OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Inédite.)

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Papin.)

Une femme âgée de 49 ans, et de très volumineux embonpoint, vint consulter pour des « coliques » fort douloureuses qu’elle éprouvait depuis deux ans, légères d’abord, puis de plus en plus accentuées, au niveau de la région épigastrique et de l’ombilic. Aucun autre symptôme, point de vomissement. On trouvait à l’examen, sans point douloureux électif, une hernie sus-ombilicale peu volumineuse et survenue à peu près depuis la même époque. Tout naturellement on rapporte les coliques à la hernie sus-ombilicale, dont je fis la cure chirurgicale dans les premiers jours de janvier (contenu épiploique). Guérisorn per primam.

Fin février, la malade revient se plaignant toujours de douleurs. La première idée est de songer à des adhérences postopératoires, mais la malade précise de façon formelle que les douleurs qu’elle éprouve sont absolument les mêmes qu’autrefois ; elles ont le même type de crises douloureuses survenant parfois un quart d’heure, plus souvent quelques heures après les repas, avec le même caractère de coliques. Elles n’ont été en aucune façon modifiées par la cure de la hernie. Il paraît donc évident que cette femme doit avoir une lésion viscérale, la hernie sus-ombilicale qu’elle présentait n’ayant été qu’une coïncidence. Et comme l’examen physique de l’abdomen est négatif, on procède à plusieurs radioscopies.

La radioscopie n’indique absolument rien de pathologique au niveau de l’estomac ni du duodénum; évacuation normale, contours souples, aucune déformation. Mais elle montre une disposition tout à fait anormale du côlon transverse : à partir

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de l’angle hépatique, le côlon descend comme normalement, puis il se relève brusquement et vient se fixer au voisinage de la grande courbure de l’estomac ; de là il redescend très bas, reprenant sa courbe habituelle pour remonter vers l’angle splénique ; la sorte de guirlande qu’il forme normalement est donc interrompue à sa partie moyenne par une brusque angulation en V renversé dont le sommet est très haut fixé, au voisinage environ de la grande courbure de l’estomac.

Ces constatations se répètent à plusieurs examens successifs faits en position debout et sont même fixées sur deux clichés radiographiques. On est donc amené à envisager l’hypothèse d’une lésion du côlon transverse, ou du mésocôlon, qui expliquât à la fois cette disposition curieuse et les coliques dont se plaint le malade depuis deux ans bientôt.

J’interviens donc de nouveau dans les premiers jours d'avril; et à la laparotomie je constate tout de suite qu’il persiste, à la face profonde de la cicatrice opératoire épigastrique, une adhérence qui fixe ainsi en position haute la portion moyenne du côlon transverse. Le côlon libéré ne présente, par contre, sur toute sa longueur, aucune espèce de lésion, et son méso est normal ; en le relevant on aperçoit le duodénum tout à fait sain. Il est évident que la disposition anormale vue aux rayons X est le fait de l’adhérence post-opératoire ; mais les douleurs restent inexpliquées. Je prolonge alors l’incision en haut vers l’appendice xyphoïde, et, sur l’estomac haut situé, je trouve sur la petite courbure une tumeur calleuse des dimensions d’une pièce de cinq francs. Je pratique alors une pylorogastrectomie, et je rétablis la continuité gastro-intestinale par le procédé de Polya sur la partie inférieure de la tranche gastrique. La pièce opératoire montre, une fois l'estomac ouvert, un ulcère typique de la petite courbure dont les bords durs et calleux sont froncés autour d’un cratère qui a à peu près les dimensions d’une pièce de un franc. L'examen hystologique n’a montré aucune transformation néoplasique.

Guérison per primam sans aucun incident. La malade n’a plus de coliques et n’a plus éprouvé aucune des sensations douloureuses dont elle se plaignait avant.

Suites éloignées : en octobre 1927 la malade va bien, ne

souffre plus de l'estomac, mais présente une petite éventration pour laquelle, habitant Paris, elle est allée consulter à Lariboisière ; on en a profité pour radioscoper son estomac qui fonctionne très bien.

OBSERVATION IT (Inédite.)

