CHAPITRE PREMIER

THÉORIES PATHOGÉNIQUES DES CIRRHOSES

Si multiples soient les théories qui se disputent l’explication du processus de cirrhose, toutes les opinions émises peuvent schématiquement se ranger en deux catégories : pour les unes, la cirrhose est primitive en tant que manifestation morbide, pour les autres, au contraire, il s’agit d’une lésion qui fut parenchy mateuse au début. Donc deux théories, une de cirrhose interstitielle, l’autre de cirrhose parenchymateuse. Nous allons successivement étudier l’évolution historique de ces théories, et après que nous aurons parcouru les arguments que l’expérimentation apporte à chacune d’elles, une crilique méticuleuse en sera faite.

Théorie classique du processus interstitiel.

Pendant une-longue période depuis Laënnec jusqu'à Charcot, c’est, dans la pathogénie des cirrhoses, l’amas des hypothèses les plus contradictoires. Avec Laënnec, la cirrhose devient un produit néoplasique et hétéromor-

phe. Pour Xiernan, la cirrhose est rattachée à une hypertrophie du tissu conjonctif de la glande. Carswell complète la conception de Kiernan: la cirrhose consiste en une prolifération du tissu conjonctif interlobulaire qui ense rétractant comprime les acini et les atrophie. D'où la gène de la circulation porte, les troubles de la circulation biliaire et l’atrophie de l’organe. Avec Budd, est introduite la notion de l’inflammation chronique du foie : « La cirrhose, dit Budd, est la conséquence d’une inflammation adhésive du tissu aréolaire au voisinage des petites branches de la veine porte. »

Hanot fait accomplir un grand progrès en décrivant la cirrhose biliaire. Mais il fallait arriver aux admirables leçons de Charcot sur les maladies de foie et des reins pour voir aborder largement l’explication du processus de cirrhose. « Anatomiquement, dit ce dernier, il s’agit d’une inflammation interstitielle ; le tissu conjonctif tend à se substituer aux éléments spécifiques de la glande. » Cette inflammation interstitielle se développe autour des canaux biliaires dans la maladie de Hanot, autour des veines portes dans la cirrhose de Laënnec, et peu à peu (surtout dans cette dernière) entraîne une atrophie progressive du foie,

Ailleurs, Charcotétend ses conceptions, il ne se contente pas du processus interstitiel, en distinguant une sclérose interstitielle et une sclérose parenchymateuse, il attribue à cette dernière un mode de développement particulier. La trabécule hépatique malade se transforme, selon lui, en une colonne d'éléments cubiques ressemblant à l’épithélium des canalicules biliaires inter-

lobulaires. Cette colonne s’entoure d’une couche conjonctive embryonnaire plus ou moins épaisse. En fin de compte, dans les lésions arrivées à leur degré maximum, on ne trouve presque plus que du tissu fibreux parcouru par quelques néocanalicules biliaires. C’était en somme admettre la précession de la lésion cellulaire. Le créateur de la doctrine de l’inflammation interstitielle se trouvait être un des précurseurs de la théorie parenchymateuse.

Après lui, suivent presque tous les auteurs classiques ; seulement, ils s’en tiennent régulièrement à l’une des théories de Charcot : la théorie interstitielle, qu’ils développent sans hésitation. La sclérose périvasculaire, disent-ils, entraîne des troubles nutritifs dans les cellules nobles, favorise ainsi le développement d’un tissu conjonctif qui traduit la dystrophie des tissus. Za théorie interstitielle s'associe bientôt à la fhéorie dystrophique. Le professeur Tripier, dans son récent traité d'anatomie pathologique, se pose comme un défenseur de cette théorie dystrophique.

L'étude anatomique permettait difficilement de saisir l’évolution dans le temps des lésions parenchymateuses et insterstitielles. On recourut à l’expérimentation pour éclaircir ce côté obscur du problème. Malheureusement les expérimentateurs avaient pris à cœur, non de saisir l’évolution de la cirrhose mais simplement de la provoquer. Il s'agissait plus d’un renseignement étiologique que pathogénique. Aussi, voyonsnous cette expérimentation rester muette au sujet de l’évolution elle-même. On parle d’ilots conjonctifs en

formation, de tissus fibreux adultes, rarement un mot est réservé à l’état des lésions cellulaires.

Le professeur Bouchard, en injectant dans les veines du lapin du naphtol en suspension dans de l’eau, obtient des obstructions vasculaires, de la périphlébite et de la sclérose périlobulaire.

