LES PROCESSUS DE CIRRHOSE

séquence nécessaire des troubles de nutrition, qui résultent de la cirrhose en formation. De l’adjonction de ces lésions secondaires, on ne peut conclure que la cirrhose est mixte, cette expression impropre ne rend pas compte de la précession d’une lésion, et de ce fait obscurcit profondément l'interprétation pathogénique d’une cirrhose.

À l’origine d’une cirrhose, on retrouve donc toujours un processus prédominant. C’est pourquoi une classification est possible. M. Chauffard, dans le Traité de médecine, propose une classification qui permet d’entrevoir clairement la multiplicité des processus cirrhogènes :

a) Toxiques.

1° Vasculaires b) Infectieux.

l c) Dystrophiques.

a) Par rétention biliaire.

b) Par angiocholite radiculaire.

a) Par périhépatite chronique localisée.

b) Par périhépatite chronique généralisée,

2° Biliaires 3° Capsulaires

Cette classification réunit à la fois les notions anatomiques et les notions étiologiques. Elle n’a pas pour but de distinguer anatomiquement toutes les espèces de cirrhoses. Les cirrhoses toxiques, infectieuses et dystrophiques ne sont pas différentes au point de vue anatomique. La seule division anatomique réside dans la distinction des cirrhoses vasculaires, biliaires et capsulaires. Nous croyons qu'il est possible de pousser l’analyse anatomique plus loin encore. Entre les cirrhoses vasculaires et biliaires, qui ont leur origine dans l’espace porte ou sus-hépatique, véritables cirrho-

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ses de charpente, il y a place pour une catégorie de cirrhoses qui résultent plus nettement de l’adultération du parenchyme : telles sont les cirrhoses cicatricielles et les cirrhoses péricellulaires. Dans le premier processus, il y a destruction d’un ilot de substance parenchymateuse, puis cicatrice fibreuse comme au niveau d’un autre organe. Dans le second, la cellule hépatique n’est pas détruite mais altérée, la sclérose se développe autour d’elle. Cette distinction ne veut pas signifier qu'il s’agit de processus anatomique entièrement distincte, et apparaissant isolément. Ces processus coexistent souvent, et s'associent au cours de toute cirrhose.

Nous laisserons de côté les processus capsulaires, dont la pathogénie nous entrainerait vers des considérations éloignées, et nous restreindrons cette étude aux

autres processus anatomiques :

1° le processus biliaire.

2° le processus vasculaire.

3° le processus cicatriciel.

4° le processus péricellulaire.

Processus biliaire.

Toute lésion intéressant les voies biliaires est susceptible d’entrainer des altérations hépatiques pour des raisons multiples. Tout d’abord, elle favorise dans les voies biliaires le développement d’éléments pathogènes anaérobies (Zippmann) ou aérobies. Litten n’attribuaitil pas les cirrhoses biliaires expérimentales à l'infection

à la suite des ligatures ? Cette infection est cependant loin d’être constante, puisque Steinhaus dans des expériences classiques montrait l’absence d'éléments microbiens dans les voies biliaires obstruées, autour desquelles se produisait une infiltration embryonnaire.

La stagnation de la bile est un deuxième facteur d’altération. Ch. Robin, Kühne, Wickham Legg, Charcot et Gombault se rangent à cette opinion. Cette bile agit mécaniquement par sa pression (Foa et Salvioli) et chimiquement par sa toxicité. Steinhaus a montré en effet que la bile dissout la chromatine du noyau. Cette action de la bile n’est pas confirmée dans l’expérience récente de MM. Carnot et Harvier:

Elle agit encore par les éléments microbiens, que le sang lui apporte, et qui se trouvent ainsi en stagnation dans le foie, les recherches modernes de À. Lemierre et ?. Abrami ont démontré, en effet, que le foie est un émonctoire microbien rejetant dans les voies biliaires les éléments pathogènes qui lui arrivent par la circulation sangine.

Lésions parenchymateuses.— Pour ces différentes causes, la stagnation biliaire entraîne des lésions de nécroses cellulaires péribiliaires. Quelques heures après la ligature, on voit sur un foie de couleur brune se dessiner des taches de dimensions variables et de coloration jaunâtre. Ces îlots présentent histologiquement à étudier des altérations cellulaires du plus haut intérèt. Ce sontles taches d’apoplexie biliaire de Von Wittich, les taches de suffasion biliaire de Charcot et Gombault, les aires de destruction de #oa et Salvioli. Ces

îlots se retrouvent au voisinage de l’espace porte, souvent accolés deux par deux de façon à prendre l'aspect d’un 8 de chiffre. Deux zones doivent ètre étudiées dans cet îlot, la zone centrale et la zone périphérique.

