OBSERVATIONS INÉDITES
Observation I
Hernie directe bilatérale, avec ‘hydrocèle du côté gauche.
L... Pierre, 52 ans, camionneur, entre à Lariboisière, le . 20 octobre 1909, dans le service de M. le D° Picqué.
Examen. — A droite. — Hernie comme un gros œuf de poule, facilement réductible, mais se reproduisant aussitôt sans effort. Trajet direct à la partie interne du canal inguinal.
A gauche. — Bubonocèle de, la grosseur d’une forte noix, à la partie interne du canal inguinal, rentrant à la moindre pression mais ressortant aussitôt. Hydrocèle concomitarte.
Histoire. — La malade a remarqué l’apparition de ses hernies, il a trois ans. |
Depuis un mois, le testicule du côté gauche a augmenté de volume sans douleur.
Opération. — Le 29 octobre 1909.
Opérateur. — M. le D' Baudet.
À gauche. — À côté du cordon et en dedans de l’épigastrique, on trouve un lipome bosselé formé de deux masses latérales. Attirées, elles entraînent : en dehors, un cul-de-sac péritonéal, en dedans, le sommet de la vessie.
Résection du sac péritonéal. Bassini.
A droite. — A côté du cordon et en dedans de l’épigastrique, on trouve un grand sac herniaire ayant repoussé une nappe musculaire épaisse représentant le crémaster. Sous
- Villette 5
cette nappe, on trouve une: enveloppe formée par le fais
transversalis.
Ouverture du sac ; réduction de l'intestin; ligature et résection du sac.
Bassini.
Cure de l’hydrocèle concomitante,
Observation II . Hernie directe apparue à 22 ans : cystocèle extra-péritonéale à travers une houtonnière anormale des muscles petit obli-
que el transverse,
M... Auguste, 29 ans, journalier, entre le 31 mars 1909, à Lariboisière, dans le service de M. le Dr Picqué.
Bubonocèle datant de sept ans ; réduction très facile ; aucun trouble de la miction.
Opération. — Le 6 avril 1909.
Opéraleur. — M. le Dr Baudet.
Incision du canal inguinal qui ne contient pas de hernie. À la partie interne, par une boutonnière des muscles P. O. et T., sort directement de l’abdomen une masse du volume d’un œuf de poule. C’est un lipome recouvrant la vessie sans sac péritonéal.
Réduction. Réfection de la paroi.
Observation III
Hernie directe bilatérale-entre le grand droit el le tendon conjoint.
À... Edmond, 27 ans, gardien de.la paix, entre le 1e décembre 1909, à Lariboisière, dans le service de M. le Dr Picqué.
Examen. — Double hernie de faiblesse, plus marquée à gauche. Nombreux kystes sébacés du scrotum.
Opération. — Le 2 décembre 1909.
Opérateur. — M. Métivet, interne du service.
Des deux côtés, après ouverture du canal inguinal, on ne trouve pas de sac externe. Mais il existe un vaste orifice entre le grand droit et le tendon conjoint, par lequel sort un lipome herniaire.
. Réfection de la paroi.
Observation IV Hernie directe étrangléeentre le bord du grand droit et Le tendon conjoint. (Communiquée par M. Brisser, interne des hôpi-
taux.)
P... Pierre, 39 ans, étuviste, entre le 11 mai 1910.à Lariboisière, dans le service de M. le D" Chaput. Le diagnostic porté en ville est : adénite aiguë de la région inguinale gauche.
Les accidents, qui remontent à quarante-huit heures, consistent en vomissements et diarrhée.
Examen. — On sent, à la partie interne de l’aine gauche, devant le muscle grand droit, une masse dure et douloureuse, du volume d’une noix.
Diagnostic. — Hernie étranglée.
Opération. — Opérateur : M. Brisset, interne du service. Incision du trajet inguinal qui ne contient que le cordon.
Sous le pilier interne, masse graisseuse issue entre le bord du grand droit et le tendon conjoint.
Cette masse incisée montre, dans un, sac péritonéal, une anse intestinale avec pincement latéral. L’anse est rentrée, le sac réséqué.
Réfection de la boutonnière anormale.
Suites. — Très simples ; le malade sort, le 24 mai.
Observation V
Hernie directe étranglée ; entérocèle avec cystocèle para-péri- tonéale. (Communiquée par M. Brisser, interne des hôpitaux.)
