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pital, ayant éprouvé quelques symptômes d'étranglement, il prit um bain tiède de cinq heures; la hernie rentra ensuite d'elle-même.

Le 4, la tumeur sort de nouveau. N'ayant pu être réduite , le malade ressent de vives coliques, et vomit plusieurs fois.

Le 5, il prend de l'huile de ricin, qu’il vomit. Le soir, grand bain de quatre heures ; la henhie ne rentre pas.

Le 7, jour de l’entrée à l'hopital, le malade est me l'état suivan : |

Tumeur de la grosseur d’un œuf à la partie interne et supérieure de l’aine droite, placée dans la direction du canal inguinal, et faisant saillie dans la moitié supérieure du scrotum du côté droit. Douleurs spontanées légères, assez intenses à la pression. Quelques coliques.

L'état général du malade est assez bon. On fait des tentatives de taxis, qui ne donnent aucun résultat. Bain prolongé ; lavement de tabac.

Tous ces moyens ayant été inutiles, on envoie chercher M. Verneuil, qui opère la hernie à {1 heures du soir.

Le malade ayant été préalablement endormi par l’inbalation du chloroforme, on fait une incision de 5 à 6 centimètres au plus, au niveau de la base de la hernie. Cette incision courte est faite au niveau de l'anneau inguinal externe, siége présumé de l'étranglement, dans le but d'intéresser le moins possible de. tissus, tout en levant facilement l'étranglement. On incise les couches de tissu cellulaire, lame par lame, et sur la sonde cannelée. Arrivé sur le sac, M. Verneuil le soulève délicatement avec une pince, dans. un de ses point coupé au-dessous de la pince horizontalement avec le bistouri, puis introduisant par la petite ouverture une sonde cannelée, il incise la paroi antérieure du sac. Immédiatement après l’incisien et l’écartement des lèvres de division du sac, on peut voir l’anse intestinale étranglée éprouver un mouvement de rotation, de façon que la portion droite se place à gauche, et réciproquement la partie de l'anse qui se trouvait à gauche tourne à droite. L’intestin, du reste, est d'un rouge peu foncé. On aperçoit la mésentère dans l'étendue de

A - SE ES ar om —

méme

2 ou 3 centimètres. Introduisant l'index dans l'anneau inguinal externe, l'opérateur le trouve peu serré. Moyennant un très-léger débridement sur un seul point, l'intestin est réduit avec une facilité surprenante. On applique des cataplasmes sur la plaie. Lavements,

Le 8. Le malade est à peu près dans le même état. Il ne souffre plus de coliques ; mais il accuse un peu de douleur au niveau de la plaie. Il a un peu de fièvre.

La partie interne de la plaie est rouge et légèrement tuméfée,

Le cours des matières est rétabli.

Le 9. La rougeur constatée hier s'est étendue jusqu’au milieu du scrotum. On sent de l'empâtement mais pas de fluctuation, Un peu de fièvre. — Bouillons.

Le 10, même état. Le gonflement et la rougeur augmentent. La fièvre devient plus intense.

Le 12. Le scrotum présente, à sa partie antéro-supérieure, une plaque gangréneuse de la largeur d'une pièce de 5 francs au moins. On sent un peu de fluctuation.

M. Richet fait une longue incision qui, partant de la première incision, descend jusqu'au bas du scrotum. Il sort une quantité assez considérable de pus.

À partir de ce jour, le malade va de mieux en mieux ; il sort le 13 juillet, parfaitement guéri.

Cette observation est intéressante à plusieurs points de vue : d’abord au point de vue de la cause de l'étranglement. Ce n'est ni l'anneau inguinal, ni le collet du sac, qui produisaient l’étranglement, c'était l’entortillement de l'intestin. On a vu, en effet, après l'incision du sac, l’anse intestinale éprouver un mouvement de rotation, et la réduction s’opérer ensuite avec une facilité remarquable.

Les auteurs du siècle dernier ajoutaient beaucoup d'importance à l'entortillement intestinal. Richter le croyait très-fréquent et le redoutait beaucoup. Il avait même inventé tout exprès un procédé de taxis, dans lequel ie chirurgien tirait à lui la hernie, et la ma-

RO elaxait de façon à renverser en différents sens les deux bouts de l'intestin, pour en détruire l'entortillement probable.