La zone centrale est formée d’un réticulum à mailles polygonales. Chaque maille représente ce qu’il reste de la cellule hépatique (Gouget), une paroi anhiste fortement acidophile et un .contenu clair et sans structure. La conformation des parcis prend souvent,comme nous l’avons remarqué, l’aspect contourné d’un jeu de patience. Ces cellules, pour Gouget, sont atteintes soit de nécrose hyaline, soil de nécrose avec colliquation suivant la division de Ziegler, soit, dans certaines cellules, de la dégénérescence vitreuse de Charcot et Gombault, et de Chambard.En se reportant dans la zone périphérique, on assiste aux altérations antérieures de la cellule. « Les cellules hépatiques possèdent un noyau dont l’irritation se traduit par des phénomènes caryolytiques qui rappellent jusqu’à un certain point les réactions nucléaires décrites par Ch. Garnier dans les cellules glandulaires au cours de la sécrétion » (Ribadeau-Dumas), de grandes vacuoles claires remplissent le protoplasma. Plus on se dirige vers la périphérie, plus les vacuoles deviennent petites et le cytoplasma paraît dès lors amorphe et fortement acidophile. C’est cette acidophilie, qui caractérise le début des lésions.

Les foyers de nécrose ne sont pas les seules altérations cellulaires produites par une ligature des voies biliaires. Constamment, les cellules qui voisinent l’espace porte, montrent des dégénérescences cellulaires,

qui presque toutes sont au stade granuleux avec forte acidophilie,et quelques rares pyenoses.Telestleur aspect, vingt-quatre heures après la ligature. À cette époque, Bellousow a déjà noté une infiltration embryonnaire de l’espace porte.

Après quarante-huit heures, ces dégénérescences granuleuses avec vacuolisation du cytoplasma et pycnose du noyau, se sont étendues à tout le lobule. Une forte congestion accompagne ces dégénérescences, dont le centre de prédilection est au voisinage de l’espace porte. En plus de ces dégénérescences cellulaires, une réaction interstitielle apparaît au niveau de l’espace porte. De nombreuses cellules infiltrent le tissu conjonctif de l’espace, ce sont des polynucléaires et des lymphocytes. Beaucoup de ces éléments possèdent des noyaux pycnotiques. Parmi eux, se voient des cellules conjonctives jeunes, et même quelques figures de macrophagie, dont certaines à l’intérieur de cellules hépatiques. Entre tous ces élémenis, s’entrecroisent des fibrilles collagènes, qui pénètrent autour des cellules hépatiques les plus voisines du lobule. Ces altérations cellulaires et la réaction interstitielle sont des lésions communes après ligature du cholédoque, récemment J. Parisot et A. Harter en rapportent l’évolution histologique. Les canaux biliaires pendant cette période de réaction se montrent dilatés, leur épithélilum desquame par endroits.

Lésions interstitielles. — Nous venons de voir que déjà après quarante-huit heures, l’espace porte traduit une forte réaction interstitielle. Cette réaction est la

conclusion nécessaire de la stase biliaire prolongée. Elle se montre au niveau des îlots de nécrose et au niveau des espaces portes.

a).— Au niveau des îlots de nécrose. — Au cinquième jour, Foa et Salvioli voient des cellules s’insinuer dans les fibres du réticulum et en rétrécir les mailles. En même temps, des karyokinèses se produisent dans les zones limitantes(Steinhaus).M.Ribadeau-Dumas nous montre ces îlots envahis par des macrophages. « Plus tard, ditil, apparaissent les fibrilles conjonctives ; et l’on peut trouver par places dans le foie des petits amas de fibres conjonctives et de mononucléaires tenant dans leur intérieur du pigment jaune, qui ne sont que les reliquats des vieux foyers. >» Après quinze jours, les taches d’apoplexie sont moins apparentes. La cirrhose biliaire est en voie de formation. Des pseudo-canalicules biliaires apparaissent au voisinage du canal biliaire largement dilaté. Ribadeau- Dumas montre comment à cette époque les pseudo-canalicules proviennent des travées hépatiques. Au bout d’un mois, presque toutes les travées s’ordonnent en pseudo-canalicules. Le tissu conjonctif est devenu abondant, la travée scléreuse est large et pénètre entre les travées de cellules hépatiques. La cirrhose affecte alors une prédilection pour la disposition péricellulaire.

b). — Au niveau des espaces portes. — Le processus de sclérose se fait aussi suivant le type précédent. De nombreux éléments cellulaires interstitiels, les cellules conjonctives jeunes, des macrophages envahissent l’espace porte, l’élargissent à mesure que les cellules hépa-

tiques voisines disparaissent par une atrophie nécrotique progressive. Des fibrilles collagènes et des fibroplastes se montrent et traduisent le début de la sclérose organisée. Les prolongements du tissu fibreux pénètrent entre les cellules hépatiques voisines, puis entre les travées. M. Æ. Géraudel montre que cette hyperplasie du mésenchyme hépatique s’accompagne souvent d’une atrophie avec disjonction des cellules hépatiques localisées au centre du lobule. Par contre, du côté de l’espace porte, apparaissent des néocanalicules biliaires suivant le processus indiqué plus haut.

L'aboutissant final est la cirrhose biliaire, dont nous avons obtenu un type particulièrement précoce : dixneuf jours de survie. Les lésions peuvent encore être plus accusées. Chez un chien d’Alonzo, quatre mois et demi après la ligature, le foie était diminué de volume, dur, granuleux avec cirrhose péri et intra-lobulaire. Nasse ayant pratiqué chez le lapin la ligature d’une branche isolée du canal hépatique, vit après production de foyers de nécrose, le lobe correspondant s’atrophier et se scléroser (Gouget).