Strauss et Bloch recourent à l’intoxication alcoolique. En trois ou quatre mois, ils déterminent chez le lapin de l’infiltration embryonnaire sans sclérose vraie. Ils ajoutent : les cellules hépatiques ne sont altérées qu’au voisinage des espaces portes, soit par compression ou atrophie, soit par le fait de l’émigration leucocytique. L’unanimité ne réunit pas tous les expérimentateurs.

MM. Sabourin, Laffitte échouent et n’ohtiennent aucune cirrhose par l’alcool. Les difficultés stimulent les chercheurs.

Les expériences sont reprises avec les substances les plus variées : Pilliet à l’aide d'injection parenchymateuse de nitrate d'argent ; M. Laffite à l’aide du plomb ; M. Lancereaux à l'aide de sulfate acide de potasse ; M. Boix à l’aide des acides de fermentation: acide butyrique, acide lactique, acide valérianique, et surtout acide acétique ; M.Claude à l’aide des toxines diphtériques, colibacillaires, streptococciques, staphylococciques ; Charrin à l’aide de la pyocyanine.

Tous ces auteurs reproduisent des cirrhoses expérimentales. Leur succès est constant et leur opinion identique. Tous sont plus au moins partisans de l’inflam-

mation chronique interstitielle. La conclusion dépassait les déductions autorisées.

Leurs expériences ne justifient pas une interprétation pathogénique. Ceci pour deux raisons :’tout d’abord, leur procédé d’expérimentation est insuffisant. Il consiste dans la mise en expérience d’un animal ; au bout d’un certain temps d'expérience, l'animal est sacrifié et les lésions hépatiques font l’objet d’une étude histologique. Dans de telles conditions l’examen de son foie ne peut pas plus renseigner que celui d’une cirrhose humaine sur l’évolution de la cirrhose puisqu’il montre non une évolution lésionnelle, mais la lésion constituée.

La deuxième raison est d'ordre différent : l’animal choisi prête a la critique. Tous ces auteurs expérimentent sur le lapin ; spontanément cet animal est souvent atteint d'angiocholite, il peut mème présenter des lésions de cirrhose. Comment savoir en procédant de la sorte si la cirrhose date de notre intoxication ou la précédait? Si la cirrhose est ancienne, on comprend de plus que beaucoup des lésions cellulaires se soient déjà réparées.

L’expérimentation sur le lapin est donc un sujet d’erreur. Dans nos expériences, nous l'avons écarté le plus possible, nous n’avons admis que des animaux, chez qui, une laparatomie préalable et un examen histologique du foie permettaient d'affirmer l'intégrité du parenchyme.

Ces deux causes d'erreur nous éclairent sur l’insuffi-

sance de ces recherches expérimentales ; elles ne suf-

24 THÉORIE DUPROCESSUS PARENCHYMATEUX

fisent pas pour étayer l’échafaudage histogénétique de la sclérose uniquement interstitielle et périvasculaire.

Théorie du processus parenchymateux.

L'origine parenchymateuse, dont Charcot et Wickham Legg (cité par Hamilton) avaient soupçonné l’exisience, rencontre peu d’adeptes en France et recrute surtout ses pariisans en Angleterre et en Allemagne.

En France, c’est Janot qui, incidemment, entrevoit l’importance de la lésion cellulaire : « La sclérose, dit-il, nous à paru subordonnée aux altérations des canalicules biliaires, soit primitives, soit consécuiives à la lithiase. >» Pour cet auteur, la cirrhose biliaire est une cirrhose « épithéliale », contrairement à la cirrhose veineuse qui est une cirrhose interstitielle. Toute différente apparaît la conception de Xelsch et Wannebroucq; à leur jugement, la cellule hépatique malade est capable de revenir à l’état embryonnaire et de se transformer ensuite en cellules conjonctives. Hamilton est du même avis. Il considère cette transformation possible sous l’effet d’une intoxication. Ajoutons que ces auteurs sont les seuls à admettre l'hypothèse d’une telle transformation cellulaire ; celle-ci, en effet, va à l’encontre des données histologiques et ne s'appuie sur aucun fait précis. |

C’est en Allemagne que la doctrine parenchymateuse prend largement son essor. Ackermann et après lui son élève Hartung se font les champions de cette cause. Le

processus, disent-ils, débute par la dégénérescence granuleuse ou graisseuse des cellules périphériques de: l’acinus. La nécrose de ces éléments détermine une irritation inflammatoire aboutissant à la formation de bourgeons vasculaires. Autour de ces jeunes vaisseaux s'organise le tissu conjonctif inflammatoire.