H... Joseph, 54 ans, monteur, entre le 22 janvier 1911, à Lariboisière, dans le service de M. le D" Picqué, pour une hernie droite étranglée depuis six heures.
Ni selles, ni gaz. Nausées.
Antécédents. — La hernie qui remonte à plusieurs années, demeurait pubienne ; elle était contenue par un bandage. Depuis quelque temps, le malade présentait, chaque nuit, une tuméfaction inguinale disparaissant après la miction.
Examen. — Tuméfaction rénitente à la partie interne de l’aine droite, descendant jusqu'à la partie moyenne des bourses. 4
Le cathétérisme ramène 200 grammes d'urine, mais ne modifie pas la consistance de la tumeur.
Le toucher rectal révèle une hypertrophie prostatique.
Opéralion. — Immédiate.
Opérateur. — M. Brisset, interne de garde, en présence de M. le D' Baudet.
L’incision conduit sur une masse graisseuse indépendante du cordon qui est repoussé en dehors.
La dissociation de plusieurs plans cellulo-graisseux conduit, vers la partie externe de la tumeur, sur un sac péritonéal contenant une anse intestinale peu serrée et qui rentre aussitôt. À ce moment, on constate la situation des vaisseaux épigastriques en dehors du collet.
En dedans du sac péritonéal, apparaît une masse épaisse, brunâtre, formant ampoule, avec un pédicule profond. L’incision de cette ampoule donne issue à 40 grammes d'urine. La paroi vésicale est ecchymotique, et le doigt s'engage dans
LÉ d Le un défilé de 2 centimètres entouré par une virole épaisse.
Résection du diverticule hernié ; fermeture de la vessie en deux plans.
Bassini.
Suites. — Simples, malgré l’apparition, vers le cinquième jour, d’une fistule urinaire qui disparaît sous l'influence de la sonde à demeure.
Le malade sort, guéri, le 26 février. :
Remarques. — Ce cas est absolument typique. On remarquera l'existence d’une masse graisseuse, la largeur de l’orifice herniaire, la présence de la vessie sans sac qui est presque constante dans Îles hernies en dedans de l’épigastrique, surtout chez les prostatiques.
Observation VI
‘ Hernie directe, scrotale, du côté gauche, issue entre le grand droit et le ligament de Henle.
R... Janvier, 58 ans, tailleur de pierres, entre le 8 février
1911, à Lariboisière, dans le service de M. le Dr Picqué.
Examen. — Au niveau de la région inguinale gauche, hernie scrotale assez volumineuse, facilement réductible. Le doigt introduit dans le trajet qui est direct sent les battements de l’artère épigastrique en dehors.
Histoire. — Le malade aurait remarqué, pour la première fois, sa hernie, il y a trois semaines.
Diagnostic porlé. — Hernie directe.
Opération. — Le 10 février 1911.
Opérateur. — M. le D° Baudet. Aide: M. Villette.
* On isole un sac volumineux placé à côté du cordon et en dedans de l'artère épigastrique. Ce sac est séparé de l'artère par un petit cordon mince et plat qui paraît être le ligament de Henle.
Observation VII
Hernie directe, associée à une hernie oblique externe, chez un
homme de 28 ans, (Communiquée par M. ACHARD, interne
provisoire.)
B... Auguste, 98 ans, garçon de café, entre, le 13 février 1911, à l'hôpital Cochin-Annexe, dans le service de M. le D: Michon, pour une hernie inguinale gauche.
Examen. — Hernie inguino-scrotale, réductible, sonore.
Opération. — Le 19 février.
‘Opérateur. — M. Achard, interne provisoire du service. :
Incision du canal inguinal.
Incision de la fibreuse commune du cordon, et découverte d’un sac de hernie oblique externe vide. Résection de ce sac.
À ce moment, sous l'influence d’efforts de vomissements, on voit un soulèvement largement pédiculé, de la grosseur d’une mandarine, en dedans de l'artère épigastrique. Ouverture : le sac contient une partie du côlon ilio-pelvien. Réduc-
tion de l’intestin ; ligature en surjet du pédicule du sac ? résection du sac.
Réfection de la paroi.
Suites. — Guérison locale rapide. Début d’une pneumonie franche, à gauche, le cinquième jour,
Le malade sort, guéri, le 13 mars.