Il est facile de conclure que la lésion cellulaire apparaît d’une façon précoce et précède l’apparition du tissu fibreux. « La cellule hépatique ne reste pas passive, sa prolifération montre qu’elle aussi réagit. C’est donc à elle que revient le principal rôle dans la RIDER e de la cirrhose par stase biliaire. » (Gouget.)

Processus vasculaire

Sous ce nom, nous comprenons seulement les réactions fibreuses des vaisseaux. Sclérose de la veine sushépatique, sclérose de l’artère hépatique et surtout de la veine porte sont autant de lésions susceptibles d’être retrouvées dans une cirrhose. Ce sont même des lésions importantes, puisque Charcot et Gombault les considéraient comme constantes dans les cirrhoses atrophiques dont ils donnaient ainsi la définition : hépatite interstitielle d’origine veineuse par phlébite des veines portes inter-lobulaires et péri-lobulaires. Certains auteurs ont exagéré le rôle de ces altérations artérielles et veineuses au point de les considérer comme une cause importante de la cirrhose : ce sont les défenseurs de la théorie dystrophique dont le professeur Tripier est un des plus ardents puisqu’il écrit : « De l’oblitération des artérioles résultent au niveau des espaces portes, des dilatations vasculaires et de l’hyperplasie cellulaire sous la forme d’amas cellulaires d'aspect lymphoide et de cellules disséminées principalement autour des vaisseaux et des canalicules biliaires. »

La pathogénie de ces scléroses vasculaires n’offre rien de caractéristique au niveau du foie. Leur développement se fait dans cet organe comme dans les reins ou le cœur. C’est un processus essentiellement mésodermique où les parois des vaisseaux traduisent leur altération par une hyperplasie conjonctive et élastique. Ces

scléroses se retrouvent dans toutes les cirrhoses expéri mentales anciennes comme dans les cirrhoses humaines. Leur évolution histologique est entièrement indépendante et non subordonnée à l’intensité des lésions parenchymateuses.

La sclérose vasculaire peut ne pas se limiter aux gros vaisseaux, elle peut envahir, d’une façon extensive, le tissu avoisinant. Dans ces cas, le type de la cirrhose est spécial. MM. Carnot et Amet ont montré que le tissu élastique l’y était particulièrement abondant: « Tandis qu’à l’état normal, les fibres élastiques sont disposées autour des gros vaisseaux, dans les cas de cirrhose et au fur et à mesure que la progression du sang porte est gènée davantage,nous voyons le réseau élastique s’étendre plus loin le long de l’arbre vasculaire, autour des veinules, puis des capillaires, au niveau des espaces portes, puis entre les lobules, enfin entre les cellules même du foie. « Ces scléroses des capillaires sanguins joueraient un rôle important dans l’histogénèse des cirrhoses d’après À. Ræssle. 1

Les scléroses qui frappent la veine sus-hépatique relèvent aussi du même processus général de sclérose vasculaire. Seulement, ici, un point mérite de nous arrèter. Dans certains foies cardiaques, l’apparition d'une sclérose centro-lobulaire intense n’est pas seulement le fait d'une réaction vasculaire. Ce n’est pas l'extension de la sclérose veineuse, qui préside à sa genèse, c’est bien plutôt les lésions cellulaires qui atteignent le centre du lobule. M. Géraudel est revenu à plusieurs reprises sur l'intensité de ces dégénérescences du centre du

lobule dans le foie cardiaque. Que résulte-t-il de ces dégénérescences ? Une atrophie complète après surcharge pigmentaire, la cellule disparaît, le sang comble les vides, et peu à peu si la stase chronique persiste, il s'organise dans ce lac vasculaire une véritable cicatrice de néoformation conjonctive. C’est en somme le processus de la cirrhose cicatricielle.

Une dernière question doit être posée : quel est le rôle que ces scléroses vasculaires en général peuvent jouer dans l’évolution anatomique des cirrhoses. L’expérimentation n’a pu résoudre d’une façon définitive ce problème. Cohnheim et Litten en liant l'artère hépatique n'étaient arrivés qu'à déterminer des foyers de dégénérescence cellulaire. /anson obtient, après une nécrose progressive des éléments cellulaires, des enkystements et des travées fibreuses dans le foie d'animaux dont l’artère hépatique était liée. A7. Solowieff chez le chien entreprend l’oblitération des veines portes. Il procède lentement en liant tout d’abord la splénique püis la mésentérique. Le foie devient petit, les cellules sont ratatinées, le noyau ne se colore plus. Dans ces conditions, une sclérose périportale se forme. Les expériences récentes de Bainbridge et Leathes signalent de même l’atrophie parenchymateuse localisée, puis l’apparition d’un tissu connectif interlobulaire après la ligature d’une branche de la veine porte. C'était démontrer l'existence d’une cirrhose dystrophique. Malheureusement, d’autres expériences échouent. Massen et Nencki, en anastomosant la veine porte à la veine cave inférieure, n’obtiennent que quelques dégénérescences cel-

lulaires ; atrophie simple et, dans quelques cas, dégénérescence graisseuse très limitée.

