OBSERVATION ET

Hernie erurale étranglée; gangrène, opération, mort. La nommée Marie B..., âgée de 70 ans, ayant eu six enfants, est

apportée salle Sainte-Marthe, n°23, le 25 juillet 1855, au matin, présentant tous! les symptômes de l’étranglement herniaire.

il y a déjà une vingtaine d'années qu'elle à sa hernie. Elle n'a jamais porté de bandage. Sa tumeur n'a d’ailleurs jamais été réductible. De la grosseur d’un œuf de pigeon d’abord, elle a augmenté de volume surtout dans ces derniers temps. Les renseignements que donne la malade ne sont du reste pas très-précis; elle est dans un état de prostration et d’insensibilité considérable, et on est, pour ainsi dire, obligé de lui arracher les réponses aux questions qu’on fui fait.

Depuis quatre jours les symptômes suivants se sont déclarés :

Constipation complèté; coliques, vomissements bilieux; puis stercoraux, hoquet.

État actuel :

Tumeur oblongue du volume d'une grosse orange, complétement irréductible, située dans le pti de laine du côté gauche. La malade n’accuse pas une douleur vive ; quand on presse sa hernie, qui du reste n'est pas très-tendue, M. Denonvilliers éprouve la sensation de bosselures au toucher et en conclut qu'il y a de l’épiploon dans la hernie.

Le ventre n’est ni tendu ni très-sensible.

L'état général de la malade est très-srave: facies grippé; prostration extrême ; insensibilité presque complète, à tout ce qui se passe autour d'elle ; pouls misérable.

M. Denonvilliers pratique immédiatement l'opération.

Incision sur toute l'étendue de la tumeur. Le tissu cellulaire épaissi est incisé couche par couche. On arrive sur le sac. Incision du sac dans les deux tiers de son étendue, et parallèle à l'incision cutanée. Les parois ont environ 2 millimètres d'épaisseur. L'ouverture de la poche laisse écouler une petite quantité de matières jaunâtres, gruneleuses, d'odeur stercorale. On aperçoit une lame épaisse d’épiploon rouge et tuméfié; enfin, soulevant cet épiploon, M. Denonvilliers trouve au fond du sac une tumeur d’un violacé livide, d’un volume d'une grosse noix. En examinant de plus près, on aperçoit deux pertuis d’un millimètre de diamètre environ. Ils sont entourés

UN — d'une auréole grisâtre, cendrée, de 2 millimètres environ de largeur. La tumeur, du reste, est peu tendue, et laisse échapper à la pression, par ces deux pertuis, EE matières fécales, liquides, grisâtres.

M. Denouvilliers fait un débridement sur la partie supérieure de l'anneau constricteur ; puis, attirant l'intestin un peu au dehors, il incise les parties gangrenées et fait un anus contre nature. L'épiploon

est laissé au dehors. Une sonde est introduite dans le bout supérieur

de l'intestin ; il s'échappe une grande quantité de matières fécales, même sur le côté de la sonde. La sonde est retirée, on fait un pansement à plat. — Eau de Sedlitz.

Le 26. La malade est mieux; elle semble se ranimer un peu; le facies est meilleur; la plaie est bonne ; l'épiploon est rosé.

Les matières sortent facilement.

Bouillons.

Le 27, la malade est plus faible qu'hier ; elle semble retômber'e en prostration ; la plaie devient pâle.

Le 28. La plaie est presque flétrie; le pouls est misérable; les extrémités froides.

Mort dans la journée.

Autopsie. À l'ouverture de la cavité abdominale on trouve la masse intestinale légèrement rosée dans toute son étendue; l'épiploon se porte vers la fosse iliaque gauche, en formant un triangle dont la base est en haut, le sommet dans le canal crural; il est, du reste, d’un rouge foncé, au niveau de la fosse iliaque gauche. En coupant le cordon épiploïque on aperçoit les deux bouts intestinaux parallèles qui plongent dans la plaie, et sont encore assez adhérents à ses bords. L'intestin a été divisé dans presque toute sa circonférence. Du reste on ne constate aucun épanchement péritonéal.

