HERNIES VENTRALES

LAPAROCÉLES.

quand elles sont inlerstilielles et trcs petites, échappent complètement à l'examen; même superficielles, elles peuvent se cacher dans Tépaisseur des couches adipeuses sous-cutanées et la tumeur fait complètement défaut. Elles sont alors révélées par des troubles fonctionnels, par une douleur fixe qui s'exagère dans la toux et les efforts, qui disparaît souvent dans le décubitiis dorsal, parce qu'alors la hernie se réduit spontanément. Les laparocèles, et particulièrement les épiplocèles et les hernies graisseuses de cette espèce, déterminent souvent, en effet, des douleurs assez vives et nous les avons vues donner lieu à des accidents gastralgiques et dyspeptiques analogues à ceux par lesquels se signalent les hernies épigastriques.

La palpation fait reconnaître, dans l'épaisseur de la paroi, un point oij la pression réveille de la douleur; à ce niveau existe une rénitence particulière, et, si l'on exerce une pression plus forte, on a la sensation d'une réduclion qui s'opère avec un peu de gargouillement; le doigt s'engage alors dans un orifice dont il perçoit nettement le contour. Quand on fait cesser la pression et que le malade fait effort, le corps penché en avant, on sent une impulsion se communiquer au doigt et la tumeur devient de nouveau perceptible.

Les laparocèles un peu grosses sont faciles à reconnaître aux caractères des hernies; on n'a qu'à préciser si elles sont superficielles ou interstitielles, et à les distinguer des autres variétés de hernies qui leur ressemblent. Quand on réduit, en effet, une hernie ventrale qui paraît superficielle, il faut toujours s'assurer qu'on ne l'a pas seulement refoulée dans un renflement du sac contenu dans le dédoublement de la paroi abdominale ; en pareil cas, il persiste une tumeur étafée dans la paroi, plus ou moins molle ou pâteuse, suivant qu'elle renferme plus ou moins d'intestin ou d'épiploon, présentant encore de l'impulsion dans les efforts et la toux, et le doigt qui a réduit la hernie ne peut pénétrer librement à sa suite, en refoulant ses enveloppes jusque dans l'intérieur de l'abdomen.

Ces tumeurs interstif ielles ont de grands traifs de ressemblance avec la hernie inguino-inferstitielle, mais celle-ci s'en distingue par son siège, et les connexions qu'elle affecte avec l'arcade de Fallope, par l'ectopie testiculaire qui l'accompagne, enfin parce que le trajet inguinal n'est pas libre comme il l'est dans les hernies ventrales.

Quant aux hernies cicatricielles, leurs caractères sont trop faciles à constater pour qu'il faille les détailler; leur diagnostic ne présente aucune difficulté.

Les laparocèles spontanées et les hernies ventrales traumatiques s'étranglent assez souvent et leur étranglement est grave; la gangrène de l'intestin peut y survenir rapidement, ainsi que le prouve entre autres un cas de i\L Le Fort; cette gravité particulière est due probablement à ce qu'il s'agit d'un étranglement étroit, produit par un anneau fibreux. C'est, en elïet, le plus souvent le contour de l'orifice a])onévrotique qui est l'agent de l'étranglement: nous avons dit néanmoins que celui-ci avait pu persister après le débridement de cet anneau, le sac n'ayant pas été ouvert; le collet de ce dernier intervient donc pour une certaine part dans la production de quelques-uns de ces étranglements.

Les laparocèles profondes, lorsqu'elles s'étranglent, échappent parfois à l'attention du chirurgien, qui peut croire à un étranglement interne. Dans une remarquable observation de Terrier, ce ne fut qu'après avoir pratiqué l'incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, que cet auteur put sentir avec le doigt et même voir l'intestin qui s'engageait dans un sac contenu dans la paroi

HERNIES VENTRALES. — LAPAROCÈLES.

^ibdominale, en dehors du muscle grand droit. Une attention minutieuse, portée sur tous les points sensibles de la paroi abdominale, ferait en pareil cas soupçonner tout au moins la nature véritable des accidents. Signalons seulement l'erreur de diagnostic qu'on a pu faire en prenant pour des phénomènes d'étranglement, survenant dans une hernie ventrale, les accidents déterminés par une cholécystite(').

Même lorsqu'elles ne donnent lieu à aucun accident grave pour la vie, les laparocèles sont une infirmité très pénible : les bandages, les ceintures les contiennent insuffisamment; elles grossissent avec le temps, deviennent partiellement irréductibles ou perdent droit de domicile, et elles entrahient tous les inconvénients inhérents à cet état particulier des hernies.

Traitement. — Chez les gens âgés, affaiblis, malades, on s'efforcera de s'opposer au déplacement au moyen de ceintures à pelotes de formes variées, ou <le bandages analogues aux bandages ombilicaux ou, si la hernie est irréductible, en la contenant dans une sorte de suspensoir adapté à une ceinture bien fixée en place. Mais si le sujet est jeune encore, il faudra sans hésitation recourir à la cure radicale (Neve, v. Eiselsberg) ; celle-ci sera pratiquée suivant les règles que nous avons indiquées pour les hernies de la ligne blanche : incision du sac, réduction du contenu après libération des adhérences et résection, s'il y a lieu, de l'épiploon hernié ; excision complète du sac et de la partie exubérante des enveloppes; enfin suture en surjet des bords de l'incision du péritoine, réunion par étages des plans fibreux et des téguments de la paroi. Cette l'éunion peut présenter quelques difficultés lorsque l'orifice qui donne passage à la hernie est très large, ainsi que le montre un cas publié par Pitschke(^); il est vrai que la hernie ventrale en question était énorme et tombait presque jusqu'aux genoux; néanmoins l'opéré guérit. Les observations de cures radicales de laparocèles se sont multipliées dans ces derniers temps ; les cas récents que nous avons cités ont été presque tous soumis à cette inlei'vention. On ne saurait évaluer les chances de guérison définitive et celles de récidive que celle-ci présente; les résultats dépendent de la largeur de l'orifice, de l'état d'intégrité ou de dégénérescence des tissus fibreux et des muscles de la paroi. On fera sagement, après la guérison, de faire porter une ceinture munie d'une pelote pour soutenir la cicatrice.

L'étranglement de ces hernies doit être traité comme l'étranglement des hernies ordinaires. On s'est demandé jadis, et les thèses de Ferrand et de Reignier retracent ces discussions aujourd'hui sans portée, s'il ne valait pas mieux avoir recours à une laparotomie faite au voisinage de la hernie, pour agir sur l'intestin de dedans en dehors, que d'ouvrir largement la tumeur : l'expérience a prouvé que ce dernier parti était préférable; d'ailleurs il conduit seul à la cure radicale qui doit compléter la kélotomie. Les conditions sont tout autres lorsqu'il n'y a pas de tumeur extérieurement perceptible, comme dans l'observation de Terrier; la laparotomie médiane est alors indiquée comme s'il s'agissait d'un étranglement interne, et après avoir ouvert le ventre on dirigera les recherches vers le point où quelques signes locaux auront fait présumer l'existence d'une hernie profondément cachée dans la paroi.

(') Michaux, Bull, de la Soc. de chir., 6 mai 1896.

O H. PiTSCHKE, Cenlralblatt f. Chir., 1892, n° 24, p. 516.

HERNIE LOMBAIRE