Concentino procède différemment pour étudier les troubles trophiques entraînés par les arrêts de la circulation hépatique. Il pratique l’oblitération temporaire à l’aide d’une pince douce, de l’artère hépatique et de la veine porte. Après une demi-heure d’ischémie, les cellules hépatiques sont petites,recroquevillées à la périphérie du lobule, leurs granulations protoplasmiques sont très ténues. Les cellules centrales sont gonflées et troubles. Durant les jours qui suivent, ces lésions cellulaires s’accusent, quelques fines gouttelettes graisseuses se retrouvent dans les cellules centrales. Ces altérations atleignent leur maximum vers le huitième jour, elles décroissent ensuite, de sorte que vers le vingt et unième jour, le lobule offre un aspect normal.

Une gène de la circulation hépatique entraîne donc facilement une dégénérescence cellulaire. Certains auteurs ont obtenu la gamme des lésions depuis la nécrose cellulaire jusqu’à la sclérose. Ici encore, nous voyons la lésion cellulaire régir lapparition du tissu fibreux.

Les scléroses vasculaires, quoique relevant d’une pathogénie spéciale, peuvent donc, au cours des cirrhoses, favoriser le développement du tissu fibreux, après avoir provoqué des lésions cellulaires. Ce processus dystrophique, que le professeur Tripier met avani tout autre, ne paraît jouer cependant qu’un rôle accessoire. Il n’y a, en effet, aucune concordance entre l’intensité des lésions vasculaires et l'abondance du tissu

156 PROCESSUS CICATRICIEL

de cirrhose, souvent le tissu cirrhotique précède l’apparition des lésions vasculaires, enfin il existe des cas de phlébite et de péri-phlébite portale sans altération du reste du parenchyme hépatique, sans cirrhose biveineuse. Nous en avons publié deux observations avec notre maître, le D' (Ettinger, et plus récemment M. Dévé, puis M. Cauchoix en signalèrent d’autres faits

démonstratifs.

Processus cicatriciel.

La cicatrice d’une lésion parenchymateuse se fait comme la cicatrice par première intention d’une solution de continuité, ayant intéressé un tissu de revètement. L’évolution cicatricielle rentre dans la catégorie des processus généraux. Tous les tissus y participent, mais particulièrement le tissu insterstitiel, le tissu de dérivation mésodermique. Une cicatrisation veut donc toujours dire une sclérose localisée consécutive à une solution de continuité.

L'étude d’un processus cicatriciel n’a donc rien d'étonnant dans l’histogénèse des cirrhoses, à l’origine desquelles nous avons vu si souvent la lésion épithéliale. Cette lésion cellulaire peut être destructive, la cellule hépatique nécrosée laisse un vide que viennent combler les tissus conjonctifs ? C’est là l’ancienne opinion d’Ackermann, dont Gouget rapporte le passage suivant : « Ce qu’on considère comme la cirrhose hépatique, ne doit pas être pris pour le processus pathologique lui-même, mais bien plutôt être regardé comme

PROCESSUS CICATRICIEL 157

l'expression d'un processus réactionnel, salutaire même, qui ne suffit pas à détruire les effets d’un premier mal, mais qui peut les limiter et les entraver. »

Cette opinion classique nous semble dépasser la mesure. Avant l'apparition de la cirrhose, les lésions cellulaires n’affectent pas cette évolution de nécrose atrophique étendue, elles se montrent au contraire peu destructives. Il est donc peu fréquent dans un foie cirrhotique d'assister à une évolution cicatricielle évidente. Ce n’est pas là l’unique évolution des cirrhoses humaines et expérimentales. Ce processus existe dans la cirrhose en formation, mais à titre accessoire, il complète le processus vasculaire et souvent survient à la suite du processus péri-cellulaire.

Au point de vue expérimental, le processus cicatriciel est facilement provoqué, son étude nous permettra d’entrevoir l’intensité des réactions mésenchymateuses après toute grande altération cellulaire. Laissant à part les cicatrices de blessures hépatiques, nous abordons tout de suite les cicatrices des lésions nécrotiques par cause toxique.

Pour déterminer ces foyers dégénératifs nettement limités, les expérimentateurs depuis longtemps ont eu recours aux injections locales de toxiques énergiques. Pilliet à l’aide d’injections locales de nitrate d'argent et d'acide phénique, de même de Josselin de Jong, ont observé des nécroses étendues avec altérations cellulaires déterminant plus tard une réaction conjonctive.

Depuis ces auteurs, les injections d'acide phénique sont en faveur. B. Auché et Le Couturier étudient l’évo-

158 PROCESSUS CICATRICIEL

lution des lésions ainsi provoquées. Au centre du foyer de nécrose, on découvre une désagrégation cellulaire complète avec quelques noyaux mal colorés. A la périphérie les cellules ont un aspect vacuolaire et les noyaux se colorent de moins en moins à mesure qu’on s’approche du foyer nécrotique. Bientôt se montre une hyperplasie des cellules endothéliales des capillaires et des cellules du tissu conjonctif. Ces cellules pénètrent autour des cellules nécrosées. Quelque temps plus tard, au contact du tissu hépatique, s’est développé un anneau conjonctif fibrillaire, tandis qu'au contact du bloc de nécrose, s'étendent de volumineuses cellules conjonctives anastomosées. C’est en plein l’évolution d’un tissu de cicatrice.

