OBSERVATION II
(M. Darier et Civatte. Soc. de derm. 1905, 2 mars) Syphilides nodulaires hypodermiques
Histoire clinique (résumée). — A.., 36 ans, vient à la consultation avec une série d'accidents secondaires tels que roséole, papules du cuir chevelu, plaques muqueuses, iritis. Jlignore le siège et la date de son chancre.
Il présente enfin une série de nodules hypodermiques durs mobiles de la grosseur d’un haricot, siègeant aux quatre membres. La guérison a été complète par le mercure.
Examen histologique (in extenso). Cet examen a porté 1° sur un élément dermique papulo-squameux du type le plus banal et le plus classique, 2° sur un nodule sous-cutané de l’avantbras gauche.
L'examen de la papule est banal.
L'examen du nodule sous-cutané offre un bien plus grand intérêt.
La tumeur extirpée avait la dimension d'un pois ; elle était enveloppée de plusieurs fascias fibreux assez peu adhérents une déchirure de ces fascias laissait apercevoir la paroi propre du nodule qui était jaunâtre. Sa forme était ovoide; à ses deux pôles elle se continuait par un cordon de 0,001 à 0,002 d'épaisseur qui à la section présentait une apparence de lumière centrale.
La petite tumeur paraissait donc s'être développée sur le trajet d'un vaisseau. L'examen histologique montre qu'il s'agit d’une veine.
Les coupes ont porté sur le centre du nodule et sur un de ses pôles.
Ces derniers ne nous ont montré que de l'endophlébite banale.
Les coupes qui intéressent la partie centrale nous ont d’abord décelé des lésions caractéristiques, l'endophlébite oblitérante y devient un phénomène accessoire ; ici il y a une véritable néoplasie qui à la fois oblitère la cavité et infiltre la paroi veineuse.
La présence de cette néoplasie et son siège dans la paroi vasculaire empêche de songer à une thrombo-phlébite banale.
Elle détruit partiellement la tunique musculaire, se substitue à elle et vient en certains points au contact de l’adventice ; ailleurs elle dissocie seulement les fibres musculaires et les refoule devant elle.
La membrane sous-endothéliale a résisté. En outre, au milieu même de l'infiltration on trouve la coupe de deux lames fibro-élastiques qui sont évidemment deux valvules symétriques comprises et comme noyées dans la néoplasie.
Cette tendance à l’'envahissement et à la destruction coïncidant avec l’évolution clinique absolument latente éveille immédiatement l’idée d’un processus spécifique.
L'examen du tissu néoformé confirme cette impression, ce tissu porte l'empreinte de la syphilis.
Sur un point de la coupe on voit qu'elle est presque exclusivement composée de plasmazellen juxtaposées et groupées autour de capillaires sanguins à parois un peu épaissies. Il réalise ainsi le schema de l'infiltrat syphilitique secondaire.
Notre néoplasie ne présente pas partout cette apparence sans doute; à part les cellules géantes à elles seules peu caractéristiques en bien des points, elle n'est composée que de tissu conjonctivo-vasculaire semblable à celui de l'endophlébite banale de l'extrémité du nodule.
Mais il est bon de répéter qu’au moment de la biopsie notre malade avait subi un traitement énergique : l’éruption cutanée avaitdisparu et l'iritis avait régressé. Rien d'étonnant alors à ce que l'infiltrat ait perdu par places son aspect caractéristique ; mais même en ces points sa distribution seule permet de le caractériser et la présence de cellules géantes vient encore appporter une nouvelle présomption.
La présence de polynucléaires pourrait au premier abord dérouter ou au moins faire croire à une infection banale
surajoutée.
Leur présence s'explique aisément; d'abord un caillot s'est formé à côté de la néoplasie, il a été ensuite envahi par elle et nous en retrouvons encore quelques hématies. Ces leucocytes ont vraisemblablement la mème origine. S'ils étaient arrivés à l'occasion d’une infection surajoutée les vaso-vasorum en seraient bourrés; or nous n'en voyons aucun dans les vaisseaux de l’adventice qui ne présentent guère comme lésions qu'un peu d'’épaississement de leurs parois et une couronne de cellules d'inflammation.