Strämpell, Weigert se rangent à cette opinion et admettent la nécessité d’une lésion cellulaire au début de tout processus cirrhotique, et, si Âretz montre qu'en même temps que se développe la bande fibreuse, certains îlots de substance hépatique subissent une hypertrophie, c’est que cette régénération vient compenser l’altération cellulaire, cause de la cirrhose.

M. De Grandmaison, dans sa thèse, se classe de même parmi les défenseurs de la théorie parenchymateuse, « la cellule hépatique en s’atrophiant laisse autour d’elle un vide qui vient combler le tissu conjonctif cicatriciel. »

L’expérimentation devait apporter quelques renseignements utiles en faveur de l’origine parenchymateuse : mais les résultats apparaissent tout d’abord d'une complexité déconcertante. Les ligatures du cholédoque pratiquées par Litten, Belloussow, Georg Joannovicz, Nasse, Steinhaus, Siesxenbeek van Heucketom, N. Jagic, entrainent, comme l'avaient remarqué Charcot et Gombault, des cirrhoses péri-biliaires ; les auteurs allemands insistent sur l’atrophie cellulaire, qui précède l’apparition du tissu scléreux.

La ligature de l'artère hépatique, qui n’avait donné aucune lésion cirrhotique mais des lésions cellulaires, entre.les mains de Cohnheim et Litten s’est mon-

trée plus cirrhogène dans les expériences de Janson.

Les injections locales de produits caustiques tel que l’acide phénique (de Josselin de Jong) donnent non pas des cirrhoses, mais une véritable cicatrice à la suite d’un foyer de nécrose cellulaire.

Les intoxications générales paraissent plus actives. Entre les mains de Wegner et Aufrecht, nous voyons les injections d'huile phosphorée donner une cirrhose périportale avec stéatose des cellules périphériques.

Par l’intoxication arsenicale, Zïegler et Obolonsky, de Josselin de Jong, mettent en évidence la précession de la lésion parenchymateuse sur la lésion interstitielle. De même- Wells signale la même évolution dans les lésions tenues après injection intraveineuse de peptone.

Mertens, à l’aide du chloroforme à dose progressive, insiste sur la même corrélation qui existe entre les deux grandes lésions interstitielle et parenchymateuse. Ces expériences paraissent une évidente démonstration de cetle pathogénie.

D’autres expériences viennent encore à l’appui de cette manière de voir.

Une nouvelle preuve de la précession des lésions parenchymateuses dans les cirrhoses expérimentales nous est fournie, en effet, par M. Fischler, Cet auteur s’appuie pour affirmer leur existence sur l’apparition précoce des symptômes évidents d'insuffisance hépatique. Il recueille, à l’aide d’une fistule biliaire, la bile de chiens intoxiqués au phosphore et à un mélange d’alcool éthylique et amylique ; dans cette bile, il recherche ensuite l’urobiline et l’urobilinogène. Ces substances ne

se montrent qu’à l’occasion d'une poussée de dégénérescence hépatique, et, comme elles apparaissent au début de l'intoxication et se prolonge durant toute l’évolution toxique chez des animaux qui, à l’autopsie, présentent des lésions évidentes de cirrhose, M. Fischler en conclut que l’urobiline biliaire traduit la dégénérescence hépatique du début de la cirrhose. La cirrhose toxique évolue ainsi comme un processus primitivement parenchymateux.

Critique. — Il n’est pas d'opinion pathogénique à l’abri de toute critique. La théorie parenchymateuse n'échappe pas à la règle. Seulement les objections qu’on lui oppose ne sont pas toujours bien fondées. M. Boix lui reproche de ne pas tenir compte de l’absence de lésions cellulaires dans certaines cirrhoses, comme l’ont constaté Cornil et Hanot. Cela est-il bien sûr ? Cette absence de lésion cellulaire vient probablement de l’insuffisance de l’investigation. Ces auteurs connaissaient mal la cellule hépatique normale, leurs fixations histologiques rétractaient fortement les pièces et déterminaient sur un foie normal une condensation granuleuse. Ignorant la structure claire normale, tout ce qui était granuleux était, pour eux, normal ; de là l'erreur qui persiste dans beaucoup destravaux modernes et qui a conduit les uns et les autres à affirmer l'intégrité de la cellule au début des .cirrhoses. |

Autre critique : M. Boix reproche à cette théorie de ne pas tenir compte de l'absence de lésion épithéliale au début de certaines proliférations péribiliaires. Cet argument, nous le verrons plus loin, cède devant Pévi-

dence des réalités objectives. Toujours la lésion parenchymateuse est précoce dans les scléroses péribiliaires.

