OBSERVATION IX

Hernie crurale étranglée sèche; opération; anus contre nature. Mort.

La nommée Julie M..., âgée de 39 ans, couturière, entre, le 8 juin 1861, salle Sainte-Marthe, 63, atteinte des symptômes de l’étranglement herniaire.

Il y a quatre ans, à la suite d’une couche, elle ressentit une douleur vague, sourde, dans l’aine du côté droit. Il y a trois ans et demi, à la suite d’une fausse couche, elle éprouva une douleur assez vive dans l’aine, des douleurs de ventre, et en même temps apparut la hernie, qui était alors du volume d’une grosse noisette. Depuis ce temps, elle éprouva souvent des coliques, qui la forcèrent de garder le lit pendant quelque temps, à des époques différentes. Ces douleurs devenant de plus en plus vives, elle fut contrainte de suspendre complètement son travail. Au moindre effort, la petite tumeur devenait plus volumineuse, et les coliques augmentaient. Constipation habituelle, et difficulté d’aller à la garde-robe.

Cet état dura jusqu’au commencement du mois de mars : elle ne consulta plus son médecin, qui l’avait un peu rassurée en lui disant qu’elle pourrait bien avoir un abaissement de matrice. La tumeur augmenta insensiblement; et comme les souffrances devenaient tous les jours plus vives, elle alla consulter un autre médecin, qui diagnostiqua une hernie. Néanmoins il cautérisa le col de Tutérus , il fit prendre des bains, et prescrivit des injections; il y avait un ulcère du col.

4 juin. La malade ressent une douleur très-vive, dans l’aine, et !a tumeur, grosse auparavant comme un petit œuf de poule , devient très-volumineuse tout d’un coup. D’après la malade, elle était plus volumineuse que le poing, dure, tendue, et on sentait comme des nœuds dans la tumeur.

Le 6, M. Richet est appelé, et fait donner un grand bain.

Le 7, les vomissements continuent ; ils sont jaunes et d’odeur infecte.

Le 8, la malade est amenée à l’hôpital. Les vomissements fécaloïdes persistent. On applique de la glace sur la tumeur.

Le 9, glace à l’intérieur.

État actuel :

Tumeur herniaire ovoïde, moins grosse qu’un œuf de poule, située au-dessous de l’arcade crurale, et dirigée de manière que son grand axe fait avec l’arcade crurale un sinus regardant en dedans. Sonorité à la percussion; pas de bride épiploïque tendue dans l’abdomen; vomissements fécaloïdes; douleurs abdominales vives.

M. Richet pratique l’opération :

11 fait un pli à la peau, perpendiculairement à la tumeur, et incise ce pli de bas en haut; il divise ensuite un feuillet celluleux assez mince, et immédiatement au-dessous on peut voir une membrane d’aspect séreux , et présentant par transparence une couleur d’un noir violacé : c’est le sac. On fait une ponction à la partie la plus déclive, on introduit une sonde cannelée. Un bistouri est conduit

sur la cannelure de la sonde pour diviser le sac. Il s’écoule alors un liquide blanchâtre, glaireux, que M. Richet croit être du pus; mais, en examinant plus attentivement, il s’aperçoit que c’est du mucus intestinal ; l’intestin avait été probablement embroché parla sonde, et coupé ensuite par le bistouri. Il présente une section très-nette dans l’étendue d’un demi-centimètre à peu près. Il est de couleur lie de vin, paraît très-facile à déchirer, et ne présente aucune adhérence au sac. Entre le sac et l’intestin , il n’y a pas de liquide ; les lèvres de la plaie intestinale donnent lieu à un suintement sanguin insignifiant, qui ne tarde pas à s’arrêter.

M. Richet débride avec le bistouri boutonné l’anneau constricteur, et fixe l’intestin à la paroi abdominale par quatre points de suture. Il ne s’écoule pas de matières fécales.

Eau de sedlitz par cuillerées; cataplasmes sur le ventre; diète.

Dans l’après-midi , mon collègue Nivert , interne du service, se l’end auprès de la malade. Les matières ne s’écoulaient pas , et les vomissements continuaient. Il introduit une sonde de femme par le bout supérieur de l’intestin ; il s’écoule des matières fécales en abondance; il laisse la sonde une demi-heure : pendant ce”temps, il s’écoule un litre de liquide environ. Les vomissements s’arrêtent un instant, mais reprennent vers quatre heures. Une sonde de gomme élastique est laissée à demeure; les matières continuent de couler, et les vomissements cessent. La malade repose un peu.