Observation VIII
Hernie directe bilatérale étranglée à qauche, Mort le cinquième jour, Aulopste.
M... Jules-Joseph, 58 ans, Camionneur, entre à Lariboisière dans le service de M. le Dr Picqué, le 8 mars 1911.
Il présente une hernie inguinale gauche étranglée depuis plus de trente heures. Ni selles, ni gaz; vomissements .Continuels. Température : 3805.
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Antécédents. — Cette hernie existe depuis quinze ans : elle s’est étranglée plusieurs fois déja mais les phénomènes ont toujours disparu spontanément. |
Il existe une hernie plus petite à droite, et de date plus récente. s aie |
Examen. — Malade obèse, emphysémateux, tousseur, en très mauvais état.
Fc. 8. — Forme de la tuméfaction dans le cas de l’observation VIII.
Tuméfaction sus-pubienne juxta-médiane gauche mate à la percussion (fig.8). Rénitente, du volume d’une grosse orange, elle ne descend pas dans le scrotum, si ce n’est par un prolongement dur et court.
Diagnostic porté. — Hernie directe étranglée.
Opération. — Trente-trois heures après le début apparent des accidents.
Opérateur. — M. Villette, interne du service.
Incision cutanée parallèle au trajet inguinal.
Sous la péau, le cordon chevauche la partie antéro-externe d’une tumeur d’aspect graisseux. On le récline en dehors.
Découverte de l’aponévrose du G: O. ; le doigt pénètre facilement dans l’anneau superficiel.
Incision de la paroi antérieure du canal inguinal qui ne contient que le cordon. |
Incision de la tumeur: Sous la graisse qui recouvre un sac péritonéal, on trouve de l’épiploon gris verdâtre adhérent partout. Libération, résection. Derrière lui,:se trouve une anse, de coloration gris foncé, mesurant 10 centimètres et constituée par le côlon ilio-pelvien. 11 est facile de constater que le prolongement scrotal trouvé à l'examen n’est autre qu’un lipome contenant un diverticule péritonéal épaissi séparé par un rétrécissement.
La hernie est étranglée par un anneau étroit et rigide ainsi constitué : arcade de Fallope, èn bas; bord du muscle droit, en dedans; arche musculaire des P. O. et T., en haut ; artère épigastrique et un cordon fibreux, en dehors.
Cet anneau est débridé en dedans, par incision de la gaine du droit. ; )
L’anse attirée au dehors montre des plaques d’un gris mat, le méso est farci de points thrombosés. L’anse fixée par deux catguts est mise en quarantaine. *
Suites. — Toute la nuit, vomissements et toux.
Le lendemain, l’anse paraît très tendue ; on l’ouvre, ce qui donne issue à une grande quantité de gaz. Les jours suivants, l’anus artificiel fonctionne mais le malade continue de vomir, et il meurt, le cinquième jour après l'opération.
Autopsie (fig. 9). — Pas de péritonite apparente.
Dissection de la région inguinale gauche (côté opéré).
L'orifice herniaire est limité : en dedans, par le bord du droit, en contact immédiat ; en dehors, par le ligament de Hesselbach et l'épigastrique; en bas, par l’arcade de Fallope
et le pubis; en haut, par le bord inférieur des muscles P:0*:
et T., qui se dirige horizontalement vers le muscle droit, et se continue par le tendon conjoint qui adhère intimement à la gaine antérieure du droit,
cn NE Ir
Le doigt introduit dans l’orifice sent,sous le péritoine, deux cordons qui le bordent en dedans et en dehors. Le cordon interne est l'artère ombilicale, le cordon externe est consti-
Fi. 9. — 1, Arche musculo-tendineuse. — 2. Arcade de Fallope. — 3. Artère épigastrique et ligament de Hesselbach. — 4. Cordon de l'artère ombilicale. — 5. Ligament de Henle. — 6. Muscle droit.
tué par le ligament de Hesselbach et les vaisseaux épigastriques. Ces rapports sont vérifiés par une dissection minutieuse
de la face péritonéale de la paroi. Il est absolument impos-
sible, avec le doigt, de reconnaître l’ouraque sous forme de
cordon.
Dissection de la région inguinale droite.
