OBSERVATION I

Hernie inguinale directe étranglée; opération; péritonite. Mort.

Benoist, âgé de 84 ans, cocher, est couché au n° 2 de la salle Saint- Prosper.

1°" mai. Cet homme a été apporté la nuit dernière dans nos salles, pour les raisons suivantes : il ne peut aller à la garde-robe, et vomit depuis trois jours ; cinq mois auparavant, il avait déjà éprouvé des symptômes analogues, et M. Després, lui réduisant une hernie, avait fait disparaître tous les accidents.

Aujourd'hui, il y a encore une hernie inguinale, marronnée, irréductible, du côté droit. Après d'inutiles efforts de réduction; M. Després reconnait la nécessité d'opérer. Les conditions de l’opération ne sont pourtant pas très-bonnes: le malade a 84 ans, âge bien avancé, il est tracassé par une affaire, où il s'agit pour lui de récupérer une somme de 30,000 francs à peu près. Mais les vomissement durent depuis trois jours, et on ne peut les le réduire: le pourrait-on mieux plus tard ?

Benoist est porté sur le lit d'opération à dix heures et demie; puis, les poils étant rasés au nivea 1 de la tumeur, le chloroforme ayant été administré, M. Després incise dans le sens du cordon de haut en bas, et un peu de dehors en dedans, au niveau du pli de laine. La peau est facilement coupée, puis on tombe sur un tissu cellulaire graisseux abondant; plus profondément on rencontre diverses couches fibreuses, qui font craindre d'arriver inopinément au sac. M. Després redouble de précautions. Un moment, on peut craindre qu'il n’y ait pas de sac, et qu'il ne s'agisse d'une hernie du <æcum. En effet, il semble qu’en incisant plus profondément, on tombe sur des fibres musculaires ; d'autre part, une bandelette fi-

breuse, dirigée en bas et en dehors, ressemble beaucoup aux bandelettes du gros intestin. Mais M. Després, saisissant la partie la plus superficielle de la tumeur entre ses doigts, reconnait qu’un feuillet existe encore, sans adhérence avec Îles parties profondes. Du reste, la tumeur est blanchâtre, et n’a pas la couleur rouge violacée d'un intestin étranglé. Il fait donc une légère ouverture, puis se dispose à inciser. C'est au sac qu'il a affaire ; car l'intestin saillit bientôt audessous. [l n'existe aucun liquide dans ce sac. M. Després cherche l'étranglement du côté des anneaux; mais, n'y trouvant pas d'obstacle sensible, il revient au sac et à la bandelette fibreuse que noue avons signalée; une portion d'intestin, située en dedans de cette bride, ne peut passer dans la partie ouverte du sac, et on voit quelle aurait été la difficulté de réduire, puisqu'on n'aurait pas songé que là siégeait l'étranglement, et que l'intestin ne devait pas être poussé à travers les anneaux, avant d’être dégagé de cette loge extérieure. M. Després introduit son doigt au-dessous de la bandelette, puis la coupe sur son ongle. Alors l'intestin rentre facilement,

Après avoir réduit, on réunit la partie supérieure de l'incision avec une bandelette de diachylon, et on panse simplement.

Lavement émollient, 20 sangsues, sur l'abdomen à droite, où le malade accuse quelques douleurs. |

Le 2, les lèvres de la plaie sont flétries ; au fond, on aperçoit une tüméfaction, dont on ne se rend pas parfaitement compte.

Un peu de fièvre; quelques douleurs abdominales. — 20 sangsues à gauche; cataplasme belladoné.

Le 3 et 4, plaie blaflarde, état général plus mauvais, pouls à 120, peau sèche.

Le 5, les bords de la plaie sont décollés, rougeur érysipélateuse dans l’aine, verge et bourses tuméfiées, évacuations involontaires, appétit nul, ventre ballonné.

Le 6, la plaie ést comme gangréneuse, le fond noirâtre; la con: naissance n'existe plus.

Facies hippocratique, pouls imperceptible.

Le malade meurt à dix heures. |

Autopsie. À l'ouverture de la cavité péritonéale, on trouve une péritonite avec légère injection du péritoine, quelques fausses membranes ça et là, surtout sur le bout supérieur. La portion d'intestin étranglée, longue de f décimètre environ, et légèrement ecchymosée,. parait saine. Elle présente un épaississement circulaire, au niveaude l'étranglement.

Les deux orifices inguinaux internes sont libres ; à gauche, se trouve une petite hernie, qui sort par la fosse inguinale interne, et qui rentre facilement. De même, à droite, la hernie.s 'échappait entre les artères inguinale et ombilicale ; et on trouve à l’autopsie |

l'anneau de la hernie occupé par une portion d’épiploon presque gangrenée, et qui produisait la tuméfaction signalée dès le second jour de l'opération dans la plaie. Cette portion d'épiploon était comme roulée en gouttière.

