OBSERVATION VII

Hernie crurale étranglée; kélotomie; anus contre nature; péritonite. Mort,

autopsie.

Le jeudi, 9 mai, on apporte à l’hôpital Saint-Louis un malade nommé Charles Br..., âgé de 46 ans, journalier, atteint de hernie crurale étranglée.

Il y a deux ans que la hernie avait paru pour la première fois. Le malade, après quelque temps, s’était décidé à porter un bandage ; mais la hernie n’avait jamais été réduite, elle était seulement contenue par le bandage qui, mal construit et mal appliqué, fut bientôt abandonné.

Le mardi 7, le malade s’alita; il avait de légers frissons, était constipé depuis plusieurs jours; le ventre était tuméfié, mais indolent. La tumeur herniaire rouge, luisante, tendue, était douloureuse au toucher.

Le mercredi 8, les accidents se prononcent davantage ; le malade vomit; la constipation persiste.

Le jeudi 9, le ventre devient douloureux; les vomissements persistent et changent de nature. De bilieux qu’ils étaient, ils deviennent fécaloïdes.

Le malade entre à l’hôpital.

Après l’avoir endormi par l’inhalation du chloroforme, l’interne de garde essaie le taxis; la tumeur, qui est biiobée, semble diminuer de volume après les premiers efforts du taxis; mais elle ne peut être réduite en totalité. On prescrit un bain d’une heure. Dans la soirée, le taxis est encore essayé pendant dix minutes : même insuccès et même sensation perçue de diminution de la tumeur herniaire.

M. Verneuil, appelé dans la nuit du jeudi, trouve le malade dans l’état suivant :

Tumeur rénitente, rouge, douloureuse, du volume d’une grosse noix dans l’aine droite. A la palpation, elle paraît composée de deux bosselures, l’une externe, formant presque toute la tumeur ; l’autre interne, plus petite et faisant corps avec la première. On pouvait, du reste, imprimer à la tumeur herniaire quelques mouvements de latéralité.

Un peu de ballonnement du ventre; douleurs abdominales à la pression.

L’état général du malade est assez bon ; le pouls est fort, sans être beaucoup augmenté dans le nombre des pulsations. Faciès naturel. Le malade réclame avec instance l’opération.

Les douleurs abdominales, la sensibilité assez vive de la tumeur, son petit volume, la durée déjà longue des accidents de l’étranglement, l’insuccès du taxis répété; toutes ces circonstances engagent M. Verneuil à pratiquer immédiatement la kélotomie.

Opération. Incision légèrement courbe, à concavité supérieure au niveau de la tumeur herniaire. On trouve le tissu cellulaire épaissi et légèrement infiltré. L’artère légumenteuse abdominale donne un Jet de sang assez volumineux par la lèvre inférieure de l’incision; on est obligé d’en pratiquer la ligature.

L’opérateur incise ensuite couche par couche sur la sonde cannelée. On tombe sur une tumeur réniforme de la grosseur d’une noix, sans adhérence avec les lames cellulaires déjà disséquées. Cette tumeur, qui se présente par son bord convexe, est séparée en deux parties par un léger sillon ; cette forme bilobée explique la sensation mentionnée plus haut, et dont on ne se rendait pas parfaitement compte. A première vue , il semble que l’on ait affaire à un gros appendice intestinal, comme ou en rencontre sur le bord con- ■vexe de l’intestin. Cette tumeur est, du reste, parfaitement blanche et assez peu tendue pour qu’on puisse en palper les parois. Elles

sont fermes, élastiques, en tout comparables aux parois intestinales, et semblent avoir une épaisseur de deux millimètres environ. On aperçoit en quelques points des vaisseaux étoilés et ramifiés comme ceux des parois intestinales. Le pédicule est de la grosseur du petit doigt, très-serré par l’anneau constricteur, et adhérent à la tumeur par sa grosse extrémité. Un débridement tenté sur l’anneau serait inutile, vu la constriction du pédicule.

A quoi a-t-on affaire ici? Est-ce au sac? Les parois fermes, élastiques et assez épaisses, semées de vaisseaux radiés, eu éloignent un peu l’idée. Cependant, si c’était l’intestin, depuis le temps que dure l'étranglement, il serait devenu au moins rougeâtre ou violacé, la constriction étant considérable.

Dans l’incertitude où on se trouve, M. Verneuil se décide à ouvrir la tumeur. Une incision est donc pratiquée sur le bord convexe. L’ouverture de la poche laisse voir un tissu filamenteux, à mailles remplies de sérosité parfaitement limpide.