On trouve, en dedans du cordon, une masse graisseuse. Incisée, elle révèle la présence d’un sac péritonéal vide. L’orifice herniaire est limité exactement comme à gauche,
mais à sa partie interne, on peut voir le ligament de Henle
qui avait disparu à gauche.
Le doigtintroduit reconnaîtla présen ce de deux cordons, l’un interne et l’autre externe : l’ombilicale et le ligament de Hesselbach qui sont disséqués par la face profonde.
De ce côté, l'arche musculaire ne présente pas la direction anormale existant à gauche.
Le sac envoie deux diverticules : l’un, en bas et en dedans vers le scrotum ; l’autre,en haut, qui perfore l’arche musculaire par une houtonnière anormale.
Résumé.— Des deux côtés hernie directe, en dedans de l’épigastrique, en dehors de l’artère ombilicale. Les limites de l’orifice correspondaient exactement à celles que Mantelli donne pour caractéristiques de la hernie
oblique interne. Le doigt introduit dans le trajet recon-
naissait la présence de deux. cordons fibreux, l’un externe, l’autre interne. Ce dernier repoussé en dedans et presque médian semblait être l’ouraque :; il fallut le disséquer pour reconnaître qu’il s’agissait de l’ombilicale,
rise
Observation IX
Hernie directe bilatérale. — Première cure radicale par reconstitution antéfuniculaire de la paroi. — Récidive rapide sous forme de double cystocèle extra-péritonéale. — Deuxième cure radicale, par reconstitution rétro-faniculaire. (Communiquée par M. le D: M. Barsier, chef de clinique de M. le prof. QuÉNu.) |
+ C1..., 42 ans, brigadier des gardiens de la paix. :
PREMIÈRE Partie. — Entre, fin juin 1910, à l’hôpital Cochin, dans le service du professeur Quénu pour hernie inguinale double datant de quelques mois.
Antécédents. — Santé parfaite. Pas de hernie constatée au conseil de révision ni à l'entrée au corps des gardiens de la paix.
Histoire. — En janvier 1910, pendant les inondations, au cours d’efforts violents et répétés pour conduire un radeau, le malade ressentit une douleur aux aines et remarqua, de chaque côté, une tuméfaction du volume d’un œuf de pigeon.
En juin 1910, un médecin constatait une hernie inguinale
droite, et une pointe de hernie gauche ; il envoyait le malade à l’hôpital.
‘ Examen. — À droite : hernie du volume d’un œufde poule, apparaissant sous l'influence de l’effort et de la toux, entièrement réductible dans le décubitus dorsal. Elle descend à hauteur du bord antérieur du pubis, mais ne montre aucune tendance à descendre dans le scrotum.
A gauche. — Mêmes symptômes moins marqués.
Diagnostic. — Hernie directe bilatérale.
Opération le 5 juillet TT.
Opérateur. — M. Barbier.
A droile. — Sac ayant franchi l'anneau externe. Son collet
est en dedans de l’artère épigastrique.
Paroi postérieure effondrée.
Résection du sac.
Réfection de la paroi au fil de lin, par deux plans antéfuni-
culaires.
À gauche. — Pointe de hernie directe. Pas de résection du sac. Réfection antéfuniculaire à deux plans.
Suites opératoires. — Simples ; le malade sort le 98 juillet et reprend son service le 1e* septembre. Revu en janvier 1911, il présente une impulsion nette sous les deux cicatrices, surtout à gauche.
DEUXIÈME PARTIE. — Le malade revient en avril 1911 pour quelques douleurs inguinales ressenties le soir dans les efforts, on constate une saillie à la partie inférieure de la cicatrice.
‘ À droite. — Impulsion nette, au-dessus de l’épine pubienne.
A gauche. — Hernie plus volumineuse, réductible spontanément dans le décubitus dorsal.
Deuxième opération le 5 mai 1911.
Opérateur. — M. Barbier, chef de clinique.
A gauche. — Incision de la paroi. Ablation des fils réunissant l’arcade au tendon conjoint. On voit, en dedans des vaisseaux épigastriques, à la partie la plus interne de la plaie, une épaisse masse graisseuse recouvrant la vessie : cystocèle extra péritonéale.
Après refoulement de cette masse, on pratique un Bassin!
typique, en renforçant les points internes.
A droite. — Même masse graisseuse, un peu moins volumineuse, recouvrant des veines prévésicales : cystocèle extrapéritonéale. Réfection rétro-funiculaire de la paroi, en deux plans.
