A. — TRAJET DE LA HERNIE

1" Le canal soas-pubi(Mi, (|Lii donne normalcnii'nt passage au nerl' el aux vaisseaux obturateurs, est le trajet que suivent le plus souvent les hernies. On sait que le trou sous-pubien est fermé par une aponévrose d'insertion, la n>embrane obturatrice qui, en bas, est formée par un plan fibreux simple etijui s'insère (Poirier) sur tout le pourtour de ce trou, à la face pelvienne des os, pubis, ischion, <jui le limitent; cette lame fibreuse, par ses deux faces opposées, donne attache aux muscles obturateurs interne et externe : vers la partie supérieure du trou sous-pubien, cette membrane interosseuse s'épaissit et vient se fixer à la lèvre postéro-interne ou pelvienne de la gouttière oblique que présente à ce niveau la face inférieure de la branche horizontale du pubis, tandis qu'une autre lamelle fibreuse résistante s'insère à la lèvre antéro-externc ou cotyloïdienne de cette gouttière ; c'est la membrane obliu-atricc externe (Poirier) qui inférieurement va se réunir à la membrane obturatrice interne. Il résulte de cette disposition, dont nous ne pouvons mentionner tous les détails, que la membrane obturatrice, simple à sa partie inlerieure, se dédouble vers sa partie supérieure pour se jeter sur les lèvres antérieure et postérieure de la gouttière sous-pubienne, et pour conqiléter de la sorte un canal ostéo-fibreux que le. nerf el les vaisseaux obturateurs traversent de dehors en dedans, de haut en bas et d'arrière en avant. C'est ce canal que suivent dans toute sa longueur les hernies olduratrices appartenant à la première variété, qui est aussi la plus commune ; elles cheminent donc immédiatement au-dessous du pubis, entre les membranes obturatrices interne et externe, depuis l'orifice interne ou pelvien de ce trajet, limité par le bord mousse de la goullière sous-pubienne, en haut, et en bas, par l'arcade aponévrotique qui donne attache aux fibres de l'obturateur inlerne —

HERNIE OBTURATRICE.

jusqu'à son orifice externe qui est formé par le bord antérieur de la gouttière sous-pubienne et par une arcade fibreuse donnant insertion aux faisceaux de l'obturateur externe.

2» Dans une deuxième variété, la hernie, au lieu de sortir par l'orifice externe du canal sous-pubien, sort autravers du muscle obturateur externe, en profitant de

l'écartement de ses faisceaux supérieur et moyen. Voici comment Picqué explique la formation de cette sorte de hernie, dont les observations de Hilton, de Chiene, de Lorinser, de Bowlby, de Scott Lang, d'Auerbach, de Borck, sont des exemples. Nerfs et vaisseaux obturateurs se divisent ilans le canal souspubien, et de cette bifurcation résulte un deuxième faisceau vasculo- nerveux qui descend entre les deux membranes obturatrices et se dégage entre le faisceau supérieur et

FiG. 105. — Région obluratrice, vue par sa face aulérieure après l'ablalion ^ n ■ des muscles; on y voit les deux membranes obturatrices, et les orifices t^ laiSCeau moyen qu'elles laissent pour le passage des vaisseau.x. l'obturateur ex-

A, tronc de l'artère obturatrice. — A, A", ses branches de bifurcation. — En terne ' cette bifurcahâut l'orifice du canal sous-pubien donnant passage au tronc de l'artère

obturatrice. tion Crée une nou-

velle voie pour les

hernies qui, ayant pénétré dans le trajet sous-pubien par son orifice interne, descendent entre les deux membranes obturatrices, et arrivent à l'extérieur par l'interstice musculaire en question. Dans les observations que nous venons de citer, en effet, il est expressément indiqué que la hernie faisait issue au travers du muscle obturateur et que la portion supérieure de ce muscle prenait insertion au-dessus de l'orifice herniaire. Nous verrons que les hernies appartenant à cette variété affectent des rapports très différents de ceux que possèdent les hernies qui traversent le canal sous-pubien dans toute .sa longueur.

3° Les hernies de la troisième variété sont recouvertes par le muscle obturateur externe ; comme celles de l'es pèce précédente, elles sont probablement descendues entre les deux membranes obturatinces, mais au lieu de se produire à l'extérieur en traversant le muscle obturateur externe, le sac herniaire s'étale entre ce muscle et la membrane obturatrice interne (Picqué), en profitant de l'interstice qui se trouve normalement occupé par du tissu adipeux à ce

CARACTÈRES ANATOMIOUES.