Le tO. Un peu de rougeur autour de la plaie. Ventre souple, indolent même à la pression; 96 pulsations. — Etat général excellent.

Les matières fécales n’ayant pas repris leurs cours, on remet la sonde à demeure.

Le soir, le pouls esta 108 pulsationss, mais la peau n’est’pas trèschaude. Pas de réaction fébrile très-prononcée.

Le 11. Commencement d’inflammation locale : la plaie est entourée d’un cercle rouge de 2 à 3 centimètres. La sonde est enlevée et les fils des sutures détachés.

Deux vomissements. — Cataplasmes sur le ventre ; lavement laxatif.

Le soir, réaction fébrile ; frisson ; face rouge , injectée.

Deux vomissements, dus sans doute à un potage trop copieux que la malade a pris. On suspend toute alimentation.

Un lavement amène une selle : il n’est rien passé par la fistule stercorale.

Le 12. Ventre indolent. 96 pulsations. Etat général bon.

La rougeur persiste autour de la plaie. Eti pressant, M. Richet fait sortir un pus noirâtre, qui vient du sac enflammé. — Eau de Sedlitz par cuillerées ; eau vineuse; cataplasmes; quelques cuillerées de bouillon.

Le soir, l’ouverture fistuleuse ne livre plus passage aux matières stercorales, même par l’emploi de la sonde. La malade est faible ; 100 pulsations. Après quatre vomissements de matières fécaloïdes, elle devient plus tranquille et repose un peu. — Glace, eau de Seltz, cataplasmes.

Le 13. Même état. Arrêt persistant des matières. M. Richet introduit son doigt par la plaie et constate que les bouts de l’intestin sont renversés; le supérieur est au fond de la plaie; l’inférieur est par-dessus et comprime le bout supérieur. Une sonde est introduite; ou fait par cette sonde une injection. Quelques minutes après, écoulement abondant de matières. On laisse la sonde à demeure.

M. Ridiet pense que les vomissements de la veille ont été déterminés par le purgatif, qui a produit une hypersécrétion de mucus intestinal. — Eau de groseille, eau vineuse, bouillons.

Le 14. Fièvre assez vive, qui a débuté hier au soir. 112 pulsations; peau chaude, face rouge, injectée. Accablement; moral affaibli.

Les matières ont assez bien coulé par la sonde; mais il s’est formé un phlegmon au voisinage de la plaie. La fluctuation étant manifeste, M. Richet fait une incision ; il s’écoule deux ou trois cuille-

rées d’un pus noirâtre, fétide : la fièvre doit être sans doute attribuée à la formation du pus.

Outre cela, M. Richet résèque avec des ciseaux le bout supérieur qui dépasse les lèvres de la plaie. — Sonde remise à demeure; deux injections d’eau tiède, eau vineuse.

Le 15. État assez bon.

Le 16. Accablement très-grand ; la malade a le moral très-abattu ; elle demande la mort. La respiration est anxieuse ; le ventre est rétracté plutôt que ballonné ; les matières rendues sont à peine digérées : la malade ne prend que du vin. — Vin de quinquina, bordeaux, potion cordiale.

Le 17. Agitation, subdelirium. La malade ne prend rien et peut à peine répondre à ce qu’on lui dit, tant elle se trouve faible.

Le 18. Mort.

Autopsie. Le ventre est rétracté et présente la disposition désignée sous le nom de ventre en bateau.

A l’ouverture de la cavité péritonéale, on ne constate aucun épanchement dans l’abdomen. Les intestins sont d’un rouge violacé ; le bout supérieur de l’intestin est très-dilaté, l’inférieur est, au contraire, très-rétréci, et le diamètre de sa cavité très-étroit. L’anus contre nature siège au niveau de l’union du jéjunum avec l’iléon ; les valvules conniventes étant beaucoup plus jrares au-dessous qu’audessus de l’anus artificiel : les mesures n’ont d’ailleurs pas été exactement prises.

Les deux bouts de l’intestin sont contournés en pas de vis, le supérieur étant à la partie inférieure, et réciproquement.

Cette observation est intéressante sous deux rapports, l’opération et les lésions constatées à l'autopsie.