Ce tissu filamenteux qui existe dans toute l’étendue des parois de la lumenr, adhère, d’un côté à la paroi incisée, de l’autre à une lame finement dentelée, parcourue de gros vaisseaux rouge brun, et en tout semblables à l’épiploon. Cette lame dentelée étant enfin relevée, on découvre une tumeur noirâtre, parfaitement sphérique, du volume d’une petite noix.

Celte fois enfin , l’opérateur et les internes qui assistaient à l’opération croient que l’on est arrivé à l’intestin. La petite tumeur noire violacée est ferme dans une petite partie de son étendue; mais, dans l’autre partie, elle peut s’affaisser, et présente une consistance mollasque, flasque, de linge mouillé. Reconnaissant les caractères delà grangréne , M. Verneuil se détermine à faire un anus contre nature. Après avoir à grand’peine débridé légèrement, il tire un peu sur la tumeur avec beaucoup de précautions, passe un fil dans le milieu de son pédicule, pour la retenir au dehors, et enfin, incisant les parties dépourvues d’élasticité, il fixe par quel-

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ques points de suture les lèvres d’incision de la tumeur aux bords de l’incision cutanée. Pendant l’ouverture de la tumeur violacée , il ne s’est écoulé qu’un peu de liquide trouble, de couleur blanc jaunâtre, et sans odeur.

Une sonde est passée dans l’intestin , dont on ne trouve qu’un des bouts; elle ne livre passage qu’à une petite quantité de matière blanc jaunâtre, contenant quelques flocons grumuleux.

On applique des cataplasmes. Lavement.

L’opération , commencée à une heure du matin , n’est terminée qu’à deux heures.

Le 10, le malade est à peu près dans le même état; seulement il est un peu plus affaibli. Le cours des matières n’est pas encore rétabli. 11 y a encore des vomissements fécaloïdes, et pas de selles. Douleurs abdominales persistantes.

La sonde, introduite par l’anus artificiel, ne donne écoulement qu’à un liquide filant, un peu visqueux et trouble , ressemblant au sac intestinal. Il ne sort ni matière fécale, ni gaz.

ûlaintenant, est-ce bien dans l’intestin que la sonde pénètre si facilement ? L’introduction du doigt ne donne nullement la sensation d’une muqueuse. Cependant M. Richet croît avoir senti l’éperon.

Huile de ricin : 20 grammes. Lavement purgatif.

Le 11 , l’état général du malade empire. La face est pâle, grippée; les traits profondément altérés; le pouls petit, fréquent, presque imperceptible, les extrémités froides.

Vomissements continuels.

Persistance de l’arrêt des matières fécules.

Le ventre est tuméfié, très-douloureux.

M. Deuonvilliers introduit le doigt par la plaie, et, le faisant pénétrer assez profondément de tous les côtés, sans éprouver de résistance, il en conclut que l’on est en pleine cavité péritonéale. Il prescrit une injection forcée par l’anus. L’injection est poussée avec force ; il ne sort pas une goutte de liquide par la plaie.

Le. malade meurt dans la journée.

Autopsie. A l’ouverture de la cavité abdominale , on trouve la masse des intestins très-distendue , d’une couleur rouge-brun uniforme dans toutes les parties, et recouverte en quelques points de fausses membranes.

En soulevant le paquet intestinal, on trouve dans le petit bassin un grand verre au moins d’un liquide jaunâtre, trouble, floconneux.

La cavité péritonéale ne contient pas trace de matières fécales, et l’intestin ne présente aucune solution de continuité , dans toute son étendue.

Au niveau de l’anneau crural du côté droit , se trouve l’anse intestinale étranglée. L’intestin n’était pincé que dans une partie de sa circonférence; cette partie est violacée, moins lisse que le reste de la séreuse, un peu rétrécie. Elle n’offre aucune solution de continuité.

En examinant le péritoine au niveau du canal crural , on le voit enfoncé dans ce canal, et retenu aux bords de l’incision par des points de suture.

On fait macérer la région inguino-crurale droite, pour disséquer, et voir les désordres locaux plus clairement; mais une dissection attentive ne rend pas suffisamment compte de la disposition des parties.

Pour compléter Tautopsie, je dois ajouter que la partie de l’intestin, située au niveau de l’étranglement, formait un angle aigu , un coude, de façon à rendre, selon toute probabilité, le passage des matières presque impossible.