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Observation X
Hernie inguinale directe, du côté droit. Lipomatose herniaire. (Communiquée par M. le D' Bauper, chirurgien des hôpitaux.)
D...,58 ans, boulanger. Salle Chassaignac, n° 3, entré le 6 mai 1911.
Antécédents. — Antécédents nuls, n’a jamais eu de hernie dans son enfance.
Grippe il y a trois mois. C’est à l'occasion des efforts de toux qu’il vit apparaître une petite tumeur dans l’aine droite: elle avait alors le volume d’une noisette.
Mais sitôt qu’il eut repris son métier, la tumeur s’accrut très vite au point d'acquérir celui d’un très gros œuf de poule. Il se présente alors à l'hôpital Saint-Denis pour en être débarrassé; mais on ne consent pas à l’opérer.
Examen. — A l’examen la tumeur du volume d’un œuf de poule, arrondie, distend l’aine droite et la base du scrotum, mais ne s'engage pas dans les bourses. Elle est mate et se réduit sous gargouillement. On la réduit assez facilement, néanmoins quand la réduction a lieu, on a très nettement la sensation d’un arrêt momentané, puis d’un obstacle franchi: il y a donc un collet étroit.
En suivant la hernie avec le doigt, pendant la réduction, on constate que le trajet herniaire est rectiligne et large. En bas, l’orifice profond repose sur le pubis. En dedans, il est limité par le bord du muscle droit, on ne sent pas les battements de l'artère épigastrique.
Le malade ne souffre pas, mais sa hernie est toujours sortie, même la nuit. Cette situation l’inquiète.
- Diagnostic porté. — Hernie directe.
Opération. — Le 10 maï 1911.
Opérateur. — M.le D' Baudet.
Incision, le long du canal inguinal. La hernie apparaît à la partie interne du cordon repoussé en dehors mais sans péné-
trer dans le cordon.
Elle possède une première enveloppe fibreuse assez épaisse, que je sectionne dans un Lemps spécial. La tumeur est constituée par une masse adipeuse très épaisse; mais en la pressant entre les doigts on a l'impression de deux parois qui glissent l’une sur l’autre. Néanmoins, quoique prévenu, je ne découvre le sac que très difficilement. Il est vide. Je le lie et Je résèque. Au niveau du collet il est rétréci par des plisse-
ments fibreux, stigmates de Cloquet, indiquant que le sac est :
vieux et qu’il date de plus de trois mois.
1° Réfection de la paroi postérieure (adossement du grand droit à la lèvre postérieure de l’arcade).
2 Suture de la paroi antérieure qui avait été précédemment incisée.
3° Suture de la peau sous drainage.
| Observation XI Hernie directe interstitielle du côté gauche. Accident du travail, (Communiquée par M. le Dr MaucraiRE, chirurgien des Hôpitaux.)
L.B...,39 ans, ouvrier carrier depuis quinze ans, dans le courant de janvier 1911, était occupé à décharger un wagon lorsque, dans un effort très violent, il ressentit une douleur brusque dans l’aine gauche. Il fut obligé de cesser immédiatement Son lravail et de se faire reconduire chez lui, en proie à des phénomènes syncopaux.
Le lendemain, il constatait une tuméfaction du pli de l’aine.
Examen. — Sujet maigre, très musclé, non obèse. Mais quand il tousse, la partie inférieure de la paroi abdominale, à droite et à gauche, présente à la vue une impulsion très nette.
Dans les efforts, on voit une saillie arrondie apparaître di-
rectement, d’arrière en avant, dans la moitié interne de la. région inguinale gauche. Elle ne détermine pas de dilatation cylindrique du canal.
L’exploration par le doigt révèle les caractères suivants.
L’anneau superficiel est libre et normal, ainsi qué le canal inguinal. Il existe, en dedans de l'anneau, derrière le pilier interne, un trajet antéro-postérieur direct, au niveau duquel on perçoit l'impulsion à la toux. Avec le doigt introduit dans le trajet herniaire, on sent le bord du grand droit en dedans, et on croit sentir les battements de l’artère épigastrique en dehors.
Conclusions. — Dans son rapport d'expertise, M. le D' Mauclaire a conclu :
Hernie directe. Hernie de force sur une paroi faible, résul- -tat d’un accident du travail.
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