Il s’agit donc d'un syphilome de la paroi veineuse, 2° dans cette paroi et apparemment en-dessous de l’endoveine il a dans son développement rétréci puis oblitèré le vaisseau, il est devenu l'occasion d'un thrombus et le caillot forme a suscité, comme d'habitude, une endophlébite qui, celle-là, est banale.
Cette « papule hypodermique » s'est donc formée dans les tuniques veineuses.
Conclusions. — Le siège de ces nodules était dans la paroi des veines sous-cutanées.
La structure de ces nodules est celle d'un syphilome ; ils donnent lieu secondairement à une endophlébite banale.
OBSERVATION III (Max Markuse) (Uber nodose svphilide und svpbilit. phlebitis)
L'observation histologique de Max Markuse est basée sur l'examen de syphilides nodulaires secondaires survenues chez trois malades. Le premier, Âgé de 25 ans, avait eu son chancre six mois auparavant. Le deuxième, âgé de 19 ans,
ASUS
avait eu son chancre sept mois avant son entrée. Le troisième, âge de 38 ans, ignorait la date du chancre.
Cliniquement il s'agissait de nodules syphilitiques décrits sous le nom d’erythème noueux rappelant assez bien la gomme mais s'en différenciant par l’époque récente de leur apparition.
Examen histologique. — La biopsie a enlevé à la fois la peau qui recouvrait les nodules hypodermiques et une partie légère de la zone sur laquelle les nodules reposaient.
Si l’on va par des coupes seriées de la péripherie au centre on voit que la venue commence par présenter une légère prolifération endotheliale puis, petit à petit, à être entourée de nombreuses cellules formant nodule. Au centre la veine est prise dans la fonte gommeuse. Plus on s'étend vers le centre plus la veine devient méconnaissable et on ne reconnait son existence que par la coloration des faisceaux élastiques.
Dans le nodule on trouve de nombreuses petites veinules, toutes présentent les mêmes lésions. À coté de ces veinules plusieurs petites artérioles sont normales tandis que sur les premières on constate de l’endophlébite ou même des lésions de phlébite oblitérante. Dans l'infiltrat, on note de nombreuses cellules géantes.
Autour du nodule, dans le derme, on trouve quelques petits foyers inflammatoires composés de petites cellules avec prédominance autour des veines. Les artères sont saines die Arterie sind ganz normal.
OBsERvATION IV (Erich Hoffmann) (Erich Hoffmann in Charite Annales XXV11)
L'auteur rapporte un cas d’erythème nodulaire syphilitique et fait leur etude.
& j'ai moi-mème, dit-il, examiné un nodule récent datant
CAR Ve
de deux jours et j'ai trouvé au centre une grosse veine dans le tissu sous cutané qui montrait une prolifération endotheliale et une inflammation intense à la périphérie.
OBSERVATION V (Marcus)
(Ein Fall von venensvphilis im sehundarstadium)
L'auteur a observé une phlébite de la saphène au cours d’une syphilis secondaire, il a étudié plusieurs fragments de cette veine au point histologique. Les coupes ont été faites à diverses hauteurs du foyer phlébitique.
1e fragment. — La veine est un peu épaissie, la tunique interné est infiltrée de cellules rondes et de quelques cellules géantes ; l’endothelium est épaissi mais la lumière du vaisseau reste libre.
La tunique moyenne un peu épaisse est à peine infiltrée. Dans l'adventice, seuls les vasa vasorum présentent quelques lésions inflammatoires.
2e fragment. — Les lésions plus intenses ont amené une endophlébite oblitérante. Les tuniques moyennes et adventitielles sont également enflammées.
3° fragment. — La thrombose est presque complète, la lumiere bouchée par un double bourgeonendothelial organisé et contenant à son intérieur des cellules rondes et des cellules épithélioides et géantes.
A coté de cette lésion phlébitique, Marcus a prélevé un nodule gommeux en apparence et l'a coupé en série. Voici les lésions notées :
Dans ce nodule on trouve une veinule coupée en travers et présentant un bourgeon faisant saillie dans la lumière. Dans
son intérieur on trouve de nombreuses cellules rondes et des cellules géantes. La lumière du vaisseau est ainsi très diminuée. L’eélastique interne est bien conservée. Les deux autres couches sont épaissies légèrement atteintes de lésions inflammatoires.
