VII. BLESSURES DES MEMBRES
Somme toute, les blessures des membres ont été les plus fréquentes, et par conséquent les plus variées : contusions, luxations, brûlures à tous les degrés, plaies simples et compliquées, fractures simples, compliquées ou comminutivès, mutilations par écrasement ou par arrachement, tel est l’ensemble varié que ces lésions nous ont présenté. Toutes ont été produites par les armes à feu; car les armes blanches, telles que les coups de baïonnette, ont atteint plutôt la poitrine et le ventre.
Nous ne reviendrons pas sur ce qui a été dit des brûlures.
Les membres inférieurs, offrant plus de surlace, plus de prise que les membres supérieurs, ont été lésés plus fréquemment, et avec des conséquences plus graves.
Si les coups de feu ont rarement pénétré de paît en part, ce lait s’applique aux blessures du tronc plutôt qu’à celles des membres. Les effets des projectiles ont, du reste, été aussi variés pour les unes que pour les autres. Les difficultés de diagnostic ne se rencontrent pas moins dans les lésions des membres que dans les autres, et de tous les projectiles, les balles en sont la cause la plus commune. Elles peuvent dévier dans l’épaisseur des membres, comme dans l’intérieur des cavités planclmiques. Nous avons vu dédoublés plaies directes au niveau des os, sans fracture. Les hémorrhagies compliquent les blessures des membres plus souvent que celles du tronc, par des raisons anatomiques qu’il est inutile d indiquer. Je ne reviendrai pas sur des laits déjà rapportés, ou qui doivent trouver place ailleurs.
Le que nous avons ditdes blessures multiples est surtout applicable aux membres: il en est à peu près de même des mutilations avec ablation complété ou incomplète de ces parties; nous eu
parlerons d’ailleurs au sujet des amputations, en même temps que des blessures qui n’offrent aucune chance de guérison sans ce moyen extrême.
Rappelons ici que la suture a été employée pour réunir aussi quelques grandes plaies des membres ; les blessures de la cuisse en offrent un exemple notable.
Le traitement général des blessures des membres n’étant qu’une application des principes que nous avons exposés d’après nos maîtres, sur les plaies d’armes à feu, nous n’avons rien à dire de plus, si ce n’est que la saignée générale a été beaucoup plus ménagée que pour les blessures du tronc, et de la tête, ou de la poitrine en particulier.
Engourdissement instantané , paralysies partielles: voilà les deux phénomènes primitifs de la plupart des blessures des membres , avec contusion forte; l’effet ultérieur des lésions profondes, près d’une articulation, a été l’ankylose complète ou incomplète de cette articulation et l’atrophie du membre.
Luxations.
La plupart des luxations étaient le résultat de contusions violentes, opérées par de gros projectiles amortis et à la fin de leur course,
ou par des chutes dans les tranchées : cette dernière cause agit assez fréquemment. Du reste, nous n’avons rien a dire de6 luxations en général ; leurs phénomènes particuliers se rapportent aux différentes observations où nous en rapporterons des exemples.
Fractures.
Presque toutes les blessures profondes des membres, avec ou sans plaies, ont été compliquées de fractures, qui constituaient la lésion principale, fractures directes et par contre» coup , fractures transversales, obliques, simples, compliquées, comminutives, avec ou sans déplacement des fragmens. Le diagnostic a été difficile dans certains cas, qui ne présentaient aucun signe pathognomonique. Nous avons constaté des fractures longitudinales; mais quant à celles que j’ai vues moi-raëme, elles m’ont paru dépendre de fractures transversales ou obliques, cest à dire que l’os brisé par le choc du projectile ne s était fendu dans la longueur de sa diaphyse, qu à partir du point même de sa fracture transversale ou oblique. Il me semble que l’on n a pas assez bien établi si une fracture longitudinale pouvait exister seule , indépendamment
de toute autre. Il faudrait de plus grandes dénudations des os pour bien observer cette variété des fractures, quoiqu’elle semble aujourd’hui moins contestable qu’autrefois.
Nous avons rencontré des perforations osseuses, assez nettes et sans éclats de fragmens, tantôt avec enclavement du projectile et un seul trou, tantôt avec une double ouverture ou peçr foration de part en part. Je doute que cet effet puisse avoir lieu dans les portions compactes des os : je ne l’ai vu que dans leurs portions spongieuses (i).
Des cas nouveaux nous ont prouvé combien était absurde la théorie de la commotion de l’air, autant pour les fractures sans plaies que pour les autres le'sions profondes, sans traces extérieures. Ambroise Paré l’avait démontré le premier, et Leva cher, Dufouard , John Bell, Thomson, Samuel Cooper, Larrey, Dupuytren et beaucoup d’autres ont confirmé, depuis, que l’opinion des anciens, à ce sujet, était erronée.
Je m’abstiendrai de considérations générales
(1) Nous avons rapporté dans notre relation chirurgicale de juillet un des faits les plus remarquables de ce genre que possède la science : il s’agissait d’une perforation de la tctc de l’humérus.
sur les fractures des membres, parce qu’elles se trouvent partout et dépasseraient les limites de ce travail ; rappelons seulement que les fractures par armes à feu ont , comme toutes les blessures produites par la même cause, des effets plus graves en proportion; ce qui a fait dire, peutêtre avec exagération, que, dans les fractures compliquées par armes à feu, on perd, en n’amputant pas les parties, plus de blessés qu’on ne sauve de membres.
Il y a eu, en effet, plus de fractures compliquées etcomminutives, que de fractures simples, parce que les projectiles étaient lancés ou éclataient à de faibles distances, et que ce n’est pas en raison du volume de leur cause que les fractures sont simples ou compliquées.