En lisant cette observation, et en la comparant avec celles qui précèdent, et celles qui suivent, on est tenté d’appliquer à la kélotomie ce que l’on a dit du cathétérisme et des accouchements : quand c’est facile, rien n’est plus facile; mais quand c’est difficile, rien n’est plus difficile.

On a vu, en effet, quelles circonstances imprévues se sont. présentées pendant l’opération ; et en présence de l’autopsie, on peut affirmer que le cas était de nature à dérouler les plus habiles.

M. Maisonneuve a donné un précepte pour l’opération de la hernie étranglée : «Si vous ne croyez pas être arrivé dans le sac, dit-il, continuez à inciser, vous n’y êtes pas encore.» Ce précepte, excellent dans presque tous les cas , et d’une application pratique généralement facile, eût été inapplicable ici, ainsi qu’on peut s’en convaincre par la lecture de l’observation.

Tout , dans le cas présent, excepté le diagnostic, a présenté un aspect anormal ; les symptômes , l’opération, ses suites, et jusqu’à l’autopsie.

La tumeur herniaire avait une forme bilobée , tandis que les hernies crurales ont généralement une forme sphérique, marronnée. Elle a paru se récluire de moitié , deux fois de suite, par les efforts du taxis , les accidents continuant toujours.

Pendant l’opération , une première fois on crut être arrivé sur l’intestin; c’était une poche séreuse. En l’ouvrant, on trouva des adhérences baignant dans un liquide cilrin; un tissu dentelé, parcouru par de grosses veines, et analogue en tout à l’épiploon; et audessous , une tumeur sphérique noirâtre , flasque dans la plus grande partie de son étendue. Une seconde fois, l’opérateur et les internes présents à l’opération crurent qu’on avait affaire à l’anse intestinale étranglée : M. Verneui 1 incisa la tumeur, réséqua la partie gangrenée, et fixa les lèvres d’incision au bord de l’incision cutanée. Une sonde fut introduite , et donna écoulement à une petite quantité de liquideblanchâlre et floconneux, sansodeur, qu’on crut être de la matière intestinale.

Les accidents persistèrent quand même.

L’autopsie ne rend compte qu’en partie des détails de l’observation. La réduction partielle de la hernie s’explique parfaitement; l’anse intestinale était rentrée par les efforts du taxis, et avait diminué d’autant le volume de la tumeur. La forme bosselée n’était

pas due à la hernie, mais à une poche séreuse placée au-devauÊ d’elle; l’opération n’a pas porté sur la hernie, mais sur la tumeur bosselée et sur le sac herniaire.

Mais comment expliquer l’existence de cette tumeur placée au devant de la hernie? Est-ce un sac séreux, de la nature des bourses séreuses, qui se développent quelquefois au devant des hernies ?

M. Verneuil donne l’explication suivante : «11 s’est formé, dit-il , deux sacs herniaires successifs ; le premier étant oblitéré , l’inleslin a pressé sur l’oblitération , et a fini par former un second sac, qui s’est porté en dehors, et s’est coiffé en quelque sorte de la première poche péritonéale. Il se serait ensuite produit autour du second sac, et dans l’intérieur du premier, un tissu graisseux, délicat, qui a pu en imposer pour l’épiploon. »

Une particularité importante à noter ici , c’est la nature des matières, qui se sont écoulées parla sonde après l’opération. C’était, ainsi qu’on l’a vu , un liquide trouble , grisâtre , analogue aux matières intestinales. Le lendemain , l’écoulement était le même, et, comme ce liquide n’avait aucune odeur, on pensa que c’était du mucus intestinal. L’autopsie démontra que ces matières n’étaient autre chose que les liquides de la cavité péritonéale.

Cette erreur , contre laquelle les auteurs ne mettent pas en garde, a déjà été commise dans la troisième observation ; on a pris les liquides de la péritonite pour les matières intestinales. H est donc très-important de la signaler. Dans le cas actuel , si on avait soupçonné que les liquides qui s’écoulaient ne provenaient que du péritoine, on aurait attiré l’anse intestinale étranglée, et on aurait fait un anus contre nature, qui aurait peut-être enrayé les accidents. Je répéterai ici le précepte de M. Denonvilliers : en pareille circonstance il ne faut croire que l’on a affaire aux matières intestinales , que quand on en a constaté l’odeur caractéristique.