On voit que les lésions de la veine, observées dans ce nodule sont presque superposables aux lésions observées au niveau de la saphène. C'est à ce point de vue que nous avons relaté les deux examens : celui du tronc veineux et celui du nodule avec lésions veineuses microscopiques.
OBSERVATION VI (Geber) Fall 1. — Syphilides tubereuses en nappe avec phlebites.
Malade de 46 ans, ayant eu plusieurs fausses couches, presentant sous le bras gauche une gomme syphilitique siégeant dans le derme. Elle est de la grosseur d'une noix.
Plusieurs petits nodules siègent dans le voisinage, on les délimite à la palpation. Ils siègent dans la coulisse biscipitale.
Pas d’adénopathie axillaire.
Ils guérissent rapidement par le traitement spécifique.
Recherches histologiques après fixation au Zenker et durcissement à la paraffine. Le nodule à été excisé en entier avec le tissu voisin.
On note tout d’abord une infiltration cellulaire serrée del'hypoderme moins dense au niveau du derme.
Dans l'infiltration on trouve des leucocytes en majeure partie, des cellules à plusieurs noyaux et enfin quelques cellules géantes.
Au milieu de l'infiltrat on trouve de nombreux capillaires remplis de globules sanguins.
Nous voyons en dehors de l'infiltration une grosse veine accompagnée d'une artère. Les deux vaisseaux sont normaux. Au niveau de la zone infiltrée, la veine est entourée de cellules rondes. Plus haut la veine est le siège d'une prolifération endotheliale qui la reétrecit d'abord puis l'oblitère completement. Et la veine ne redevient normale qu'à sa sortie de l'infiltrat. Dans la partie qui correspond à la veine oblitérée on trouve de nombreuses cellules difficilement colorables et aussi quelques cellules géantes.
Dans le derme il y a quelques petites veines oblitérees avec, au contraire, des artères complètement saines.
Ce qui domine ce sont les modifications des veines avec
endophlébites analogues à celles observées dans les thromboses. S'agit-il ici de thrombose, on ne peut l’affirmer, mais il s’agit rarement d’endophlébite. Celle-ci n'est sans doute pas secondaire mais primitive elle occasionne l'inflammation périveineuse car les artères sont sans aucune altération au milieu de ce foyer. Et il semble que le virus syphilitique ayant franchi les artères et les capillaires s'est localisé sur les veines, a provoqué l’endophlébite et les inflammations constatées dans le foyer.
OBSERVATION VIT (Geber)
Jeune femme, âgée de 36 ans, présentant trois petites gommes des paupières. Ces gommes ont guéri par le traitement mercuriel.
Histologie. — Fixée au formol, les nodules ont ete durcis à la paraffine.
On a étudie le pourtour de la lésion afin de surprendre les lésions du début. Le début des lésions remontait sans doute à peu de temps.
L'infiltration s'étend assez profonde et est composée de cellules rondes, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes.
Les vaisseaux présentent les modifications suivantes : dans le tissu sain nous voyons une grosse veine normale, une petite branche est également normale. Elles sont toutes deux oblitérées au milieu de l'infiltrat puis redeviennent normales à leur sortie du foyer inflammatoire. Dans le foyer on aperçoit une artère absolument normale.
Le processus est interprêté comme dans l'observation I.
Les coupes colorées par la méthode de Levaditi n'ont pas montré de spirochætes.
OBSERVATION VIII (Geber)
Un homme de 63 ans, né à Palerme, a un chancre i/ y a 16 ans.
Il présente au moment de l'examen présent un grand nombre de gommes siégeant au tronc et aux membres. Elles sont à divers stades de leur évolution.
Le traitement spécifique mixte les a guéries en quelques semaines.
Histologie. — On a fait cent coupes en service d’un nodule au début.
Le nodule est formé d'uninfiltrat cellulaire comme toujours composé de cellules rondes, de cellules épithélioïdes et géantes.
Le point capital est la modification des veines très nombreuses dans le nodule.
Une veine et ses branches sont complètement oblitérées dans leur passage à travers l'infiltrat. Au milieu de leur lumière ont pris place des cellules rondes et épithélioïdes. L'oblitération veineuse est complète.
Une artère absolument saine sans aucune infiltration des parois peut être suivie dans toute la traversée du foyer.
