OBSERVATION VII

(Berchoud, de Lyon. — 1n Thèse d’Ertaud.) Hernie épigastrique coexistant avec un cancer de l'estomac.

G..., 72 ans, habitant une commune voisine de Lyon, vint me consulter le 26 avril 1909, parce qu’il avait toussé et qu’il souffre depuis un mois de douleurs abdominales.

I prétend, du reste, que ces sensations douloureuses du côté du ventre doivent provenir uniquement des secousses de toux.

Examen. — 1° Etat général. — Sujet amaigri et sénile ; cependant guère plus que celà ne se voit à cet âge. Il aurait, toutefois, maigri de six kilos depuis quelques semaines. Pas de fièvre.

2° Appareil respiratoire. — Nombreux râles de bronchite banale chez un vieillard. En somme, signes de catarrhe et d’emphysème, avec peut-être légère poussée de bronchite récente. Pas de dyspnée.

3° Cœur et appareil urinaire. — Un peu de sclérose cardioaortique et rénale avec traces d’albumine.

4° Tube digestif. — Les douleurs abdominales auraient apparu il y a environ un mois, Anorexie et constipation habituelle, On ne perçoit aucune tumeur à travers la paroi abdominale, aucun point particulièrement sensible. Rien au toucher rectal. A signaler seulement, sur la ligne médiane, un rebord aponévrotique, limitant un orifice où l’on sent, au moment de la toux et des efforts, de petites masses probablement épiploiques, qui glissent sous le doigt. Le diagnostic posé

est alors, : ancienne hernie épiploïique de la ligne blanche devenue douloureuse à cause de la toux plus fréquente depuis quelque temps.

Les troubles digestifs sont regardés comme dépendant d’une mauvaise hygiène alimentaire, et surtout de l’alcoolisme avoué. Enfin, à signaler un tremblement assez marqué des membres supérieurs, dû à l’âge et aggravé par la tare alcoolique.

Traitement. — Opération à envisager pour plus tard à cause de la bronchite actuelle. Au reste, le pronostic de l'intervention chirurgicale est regardé comme sérieux. Bandage compressif avec pelote concave, régime doux, laxatifs, pas de purgatifs.

Après deux examens faits à quelques jours d'intervalle, le malae part à la campagne et n’est plus revu.

Mais j’ai appris de source certaine qu'il était mort au mois de septembre 1909, avec tous les symptômes de dégénérescence cancéreuse de l’estomac.

. OBSERVATION IX (Lejars, rapportée par Kirmisson. — Bull. Acad. Méd., 1913.)

Il s’agit d’un homme de 36 ans, présentant des accidents douloureux gastriques assez précis. On fit la cure radicale d’une hernie épigastrique du volume d’une noix. D'abord il y eut une amélioration marquée, mais bientôt les douleurs reparurent. Une laparotomie ne révéla aucune tumeur gastrique, mais seulement dés adhérenees autour du pylore et une tête pancréatique volumineuse.

Les adhérences furent dissociées et l’indication d’une gastroentérostomie ne parut pas se présenter. Ce malade, bien qu’un peu amélioré, continue à souffrir, et le dernier mot de son histoire n’est pas encore dit. Toujours est-il que chez lui la hernie épigastrique coexistait avec une lésion profonde, pancréatico-gastrique, et que les accidents initiaux étaient assez imprécis pour qu’on ait pu les rapporter à l’existence de la hernie.

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OBSERVATION X (Ury. — Medizinische Klinik, 1909.)

Hernie épigastrique coexistant avec un ulcère de l’estomac.

Il s’agit d’un employé des Postes de Charlottemburg, âgé de 38 ans. Il était malade depuis dix ans. Il eut tout d’abord des aigreurs et des brûlures d’estomac fréquentes, qui devinrent de plus en plus fortes. A cause de celà, il fut opéré il v a deux ans d’une hernie supra-ombilicale à l’hôpital de l'Ouest.

La cicatrice est encore visible ; à droite s’est formée une petite récidive insignifiante.

Pendant six semaines après son opération, le malade alla mieux, puis les douleurs d’estomac réapparurent, survenant tantôt immédiatement, tantôt une heure après les repas. En septembre 1908 il eut des vomissements presque quotidiens et, à la fin de septembre, des hématémèses pour lesquelles il vint me trouver.

Après administration de bismuth, les douleurs diminuent peu à peu et il n’y a plus de sang dans les selles.

Amaigrissement de dix kilos. Au commencement de janvier 1909, douleurs dans la région stomacale, calmées par des emplâtres.

Maintenant le malade va bien.

Donc, dans ce cas encore, on a mis longtemps les douleurs sur le compte de la hernie, alors que selon toute vraisemblance elles relevaient d’un ulcère de l’estomac.

OBSERVATION XI (Ury. — Medizinische Klinik, 1909.)

Coexistence de hernie épigastrique et d’ulcère de l'estomac.

Ouvrier de 56 ans, porteur de quatre hernies, savoir : une supra-ombilicale, une ombilicale, un petit lipôme prépéritonéal de l'épaisseur d’un haricot, au-dessus du « processus ensiforme », et une petite hernie inguinale droite. La hernie supra-ombilicale, située un peu au-dessus de l’ombilie, a le volume d’une grosse noix ; c’est la plus importante,

Cette hernie est actuellement irréductible, et subit pendant les efforts de toux des impulsions accompagnées de douleurs vives. On y constate un phénomène très analogue au frémissement hydatique.

L'observation se résume ainsi. Depuis la Pentecôte, alors qu'il travaillait au percement d’un tunnel, le malade ressent de fréquentes douleurs pendant son travail, siégeant un peu audessus de l’ombilic. Bientôt, surviennent des douleurs après les repas et des vomissements fréquents. Le malade est alors soigné, en septembre, dans une clinique de maladies d'estomac, par le repos au lit et des applications de compresses chaudes, mais sans succès.

