du voisinage.

Aussi la hernie lombaire ne semble-t-elle pas au premier abord pouvoir prêter

FiG. loi. — Hernie lombaire chez un enfant. (O. Wyss.)

(') PÉAN, Clin, chir., 1890, t. VII, p. 621.

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à des erreurs de diagnoslic ; et pourtant dans deux cas, l'un dû à Coze ('), l'autre à Dolbeau(^), une tumeur de ce genre a été prise pour un al)cès migrateur; dans le cas de Dolbeau même, la tumeur fut incisée, l'intestin fut ouvert et il en résulta une fistule stercorale qui, néanmoins, guérit spontanément.

Dans un autre cas observé par Coze, une liernie lombaire fut prise d'abortl pour vuie hernie musculaire.

Je n'insisterai pas sur les signes qui permettront d'éviter une confusion qui ne serait jamais commise si l'on songeait à la possibilité d une hernie dans la région en question, si l'on consitlérait qu'un abcès présente toujours de la fluctuation, que la tumeur lombaire coïncide le plus souvent en pareil cas, avec une tumeur abdominale et iju'on peut renvoyer de l'une à l'autre la sensation (le flot, enfin que la réduction et la réapparition de la tumeur ne présentent })as les mêmes caractères quand on refoide dans la profondeur une collection licluide i\\ù a traversé la paroi abdominale ou quand on l'éduii le conlenu d'un sac herniaire. Inutile de dire également qu'une hernie musculaire ne présenterait ni réductibilité réelle, ni la possibilité de trouver un orifice creusé dans la paroi abdominale à la suite de la disparition de la tumeur.

Pour ce qui est du contenu de la hernie, on sera souvent obligé de rester dans le doute ; la malité, la consistance lobulée, la sensation de ci'épitation spéciale qui accompagne la réduction, feront penser à une simple hernie graisseuse ; la présence du côlon ascendant ou descendant pourrait être décelée par l'administration d'entéroclysmes.

Dans un fait observé par Basset (■"'), la hernie avait il'abord été prise pour un lipome ordinaire ; il s'agissait probablement d'une hernie graisseuse.

La hernie lombaire, dans un certain nombre de cas (J. Cloquet, Marquez, Triponel, Grynfelt), déterminait des troubles fonctionnels, des coliques et môme des vomissements que faisait cesser la réduction de la tumeur.

Des accidents (Tétrnnfilenient furent observés dans les cas signalés par Garengeot, Ravaton, J.-L. Petit, Schraube et Hume. Dans le fait de Garengeot ('), l'étranglement se termina par la mort; dans celui de J.-L. Petit (■'), l'issue de la com})licalion n'est pas connue. La hernie fut réduite au bout de quelques jours par le taxis, dans l'observation de Schrauljc (''). L'opération fut pratiquée dans les cas de Ravaton (') et de HumeC*) : dans le premier l'opéré guérit; dans le second où l'intestin, étranglé par une bride, était gangrené et où il fallut pratiquer un anus contre nature, l'opération fut suivie de mort.

Traitement. — Onand la hernie présente des accidents d'élranglement. nul doute qu'il ne faille pratiquer la kélotomie le plus promptement possible, si la léduction n'a pas été obtenue par le taxis en temps opportun. L'opération sera faite suivant la méthode ordinaire ; le débridement sera pratiqué à ciel ouvert, dans l'étendue nécessaire, afin qu'on puisse saisir et lier les Ijranches de l'intercostale inférieure ou des artères lombaires qui pourraient être intéressées.

(•) Coze, Remœ de méd. de t'Est, 187i, t. I, p. -i07. n Dolbeau, Thèse de Pnris, 1SG9, ji. 2i (cilé par Billelou). (') Basset, Union médicate, 1864, p. 578. (*) Garengeot, Traité des opérations, 17.">1, t. I. p. ."liO. (^) .I.-L. Petit, Traité des maladies cldruri/icates, I7S5, I. II, p. i'A) C') SciUiAUiîE, Preussisrlie med. Zeitung, 18(j5, p. ^Gô. (') Ravaton, Traité des ptaies d'armes à feu, 17."iO, oljs. 00, p. '2i7. (*) G. -II. IIu.ME, Brilish med. Journal, 1.3 juillet 1881», p. 75.

traité de chirurgie, 2"= édit. — VI.

HERNIE OBTURATRICE.

Les hernies lombaires réductibles sont maintenues au moyen de ceintures pourvues d'une pelote lombaire ou, mieux encore, d'un véritable bandage à ressort. Macready, dans son livre, figure un bandage d'un modèle spécial qu'il a fait fabriquer pour une double hernie lombaire; mais de plus en plus on en vient à sovimettrè les hernies de ce genre à l'opération de la cure radicale. Celle-ci a été pratiquée par Ed. Owen, par Gozo, par Giordano, par Zucker; le manuel de ces opérations ne peut guère être réglé d'avance ; nous voyons que dans deux cas au moins (Owen, Zucker) les chirurgiens ont éprouvé de grandes difficultés quand il s'est agi do fermer l'orifice herniaire ; ici, mieux qu'ailleurs, l'on pourrait mettre à contribution les procédés de myoplastie destinés à fermer la brèche de la paroi avec un bouchon organique ou à étaler en avant de lui pour le renforcer un lambeau musculaire.

Ici comme dans toutes les cures radicales, le sac doit être disséqué et excisé aussi largement que possible ; pour pratiquer la restauration de la paroi et l'occlusion du trajet herniaire par la suture à étages, on se guidera sur les conditions anatomiques de chaque cas particulier.