Enfin , il me reste à signaler la disposition de l’anse intestinale étranglée; on a vu qu’elle formait un angle aigu , un coude, J’in-

sisle sur ce fait: car il me semble rendre compte de l’arrêt des matières fécales, tout aussi bien et même mieux que la péritonite, dans un assez grand nombre de cas. — C’est en assistant à l’autopsie d’un de ses opérés , qui présentait une disposition pareille, que Lassus se reprochait si vivement de ne pas avoir attiré l’anse intestinale au dehors, pour détruire cette disposition, à laquelle il attribuait la mort du malade.

OBSERVATION VllI.

Hei’ûie crurale étranglée; épanchement sanguin dans l’anse intestinale déplacée;

kélotomie. Mort, autopsie.

Le lundi 3 juin est entrée, salle Sainte-Marthe, n° 48, à Saint-

Louis, une malade nommée Louise A Cette femme, âgée de 61

ans, est d’une bonne constitution et d’une bonne santé habituelle; elle n’a jamais eu d’enfant.

Il y a onze ans, elle vit apparaître à l’aine gauche une petite tumeur. Voyant la tumeur augmenter sensiblement de volume, au bout de quelque temps, elle consulte un médecin qui lui conseille l’application d’un bandage; depuis cette époque elle a toujours porté son bandage, qu’elle ne quittait que la nuit.

Samedi juin, elle le quitta pour aller faire un voyage à Pontsur-Yonne; en chemin de fer, et sans cause déterminante appréciable, elle est prise de vomissements qui durent environ une heure; arrivée à Pont-sur-Yonne elle consulte un médecin, qui pratique le taxis, longtemps et avec force, mais sans le moindre succès. 11 lui conseille de retourner en toute hâte à Paris.

Pendant le trajet, les vomissements continuent, accompagnés de coliques très-violentes et de douleurs dans l’aine. De retour à Paris elle consulte de nouveau un médecin, qui lui prescrit un purgatif et un lavement pour vaincre une constipation opiniâtre. La malade n’allant pas à la selle, le médecin recommence un taxis assez longtemps prolongé.

Enfin, en désespoir de cause, il lui conseille d’entrer à l’hôpital.

État actuel. La malade se présente à nous avec les symptômes suivants :

Tumeur douloureuse, rouge, rénitente, du volume d’une petite orange occupant l’aine gauche.

Ballonnement du ventre peu sensible, mais douleurs vives à la pression.

Face vultueuse, animée; yeux saillants, presque hagards; pupille dilatée; langue sèche et brunâtre.

Pouls dur; 100 pulsations.

Les antécédents de la malade étant connus, on n’essaie pas le taxis. On envoie chercher M. Verneuil.

L’opération est immédiatement pratiquée, la malade ayant été endormie par l’inhalation du chloroforme.

L’opérateur fait une incision à convexité inférieure au niveau de la partie moyenne de la tumeur, en dépassant un peu les limites latérales; le tissu cellulaire est trouvé épaissi, et ses mailles remplies d’une sérosité transparente; on incise avec précaution, et couche par couche, et on arrive sur une tumeur d’un rouge brunâtre, lisse et tendue; la couleur de la tumeur aurait pu la faire prendre pour l’intestin étranglé au premier abord; mais un examen plus attentif, l’intégrité parfaite des parois, après toutes les tentatives de taxis déjà pratiquées , en éloignent l’idée ; une ponction pratiquée sur la partie la plus convexe de la tumeur laisse échapper un liquide brun , exhalant une odeur de matières fécales ; on incise de chaque côté la paroi sur une sonde cannelée, et on tombe sur une tumeur d’une couleur livide, violacée, de la grosseur d’une noix; celte tumeur ne présente pas d’ouverture; elle est peu résistante, ei, en pressant ses parois à la base, on éprouve la sensation d’un corps ferme de la grosseur d’une fève. Reconnaissant les caractères de la gangrène herniaire, M. Verneuil ouvre la tumeur, il s’écoule un liquide noirâtre, exhalant une forte odeur de matières fécales; les paroisde la poche intesjiinale s’affaissent, et, au palper,

on constate une consistance mollasse, de linge mouillé, et complètement différente de la consistance de l’intestin normal.