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Papin.)

Louis B..., 52 ans, vient consulter pour des troubles d’estomac dont il souffre depuis dix-huit mois.

Six mois après le début des troubles, consistant en douleurs après les repas pendant plusieurs heures et en inappétence, il a consulté déjà un médecin et un chirurgien. On a constaté alors une hernie épigastrique sur le compte de laquelle on mit les troubles gastriques. Il fut donc opéré de sa ‘hernie épigastrique il y a actuellement un an, et guérit per primam.

Mais, depuis lors, les douleurs d’estomac sont restées les mêmes; actuellement, il souffre plusieurs heures après ses repas et vomit; l’inappétence a augmenté et le malade a considérablement maigri. Enfin, en examinant son abdomen, on \ constate, outre la cicatrice opératoire de la hernie épigastrique, une tumeur ayant presque le volume du poing, située sur la ligne médiane, un peu au-dessus de l’ombilic ; elle est dure, un peu bosselée, semble encore mobile.

Ces divers symptômes font porter le diagnostic de néoplasme de l’estomac, occupant probablement la région pylorique. Une radiographie, montrant une importante image lacunaire, confirme le diagnostic.

Opération (août 1925). — La laparotomie montre un volumineux cancer de l’estomac, qui paraît d’abord inopérable. Cependant, après pénétration dans larrière-cavité des épiploons, on constate qu’il est facilement libérable en arrière. D'autre part, ni sur le foie ni sur le péritoine, on ne voit de métastase. On décide donc l’exérèse. Pyloro-gastrectomie faite de droite à gauche .et remontant haut sur la petite courbure ; anastomose gastro-jéjunale suivant le procédé de Billroth.

Suites opératoires régulières, sans incident notable. Le malade revient chez ui quatre semaines après l'opération.

L'examen histologique, fait au laboratoire de M. le Professeur Sabrazès, a montré qu’il s'agissait bien d’un épithélioma.

Suites éloignées. — Ce malade a été suivi régulièrement et revu tous les six ou huit mois. Il a engraissé et n’a pas cessé d’être en parfaite santé. En février 1928, soit deux ans et demi après l’opération, il est en très bon état et sans trace de récidive.

OBSERVATION III (Témoin, de Bourges. — Arch. provinciales de chirurgie, 1902.)

Hernie épigastrique coexistant avec un cancer de l'estomac.

François P.., 54 ans, demeurant à Bourges. Cet homme raconte que depuis quatre ans il vomit constamment. Pendant deux ans et demi, il s’est fort bien porté. Puis, à l’occasion d’une fatigue, il a été repris, et depuis un an il ne cesse de vomir.

Cependant, quand il garde le lit -— l’état de faiblesse dans lequel il est tombé l’y oblige — il digère mieux.

La cachexie est profonde et il ressemble à un cancéreux. L'examen révèle un point très douloureux, et, comme il est très maigre, on sent une légère nodosité à trois centimètres au-dessus de l’ombilic. Je l’opère en 1897. Je trouve une hernie très nette. La guérison est rapide et il reprend son travail.

Un an après, il revient me trouver : cette fois il s’agissait d’un cancer de l’estomac, dont il est mort seize mois après l’opération de la hernie.

OBSERVATION IV (Thèse de Le Page.)

M. C.., 35 ans, souffre de crises gastriques continuelles depuis cinq ans et demi. Les vomissements sont bilieux, ali-

mentaires, et d’une abondance extrême. Fréquentes éructations gazeuses. Depuis cinq ans, le malade a tout essayé comme traitement. Le médecin du malade diagnostique une hernie épigastrique et conseille l'intervention, qui est pratiquée par Borally. On trouve une hernie épiploïque très adhérente. Résection de six centimètres d’épiploon et de sac herniaire.

Pendant quelques jours tout va bien. Mais, quinze jours après l’opération, les troubles reparaissent, sous forme de vomissements alimentaires et de crises douloureuses, et continuent comme par le passé. Ce malade a été revu par MM. les professeurs Potain et Peter « qui n’ont pu établir positivement le diagnostic ». Le malade est mort au milieu des plus vives souffrances.