Scarpa insiste également sur la fréquence de l'entortillement intestinal. « J'ai souvent observé, dit-il, dans la hernie scrotale formée par une anse de l'intestin grêle, que cette portion du canal intestinal était comme tordue sur elle-même, de manière à représenter un 8 » (p. 81 de l'édition de Cayol). Dans un autre passage 1l dit : « De nouvelles recherches m'ont prouvé que cet entortillement de l'intestin, en forme de 8, est beaucoup plus fréquent qu'on ne:le croit communément, soit qu’il se forme à mesure que-l'intestin franchit l'anneau, soit qu'il commence à se former lorsque la hernie a déjà acquis un certain volume... Alors se déclarent des symptômes d'étranglement qui ne dépendent ni de l'anneau inguinal, ni du coi du sac herniaire, et qui peuvent néanmoins rendre l'opération indispensable. »{p. 126). .91n58à 11170

Les traités de chirurgie les plus modérnes mentionnent à peine celte variété d'étranglement. Laurence n'en ‘parle pas dans son Fraité des hernies ; et M. Broca n’en fait pas mention dans sa thèse sur l’étranglement dans les hernies. |

Je dois dire, du reste, que ce genre d'étranglement est assez rare, et que l’entortillement intestinal'est surtout à eraindrecomme accident conséculif à l'opération, et pouvant amener un arrêt persistant . des matières fécales.

Le second point de vue, sous lequel cette observation présente de l'intérêt, c'est le procédé opératoire. M. Verneuil a employé le procédé de M. Malgaigne : courte incision au niveau du siége présumé de l'étranglement. On a vu quel a étéle résultat : phlegmon du scrotum, avec grangrène partielle. Le

Une seule observation ne pourra jamais juger un procédé; aussi n'ai-je pas la prétention de porter un jugement définitif sur le procédé de M. le professeur Malgaigne. La seule conclusion que je veuille en tirer, c’est la possibilité d’un phlegmon des bourses à la suite de l’opération ainsi pratiquée. Je ferai d’ailleurs remarquer

qüe, dans l'opération ordinaire, on ne prolonge l’incision jusqu’à la partie inférieure de la tumeur, que pour éviter les fusées purulentes qui peuvent se faire dans les enveloppes du testicule.

OBSERVATION. VH.

k ‘ 2€ F ; s :. ; Hérnie crurale étranglée; kélotomie; anus contre nature; péritonite. Mort, et dus. Autopsie.

Le jeudi, 9 mai, on apporte à: l'hôpital Saint-Louis un malade nommé Charles Br..., âgé de 46 ans, journalier, atteint de hernie crurale étranglée.

IL y a deux ans que la hernie avait paru pour la première fois. Le malade, après quelque temps, s'était décidé à porter un bandage : mais la hernie n’avait jamais été réduite, elle était seulement contenue par le bandage qui, mal construit et mal appliqué, fut bientôt abandonné. 3

Le mardi 7, le malade s’alita; il avait de légers frissons, était constipé depuis plusieurs jours; le ventre était tuméfié, mais indolent. La tumeur herniaire rouge, luisante, tendue, était douloureuse au toucher. |

Le mercredi 8, les accidents se prononcent davantage; le malade somit; la constipation persiste. |

Le jeudi 9, le ventre devient douloureux; les vomissements persistent et changent de nature. De bilieux qu'ils étaient, ils deviennent fécaloides.

Le malade entre à l'hôpital.

Après l'avoir endormi par l'inhalation du chloroforme, l'interne de garde essaie le taxis; la:tumeur, qui est bilobée, semble dimimnuer de volume après les premiers efforts du taxis; mais elle ne peul être réduite.en totalité. .On prescrit un bain d'une heure. Dans la soirée, le taxis ‘est encore essayé pendant dix minutes : même insuccès et même sensation perçue de-diminution de da tumeur her: niaire.