L’opérateur attire une portion d’intestin sain au dehors, après avoir passé un fil à travers le mésentère, pour retenir l’anse gangrenée. Cela fait, il enlève la partie gangrenée de l’intestin, «t on trouve dans cette partie l’épaississement mentionné plus haut , et formé par un épanchement sanguin dans les tuniques intestinales. Il fixe les deux bouts de l’intestin sur les côtés de la plaie au moyen de quelques points de suture; enfin, passant une sonde dans le bout supérieur de l’intestin, il fait sortir par une pression légère sur le ventre une petite quantité de matières liquides jaunâtres, sans odeur bien marquée. La sonde est établie à demeure dans le bout supérieur, et on applique par-dessus des cataplasmes.

Mardi, 4 juin, état général meilleur; pouls moins fort et moins fréquent.

L’état de la plaie est bon; coliques peu intenses; les catapla.smes sont continués. — Bouillons.

Le 5. Pouls plus fort, un peu plus fréquent ; hoquet; coliques peu ■vives. La sonde fait difficilement sortir une petite quantité de matières.

Le 7. Plus de hoquet; face pâle; pouls ralenti; coliques persistantes. — Huile de ricin.

Le 8. Peau froide; pouls filiforme. — Mort à quatre heures de l’après-midi.

Autopsie. A l’ouverture du ventre, on constate un peu d’injection générale du péritoine. Puis dans la fosse iliaque gauche, une péritonite avec épanchement séro-flaconneux , et fausses membranes molles encore, mais fixant dans la fosse iliaque une partie du paquet intestinal. Les deux bouts de l’intestin sont superposés, le bout inférieur par-dessus et pressant le bout supérieur, qui se trouve audessous et comme aplati. Cette disposition est assez bien représentée

par un x allongé, dont les branches empiéteraient l’une sur l’autre par leur partie moyenne.

Du reste, l’étranglement siégeait sur la partie moyenne de l’intestin grêle.

Cette observation est intéressante à plusieurs titres. On a vu d’abord quelle était la nature du liquide contenu dans le sac ; c’était un liquide brun, exhalant une forte odeur de matières fécales. On ne peut pas expliquer ceci par la sortie des matières intestinales; l’anse herniée ne présentait aucune fissure. Il est probable que cela est dû à l’exosmose des gaz intestinaux ; ce n’est d’ailleurs pas le premier fait de cette nature; dans certains cas, on a trouvé cette odeur aux matières contenues dans le péritoine, l’intestin ne présentant aucune solution de continuité. Je dois ajouter que le taxis, dont on a tant abusé ici, n’est pas étranger sans doute à ce phénomène.

C’est aussi au taxis pratiqué sans ménagement, qu’est dû l’épanchement sanguin, trouvé dans l’épaisseur des tuniques intestinales. C’est du reste un fait très-rare, car je ne l’ai trouvé mentionné nulle part dans les auteurs; on parle bien d’une infiltration séreuse, sérosanguinolente , sanguinolente, mais on n’incîique pas la possibilité d’un épanchement sanguin circonscrit , d’une espèce de bosse sanguine.

Quelques mots sur les caractères anatomiques de la gangrène de l’intestin. Autrefois, on regardait comme un signe certain de gangrène la couleur livide, violacée; plus tard, on considéra la couleur feuille morte comme un caractère pathognomonique. M. Cruveilhier dit qu’il ne faut croire qu’on a affaire à une anse intestinale gangrenée que quand cette anse est de couleur cendrée, et qu’elle a perdu son élasticité. Je crois, avec M. Velpeau, qu’il ne faut compter que sur un signe : c’est la perle de l’élasticité. La couleur cendrée est un signe excellent; mais elle n’apparaît qu’assez tard, et, si l’on s’y fiait exclusivement, on pourrait faire rentrer dans l’abdomen une 1861. — Coulhon.

anse qui, ne présentant pas la couleur cendrée, serait cependant gangrenée. Le premier signe, qui annonce la gangrène, est la consistance mollasse des parois intestinales, une consistance de linge mouillé, qui fait contraste avec la fermeté des parties saines. On peut facilement s’en convaincre par la lecture de cette observation, et de quelques autres publiées dans cette thèse.

11 me reste à signaler une particularité intéressante, constatée à l’autopsie : c’est la disposition en x des deux bouts de l’intestin. On la rencontre assez souvent en faisant des autopsies de hernies étranglées, et c’est, ainsi que je le dis ailleurs, une des causes les plus fréquentes soit de la difficulté qu’ont les matières intestinales à sortir par l’anus contre nature, soit de l’arrêt persistant des matières fécales, quand l’intestin a été replacé intact dans la cavité abdo-, minale.