Les altérations cellulaires obtenues par les injections massives d’un toxique quelconque évoluent de la même façon, de même aussi les nécroses localisées qui caractérisent les infarctus par embolie ou thrombose vaseulaires. Mais ces scléroses localisées ne ressemblent que de loin aux processus étendus qui régissent la production des cirrhoses. Aussi semblerait-il naturel de ne pas les classer comme des processus cirrhogènes, s’il n’existait des nécroses étendues et généralisées à tout le parenchyme hépatique. Sous l’action de certaines causes toxiques, comme par exemple le chloroforme, on observe une nécrose atrophique centro-lobulaire. Malgré les réactions cellulaires avoisinantes (hypertrophie compensatrice, karyokinèses), cette destruction cellulaire laisse une place vide dans le parenchyme. Cet espace vide est rapidement comblé par l’arrivée de nombreux

PROCESSUS CICATRICIEL 159

globules rouges. Ce n'est là qu'une étape passagère,

bientôt le lissu conjonctif se développe dans l’espace libre, tout d’abord formé de nombreuses cellules em-

bryonnaires, auxquelles se joignent des macrophages,i

FiG. 10, — Intoxicalion chronique par le chloroforme. Foie au huitième mois. Lapin 87,

Cirrhose cicatricielle à extension péri-cellulaire. Les cellules avoisinantes sont foncées, en dégénérescence acidophile avec noyaux pycnotiques. D’autres cellules claires contribuent à donner à la coupe un aspect légèrement dichroïque. Des cellules sont emprisonnées dans la cirrhose et présentent des dégénérescences plus ou moins prononcées.

quelques polynucléaires. La néoformation passe bientôt à l’état adulte, les cellules conjonctives prennent le

160 PROCESSUS CICATRICIEL

type classique et la substance collagène s'accumule et se condense en même temps, constituant du tissu de ci catrice.

C’est aussi le processus, qui se développe au voisinage de l’espace porte dans certaines intoxications ou infections lentes et cirrhogènes. La destruction de la cellule entraîne non seulement des hypertrophies avoisinantes, mais surtout une réaction interstitielle due à l’excitation de voisinage, autant qu’à la réparation cicatricielle. A l’origine de toutilot de cellules embryonnaires comme on en voit se développer sur les bords des espaces portes en évolution cirrhotique, on retrouve souvent la solution de continuité et l'irritation produite par une destruction cellulaire. L'extension des bandes fibreuses de cirrhose est donc facilitée par ce processus de cicatrisation lente, qu'entraînent des nécroses cellulaires successives lentes et progressives.

Il n’est pas nécessaire que des toxiques chimiques interviennent pour causer l’apparition de ces cicatrices parenchymateuses. Certaines altérations du sérum sanguin, la présence de substances hémolytiques dans ce sérum suffisent pour déterminer ces lésions. Avec des sérums hémolytiques, nous avons pu suivre cette évolution cicatricielle.

Environ vingt Jours après l’injection intra-péritonéale de doses faibles d’hémolysine,leslésions des îlots de nécrose consis tent en une congestion localisée ; mais ici, les globules sont détormés, certains sont inclus dans des macrophages ; de nombreux polynucléaires, des cellules conjonctives jeunes à noyau arrondi se retrouvent dans un réticulum à mailles très fines de

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substance collagène, Parmi ces éléments, on voit quelques cellules hépatiques en dégénérescence granulo-graisseuse, dont les noyaux se colorent mal, Ces îlots dégénératifs se retrouvent au voisinage de l’espace porte ou dans la partie moyenne du lobule.

Nous avons pu assister à l’aide de prises aseptiques chez un même animal à l’évolution de cette lésion vers la cicatrice. Le quarantième jour après l'injection d’hémolysine, de nombreuses cellules conjonctives à noyaux allongés sont apparues dans les îlots de nécrose ; la substance collagène s’est condensée en fibrilles serrées. Ii s’agit d’un foyer de sclérose en formation. Quelques macrophages, quelques polynucléaires, pycnotiques et dégénérés se découvrent encore entre les fibrilles conjonctives. Les cellules hépatiques avoisinantes ont pris un aspect normal ; il s’est fait une délimitation nette entre le foyer en cicatrisation et le parenchyme avoisinant. La sclérose cicatricielle est formée.

L'aspect des espaces portes devient de la sorte nettement cirrhotique, et les îlots intra-lobulaires forment des travées scléreuses sans éléments vasculaires. Avant nous, Richard M. Pearce a déjà remarqué l’évolution cicatricielle de ces lésions. Trente-six jours après l’inoculation, il a pu constater des lésions de cirrhose évidentes ; il signale aussi l'abondance des polynucléaires dans les travées en formation.

On peut donc conclure que la cirrhose obtenue par les injections d’hémolysines est une cirrhose de remplacement. Une solution de continuité est faite dans le parenchyme hépatique par une altération nécrotique

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d’un groupe de cellules ; dès lors, deux processus évoluent de pair : le processus de dégénérescence définitive des cellules altérées, dont les débris seront absorbés par les macrophages, et le processus de cicatrisation par une multiplication des cellules fixes (cellules de Kupffer) et par un afflux de polynucléaires et de cellules conjonctives jeunes d’origine sanguine.