A la fin de décembre il a dû avoir des coliques très violentes, avec vomissements. On lui donne un lavement; il va à la selle mais la région supra-ombilicale est très tendue. Comme les - indispositions et les douleurs reviennent toujours, le malade n’est envoyé avec le diagnostic : coliques intestinales.

A l’examen je constate alors une forte tension de la hernie supra-ombilicale. Le cathétérisme de l’estomac donne un liquide brunâtre très riche en sang et en acide. Après repos au lit, diète lactée et administration de bismuth, les douleurs diminuent peu à peu : les selles ne contiennent positivement plus de sang, et le malade peut supporter sans douleurs une nourriture plus abondante.

Ainsi, dans ce cas, on a vu pendant très longtemps que la hernie était la cause essentielle et indubitable des douleurs, alors que le malade avait, en outre, un ulcère de l’estomac.

OBSERVATION XII (Poisson et Lanoue. — Gäàz. Méd. de Nantes, 1909.)

Hernie épigastrique douloureuse coexistant avec un ulcère de l'estomac. Mort par perforation de l’ulcère.

L..., marchand forain, âgé de 50 ans, entaché d’alcoolisme invétéré et habituel. Il y a trois ans, il aurait présenté des phénomènes de gastrite éthylique : pituites matutinales, pyro-

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sis, vomissements alimentaires, nullement influencées d’ailleurs par les repas. Jamais il n’a eu d’hématémèse ni de moœlena.

Dès cette époque, il est mis au régime lacté et il affirme qu’il ne s’en est pas départi un seul jour.

En février 1908, il vint à l’'Hôtel-Dieu, où on le soigne pendant quinze jours pour dyspepsie. Depuis sa sortie, il souffre beaucoup moins grâce à la médication qu’il suit, simultanément mixture chlorhydrique et paquets de saturation. Mais, il y a quelques mois, sont apparues des douleurs à point de départ au niveau de l’épigastre. Au moment de ses crises, L... se courbe en deux, comme si le relâchement de sa paroi abdominale le soulageait. C’est pour ces douleurs qu’il rentre salle C. A l’examen on constate, à peu près à égale distance de lombilic et de l’appendice xyphoïde, une hernie de la ligne blanche, réductible. Au moment des crises douloureuses, cette hernie devient irréductible. L.. ne vomit plus, il n’a plus de moœlena. On ne trouve pas de symptômes de tumeur gastrique, ni de signes de la série tabétique. Le régime alimentaire ordinaire, auquel on le soumet, semble lui réussir.

L... est envoyé salle 7, où M. le Docteur Poisson, aidé de M. le Docteur Favreul, lui fait une cure radicale de hernie épigastrique le 3 novembre. Le sac ne contenait qu’un peu d’épiploon qui est rentré. Une alerte chloroformique empêche d'explorer l’estomac, comme il avait été décidé avant l’intervention.

Les suites opératoires sont normales pendant les deux premiers jours, puis le malade a des vomissements noirâtres, certainement hématiques ; bientôt apparaissent des selles goudronnées. Pendant ce temps, la température oscille autour de 36° (axillaire), le pouls est élevé à 120. On propose à L... une nouvelle intervention qu’il refuse. On tente, le quatrième jour, un lavage d’estomac, mäis le tube ne reste pas et le malade rejette une pleine cuvette de liquide noirâtre. Le septième jour, l’état général s’est amélioré. Température 36°, pouls 90, facies meilleur. Il semble que le malade va guérir.

Le lendemain matin, les vomissements reprennent et deviennent bientôt fécaloïdes. Le malade meurt dans la soirée.

A l’autopsie, la suture est bien étanche et n’a pris aucun

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organe. On arrive immédiatement sur un estomac dilaté. On va à la recherche du pylore, en déprimant la paroi stomacale antérieure ; immédiatement, un flot de liquide noirâtre, mêlé de débris alimentaires, envahit la cavité péritonéale. On constate que l’ampoule pylorique est adhérente par sa face supérieure à la face inférieure du lobe gauche du foie. C’est en rompant ces adhérences que l’on a donné issue au contenu stomacal. Tout autour, on constate une zone de péri-hépatite intense.

A l’examen de la face interne de l’estomac, on se trouve en présence d’un ulcère rond, de la grandeur d’une pièce de deux francs. À son niveau il n’y a plus trace de paroi. Le péritoine lui-même est détruit.

Les bords de la lésion, taillés à pic, noirâtres, ne sont pas indurés. Il n’y a pas trace d’induration, pas de ganglions dans les régions voisines.

Le reste de l’autopsie ne révèle rien d’anormal.

L... semble donc avoir succombé à un ulcère stoimacal perforé. La hernie épigastrique n’était qu’un épiphénomène.

OBSERVATION XIII (Cade. — Lyon Médical, 1908.)

Hernie épigastrique et ulcère du duodénum. Mort par ouverture de l’artère splénique au niveau de l’ulcère.

Un vieillard de 73 ans, hospitalisé depuis dix ans à l’Hospice du Perron, présente depuis l’âge de 20 ans une double hernie, inguinale et épigastrique. Depuis longtemps ce sujet éprouve des troubles dyspepsiques, et se plaint surtout de phénomènes douloureux à localisation épigastrique et rapportés naturellement à la hernie qui occupe cette région.

Cet état reste stationnaire pendant une longue période, avec des alternatives d’aggravation et de rémission. Il y a un an, survint brusquement, sans prodromes, une hématémèse abondante, mais solitaire et de courte durée. Tout revient ensuite en ordre, et seuls les troubles digestifs et les douleurs épigastriques inquiètent encore le malade.