On a vu que M. Richet, croyant ouvrir le sac seulement, avait ouvert à la fois le sac et l’intestin. Cet accident est assez commun et les exemples en sont nombreux; il doit être mis sur le compte de la nature de la hernie, qui était sèche. On a vu, en effet, que le

sac ne contenait pas une goutte de liquide, et que l’intestin lui était étroitement appliqué. Ce sont les cas de ce genre qui effrayaient tant les auteurs anciens, et leur faisaient dire que le temps le plus difficile de la kélotomie était l’ouverture du sac. Les hernies sèches sont, du reste, assez fréquentes; les trois dernières, opérées par M. Richet, étaient de cette nature, et toutes les trois étaient des hernies crurales. Si l’on soupçonnait, dans une opération de hernie étranglée, avoir affaire à un cas analogue, je crois qu’il faudrait préférer à l’incision ordinaire du sac le mode d’incision employé quelquefois par Dupuytren ; c’est-à-dire qu’au lieu de soulever un point du sac avec la pince, et de couper au-dessous, il faudrait inciser le sac, sans le soulever, avec beaucoup de précaution , et introduire une sonde cannelée, dès qu’on suppose être arrivé sur l’anse intestinale.

Sous le rapport des lésions anatomiques, cette observation présent eune particularité, qui la rapproche de l’observation précédente. On a vu, en effet, dans le cas précédent, une disposition bizarre de l’anse intestinale, qui a mis obstacle à l’issue des matières fécales par l’anus contre nature. Dans le cas actuel, nous constatons également une torsion intestinale, qui rappelle l’entortillement intestinal de Scarpa, et qui explique l’issue difficile des matières pendant la vie de la malade. M. Richet essaye de rendre compte de cette dispotion ; il pense que cela est dû à ce que le bout supérieur, rempli de matières intestinales, étant plus lourd, tourne autour du bout inférieur, qui est vide, et vient se placer au-dessous de lui.

OBSERVATTON X.

Hernie crurale étranglée sèche; opération; anus contre nature. Mort. Autopsie.

La nommée Marie G , âgée de 75 ans, est apportée, salle Sainte-

ûlarlhe, n° .58, le 15 juillet 1861, atteinte d es accidents de l’étranglement herniaire.

Il y a deux ans et demi environ qu’elle s’est aperçue de l’existence d’une tumeur dans l’aine du côté droit. Cette tumeur grossissant assez rapidement, elle consulte un médecin, qui lui conseille l’application d’un bandage.

Elle quitte son bandage le dimanche 14 juillet. Le lendemain 15, elle a un vomissement de bile; constipation opiniâtre; douleurs générales dans le ventre et dans la tumeur.

Le lundi soir, deux vomissements.

Le mardi, les accidents continuent.

Quatre vomissements ; les deux derniers, formés de matières fécaloïdes. La malade ne prend plus rien; les douleurs augmentent.

Le mercredi 17, on l’apporte à l’hôpilal, à onze heures du matin.

On fait deux tentatives de taxis; on lui donne un purgatif, un lavement. Aucun moyen ne réussit.

Le jeudi 18, ces accidents augmentent; la malade est dans un état de prostration profonde; elle répond à peine aux questions qu’on lui fait.

Vomissements comme par regorgement.

Constipation persistante.

Douleurs abdominales vives; ventre peu ballonné, mais très-douloureux à la moindre pression.

Tumeur herniaire de la grosseur d’un œuf de poule, douloureuse, donnant la sensation de bosselures, mate à la percussion dans sa moitié supérieure.

M. Hichel procède à l’opération.

Les poils étant rasés au niveau de la tumeur, et le chloroforme étant administré, M. Richet fait une incision qui s’étend dans toute la longueur de la tumeur herniaire ; il dissèque avec soin les couches de tissu cellulaire épaissi, et tombe sur une tumeur lisse, présentant quelques points violacés et jaunâtres. M. Richet pense qu’il est arrivé au sac, qui laisse apercevoir par transparence les parties sousjacentes. Il incise la tumeur dans un point, et prolongeant l’incision

dans la direction de son grand axe, il trouve une lame épiploïque, présentant des points jaunâtres et violacés, et légèrement tuméfiée. Soulevant cette lame épiploïque, il découvre une tumeur violette, du volume d’une grosse noix. Les parois de l’anse intestinale étant trouvées intactes, M. Richet, après un léger débridement, fait rentrer l’intestin.

La lame épiploïque est laissée à l’extérieur, pour former bouchon à l’orifice par lequel s’est échappée la hernie.

Potion purgative ; lavement.

Le soir, la malade a une selle ; l’état général est mauvais; la prostration continue; les douleurs abdominales sont aussi vives : ballonnement du ventre.

Le 19, pas de mieux; il y a une selle involontaire dans la matinée; insensibilité de la malade à tout ce qui l’entoure.

Le 20, mort dans la journée.