Chez l’homme, le développement de la cirrhose peut se faire à l’aide de ce processus cicatriciel. C’est l'opinion classique des défenseurs de la théorie épithéliale, tels que Ackermann, Hartung, Aufrecht et De Grandmaison. Dans un travail récent, Gourevitsch étudiant les lésions en groupe des cellules hépatiques et du parenchyme dans la cirrhose alcoolique insiste encore sur l’origine cicatricielle des cirrhoses. Cette théorie cicatricielle se trouve amplement développée dans une remarquable communication de Kelly. Voici en résumé la conclusion de cet auteur.La cause de la cirrhose réside dans l’altération profonde et destructive du parenchyme hépatique ; le tissu fibreux, lorsqu'il se développe, est un tissu de remplacement, dans beaucoup de cas, tissu à la fois de remplacement et d’inflammation. Là, où réside l'originalité de l’auteur américain, c’est qu’en même temps qu'il affirme la dégénérescence et la destruction d'une partie du parenchyme, il se produirait, d'après lui,une régénérescence compensairice. De nouveaux îlots de substance hépatique, véritables adénomes se développent. On les reconnaît par l’absence de disposition rayonnée et souvent l’absence d’une veine centro-lobulaire. A leur niveau, se montrent de nombreu-

PROCESSUS CICATRICIEL 163

ses cellules hépatiques de néoformation, qui peuvent, aussi, se trouver à la périphérie des lobules normaux. Deux processus évoluent donc de pair, dégénération, et régénération. Cette opinion avait été antérieurement développée par Xrets, Greco, Mac Callum et Bæstrom.

C’est encore cette atteinte précoce du foie avant l’apparition de la cirrhose, que confirment les recherches récentes de Fischler. À l’aide de fistule biliaire, cet auteur à pu déceler chez le chien avant la phase de cirrhose expérimentale établie, une phase, durant laquelle se manifestait une élimination considérable d’urobiline biliaire. Cette décharge d’urobiline traduit l’atteinte parenchymateuse du début. Cliniquement, l’urobilinurie constitue de même, et pour la même raison, un symptôme important de la phase précirrhotique.

Cette notion de l’insuffisance hépatique précirrhotique se trouve, depuis longtemps, soupçonnée par les cliniciens. Hanot, puis M. Chauffard ont insisté sur l’altération considérable de l’état général avant le début de la cirrhose, et les petits signes de « l’hépatisme » traduisent, pour eux, la première atteinte dégénérative de l’organe; de même, M. le professeur De Giovanni, dont les idées se trouvent amplement développées dans un livre récent de M. Messedaglia, considère comme nécessaire un stade d’hépatite précirrhotique, caractérisée par des lésions de congestion irritative ; aussi est-il possible d'entreprendre, avec M. le professeur A. Robin, un traitement préventif de la cirrhose en cherchant à enrayer la dégénérescence parenchymateuse du début.

Considérer le processus cicatriciel comme le seul

mode de production des cirrhoses est lui faire jouer un rôle dont l'importance surprend au premier abord.On ne peut négliger les autres processus biliaire et vasculaire, on ne peut rejeter entièrement le rôle de la charpente vasculo-connective. Les cirrhoses relèvent d’une pathogénie plus complexe et plus éclectique. Il y a évolution cicatricielle, nous l’acceptons ; mais cette cicatrice n’est pas isolée, le tissu de charpente ne reste pas indifférent à l’atteinte parenchymateuse, il traduit aussi les

désordres que subit l’organe.

Processus de sclérose péri-cellulaire.

L'examen de certaines coupes de cirrhose met en présence d’une catégorie de sclérose, qui ne peut pas rentrer dans le cadre des processus vasculaires, des processus biliaires, ni des processus cicairiciels. Il s’agit d’une cirrhose fine, disposée en un véritable réseau dont chaque maille contient un élément cellulaire. C’est la cirrhose péri-cellulaire. Elle coexiste souvent avec la cirrhose biveineuse, plus souventencore avec la cirrhose biliaire et certains auteurs en ont même fait la caractéristique de la cirrhose tuberculeuse ou de la cirrhose syphilitique.

Évolution de la sclérose. — Il est des cirrhoses où ce processus est généralisé à tout le lobule hépatique, d'autres où il s’est limité à une seule portion de ce territoire, se bornant à envahir les régions péri-portales. Quoi qu’il en soit, l’évolution au début de ces processus

péri-cellulaires est la mème ; plus tard, seulement la distinction peut être faite. Les lésions éloignées de l’espace porte s'’immobilisent, les lésions para-portales évoluent ensuite vers une condensation progressive pour se fondre avec la travée cirrhotique.

Au début, la première manifestation de cette sclérose est un épaississement de la paroi du capillaire hépatique. On peut à cette époque colorer une mince membrane, qui semble être indépendante de la cellule hépatique. Les noyaux allongés des cellules de Kupffer paraissent augmenter en nombre et en netteté. « Sous l'influence de l’irritation produite par l’altération d’une cellule hépatique voisine, un capillaire inter-cellulaire présente une prolifération de ces éléments pariétaux et donne ainsi naissance à un tissu embryonnaire destiné lui-même à combler les vides de l’atrophie cellulaire. » (De Grandmaison.) Loederich, dans une des figures de sa thèse représente une altération semblable caractérisée par l’épaississement de la paroi du capillaire, qui se colore en rouge grenat par le liquide de Van Gieson. Récemment, M. Géraudelgexprimait la mème opinion en disant que la « cirrhose est un processus péricapillaire ».