MM. Gilbert et Surmont se montrent éclectiques. Selon eux, les théories parenchymateuse et interstitielle ne peuvent plus être soutenues. Une théorie mixte leur paraît plus sage. Leurs arguments sont autant de critiques des deux théories :

a). — Preuves anatomiques: « dans toutes les cirrhoses coexistent lésions trabéculaires et lésions conjonctives. »

« Dans aucune forme de cirrhose, il n’y a de rapport direct ou constant entre les lésions glandulaires et interstitielles. »

D). — Preuves expérimentales : « dans toutes les cirrhoses produites, on remarque dès les premiers Jourset en même temps, les altérations interstitielles et les lésions épithéliales. »

Les preuves anatomiques sont, à vrai dire, sans grande valeur. Constater la coexistence des deux lésions ne suffit pas pour faire rejeter toute relation de cause à effet entre elles. C’est un argument qui ne retire aucune force aux doctrines classiques. Le dernier argument s'appuie par contre sur une erreur. La lésion interstitielle est exceptionnellement aussi précoce que la lésion parenchymateuse : nous aurons l’occasion de le démontrer longuement.

Théorie mixte.

Si les arguments de MM. Gilbert et Surmont, oppo-

sés aux théories classiques se montrent insuffisants pour

faire rejeter toute idée d’origine parenchymateuse, la conception mixte de la pathogénie des cirrhoses, que proposent ces auteurs, satisfait l'esprit. Charcot et Hanot avaient déjà compris que concevoir des cirrhoses toujours suivant un même type pathogénique, c'était s’exposer à des erreurs grossières, //anot avait admirablement distingué le processus périveineux de la cirrhose biveineuse des processus péricellulaires de la cirrhose biliaire, l'une évoluait suivant le typeinterstitiel, l’autre suivant le type épithélial.

Cette opinion de Hanot est adoptée par M. Chauffard et par MM. Gilbert et Surmont.

En Allemagne, Ziegler se montre encore plus éclectique. Les agents cirrhogènes agissent pour lui de deux facons : en détruisant l’épithélium hépatique, ou en lésant les parois vasculaires. Dans le premier cas, après la destruction parenchymateuse, se produit une migration de cellules conjonctives et l’apparition de vaisseaux de néoformation ; ces derniers aident à la constitution d’une véritable cicatrice fibreuse, c’est en somme une cirrhose cicatricielle. Par contre, dans le deuxième cas, les parois vasculaires sont lésées les premières, il en résulte des troubles de la nutrition, puis des processus de dégénération cellulaire, le tissu conjonctif vient combler le vide produit par ces dégénérescences. C’est une cirrhose vasculaire et dystrophique. |

Les progrès de la technique expérimentale ont permis d'étudier cette question en écartant, le plus possible, les causes d’erreurs. Nous avons ainsi mis en évidence l’existence de lésions cellulaires précoces, pas-

sagères, se répétant à chaque phase d'intoxication, jus: qu’à l'apparition du tissu scléreux. Ce tissu scléreux se montre autour des vaisseaux et des canaux biliaires, il se développe autour des cellules, ou encore à la suite de destruction cellulaire, d’où les processus vasculaires, biliaires, péricellulaires et cicatricielles. Suivant le type des cirrhoses, les processus d’ordres divers prédominent, il n’ya pas des cirrhoses interstitielles et parenchymateuses, il y a des cirrhoses plus ou moins interstitielles et plus ou moins parenchymateuses. Nous dirons plus, l’évolution des cirrhoses traverse des moments où la sclérose est plus ou moins interstitielle ou plus ou moins parenchymateuse. Souvent ces lésions coexistent. Elles retentissent les unes sur les autres et si la lésion cellulaire est la première, elle s'aggrave plus tard après la formation du tissu de cirrhose. Tout ceci démontre bien ce que M. Chauffard a écrit dans le Traité de médecine : « L'étude des cirrhoses du foie nous apporte une nouvelle preuve de la grande loi formulée par Bouchard, que les processus pathogéniques sont rarement simples et toujours associés plutôt qu’isolés et indépendants. »

L'importance de la réaction parenchymateuse à l’origine de toute cirrhose nécessite donc une étude approfondie. Il n’est pas possible de séparer la réaction parenchymateuse de la réaction interstitielle. « Lésions diffuses subaiguës, lésions de dégénérescence partielle ou totale, lésions de cirrhose lente, tous ces complexus lésionnels ne doivent donc pas être isolés les uns des autres par des séparations retranchées, et il semble

plus juste de les coordonner dans une synthèse générale, de chercher quels sont les facteurs qui les font

varier dans leur degré et leurs rapports réciproques » (Chauffard).