III. — Hernies directes et obliques internes

associées entre elles ou à d'autres hernies.

La hernie directe est assez souventisolée, au contraire, la hernie oblique interne coexiste d'ordinaire avec d’autres hernies,

Phoque

Dans lobservation de Cooper, il y avait 6 hernies diverses.

Dans une observation de d’Este, la hernie oblique interne était associée à une crurale opposée, dans une autre, elle était associée à une oblique interne.

Dans l'observation de Demeaux, il y avait, du même côté Les trois hernies inguinales, oblique externe, directe et oblique interne.

Mais, au double point de vue anatomique et pathogénique, l’une des observations les plus intéressantes est celle de Santucci. Il existait, du même côté, une hernie directe et une hernie oblique interne séparées par le cordon de l’artère ombilicale. Celle-ci sectionnée, le sac devint unique répondant à un vaste effondrement de toute la paroi postérieure du canal inguinal, depuis l’épigastrique jusqu’au bord latéral du grand droit qui était rétréci.

Ce cas appartient par tous ses caractères à la hernie directe issue dans l’aire du triangle de Hesselbach mais, dans le cas particulier, ce triangle par suite de l'étroitesse du droit comprenait, non seulement la fossette moyenne, mais en outre une partie de la fossette inguinale interne ou vésico-pubienne.

ETIOLOGIE

Toutes les hernies en dedans de l'artère épigastri que sont des hernies acquises liées à un affaiblissement de la paroi.

Étudier! l’étiologie des hernies directe et interne revient à étudier l’étiologie des hernies de faiblesse en général. C’est ce que nous ferons d’abord, puis nous étudierons l’étiologie spéciale de chacune desdeux variétés.

1 — Étiologie générale des hernies de faiblesse

Deux ordres de faits mènent à leur apparition : des modifications viscérales et surtout des altérations pariétales.

Du côté des viscères, c’est l’augmentation de leur volume et de leur poids total entraïnant une disproportion entre le contenu et le contenant, c’est l’élongation du mésentère ou l’abaissement de sa racine sous l’influence d’un processus d’entéroptose.

Du côté de ia paroi, c’est une insuffisance congénitale du développement musculaire ou un affaiblissement acquis accompagnant Le plus souvent la chute viscérale et réalisant alors l’ « aplasie généralisée » dont parle

—HMA—,

Tuffier. Cet affaiblissement se voit surtout chez les individus âgés mais il peut exister mème chez les jeunes enfants, surtout rachitiques, et il n’est pas absolument exact de dire, avec Forgue, que la hernie directe est « inconnue de la chirurgie infantile ». Signalons, chez la femme, l'influence des grossesses.

L'élément qui fait surtout défaut dans les parois affaiblies est l’élément musculaire. :

1° Quandle grand oblique se relâche, son aponévrose d'insertion formant la paroi antérieure du canal inguinal se détend, elle laisse s’écarter les piliers inguinaux et ne soutient plus le point faible de la paroi postérieure.

2° L’insuffisance du petit oblique et du transverse se marque par les dimensions exagérées de l’arche musculo-tendineuse qui encadre un point faible, dès lors, large à l'excès. Signalons la grande fréquence d’une anomalie de cette arche qui se jette horizontalement sur la gaine du grand droit.

3° Le relâchement du transverse conduit directement à l’affaiblissement de la paroi postérieure. Ce muscle cesse de soutenir le fascia transversalis et le ligament de Hesselbach. Avec Gilis, en effet, on doit considérer ce ligament comme une expansion aponévrotique du transverse opposé après entre-croisement sur la ligne médiane.

ko L’affaiblissement du muscle grand droit élargit en dedans les dimensions du point faible et permet, en outre, le relâchement du ligament de Henle, simple expansion latérale du tendon de ce muscle. Le défaut de largeur des insertions du droit est noté dans la plupart des observations de hernie oblique interne. 5° Enfin, signalons comme cause générale d’affaiblis-