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M. Verneuil, appelé dans la nuit du jeudi, trouve le malade dans l’état suivant :

Tumeur rénitente, rouge, douloureuse, du volume d'une grosse noix dans l’aine droite. À la palpation, elle paraît composée de deux bosselures, l'une externe, formant presque toute la tumeur ; l'autre interne, plus petite et faisant corps avec la première. On pouvait, du reste, imprimer à la tumeur herniaire quelques mouvéments de latéralité.

Un peu de ballonnement du ventre; douleurs abdominales à la pression.

L'état général du malade est assez bon ; le pouls est fort, sans être beaucoup augmenté dans le nombre des pulsations. Facies naturel. Le malade réclame:avec instances l'opération. |

Les douleurs abdominales, la sensibilité assez vive de la tumeur, son petit volume, la durée déjà longue des accidents de l’étranglement, l’insuccès du taxis répété ; toutes ces circonstances engagent M. Verneuil à pratiquer immédiatement la kélotomie,

Opération. Incision légèrement courbe, à concavité supérieure aù niveau de la tumeur herniaire. On trouve le tissu cellulaire épaissi et légèrement infiltré. L’artère tégumenteuse abdominale donne un jet de sang assez volumineux par la lèvre inférieure de l'incision; on est obligé d'en pratiquer la ligature.

L'opérateur incise ensuite couche par couche sur la sonde canneliée. On tombe sur une tumeur réniforme de la grosseur d'une noix, sans adhérence avec les lames cellulaires déjà disséquées. Cette tumeur, qui se présente par son bord connexe, est séparée en deux parties par un léger sillon ; cette forme bilobée explique la sensation mentionnée plus haut, et dont on ne se rendait pas parfaitement compte. À première vue, il s'emble que l’on ait affaire à un gros appendice intestinal, comme on en rencontre sur le bord convexe de l'intestin. Cette tumeur est, du reste, parfaitement blanche et assez peu tendue, pour qu’on puisse en palper les parois: Elles

SU

sont.fermes, élastiques, en.tout. comparables aux parois intestinales, el semblent avoir une épaisseur de deux millimètres environ, On aperçoit en quelques points des vaisseaux étoilés-et ramifiés comme ceux des parois intestinales. Le pédicule est de la grosseur du petit doigt, très-serré par l'anneau constricteur, et adhérent } à la tumeur par sa grosse extrémité, Un débridement tenté sur l'anneau serait ivutile, vu la constriction du pédicule.

À quoi a-t-on affaire ici? Est-ce au sac? Les parois fermes, élastiques et assez épaisses, seinées de vaisseaux rc adiés, eu éloignent un peu l’idée. Cependant, si c'était l'intestin, depuis le temps que dure l'étranglement, il serait devenu au moins rougeâtre ou violacé, la constriction étant considérable. de

Dans l'incertitude où on se trouve, M. Verneuilse décide à ouvrir la tumeur. Une incision est donc pratiquée sur le bord convexe. L'ouverture de la poche laisse voir un tissu filamenteux, à mailles remplies de sérosité parfaitement limpide.

Ce tissu filamenteux qui existe dans toute l'étendue. des parois de la tumenr, adhère, d'un côté à la paroi ineisée , de l’autre à à une lame finement dentelée: , parcourue de gros vaisseaux rouge brun, et en tout semblables à l'épiploun. Cette lame dentelée étant enfin relevée, on découvre une tumeur noirâire, parfaitement sphérique, du volume d’une pelite noix.

Cette fois enfin, l'opérateur et les internes qui assistaient à l'opération croient que l'on est arrivé à Fintestin. La petile tumeur poire violacée est ferme dans une petite partie de son étendue : mais, daus l'autre partie, elle peut s'affaisser , et présente une consistance mollasque, flasqué, de linge mouillé. Reconnaissant les caracières de la grangiéne, M. Verneuil se, détermine.à, faire-un anus. contre nature. Après avoir à grand'peine débridé légèrement, il tire un peu sur ia Lumeur ayec beaucoup. de.précautions, passe un fil dans | ie inilieu,de son pédieule,. pour. la retenir au dehors, et enfin, incisaut es parlies dépourvues d' élasticité, il fixe par quel.