Autopsie. Ventre ballonné; à l’ouverture, teinte rosée uniforme du paquet intestinal; cordon épiploïque très-tendu, aboutissant au canal crural. C’est à un décimètre du cæcum que siège la lésion intestinale. Au niveau de l’étranglement, l’intestin, pincé dans une partie seulement de sa circonférence, présente un rétrécissement circulaire; il est dépoli, violacé, sans solution de continuité; il forme un coude qui empêche le passage de toute espèce de liquide; de l’eau, versée par l’intestin grêle, peut à peine franchir le rétrécissement intestinal et arriver dans le cæcum.

Peu d’épanchement péritonéal : deux cuillerées à peine d’un liquide trouble et floconneux.

Cette observation doit être rapprochée de la deuxième de cette thèse. Les deux malades, très-âgées, n’ont pu suffire aux dépenses vitales d’une convalescence; elles sont mortes par épuisement : c’est la terminaison la plus commune des hernies étranglées opérées chez les gens âgés.

1861. — Coulhon.

De plus, c’est là un cas de hernie sèche, comme le précédent; et je rappellerai qu’à l’autopsie, on a trouvé, comme dans la septième observation, une disposition intestinale, sur la fréquence de laquelle j’ai déjà insisté.

Réflexions générales et conclusions.

Les dix observations publiées dans cette thèse sont de deux ordres :

Hernies inguinales.

Hernies crurales.

Les premières, au nombre de quatre, se sont toutes présentées chez des hommes.

Les secondes, au nombre de six, se sont rencontrées, cinq chez les femmes, une seule chez un homme. Deux des six étaient sèches.

Dans les 10 malades, 7 sont morts. 3 seulement ont guéri. La guérison est due, dans un cas, à l’emploi des antiphlogistiques; dans les deux autres, à l’opération. Je ferai observer du reste que ce premier cas était un étranglement par inflammation ; les deux autres, des étranglements proprement dits. De ces deux derniers cas, l’un était au premier jour de l’étranglement, l’autre au quatrième jour; mais la hernie était inguinale, et de plus, l’étranglement était spécial (entortillement intestinal), peu serré, et les accidents peu pressants.

S’il m’est permis de tirer quelques conclusions d’un aussi petit nombre d’observations, je dirai, et ce qui suit est aussi le résultat des commentaires ajoutés à chaque observation et de mes lectures particulières :

1“ Que l’opération de la hernie étranglée n’est pas aussi à craindre qu’on a voulu dire, en se fondant sur une statistique prise dans les hôpitaux. Cette statistique a le tort immense d’englober tous les

cas de hernies opérées dans de bonnes ou dans de mauvaises conditions, assez tôt ou trop tard. Elle attribue à l’opération ce qui ne doit être mis que sur le compte de l’étranglement : «On ne meurt pas de l’opération, dit Bertrandi ; si la mort la suit, c’est parce qu’on l’a pratiquée trop tard. »

2° Que les moyens médicaux employés avant l’opération, sont le plus souvent, pour ne pas dire toujours, complètement inutiles, à part les cas d’étranglement par inflammation, où les antiphlogistiques sont indiqués.

3° Que dans les étranglements proprement dits, le taxis seul, avec l’aide du chloroforme, doit précéder l’opération. C’est à ce moyen que nous devons d’avoir réduit, à l’hôpital Saint-Louis, au commencement de cette année, trois hernies étranglées qui n’avaient pas cédé aux moyens médicaux.

4° Que, passé trois jours, quatre jours au plus pour les hernies inguinales, vingt-quatre heures, trente-six heures au plus pour les hernies crurales, on doit opérer.

5” Que la mort, après l’opération, dépend moins souvent de la péritonite qu’on s’est plu à le dire et à le répéter. Elle tient le plus souvent à une insuffisance de forces du malade ou à une espèce d’empoisonnement.

6" J’ajouterai que la continuation des accidents après l’opération tient moins rarement qu’on ne le croit généralement à une disposition des anses intestinales, qui empêche le libre cours des matières (obs. 7, 8, 10).

Quant à ce qui concerne la hernie qu’on a appelée congénitale, et que M. Malgaigne a mieux nommée hernie à canal ouvert, je dirai :

7® Qu’elle apparaît généralement entre 20 et 25 ans, ainsi que l’a déjà écrit mon collègue, M. Tirman.

8® Que l’étranglement est plus serré que dans les autres hernies inguinales, que les accidents sont plus pressants et que l’opération doit être pratiquée plus tôt.

9® Enfin j’ajouterai qu’il est de règle que l’anneau constricteur soit au niveau de l’orifîce inguinal interne.