OBSERVATION IV (Geber)
Un ouvrier de trente ans à quatre ans après son chancre, des gommes siégeant au niveau du scapulum et de la paroi thoracique.
Histologie. — Le centre du foyer est caséeux, les modifications de la périphérie sont les mêmes que dans les cas précédents.
En dehors du foyer, sur les limites, la veine est simplement infiltrée, mais dans le foyer elle: est complètement oblitérée.
Au milieu de la zone nécrosée la veine et ses branches sont comprises dans la nécrose.
L'auteur fait remarquer dans cette dernière observation qu’à part ce dernier cas son étude a porte sur des gommes au début de leur développement ne présentant pas de nécrose, ce qui lui a permis de suivre les vaisseaux dans toutes les coupes faites en série. Philippson, au contraire, avait toujours eu à faire à des gommes ayant subi un debut de « fonte gommeuse ». La peau seule, évidemment, permet des études aussi précoces.
OBSERVATIONS (résumeées)
M. Philippson de Palerme in Giornale delle malatfie veneree et della pelle 1898
L'auteur, dans la clinique du professeur Tommasoli, a étudié l'histogenèse des gommes, surtout au point de vue des rapports de celles-ci avec les altérations vasculaires delle gomme sifilitiche et sulla loro dependenza da alterazioni vasali. Les recherches ont porté sur onze gommes.
Cas [. — Au voisinage du nodule gommeux dans le tissu qui l'entoure, à peine infiltré du reste, on voit une artériole à lumière étroite rétrécie par une prolifération endothéliale. Les parois de l'artère sont à peine épaissies.
Cas I — A la périphérie du nodule on reconnait une veinule dont la tunique interne est très reconnaissable par l'étude des fibres élastiques à l’orcéine. Cette veine est complètement oblitérée par le processus de l’endophlébite et par l’infiltration de toute la paroi. Par contre, les artérioles sont à peine lésées et présentent seulement un peu de prolifération endotheliale.
Cas II — Au milieu du fover nécrosé on retrouve quelques fibres élastiques, indice de la destruction des vaisseaux.
Cas IV. — Au milieu ou plutôt au centre du foyer où la ceseification est en train de se faire on trouve une veine et plusieurs veinules. Elles sont toutes oblitérées et infiltrées de cellules rondes. Une artériole, au contraire, est à coté et parait presque normale.
Ces quatre premiers examens attirent l'attention de l’auteur sur les altérations vasculaires dans les gommes, il entreprit alors une série de recherches sur les gommes à divers stades de leur évolution, étude basée sur la méthode des coupes en série.
Cas V. — M. Philippson fait 240 coupes, l’auteur trouve dans le nodule deux veines particulièrement lésées, transformées par l'infiltration et reconnaissables seulement aux fibres élastiques. Vers la périphérie du nodule, une veine très reconnaissable se trouve déjà infiltrée dans ses paroïs et presque oblitérée.
En dehors, mais à la limite du nodule, veines et artères sont normales. |
Cas VI (200 coupes). — Au centre une veine est completement oblitérée. A la périphérie on trouve une artériole très saine, une veine montre déjà une inflammation légère avec épaississement de ses tuniques.
Cas VII (100 coupes). — On aperçoit une veine thrombosée qui, sur trente coupes, apparait comme transformée en un amas de cellules rondes et géantes. Plus près de la péripherie la veine est oblitérée puis redevient définitivement normale.
Les artères sont complètement saines.
Cas VIII (300 coupes). — On voit une veine absolument normale à la périphérie devenir progressivement oblitérée puis nécrosée au centre du nodule gommeux.
L'artère est absolument intacte.
Cas IX et X (270 coupes). — Les veines et les artères sont saines, à la périphérie la veine est seule atteinte de lésions inflammatoires au centre.
L'artère reste intacte.
En résumé on trouve une altération constante des veines de petit calibre, Huit fois les artères étaient compiètement saines, deux fois les artères étaient légérement atteintes.
DESCRERITTON
Nous avons en résumé donné une analyse détaillée de vingt observations publiées soit en Italie, soit en Allemagne, soit en France. De cet exposé une première objection découle toute naturelle : ces observations ne visent pas des accidents identiques de la syphilis. Leur séparation s'impose; cette séparation doit placer d'un côté les nodules syphilitiques secondaires, de l'autre côté les gommes syphilitiques tertiaires, c'est-à-dire les gommes véritables.