1854. — Coulhon. &

LE

qies points de suture les lèvres d’incision de la tumeur aux bords de l’incision cutanée. Pendant l'ouverture de ja tumeur violacée , il ne s'est écoulé qu'un peu de liquide trouble, de couleur blanc jauutre. et sans odeur.

Une sonde est passée dans l'intestin, dont on ne trouve qu'un des bouts ; elle ne livre passage qu’à une petite quantité de matière ‘bianc jaunâtre, contenant quelques flocons grumuleux.

” On applique des cataplasimes. Lavement.

mal commencée à une heure du matin, n’est terminée qu’à deux heures.

Le 10, le maladé est à peu près dans le même état; seulement il est un peu plus affaibli. | e cours des matières n'est pas. encore rélabli. Il ya encore des vomissements fécaloïdes, et pas de selles. Douleurs abdominales persistantes.

La sonde’, introduite par l'anus artificiel, ñe donne écoulement qu'à un liquide filant, un peu visqueux et trouble, ressemblant au sac intestinal. Il ne sort ni matière fécale, ni gaz.

Maintenant, est-ce bien dans l'intestin que la sonde pénètre si facilement ? L'introduction du doigt ne donne nullement la sensation d'une muqueuse. Cependant M. Richet croit avoir senti l éperon.

Huile de ricin : 20 grammes. Lavement purgatif.

Le 11, l’état général du malade empire. La face-est pâle, grippée : fes traits profondément altérés : le pouls petit, fréquent, presque imperceptible, les extrémités froides.

: Vomisséments continuels.

o Persistance de l'arrêt des matières fécules.

Le ventré est tuméfié, très-douloureux.

M. Denonvilliers introduit le doigt par la plaie, et, le faisant pénétrer assez profondément de tous les côtés, sans éprouver de résistance, en conclut que l’on est en pleine cavité péritonéale. Il prescrit une injection forcée par l'anus. L’injection est poussée avec force ; il ne sort pas une goutte de liquide par la plaie.

ee 35 a

Le.malade meurt dans la journée.

Autopsie. À l'ouverture de. la cavité abdominale, on trouve la masse des intestins (rès-distendue, d'une couleur rouge | brun uniforme, dans toutes les parties, et recouverte en quelques points de fausses membranes. Let

En soulevant le paquet intestinal, on trouve dans le petit bassin un graud verre au moins d'un liquide jaunâtre, trouble, flocon- neux. | ; .

La cavité péritonéale ne contient pas trace dé matières fécales, .€t l'intestin ne présente aucune solution de continuité , dans oute. son étendue.

Au niveau de l'anneau crural du côté droit , se trouve l’ause intestinale étranglée. L'intestin n'était pincé que dans une partie de sa circouférence ; celte partie est violacée , moins lisse que le reste de la séreuse, un peu rétrécie. Elle n'offre aucune solution de continuité. «à

En examinant le péritoine au niveau du canal crural, on le voit enfoncé daus ce canal, et retenu aux bords de l'incision par des points de suture. | Des

.On fait macérer la région inguino-crurale droite, pour disséquer, et voir les désordres locaux plus clairement; mais une dissection attentive pe rend pas suffisamment compte de la disposition des parties.

Pour compléter l'autopsie, je dois ajouter que la partie de l'intestin, située au niveau de l'étranglement, formait un angle aigu un coude, de façon à rendre, selon toute probabilité, le passage des matières presque impossible.

En lisant cette observation, et en ia comparant avec celles qui précèdent , et celles qui suivent, on est tenté d'appliquer à la kélotomie ce que l'on a dit. du cathétérisme et des accouchements : quand c'est facile, rien n'est plus facile; mais quand c’est difficile rien n'est plus difficile.

re —

On a vu, en effet, quelles circonstances imprévues se sont présentées pendant 1 opération ; et en présence de l'autopsie, on peut affirmer que le cas était de nature à dérouter les plus habiles.

M. Maisonneuve a donné un précepte pour l'opération de la herpie étranglée : «Si vous ne croyez pas être arrivé dans le sac, dit-il, continuez à inciser, vous n’y êtes pas encore.» Ce précepte, excellent dans presque tous les cas , et d’une application pratique généralement facile, eût été inapplicable ici, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la lecture de l’observation.

