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niveau ('). Les cas de Vinson, de Hewelt, de Romberg, appartiennent à cette catégorie.

Roman Fischer avait admis Texistence d'une quatrième variété de trajet herniaire dans laquelle la heride profiterait, pour sortir, d'un orifice donnant passage aux vaisseaux qui vont à l'articulation coxo-fémoralc (fig.

d05 A"), et apparaîtrait entre la membrane obturatrice externe e!

rincisure cotyloïdienne; Picqué, en passant en revue toutes les observations, n'a pu trouver d'exemple de cette disposition. Englisch, dans un travail récent, a beaucoup compli(jué la classilication des hernies ol>turatrices, en décrivant comme autant d'espèces ([istinctes certaines dispositions anatomiques anormales du trajet.

En effet, dans certains cas, le trajet de la hernie obturatrice peut affecter une disposition plus complexe : dans un fait observé par Chassaignac, le sac était bilobé; d'une part il sortait par l'échancrure en arcade qui donne passage aux vaisseaux, tandis que sa partie inférieure était cachée par le muscle obturateur externe.

Il faut enfin signaler comme

Fig. lOG. — Poupe de la région obluralrice et du canal sous-pubien.

BIIP, coupe de la branche horizoulale du pubis. — BAI, coupe de la branche asceuilaiilc de l'iscbiou. — MO, membranes obluratriees , leur liifurcalion. — OI, muscle obUiraleur interne. — OE, muscle oblurateui- e.xlerne. — NG, nappe graisseus(t qui sépare ces muscles. — RA, aponévrose du relevcur de l'anus. — NVO, vaisseau:; el nerfs obturateurs. — P\0, pelolou adipeu.x du canal sous-pubien. (PoiiMer.)

tout à fait exceptionnelle la disposition observée par J. Cloquet sur une pièce déposée par lui, en 1810, au musée Dupuytren, el où la hernie paraissait s'être produite au centre de la membrane obturatrice.

Dans un l'ail également unique, puldié par Fiaux(-), une l)ride fibreuse très résistante, lendue transversalement, divisait en deux l'orifice herniaire el avait déterminé l'étransleinent de la hernie.

B. — RAPPORTS DE LA flERNIh'

\" Avec les muscles. — Qu'elles soient sorties du trajet sous-pubien, ou qu'elles aient traversé l'inlerslice des faisceaux du muscle obturateur externe, les hernies de la première et de la deuxième variété se trouvent recouvertes par le muscle pectiné; la hernie augmentant de volume, le sac peut s'étendre au-dessous des adducteurs superficiels (Fischer), remonter même sous le muscle petit adducteur (J. Cloquet) ou se dégager entre le moyen adducteur et le pectiné et devenir

(') Voy. fig. 100, NG.

(-) Fi.\u.x, Gaz. des liùp., ISiO. p. .',S0.

HERNIE OBTURATRICE.

superficielle (Garengeot, Eschenbach). Les hernies de la troisième variété restent, bien entendu, recouvertes et limitées dans leur développement par le muscle obturateur externe, à la surface profonde duquel elles sont situées.

2» Avec le nerf et les vaisseaux obturateurs. — Picqué, qui a soumis à ce point de vue les observations à une investigation minutieuse, est arrivé aux conclusions suivantes :

Quand l'artère obturatrice nait de Thypogastrique et qu'elle affecte son trajet normal, la hernie de la première vai'iété, celle qui traverse le canal sous-pubien dans toute son étendue, passe, dans la grande majorité des cas, entre la portion osseuse du conduit et le faisceau vasculo-nerveux; l'artère obturatrice est donc située en arrière du collet du sac et un peu à son côté externe; le nerf est rejeté du même côté que les vaisseaux. Il peut arriver cependant que la hernie ait dissocié le paquet vasculo-nerveux, et que les vaisseaux affectant avec le sac leurs rapports ordinaires, le nerf se trouve déjeté en dedans du sac (Trélat). Dans un cas, Gadermann a vu l'artère obturatrice située en avant de la hernie. Dans les hernies qui traversent le muscle obturateur externe (hernies de la seconde variété), la situation des vaisseaux est plus sujette avarier, sur la pièce présentée par Borck au A'ingt-deuxième Congrès des chirurgiens allemands, le nerf obturateur était situé en dehors et en arrière du collet du sac, séparé de celui-ci par l'artère et par la veine, mais un rameau de l'artère contournait la demi-circonférence inférieure du collet. Le nerf est le plus souvent placé en avant du sac herniaire ; souvent aussi les vaisseaux l'accompagnent et peuvent même s'enrouler (Scott-Lang) autour de la partie interne du collet(').

Mais ce qu'il importe surtout de noter, c'est que, dans un grand nombre de cas, la bifurcation de l'artère obturatrice embrassait le collet du sac (Vinson, Hewett, Bowlby, Stanley, Auerbach, Picqué), qui se trouvait entouré de la sorte par un cercle artériel plus ou moins complet. Quelle est l'influence des anomalies d'origine et de distribution de l'artère obturatrice sur ces rapports, si importants au point de vue des hémorragies auxquelles expose le débridcment? C'est ce qu'on ne saurait établir faute de données anatomiques précises. De l'examen des faits auquel s'est livré Picqué, il résulte que si, dans les hernies obturatrices de la première variété, les troncs vasculaires et le nerf sont plus souvent situés en arrière et en dehors du collet du sac; si, dans les hernies de la deuxième variété, ils sont plus fréquemment placés en avant de la hernie, la distribution des principales branches de division de l'artère et leur parcours sont assez incertains pour qu'on ne puisse i^épondre d'en éviter la blessure au moyen d'une incision conduite dans un sens déterminé.

(') Englisch a résumé de la manière suivante les rapports de l'artère obturatrice et du collet du sac, d'après les observations anatomiques connues; l'artère était :

En arrière du sac, dans les cas de Lawrence, King, Gressent, Maréchal, Lorinser, Chiene, M. Cooper, Seutin, Rust;

En arrière et en dehors, dans ceux d'IIippolyle et de Jules Cloquet;

En arrière et en dedans, dans les cas d'Astley Cooper et de Smith;

En dedans du sac, dans les cas de Manec, Astley Cooper, Lawrence, Gadermann, Rayer- Vinson, Hewett;

En avant et en dedans, Gadermann; En avant directement, Tatum-Stanley;

En avant et en dehors, dans les cas de Cruveilhier, Josse, Didion, Goodhardt; En dehors, dans les cas de Ilippolyte et .Jules Cloquet, Cruveilhier, Rust, Demeaux, Bouvier, Hewett, Hilton, Schuh, Trélat, Minier, Chassaignac, Robcrts.

CARACTÈRES ANATOMIOUES.