En réalité, cette division n'a rien d’absolu car ce n'est pas la date d'apparition qui fait la syphilis secondaire ou tertiaire. Ce n’est pas davantage la lésion histologique, car des syphilides ulcéreuses secondaires peuvent être analogues comme processus à des lésions ulcéreuses tertiaires. Non, ce qui fait la lésion dite secondaire c'est la dissémination sur le corps tout entier ; ce qui fait la lésion tertiaire c’est sa localisation à une région donnée, c’est l'absence de dissémination. En s'inspirant de ces idées on ne peut donc établir une distinction entre les nodules secondaires, c'est-à-dire disséminées et les gomimes tertiaires c'est-à-dire plus localisées. Au point de vue histo-pathologique en effet, les deux ordres de lésions semblent superposables car leur histogénèse semble être commandée par un mème processus qui peut quelquefois être la phlebite.
MM. Darier et Civatte dans le cas qu'ils ont rapporté À la Société dermatologique de Paris font le diagnotic de nodules hypodermiques secondaires sur la date d'apparition sans doute, mais aussi surtout, semble-t-il, sur leur développement en rapport avec une lésion veineuse. Ce rapport avec la lésion veineuse, ils ne pouvaient cliniquement le prévoir ; ils n’y avaient même pas songé. Mais après l'examen histologique leur conclusion semble être que seules ces lésions (nodulaires secondaires) sont en rapport avec les lésions veineuses. Les examens de gommes vraies survenues 16 ans après le chancre, comme dans une observation de Geber, quatre ans après, dans une deuxième observation, montrent que des gommes tertiaires vraies étudiées en coupes sériées peuvent montrer des lésions veineuses identiques.
La distinction entre gommes et nodules secondaires est donc uniquement basée sur la plus ou moins grande dissémination des lésions et non sur le processus histologique.
Du reste, cette discussion clinique sort de notre sujet et nous devons simplement affirmer l'identité de ces lésions au point de vue histo-pathologique, et les réunir dans une appellation unique : le syphilome ou mieux le nodule syphilitique, dont nous allons étudier les points qui nous ont semblé avoir été peu mis en valeur jusqu’à ce iour.
Le syphilome. — Nodule syphilitique
Le nodule syphilitique présente un infiltrat inflammatoire et des lésions vasculaires importantes.
a) Sur l’infiltrat nous ne dirons presque rien, il est formé en majeure partie de cellules rondes, de cellules géantes et de cellules épithéloïdes. On y rencontrerait de nombreuses cellules du type plasmazellen. MM. Nicolas et Favre, ont démontré dans une étude fort précise, que cet infiltrat n'avait rien de particulier, qu'il était analogue à celui de la tuberculose par exemple, ou mieux que tuberculose et sÿphilis s’identifient. La présence de plasmazellen notamment n’a rien de particulier.
b) Les artères — nous ne parlons pas en général — mais des cas particuliers que nous avons étudiés — sont peu atteints par l’inflammation. Pour préciser, disons que jamais l’inflammation n'atteint son maximum au niveau des artères.
Deux traits dans nos observations dominent ; c’est d’une part l'intégrité absolue du système artériel, dans quelques-uns des cas, c’est d’autre part la lésion toujours moindre de l'artère par rapport à la lésion veineuse.
Nous insistons sur ce point : nous ne parlons pas de la lésion syphilitique en général, mais des cas particuliers que nous avons étudiés. Et nous disons dans quelques-uns. Les artères étaient normales — tout à fait normales «ganz normal» indemnes de toute lésion. Quelquefois les artères avaient été atteintes par l’inflamma-
tion; jamais elles n'étaient plus atteintes que les veines. L’artérite ne semble donc pas en cause dans l'histogénèse de ces lésions. Il ne s'agit pas ici de discuter si la lésion artérielle est primitive ou secondaire; il s'agit simplement de montrer que dans ces nodules, dans les vingt observations que nous ayons recueillies, l'artérite peut être mise hors de cause, car ou elle n'existe pas, ou
elle ne domine pas.
c) Les veines sont le point important de notre étude.