Tout , dans le cas présent, excepté le diagnostic, a présenté un aspect anormal; les symptômes, l'opération, ses suites et jusqu'à l’autopsie.

La tumeur herniaire avait une forme bilobée , tandis que les hernies crurales ont généralement une forme sphérique, marronnée. Elle a paru se réduire de moitié, deux fois de suite, par les’efforts du taxis, les accidents continuant toujours.

Pendant l'opération, une première fois on crut être arrivé sur l'intestin ; c'était une poche séreuse. En l'ouvrant, on trouva des adhérences baïgnant dens un liquide citrin; un tissu dentelé, parcouru par de grosses veines, el analogue en tout à l’épiploon; et audessous, une tumeur sphérique noirâtre , flasque dans la plus grande partie de son étendue. Une seconde fois, l'opérateur et Îes internes présents à l'opération crurent qu'on avait affaire à l’anse intestinale étranglée : M. Verneuil incisa la tumeur, réséqua la par- ‘tie gangrénée, et fixa les lèvres d’incision au bord de l’incision cutanée, Une sonde fut introduite, et donna écoulement à une petite quantité de liquide blanchâtre et floconneux, sansodeur, qu’on crut être de la matière intestinale.

Les accidents persistèrent pi même.

L'autopsie ne rend Compte qu’en partie des détails de l’observation. La réduction partielle de la hernie s'explique parfaitement ; l’anse intestinale était rentrée par les efforts du taxis, et avait diminué d'autant le volume de la tumeur. La forme bosselée n'était

mn

pas due à la hernie, mais à une poche séreuse placée au-devant d'elle; l'opération n’a pas porté sur la hernie, mais.sur la tumeur bosselée et sur le sac herniaire.

Mais ‘comment expliquer lexistence de cette tumeur placée

au-devant de ‘la hernie? Estice un sac séreux, dela nature des

bourses séreuses, qui se développent ‘quelquefois au-devant des hernies ?

M. Verneuil donne l'explication suivante : «Il s’est formé, dit-il, deux sacs herniaires successifs :; le‘premier étant oblitéré, l'intestin a pressé sur l'oblitération, et a fini par former un second sac, qui s’est porté en dehors, ct s’est coiffé en quelque sorte de la première poche péritonéale. Il se serait ensuite produit autour du second sac, et dans l’intérieur du premier, un tissu graisseux, délicat, qui a pu en imposer pour l'épiploon.»

Une particularité importante à noter ici, c'est la nature des matières, qui se sont écoulées par la sonde après l’opération. C'était, ainsi qu'on l'a vu, un liquide trouble, grisâtre., analogue aux matières intestinales. Le lendemain, l’écoulement était le même, et, comme ce liquide n’avait aucune odeur, on .pensa-que c'était du mucus investinal. L’autopsie démontra que ces matières n'étaient autre chose que les liquides de la cavité péritonéale. |

Cette erreur , contre laquelle les auteurs ne mettent pas en Dre, a déjà été commise dans la troisième observation ; on a.pris:les liquides de la péritonite pour les matières intestinales. Il est donc très-important de la signaler, Dans le cas actuel, si on ‘avait soupçonné que les liquides qui:s’écoulaient ne provenaient que du péritoine, on aurait attiré l’anse intestinale étranglée , et on aurait. fait un anus contre nature, qui aurait peut-être enrayé les accidents. Je répéterai ici le précepte de M. Denonvilliers : en .pareille. circonstance , il ne faut croire que l’on a affaire aux matières intestinales , que quand on en a constaté l'odeur caractéristique.

Enfin , il me reste à signaler la disposition de l'anse neue étranglée ; on a vu qu’elle formait un angle aïgu , un coude. J'in-

12" siste $ur ce fait; car ilme semble rendre compte de l'arrêt des matières fécales, tout aussi bien et même mieux que la péritonite, dans un assez grand nombre de cas. —. C'est en assistant à l'autopsie d'un de ses opérés , qui présentait une disposition pareille , que Lassus se reprochait si vivement de ne pas avoir attiré l'anse intestinale au dehors, pour détruire cette disposition, à laquelle il attribuait la mort du malade.