L’autopsie n’a pas été faite, mais il est probable que si elle eut été pratiquée on aurait trouvé quelque lésion organique sous-jacente pour expliquer les troubles présentés par ce malade, qu’une simple cure radicale n’avait pas amélioré.

OBSERVATION V (Capelle. — Beitr. zur Klin. Chirurg., 1909.)

H.., 43 ans. Depuis trois semaines, le malade se plaint de douleurs épigastriques, sous forme de crampes, surtout fortes le soir, et sans rapport avec l’ingestion des aliments. Sur la ligne blanche on note une hernie épigastrique, facilement réductible,

Les douleurs épigastriques sont si accusées qu’on pense à lhystérie.

Opération. — Lipôme herniaire pré-péritonéal ; on fait une laparotomie exploratrice à cause des douleurs abdominales. Pas d’adhérences sur la région pylorique. Sur la paroi postérieure de la petite courbure, on trouve trois points d’infiltration gros comme une pièce de 3 marks, avec des adhérences au pancréas. La pylorectomie est impossible, et on se contente de faire une gastro-entéro-anastomose.

Fermeture de la paroi. Mort. quatre mois après. L’autopsie confirme l’existence d’un cancer de l’estomac.

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OBSERVATION VI (Leriche. — Lyon Médical, 1911.)

Hernie épigastrique; troubles digestifs; cure radicale en mai 1910; persistance des troubles; gastrectomie totale pour cancer diffus de l'estomac en août 1910.

Un homme de 63 ans entrait, le 20 août 1910, dans le service de M. Poncet, vomissant constamment et portant une tumeur à siège épigastrique, racontait-il. Il présentait depuis quelques années une hernie épigastrique, et peu à peu elle s'était accompagnée de phénomènes douloureux et de troubles digestfs.

En mai dernier, ses malaises augmentant, il se met entre les mains d’un médecin d’une ville voisine qui, très classiquement, rapportant les troubles gastriques à la hernie, lui proposa une intervention qui devait tout guérir.

L'opération fut faite très correctement ; la hernie disparut, fut remplacée par une cicatrice solide, mais les phénomènes digestifs persistèrent et même allèrent en s’accentuant, c’est pour cela qu’il fut adressé à l'Hôtel-Dieu.

Le diagnostic de cancer était évident et, le 22 août, avec mon ami Cotte, nous fimes une laparotomie sur la cicatrice très solide de l’intervention pratiquée en mai. La paroi était parfaitement reconstituée, et il n’y avait nulle adhérence péritonéale. Mais, le ventre ouvert, nous découvrimes un cancer diffus de l’estomac ; l’organe était parfaitement mobile et ne paraissait tenir que dans la zone cardiaque. Il me parut possible de l’enlever. Je commencai par libérer le pylore puis, après l’avoir sectionné, je fermai le duodénum et, libre désormais de ce côté, j’allai de proche en proche vers le cardia. Il me fut impossible d’aller jusqu’à lui. Par une petite surface il tenait en arrière et, d’autre part, la tumeur ne s’arrêtait qu’à

Vorifice cardiaque. Après avoir clivé en arrière et non sans

beaucoup de peine, j’arrivai enfin à pédiculiser tout l’estomac entre les doigts de la main gauche, à placer deux pinces et à sectionner l’œæsophage. À ce moment l’estomac ne tenait plus que par les vaisseaux courts. Je les avais coupés, supprimant ainsi l’attache splénique, quand j’aperçus une forte hémorragie

dans le flanc gauche. Je vis alors que le pédicule vasculaire de la rate s'était déchiré en un point; le temps pressait ; je mis un champ et j’enlevai la rate. J’avais alors sous les yeux une vaste cavité très nette, bien exposée, sans recoin, dans laquelle j'essayai vainement d’attirer l’œsophage ; je le libérai au doigt dans l’orifice diaphragmatique, mais il était à la limite de traction. D’autre part, il n’avait nul revêtement péritonéal, je ne pouvais songer à le suturer à l’anse jéjunale que j'avais attirée en arrière du colon.