Les cas de hernie inguinale directe ne sont pas très-fréquents ; c'est ce qui donne à cette observation une partie de son intérêt. ;

Il n’y a très-longtemps que cette variété de hernie a été décrite avec soin. Camper l'avait vaguement indiquée en 1759. Le. 6 mai 1777, Cline, faisant une autopsie avec Hawkings, découvrit une hernie inguinale directe, et.en fit l'objet d'une leçon publique. Richter, moins heureux, n’en parle ème pas dans son beau traité des hernies. Chopart et Desault paraissent l'avoir observée. Rougemont (1788) en cite un cas, et dit qu'il conserva la pièce pendant au moins six mois, pour la montrer aux personnes de l'art. Michaëlis = parle d’un fait semblable dans une lettre à Richter. | Cette variété estirès-clairement décrite et enr Sense par Scarpa, Toutefois, ce n’est que depuis Hesselback qu'on l’admit à titre de bernie distincte ; il en publia cinq observations. Enfin A. Cooper rapporte anq observations, et dit en avoir rencontré assez souvent.

Quoi qu'onenait dit, les cas cités ne sont pas tellement nombreux, qu'on ne puisse les compfers et Michaëlis est peut-être au delà de la

Un vérité, quand il dit que pour deux cents hernies inguinales, on n'en trouve qu’une directe.

Cette observation n'est du reste pas seulement remarquable au point de vue de la variété de hernie ; elle présente aussi beaucoup d'intérêt sous le rapport du siége del'étranglement. On a vu, en effet, que l'arinéau constricteur ne se trouvait ni à l’orifice inguinal externe, ni à l'ouverture hernière aponévrotique.

La constriction était exercée par une bandelette fibro-musculaire dirigée de haut en bas et de de dans en dehors. Est-ce une simple lame fibreuse, avec dés faisceaux musculaires de nouvelle forma: tion? ou bien n'est-ce pas une hypertrophie de ce que M. Velpeau a nommé musele ventrier? Je pencherais plutôt vers la dernière opinion, car les faisceaux musculaires accidentels ne se développent qu'au niveau du col herniaire, d’après les recherches de M. Demeaux; puis la bandelette mentionnée avait tout à fait la direction et la structure du muscle:ventrier.

1 me reste enfin:à signaler une opinion émise par le D' Després. H disait que dans toutes les hernies étranglées, dont il avait fait l'autopsie, il avait toujours rencontré les lésions de la péritonite sur le bout supérieur de l'intestin. Je n'ai pour mon compte aucune observation à ce sujet. Mais on comprend qu'il en soit parfois ainsi ; la distension du bout supérieur de l'intestin par; les matières fécales étant quelquefois excessive, et irritant les tuniques intestinales par une pression excentrique considérable.

D'ailleurs, on trouve bien plus sauvent les lésions généralisées que localisées, ainsi qu'on peut le constater en lisant les autres observations.

OBSERVATION y

Hernie inguinale droite étranglée : nérelIon péritonite; guérison. Le nommé:Emile R....., âgé de 24 ans, boutonnier, d’une consti-

tution faible, est apporté au n° 26 de la salle Sainte-Marthe, le 2 avril 1861, à une heure de l'après-midi.

Yl est atteint d'une hernie ‘inguinale droite irréduetible par étranglement.

I ya {2 ans qu'il a vu apparaitre sa hernie pour la première fois. 11 l'a toujours maintenue réduite avec un bandage. Le lundi 2 avril, le malade ayant fait un effort assez violent, et le bandage n'étant pas appliqué, la:herniesort, et les symptômes de l'étranglement éclatent dans toute leur intensité :

Coliques violentes, douleurs dans la hernie, qui:ne peut rentrer ; Yomissements-bihairesabondants, suivis devomissements stercoraux.

Le malade est apporté immédiatement à l'hôpital :il.est dans un état général grave, qui tient un peu sans douter la longue convales- -cence d'une fièvre typhoïde, dont il ne fait que relever.-La face est grippée; le pouls filiforme; les extrémités froides. La tumeur, du volume d'un œuf de poule, est tendue, douloureuse au toucher; le ventre-balionné; les vomissements continuels.

Quelques tentatives de taxis sont faites, mais sans résultat ;:on applique de da glace sur la tumeur; on donne un lavement de tabac, on administre un grand bain.Rien ne réussit.

M. Richet, appelé :en toute hâte, vient à l'hôpital à cinq heures, et pratiqueimmédiatement l'opération, sar le lit du malade.

Les-poils étant rasés au niveau de la tuineur, et le malade étant endormi parle chloroforme, M. Richet fait un. pli, à Ja :peau au niveau de la hernie, incise partransfixion dans la direction du grand axe de la tumeur, puis, coupantavec précaution les: lames de tissu cellulaire, arrivesur-le sac. Soulevant le sac avec une pinee dans un de:ses points, il lui fait-une petite ouverture; introduitla sonde.cannulée, et incise la paroi antérieure du sac dans toute son étendue. Il s'écoule une petite quantité d’un liquide citrin, et on aperçoit une anse d'intestin grêle entière, de couleur ‘rouge violacé. M. Richet, portant le doigt au niveau du collet du sac, et introduisant sous l'anneau :constricteur-le bistouri.de Pott, ‘fait un léger débridement. l'anse intestinale «se réduit sans trop de. difficulté.