Un degré de plus, et la sclérose augmente de netteté. La paroi du capillaire traduit la première atteinte. A son niveau, autour de la lumière où restent des globules rouges, le tissu fibreux se condense sous la forme d’une ligne de substance collagène, qu'accompagnent les noyaux des cellules de Kupffer. Ce n’est pas seulément du tissu conjonctif, mais aussi du tissu élastique,

qui se développe de chaque côté de la cellule hépatique. Carnot et Amet sont arrivés à colorer à ce niveau des fibrilles élastiques à l’aide de la fuchsiline de Weiïgert. Jusqu'à maintenant, la réaction sceléreuse est intimement limitée aux lésions capillaires, Ce n’est pas tout.

A mesure que la sclérose capillaire se développe, l’atrophie de la cellule hépatique s’accentue, il en résulte bientôt une dissociation trabéculaire. Les cellules de la même rangée s'éloignent les unes des autres, ou bien se groupent en petits amas ; des espaces libres se montrent. Aussitôt, le tissu fibreux comble ces vides, les parois épaissies des capillaires s’envoient des anastomoses transversales. La cirrhose péri-cellulaire est définitivement constituée.

Au centre ou à la partie moyenne du lobule, l’évolution anatomique s’immobilise à ce stade. Il en est tout autrement des lésions qui avoisinent les espaces portes. La sclérose péri-cellulaire augmente d’épaisseur, s’infiltre de quelques cellules conjonctives jeunes. La cellule hépatique se trouve peu à peu éloignée du lobule, et la travée cirrhotique en s’élargissant se l’incorpore. Bientôt, elle est en plein tissu de sclérose adulte et, progressivement, elle s’atrophie et disparaît.

Cet envahissement de la cirrhose par voie péri-cellulaire doit ètre comparé au processus qui préside à la formation des pseudo-néo-canalicules biliaires. Nous savons actuellement que beaucoup de ces canalicules correspondent à des travées du lobule hépatique, travées atrophiées, isolées par la sclérose et incorporées

par un isolement progressif du lobule dans la bande scléreuse.

Lésions de la cellule hépatique. — La cellule hépatique traduit la première son altération. Avant que se développe l'épaississement cellulaire, elle apparaît en dégénérescence granuleuse légèrement atrophique. Le noyau subsiste normal ou légèrement karyolysé. La sclérose se montre, les lésions cellulaires s’accusent. Le cytoplasma peut contenir quelques granulations graisseuses, exceptionnellement il est creusé de grandes vacuoles. Sa condensation granuleuse devient encore plus nette à mesure que l’atrophie se prononce. A l’intérieur du noyau, on peut alors assister à l'apparition d’une vacuole nettement acidophile, se colorant en jaune par le mélange acide picrique indigo-carmin, cette vacuole acidophile possède un ou plusieurs points réfringents d’une admirable netteté. C’est là un caractère normal de la vacuole du noyau, nous dira-t-on ? Rien n’est plus vrai. Seulement à l’état normal, la vacuole ne se montre pas aussi nettement, son acidophilie est moins prononcée. Ce que l’on voit dans ces cellules dégénérées c’est une difformité nucléaire. La preuve est facile. Le nucléole augmente de dimension jusqu’à occuper bientôt la moitié du noyau. En même temps, il semble que le suc nucléaire perde sa basophilie progressivement, les caryosomes disparaissent. Le noyau est en caryolyse avec nucléolisation acidophile.

Dans le cas, où la cellule est incorporée par la bande scléreuse les lésions cellulaires progressent encore. La

dégénérescence graisseuse s’accentue légèrement à mesure que s’atrophie la cellule. La condensation granuleuse devient telle que bientôt l’acidophilie acquiert une intensité extraordinaire. Le noyau se fond dans le cytoplasma caryolysé le plus souvent, quelquefois en pycnose. Comme vestige du noyau, les couleurs basiques se fixent en léger nuage sans précision à la partie moyenne de la cellule. Celle-ci ne tarde pas à disparaître, atrophiée, comprimée, étouffée par cette sclérose envahissante.

Cause des lésions cellulaires. — La cause des lésions cellulaires paraît simple au premier abord. La cellule s’altère parce que la sclérose entrave sa nutrition, elle meurt inanitiée progressivement. Cette conception ne répond pas à la réalité des faits. L’altération cellulaire précède l’altération vasculaire. C’est la dégénérescence granuleuse qui débute avec tous ses caractères. D’ailleurs quoi de plus naturel ? N’avons-nous pas insisté sur la précocité de cette lésion cellulaire. Elle constitue la première atteinte, sa persistance entraîne bientôt l’atrophie de la cellule. De ce fait résulte d’ailleurs l’argument important qui plaide contre l’origine vasculaire de la lésion cellulaire.

Que va-t-il résulter en effet de l’atrophie de la cellule? Une dilatation des capillaires ; aussi ceux-ci se montrent-ils beaucoup plus nets dans toute cirrhose péricellulaire au début. Non seulement les capillaires sont dilatés, mais encore ils contiennent des globules rouges visibles sur les préparations.