Je fis alors une double boutonnière intestinale et, avec une pince cheminant dans l'intestin, j’allai saisir l’œsophage et l’attirai dans la lumière intestinale ; je le fixai là par quelques points de catgut ; mais, peu confiant dans mes sutures, je fistulisai l'intestin à la peau pour pouvoir alimenter l’opéré par une jéjunostomie. Puis j’excelus toute cette zone à l’aide du côlon et de l’épiploon et je tamponnai lâchement la cavité.

Les suites opératoires furent d’abord très simples. Le malade fut alimenté par lavements et par sa fistule jéjunale. Les sutures œsophagiennes n’avaient pas tenu et, au bout de quarante-huit heures, tous les aliments liquides déglutis coulaient dans l’ancien lit gastrique, soigneusement exclu du péritoine par des compresses. Malgré celà, il n’y eut aucune réaction péritonéale, aucune élévation thermique.

Au dixième jour, le malade, qui avait un appétit féroce et qui s'était déjà levé plusieurs fois dans la nuit pour chercher à boire et à manger, était en parfait bon état.

Commençant à croire à sa guérison, je songeais à lui fistuliser l’œsophage au cou pour éviter le flux des sécrétions saliaires et œsophagiennes, puis à lui enlever tout l’œsophage thoracique suivant la méthode de Sencert, quand il prit la langue sèche, sa température monta à 88°5, et il mourut en trente-quatre heures au dix-septième jour.

A l’autopsie, nous trouvâmes la plaie en bon état, commençcant à se combler; il n’y avait aucun signe d’infection, ni trace de métastases, les deux poumons étaient congestionnés. Il est probable que cet homme, très affaibli, n’avait pu résister à une infection pulmonaire malheureusement à peu près fatale. Il n’y avait du reste pas grand regret à avoir, Car, comme vous

le verrez sur les pièces que voici : l’estomac tout entier du pylore au cardia, les deux orifices y compris, est envahi par une infiltration cantonnée qui ne respecte que la grande courbure.

Avec de telles lésions, la survie n’aurait guère été de longue durée.

OBSERVATION VII (Leriche. — Lyon Médical, 1911.)

Hernie épigastrique double datant de l'enfance. Troubles digestifs rattachés à la hernie. Cure radicale avec vérification

de l'estomac conduisant à une pylorectomie.

Une femme de 52 ans vint me voir dernièrement au Bureau de Bienfaisance, pour des troubles digestifs croissants qu’elle rattachait à une hernie épigastrique.

A l’âge de 8 ans, à l’occasion d’un effort, elle s'était fait une hernie ; celle-ci était restée longtemps indolore ; il ÿ a deux ans, une nouvelle hernie apparut à côté de l’autre, et, peu à peu, se montraient des troubles digestifs croissants, qu’elle calma longtemps par des applications de compresses chaudes. Depuis plusieurs semaines, elle vomissait de temps en temps, presque tout de suite après l’ingestion alimentaire ; celà la fatiguait tellement qu’elle était arrivée à ne plus rien manger pour ne plus vomir. L’état général était du reste demeuré bon, et cette femme donnait plus l’impression d’une névropathe grossissant ses sensations que d’une sténose du pylore.

A l’examen on ne trouvait rien d’autre qu’une hernie bilobée de la ligne blanche et un estomac un peu dilaté.

Le 12 novembre, dans le service de M. Poncet, je laparotomisai cette femme. Après avoir isolé ses deux lipomes, j’ouvris le péritoine et attirai l'estomac. Il portait à un travers de doigt du pylore une cicatrice froncée ratatinant l’épiploon et épaississant l’estomac. Ne sachant à quoi j’avais affaire, je pratiquai une pylorectomie suivie de gastro-entérostomie postérieure, au

HRC pas

bouton de Jaboulay. Les suites en sont jusqu’à présent apyrétiques et l’alimentation normale a été reprise depuis trois ou quatre jours (nous sommes au onzième jour).

La pièce a été examinée histologiquement par M. Alamartine, qui trouve de l’ulcération de la muqueuse et une infiltration du muscle gastrique par des cellules inflammatoires, sans oser se prononcer sur le diagnostic étiologique précis.