Vite

OBSER VATION IH.

Hernie inguinale vaginale non congénitale ; étrangement à l'orifice supérieur du,

canal inguinal ; opération. Mort.

Le nommé Auguste B..., âgé de 24 ans, d'une constitution robuste, est apporté dans le service de chirurgie de Bicêtre, le 12 avril au soir. Il. est porteur d'une hernie inguinale oblique du côté droit, survenue, tout à coup, il y a cinq ans, à la suite d’un effort. Depuis, l'accident, il a porté toujours un bandage.

Le 12 avril, s'étant débarrassé de son bandage, il est allé à Ivry

faire une partie de campagne avec quelques camarades. "A la suite d'un dîner copieux, il est pris de douleurs dans le ventre et dans laine droite, de nausées, puis de vomissements. Ua l'apporte le soir dans le service.

L'interne de garde appelé constate la présence d'une tumeur ovoide, douloureuse, dans l’aine droite ; il essaie le taxis, la tumeur paraît rentrer dans l'abdomen. Au bout de deux heures, les accidents continuant, on appelle de nouveau l'interne, qui constate l'existence d'une tumeur plus volumineuse que la tumeur sortie d'abord du canal, et contenue en entier dans la paroi abdominale, ou mieux dans le trajet inguinal. On prescrit un bain d’une heure. Après le bain, on trouve la tumeur occupant, moitié le trajet inguisal, moitié, la partie supérieure des bourses. Nouvelle tentative de taxis, nouvelle réduction partielle, la tumeur passant toute dans le trajet inguinal, sans pénétrer dans l’abdomen. — 6 sangsues, lave. men({s de tabac. | | “PO Le ts A visite, M. Després trouve le malade : à peu près dans le même état que la veille. Le malade a des coliques un peu plus vives; il a eu des nausées et un vomissement dans la nuit. Ballonnement du ventre.

La partie de la tumeur, qui sort de l'anneau, paraît divisée en

US = eux parties, l’une supérieure: moin volumineuse, l’autre inférieure plus grosse et qui paraît être le testicule droit, d’après les renseignements du malade. Il dit, en effet, qué son testicule droit n’est jamais descendu dans les bourses, et qu'il est toujours resté accolé à l'anneau extérhe du canal inguinal.

M. Després” ordonne 30 sangsues et des frictions sur la tumeur avec l’onguent belladoné.

À midi, les accidents persistant, on se décide à üpérér.

Incision sur toute l'étendue de la tameur.,: ét prolongée j jusqu'au tiers inférieur des bourses. Toutes les’ coùchëg intermédiaires à la peau et au sac sont incisées sur la sonde cannelée. Enfin, ouverture du sac, issue d’une petite quantité d'un liquide séreux. On aperçoit au-dessous de l'incision une lame mince d'épiploon, de couleur violette. En la soulevant, on découvre une petite tumeur blanchâtre, lisse, qui n’est autre chose que le testicule, qui a conservé parfaitement sa couleur, sa consistance et sa forme normales. Enfin, audessus du testicule, en plongeant le doigt dans une cavité, on touche une turieur du volume d’une ‘grosse noïx, formée par l'intestin étranglé: L’anse intestinale, attirée faiblement au dehors, est d’une couleur rouge violacée. Enfonçant le doigt jusqu’au siége de l’étranglement, on sent uné bride formée par l'anneau inguinal interne. L’anneau constricteur n’est pas du reste trop étroit, et moyennant quelques pressions ménagées sur l’anse intestinale, M. Després parvient à la faire rentrer, sans avoir recours au bistouri. Le testicule étant remis en place, quelques points de suture sont appliqués sur la partie supérièure de l’incision; DS LE plat. — Potion calmante.

Dans la soirée, ballonnement du véntré augmenté. Pas de coliques; à la pression douleurs plus’ vives, fièvre intense. --- Frictions mercurielles belladonées ; 15 sangsues, lavement.

Le 14. Matin. Face grippée, constipation persistante, nausées, vomissements, 120 pulsations. Doüleur spontanée localisée au ni-

| — 146 — veau de l'incision ; pas de coliques, mais douleurs vives à la palpation abdominale. | u.