Au début, la lésion cellulaire nous paraît non secon-

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daire, mais primitive. Il n’en est pas ainsi durant toute l’évolution de la cirrhose péri-cellulaire. À un moment, l'enveloppe scléreuse devient telle que la dégénérescence s’accentue, le noyau entre en caryolyse, le cytoplasma s’atrophie à l’extrème. Il serait ridicule de prétendre qu'une cellule ainsi atrophiée encerclée de tissu scléreux ne subit pas une dégénérescence nécrotique ; à celte époque, ce n’est plus douteux, le tissu fibreux préside aux altérations de la cellule.

Cirrhose de défense.

M. Chaufjard, dans son rapport aucongrès de Moscou, le premier considère la cirrhose comme un processus de défense organique : « un indice qui trahit la médiocre intensité d’action de l’agent irritant en même temps que la défense de l’organe devant l’agression. » C’est l’origine de la cirrhose de défense dont le développement se fait dans les travaux modernes allemands et américains.

Cette cirrhose est une réaction défensive, au même titre que la sclérose qui entoure le tubercule ou le vieux foyer inflammatoire. Elle se montre autour des zones dangereuses, surtout autour de la veine porte et un peu autour de l’artère hépatique, deux voies d'arrivée des toxiques ou toxines autour des canaux biliaires quand l’inflammation ascendante ou descendante les a envahis ou quand l'écoulement de la bile est interrompu. Autour de ces vaisseaux le rôle de défense du processus

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scléreux est confondu avec l’inflammation chronique.

Cette confusion n’est pas possible dans la cirrhose péri-cellulaire. Ici, le rôle de l’inflammation chronique semble contestable. L'évolution des lésions nous montre, dès le début, qu’une tendance anatomique se dessine, dont l’aboutissement est la sclérose inter-cellulaire. Cette tendance se dirige vers l’enkystement progressif de la cellule, vers l’épaississement progressif de cette paroi capillaire. Toute la réaction organique aboutit au même but, elle vise à l'interruption des échanges entre la cellule hépatique et le milieu sanguin.Pourquoi cette sclérose se développe-t-elle à un moment où le rôle anti-toxique de la cellule hépatique est de plus en plus nécessaire ?

Ce problème ne se résout qu’en se libérant des données classiques. Cette sclérose vasculaire était jugée comme épargnant à la cellule hépatique l’action des toxiques charriés dans les vaisseaux. Ce rôle de protection se comprend mal, quand on sait l’évolution ultérieure d’une cellule hépatique encerclée; il aurait pour conséquence non la défense, mais la mort de la cellule. Et cependant, cette sclérose a sa raison d’être, et cette raison est une raison de défense. Seulement, au lieu de protéger la cellule contre le sang, elle nous paraît protéger le sang contre la cellule.

La cellule est touchée la première par le toxique. Ce toxique en se combinant au cytoplasma cellulaire entraine des mutations chimiques et vitales, qui aboutissent à la dégénérescence. Voilà donc une cellule, qui a fixé sur elle une certaine quantité de poisons. En

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même temps, elle dégénère, mieux encore elle s’atrophie et bientôt se résorbe. Or, suivons la direction des échanges toxiques. Au début, dès les premières pénétrations du toxique, il se fixe sur la cellule, il va donc du sang vers la cellule. Première cause réaction vasculaire. Plus tard, l’atrophie de la cellule fait passer dans le sang deux catégories de substance : les poisons que la cellule a primitivement fixés ou leurs vestiges chimiques et enfin les albuminoïdes, qui constituent sa subtance. Ces albuminoïdes sont toxiques quand il s’agit de cellules altérées. Les substances toxiques passent donc de la cellule dans le sang. Plus tard, encore, le sang réagit contre ces introductions desubstances albuminoides, en formant un anticorps, dont la présence ne fait qu’accentuer l’altération cellulaire. La sclérose péri-cellulaire se conçoit donc forcément comme un processus de défense qui tend à empêcher ces échanges nuisibles de part et d'autre entre la cellule hépatique et le milieu sanguin. Seulement c'est plus une défense organique générale qu'une simple défense cellulaire.

Les cirrhoses qui entourentlesîlots dégénérés, comme dans l’obstruction biliaire, ou qui encerclent les infarctus, répondent au même principe. Leur but est de localiser les substances toxiques et ainsi de les empêcher de nuire par leur diffusion. L’enkystement de la lésion dégénérative ressemble en tout point à l’enkystement de la lésion inflammatoire.

Les cirrhoses cicatricielles ne relèvent pas d’une telle interprétation. Ici, la lésion parenchymateuse est trop brutale pour laisser au tissu conjonctif le temps de

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se former et d'empêcher la résorption des cellules malades. La réaction conjonctive ne se produit que tardivement mais encore assez tôt pour emprisonner des éléments cellulaires altérés en petit nombre.

Dans l'interprétation d’une cause pathogénique des cirrhoses, il faut donc accorder une large part aux processus de défense. La notion d’une action défensive est nécessaire quand on voit combien la lésion hépatique retentit sur l’organisme tout entier et sur le foie lui-même. Il y a plus dans la cirrhose qu’une évolution d’altération locale, il y à un retentissement humoral dont la conséquence fatale peut être l’évolution progressive des lésions à un moment où une hygiène parfaite a mis fin à toute intoxication venue de l'extérieur.