Nous avons vu au chapitre historique qui précède l'exposé des observations, combien ces lésions étaient jusqu’à ces derniers temps demeurées dans l'ombre: mieux elles n'avaient jamais été signalées ou à peine comme lésion concomittante d'une inflan,:mation générale.
Des observations recueillies et de celles que nous avons eues sous les yeux, voici quelle description d'ensemble nous tirons. Dans le nodule syphilitique où même à la périphérie du nodule, là où le tissu est à peine lésé par l’inflammation on trouve souvent des lésions veineuses. Ces lésions peuvent être de deux sortes ou bien l’endophlébiteisolée comme l'a vu notamment M. Philippson, ou bien une lésion concomittante d’endophlébite avec bourgeons et épaississement de la paroi veineuse comme l'ont noté MM. Nicolas et Favre.
À la périphérie du nodule, c'est-à-dire en tissu presque sain, la veine présente des lésions plus intenses que l'artère. Et 1l semble bien que ce soit une prédilection vraie pour le système veineux, car la veine est oblitérée par linflammation, et les veinules accessoires qui sont ses affluents sont également lésées. Ici, si nous comparons avec l'artère, celle-ci nous apparaît souvent comme
normale où comme atteinte d’un léger degré de mésoartérite où de périartérite.
Plus loin au centre, la veine n’est plus reconnaissable, car elle est devenue le centre d'une lésion qui devient gomme. On la reconnaît ou bien parce que la méthode des coups sériées vous permet de la localiser en un point de la coupe ou parce qu'un colorant électif des fibres élastiques (orciene, méthode de Weigert) vous permet de retrouver quelques derniers débris d'une veine qui disparaît sous l'intensité des lésions. La veine alors, c'est un bloc, un amas de cellules rondes ou de cellules épithélioïdes ou géantes; c’est une destruction complète.
Les tuniques veineuses ont disparues, elles sont confondues avec le nodule gommeux qui a fait disparaître les derniers vestiges de la veine. La veine s’est confondue avec la gomme, elle semble en avoir pris la direction, elle semble être devenue l'axe de la lésion, elle est vraiment la lésion dominante. À peu de distance de cette désorganisation veineuse on voit une artère lésée sans doute souvent, mais jamais d’une façon aussi intense.
Et MM. Nicolas et Favre nous semblent avoir synthétiser d'une façon remarquable cette lésion progressivement croissante de la lésion veineuse : « Si l’on étudie des coupes qui se rapprochent du centre de la lésion, le nodule se constitue. Or, il est très facile de constater le mode de formation du nodule, la topographie de cette lésion débutante. Elle se constitue nettement autour de la veine. » Et plus loin parce que dans le nodule qu’ils ont examinés, l'artère n'était pas très éloignée de la veine : « Cette infiltration d’abord limitée à un mince anneau devient un manchon qui s’accroit sans cesse et
qui finit par englober l'artère dont les lésions ne se sont aucunement modifiées. On conçoit toute l'importance de ces lignes, l'artère éloignée peut n'être pas lésée, rapprochée, elle participe comme les tissus voisins à l'inflammation commune.
En résumé, la lésion veineuse peu intense à la périphérie du nodule s'accroît progressivement devant le centre du nodule. Elle est oblitérée, puis participe à la dégénérescence, par une infiltration de plus en plus intense, composée de cellules géantes et épithélioïdes, et enfin, est elle-même vaincue par l’inflammation qu'elle semble avoir dirigée, elle disparaît dans le tissu gommeux.
L'artère au contraire homologue de la veine, est à peine lésée à la périphérie du nodule. Certains auteurs notent même son intégrité absolue. Mais il faut faire état surtout de ce que l’on a vu dans les coupes sériées que nous avons observées. Voici ce que nous avons vu. L'artère dans le tissu qui avoisine le nodule est peu lésée et elle reste telle au centre, ou plutôt au voisinage du centre du nodule. Nulle comparaison avec l'inflammation veineuse qui augmente sans cesse à mesure que l’on pénètre plus avant dans le centre du nodule. L’artère reste identique à ce qu'elle était à la périphérie du nodule, elle reste aussi peu atteinte au centre qu'à la périphérie et ne montre pas une inflammation marchant parallèlement avec celle de la veine. C’esf là un point sur lequel nous ne Ssaurions trop tusister.