On défait quelques sutures pour livrer passage à un liquide trouble, blanchâtre, en tout analogue par l'aspect aux matières intestipales, mais sans odeur. 4

Le lavement prescrit est sans effet. — Frictions mercurielles belladonées ; cataplasmes ; potion calmante.

Le soir, mêmes accidents.

Chaleur vive de la peau: face rouge, vultueuse. — Lavement.

Le 15. Etat général très-grave, face grippée, pouls miserable. Affaissement du ventre; insensibilité presque complète à la pression.

Mort dans l’après-midi.

Autopsie. À l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve les intestins d’une teinte rouge marbrée, presque uniforme. On aperçoit quelques fausses membranes, dans les sinus formés par la rencontre des anses intestinales. Le petit bassin est rempli aux trois quarts d’un liquide trouble et floconneux.

L'intestin n'offre d’ailleurs aucune solution de continuité; l’anse étranglée est violacée et un peu dépolie; mais on n’y rencontre point la dépression circulaire, produite si souvent par l'anneau coustricteur sur les hernies qui datent de longtemps.

Cette observation est surlout. intéressante comme observation de hernie inguinale congénitale, survenue longtemps après Ja naissance.

L'histoire de cette variété herniaire est assez intéressante, pour que je m'y arrête quelque temps. Cette histoire peut être divisée en deux périodes, Dans une première période, on expliqua la formation. de la hernie, tout en croyant qu'elle survenait toujours au moment de la naissance. Dans une -deuxième période, qui commence à Laurence, on admit l'existence de hernies dans la tunique

vaginale, ne survenant qu'après.la naissance, et, quelquefois assez longtemps après.

se 17 LÉ

Les chirurgiens avaient souvent observé autrefois que l'intestin et le testicule se 4rouvaientilogés dansila même,cavité, mais ils ne pouvaient expliquer ce phénomène. Sharp, rencontrantun cas pareil,

vint Je montrer à G. Hunter, expliquant cela par la déchirure des parois adossées du sac ét de la tunique vaginale. G.; Hunter fut de

sou avis; mais, lisant plus tard les observationsde hernies de naissance

de Hällé, illui vint à l'idée que la descente du testicule dans les bourses pourrait peut-être mieux expliquer la chose. Il fit part de ses idées à son frère John Hunter qui les partagea, et fit quelque Lemps après son beau travail sur le mécanisme de la migration du testicule dans les bourses. Enfin, le doute ne fat plus permis, après les publications de Pott, Arnaud, Lobstein et Sandifort.

La hernie congénitale eut alors sa place dans tous.les traités des hernies, mais on la décrivait sous le nom de heruie,infantile, et on ne se doutait:pas qu'elle püût se former seulement après,.la naissance. |

Laurence, en 1818, publie un.cas de hernie congénitale apparue seulement à {2 ans.

M. Velpeau, en 1829, cite une observation de -hernie, congénitale apparaissant à l'âge de vingt ans. C'était un garçon «marchand de vins, très-robuste, qui. voulant soulever un tonneau, vit apparaître dans l’aine une tumeur:herniaire volumineuse, ;qu'on..fut obligé d'opérer.

M. Velpeau publia trois cas, et, dans chacun de ces cas, les, malades étaient âgés de 20 ans.

Dupuytren, incrédule d'abord, finit par se convertir à. l'opinion de H!:Velpeau, après avoir.observé un fait semblable.

Depuis cetté époque, Roux.en a observé. A. Cooper en, rapporte quatre cas, plus une observation ide Ranking; dans laquelle le malade était âgé de 24 ans, à la première apparition de la hernie. Enfin M. Lafont et M. Mayor publient chacun une observation. Dans, celle -dé M>Mayor, le malddeétait âgé de 25.ans, quand.il vit.sa hernie pour la première fois.

