A. — HERNIE DIRECTE

Après résection du sac, il s’agit de rassembier des éléments fibreux et musculaires solides au devant du point faible. Tandis que pour les hernies congénitales, toute l'attention de l’opérateur doit se porter vers l’anneau profond et la partie externe de la paroi postérieure, dans la hernie directe, il faut, avant tout, rétablir et consolider le segment interne de la paroi postérieure du canal inguinal.

Or tout procédé de cure radicale, à moins qu'il ne détourne considérablement le cordon spermatique de son trajet, laisse persister un point faible : l’orifice de sortie du cordon. Le Bassini, lui-même, qui rétablit une paroi postérieure, laisse persister l’anneau superficiel, en regard du point faible.

Mais où le but théorique proposé, le renforcement du point faible, est toujours manqué, c'est dans les procédés de reconstitution antéfuniculaire de la paroi (1).

1. Les procédés de reconstitution antéfuniculaire sont presque aussi anciens que le Bassini(Mugnaï. Riforma Medica, 1891).

La technique en a été mise au point dans la thèse d’Autefage (Paris, 1905).

F16. 4, 5, 6, 1. — Ces schémas montrent que, si la reconstitution antéfuniculaire (fig. 6) ferme bien l’orifice herniaire de la hernie oblique externe ‘fig. 4), il faut, au contraire, pratiquer la reconstitution rétro -. funiculaire (fig. 7), pour obturer l'orifice de la hernie directe (fig. 5).

* Dans les deux cas, l’orifice de sortie du cordon est reporté loin de l’orifice herniaire. Ilest évident que la cure représentée par la figure 6 serait

défectueuse dans le cas de la hernie représentée par la figure 5 (hernie

directe).

Ils ont pour effet de mettre l’orifice de sortie du cordon

juste en regard du point faible de la paroi postérieure

qui n’est plus recouvert par aucun plan résistant. La récidive de la hernie directe doit être rapide, comme dans le cas de l'observation IX (p. 75). No

Au contraire, les procédés de reconstitution rétro-. funiculaire atteignent parfaitement le but,en supprimant le trajet inguinal au niveau du point faible, et en le remplaçant par un épais rideau musculo-aponévrotique, sans aucun orifice. . |

Les figures 4, 5, 6,7, montrent le résultat obtenu par les deux modes anté et rétrofuniculaires.

Il est facile de voir que, pour ia hernie directe, c’est le procédé rétrofuniculaire qui est applicable.

Si nous voulons classer des principaux procédés d’après leur valeur au point de vue particulier de la cure radicale de la hernie directe, nous arrivons aux données suivantes :

1) Il faut rejeter absolument tous Les Procédés de reconstitution antéfuniculaire, car ils créent un orifice au dévant du point faible.

2) Le procédé type de Bassini est bon, puisqu'il recouvre l’orifice herniaire en abaissant devant lui le tendon conjoint suturé à l’arcade de Fallope. Mais il laisse

subsister l’anneau inguinal superficiel en face du point faible.

3) Le procédé autoplastique de Berger a été préconisé par l’auteur pour le traitement des hernies inguinales de faiblesse et, spécialement, des hernies directes. En voici le résumé.

a) Bassini typique.

D He

b) Incision verticale de 10 centimètres sur la gaine du droit.

c) Suturer la lèvre extérieure de cette gaine à l’arcade de Fallope, au devant du cordon.

d) Suturer la lèvre intérieure de cette gaine à la lèvre extérieure de l’incision du G. O.

e) Rabattre la lèvre intérieure de l’incision du G, O. et la suturer près de l’arcade.

Ce procédé qui peut donner une solidité considérable, puisqu'il superpose au devant du point faible le tendon conjoint, puis trois plans fibreux successifs, a le double inconvénient de constituer une opération assez longue-et surtout de laisser dans la plaie un nombre considérable de sutures perdues. \

4° Nous ne signalerons que pour mémoire les procédés qui détournent complètement le cordon de son trajet normal. Nélaton et Ombrédanne (1) le font passer dans un tunnel osseux percé au travers du pubis. Cucciopoli, : Wolfer et Frey le font sortir entre les muscles droits.

Ces techniques permettent assurément de placer au devant du point faible des plans solides et sans aucune interruption, mais leur complexité doit les faire ranger dans la catégorie des procédés d'exception. …

5° Au contraire, nous trouvons, dans le procédé de reconstitution rétrofuniculaire de la paroi, une opération très simple n’exigeant qu'un seul plan de sutures perdues et donnant le maximum de garantie dans le cas de la hernie directe. |

Après incision de la paroi antérieure du canal inguinal, très près de l’arcade, ‘on libère soigneusement