LA

“Qu

Réunion des lèvres, de l'incision au moyen -de serre-fines; pansement à plat; spica, eau de sedlitz, lavement émolient.

Le 3. Le malade est plus mal que la veille. Le ventre est dE lonné, douloureux à la moindre pression; le pouls filiforme ; la face grippée. [Il y à eu des vomissements dans la nuit; pas de selles; la plaie est grisätre.

Le 4, même état. On s'attend à uneterminaison fatale. Calomel, 20 centigrammes, à doses fractionnées,

Le 5, nouvelles doses de calomel. |

Le 6. Le malade va mieux; le ventre est moins ballonné et moins douloureux. Il y a eu une selle. Cependant l’état général n’est guère amélioré.

Le 7. Le pouls reprend de la force; il bat cent pulsations. Une selle.

Le 8. Le malade reprend un peu d'intérêt aux objets qui l’entou-

rent. Le facies est meilleur, le pouls moins vif. — Bouillons.

Le 9. Le mieux se continue; la fièvre a fait place à un état de langueur et de faiblesse. Le malade a un peu d'appétit; il consent à prendre des potages.

À partir de ce jour, la plaie, qui était grisâtre et comme sanieuse, devient rose et bourgeonnante. L'élat général se soutient. Vin de quinquina, une portion.

Exeat le 25 mai.

Cette observation, intéressante à plus d'un titre, est surtout remarquable par l'intensité des symptômes et la rapidité de leur apparition. ll est rare en effet de voir desaccidents aussi graves apparaitre presque subitement à:la suite de l’étranglement. D'habitude, la hernie irréductible devient d’abord le siége d’une douleur vague, surtoutau niveau de l'anneau constricteur; cette douleur s'étend ensuite dans toute Ja tumeur.et dans l'abdomen. Les vomissements surviennent, mais modérés, et généralement deux ou troisheures après l'étrangle-

1861. — Coulhon. ; 4

ment. L'état général ne dévient réellement gravé qu ’après un temps assez long.

lci, nous avons vu les symptômes acquérir leur plus piaéde À incenté en trois heures au plus. Coliques vives; ballonnement du ventre ; vomissements considérables, presque cholériformes au moment du début de l’étranglernent. État général des plus graves : face grippée; pouls misérable ; extrémités froides.

À quoi faut-il attribuer cette gravité insolite des symptômes? Est-ce à l'état de faiblesse du malade qui relevait, ainsi que je l'ai dit, de fièvre typhoïde? Cette eaûse aüra‘certainement contribué à aggraver son état. Mais je pense qu'on doit ranger éelte observation parmi celles qu'a publiées M. Demarquay. Ce chirurgien a démontré que les symptômes de l’étranglement variaient en intensité avec la portion de l'intestin étranglée, et qu'ils étaient d'autant plus graves que l'étranglement siégeait plus haut sur l’intestin grêle.

On avait affaire à une anse de l'intestin grêle, comme on a vu dans l'observation, et il ne répugne pas de penser que ce soit une anse assez rapprochée de l'estomac, puisque les vomissements sont survenus immédiatement.

Quant au manuel opératoire, il n’a eu de particulier que le procédé suivant lequel à été pratiquée l’incision. M. Richet a fait un pli à la peau et l’a incisée par transfixion. C'est un procédé indiqué depuis très-longtemps, mais qu'on ne saurait trop recommander, quand la laxité du tissu cellulaire, placé au-devant de la tumeur herniaire, permet de SH. Il est sûr, rapide, et la plaie obtenue est très-régulière. On n’a pas à craindre aussi la lésion des ss ties importantes à ménager.

Enfin, il me reste à dire quelques mots sur les caractères de la péritonite survenue après l'opération.

Cette inflammation du péritoine s’est présentée avec tous les symptômes de la péritonite franche, classique, si je puis m'exprimer ‘ainsi : ventre: très-ballonné, douleurs vives, impossibilité où est le malade de supporter la plus légère pression sur l'abdomen sans

accuser une angoisse des plus pénibles ; constipation opiniätre ; pouls isa fréquent, etc.

Ça n’est généralémént pas ainsi que se présente la péritonite, qui fait suite à à l'opération de la hernie. L'état général, dans ces cas, est certainement très-prave; mais l'état local est assez mal dessiné : 1 Le ventre est peu ou point ballonné ; il paraît quelquefois plutôt rétracté. Les douleurs sont peu vives, surtout les douleurs spontanées, et la constipation ne persiste pas quand même. .

Il semble qu'il ÿ ait dans les cas ordinaires autre chose derrière la péritonite : est-ce comme on le dit un épuisement des forces du malade? Cela’ est vrai quelquefois, surtout chez les vieillards. Maïs je pencherais plutôt à admettre qu'il se fait une espèce d'empoisonnent, due dans la plupart des cas à l'exosmose des gaz intestinaux.

Nous avons vü dans notre observation une péritonite très-intense, éclatant avec tout son cortége de symptômes alarmants. Malgré sa faiblesse, le malade résiste parfaitement. À quoi faut-il attribuer ceci? Je crois qu'il faut l'attribuer à ce qué, ‘das le cas Présent, l'inflammation était franche, et non pas de nature septique.