1261. — Couibon. ë

= Ïs —

Quelques chirurgiens, s'appuyant sur des théories, ont. voalu nier l'étranglement dans la hernie congénitale; mais toutes les observations publiées sont des cas de hernie étranglée, et, qui plus est, on peut affirmer, je crois, que l étranglement dans ces hernies devient plus rapidement grave que dans n° importe quelle autrevariété herniaire. 1 suffit pour s'en convaincre de lire les observations 256 et 257 d'A. Couper, celle qui estconsignée dans cette thèse, et surtout celle qu'a publiée M. Richet, au mois d'octobre de l'année der nière.

Quel est le siége de l’étranglement dans la hernie congénitale?

… D'une manière générale on peut dire que c’est à l'anneau inguinal interne. Dans les observations d'A. Cooper, les deux cas où le siépe de l'étranglement est indiqué, il sé trouvait à l'anneau abdominal, et situé très-haut.

L'observation de Ranking en est encore un exemple.

Le cas de M. Richet ne laisse aucun doute.

Eofin je citerai deux faits inédits, que je dois à l’obligeance de mes collègues, MM. Chipault et Lévy.

Dans le premier cas, la hernie, qui était entéro-épiploïque, s'était montrée subitement à la suite d’un effort, et s'était immédiatement étranglée. Les accidents marchèrent rapidement, et vingt-quatre heures après l'entrée du malade, M. Maisonneuve fut obligé de faire l'opération. L'étranglement était à l'anneau supérieur. Le malade guérit.

Dans la deuxième observation, prise par M. Lévy, dans le service de M. Laugier, au mois d'octobre de l’année dernière, les accidents furent également très-rapides. L'opération permit de constater que la tunique vaginale était très-rétrécie à un pouce au-dessus du testicule, qu'il y avait une hydrocèle, dont on pouvait faire refluer le liquide d'une poche séreuse dans} autre, et qu'enfin l’étranglement était à l’anneau supérieur. es

Les deux malades qui font le sujet se obéervatiqns étaient tous deux âgés de plus de vingt ans. 4

+ nr

Quel est l'agent. constricteur dans la hernie congénitale?.Est-ce le collet du sac? est-ce l'anneau inguinal interne ? Il serait difficile de se prononcer d'une manière générale sur celte question, aucune recherche spéciale n'ayant été faite dans ce sens. Tout ce que l'on peut dire aujourd'hui, c’est que le collet du sac n’est pas l'agent constricteur exclusif, M. Richet ayant démontré d’une manière irréfatable que l'étranglement pouvait aussi se faire par l'anneau inguinal. Si l'on voulait faire une statistique des causes de l’étranglement (par le collet ou par l'anneau inguinal), il faudrait, comme le conseille A. Cooper, dans toute opération de hernie congénitale étranglée, débrider d'abord l'anneau, le sic restaut fermé, puis, si l'au-

neau une fois débridé, la réduction était impossible, ouvrir le sac et débrider sur le collet.

s épée

L “observation, qu'on vient de lire, présente un détail:c curieux au point | de vue des accidents consécutifs: à la kélotomie. Ona vu que, le leudemain de l opération, ils ’écoula par la plaie un liquide blanchâtre, et trouble, en assez grande quantité. Le D" Després pensa que cela était dû à ce que l'intestin endommagé par l'étranglement s'était crevé dans la cavité abdominale, et laissait échapper. au dehors les matières qu'il contenait. On comprend dans quelle per; plexité doit se trouver l'opérateur quand il se présente un cas pareil, il croit à la perforation intestinale et il est entre deux alternatives : laisser marcher les choses d’elles-mêmes, avec les craintes d'une péritonite. ou bien fouiller dans l'abdomen, et attirer l'anse intestinale pour la fixer aux parois du, ventre. Dans Île cas présent, M. Després attendit ; et l'autopsie démontra que c'était la.conduite la plus sage à tenir, l'intestin étant intact. En tout cas, si l’on $e trouvail en face d'un fait semblable, pour diagnostiquer s'ily a lésion on intégrité é.de l'intestin réduit, il faudrait, ainsi que le conseille M. le professeur Denony illiers, à propos d'un casrapporté plus loin, se fier au simple bon s sens : si les matières n'avaient aucure odeur;