Les premières offrent trop peu d’intérêt pour qu’il en soit question.
Quant au traitement des fractures, j éprouvé, je l’avoue, un véritable embarras pour m’expliquer, parce que je me suis placé entre certaines convenances, d’une part, et mes convictions de l’autre: il n’est qu’un moyen d’y satisfaire à la fois, c’est d’énoncer la question franchement et en peu de mots. La campagne d’Anvers me semblait une occasion favorable d’employer l’appareil inamovible, adopté par mon père depuis tant d’années; j’avais précisément soutenu ma thèse
sur ce sujet (r) trop peu connu en pratique : j’avais essayé, par une analyse détaillée, de démontrer les avantages de ce mode de pansement sur l’appareil renouvelé , et j’avais même reçu l’approbation de mes juges; mais, à Anvers, je n’ai pu agir comme je l’aurais voulu, non pas que le chirurgien en chef y ait mis opposition , puisque lui-même avait été témoin si souvent à l’armée de l’efficacité de l’appareil inamovible. Le principal obstacle était dans l’opinion contraire des officiers de santé belges, qui ne voulaient pas accepter la responsabilité des blessures sans les reconnaître eux-mêmes et sans les traiter ensuite d’après leurs principes : voilà le fait général qui a annulé l’application de l’appareil inamovible , et un fait particulier plus que tout autre le fit rejeter. Il s’agissait d’une fracture comminutive et compliquée de la cuisse à son tiers moyen par une balle de gros calibre, enclavée dans l’épaisseur des fragmens, qui chevauchaient. La nécessité de l’amputation n’était douteuse pour personne ; mais le blessé s’y était refusé formellement : on se contenta d’appliquer un appareil provisoire. Les accidens primitifs
(i) Traitement des fractures des membres par l’appareil inamovible. Paris, i832.
eurent tout le temps de se développer, puisque ce fut seulement Je surlendemain que la plaie fut débridée, le foyer de la fracture exploré, et 1 extraction des esquilles ainsi que du projectile faite, avec beaucoup de difficulté. On crut bien faire d’employer ensuite l’appareil inamovible; mais, au bout de peu de jours, des accidens survinrent; 1 appareil fut levé et renouvelé désormais. Nous rapportons en détail les fâcheux résultats de cette blessure. ( Voir Y Observation du commandant M***. )
Or, je le demande, était-ce essayer à propos l’appareil inamovible, puisqu’il s’agissait de la nécessité de l’amputation? M. Larrey n’a jamais prétendu que sa méthode de traiter les fractures lut applicable aux cas d’amputation , et il avait rendu à la chirurgie un service assez signalé, en traitant par 1 appareil inamovible toutes les fractures susceptibles de guérison par quelque méthode que ce fût.
L’appareil renouvelé a donc été employé à Anvers, et les résultats ont confirmé pour nous les inconvéniens de cette méthode. La suppuration lut d’autant plus abondante que les pansemens ont été plus fréquens : de là , affaiblissement, épuisement des forces ; de là, exigence de soins multipliés, quelquefois insuffisans; de là, enfin, longueur, difficulté des pansemens ,
douleurs et accidens consécutifs, surtout dans le transport des blessés. Des abcès ont compliqué presque toutes les fractures graves; la consolidation a été lente ou même nulle , et l’ankylose est survenue dans les articulations les plus rapprochées. Les résultats les plus incomplets ou les plus fâcheux de toutes les blessures du siège en général, ce sont les résultats des fractures. Je n’ai plus qu’à présenter le résumé des observations, sans me permettre d’autre critique envers une méthode que je désapprouve par intime conviction, et sans la moindre prévention filiale.
Plaies des articulations.
On avait établi en principe la nécessité de l’amputation dans tous les cas de plaies pénétrantes des articulations par armes à feu , et ce principe, malgré quelques faits exceptionnels, s’est développé de jour en jour par l’expérience. L’articulation du genou semble plus fréquemment lésée qu’aucune autre, et réclame plus absolument l’amputation.
C’est pour des plaies d’articulations que l'on a pratiqué à Anvers une grande partie des ablations de membres. Presque toutes ces plaies étaient non seulement pénétrantes, mais compliquées de fractures des extrémités articulaires,
de dénudation des surfaces, de dilacération des tissus environnans; elles présentaient enfin la réunion des lésions les plus graves aux parties molles et des désordres les plus profonds aux parties osseuses.
Blessures de V épaule.
Protégée contre les chocs extérieurs par une masse musculaire assez épaisse, l’épaule était encore garantie par l’épaulette et les buffleteries : c’est peut-être par cette raison secondaire que les blessures profondes de cette région ont été aussi rares. Toute cause vulnérantequi, ailleurs, aurait déterminé une plaie, une fracture, n’occasionait ordinairement qu’une contusion de l’épaule. Il serait sans intérêt d’en citer plusieurs exemples. Cette contusion a été quelquefois assez forte pour produire l’engourdissement de tout le membre ou une paralysie instantanée.
M. Lévy, à Boom , a vu un cas dans lequel la paralysie complète des mouvemens du membre, survenue immédiatement, avait été suivie peu à peu de la paralysie de la sensibilité.
La réaction du choc sur la poitrine a eu lieu presque toujours ; elle a même été suivie d'accidens funestes.
V***, du 5oc de ligne, frappé le 18 décembre
par un coup de boulet à la partie supérieure de l’épaule gauche , sans signe appréciable de lésion extérieure : symptômes immédiats de lésion pulmonaire ; dyspnée; toux; crachement de sang: saignée générale, renouvelée sans amélioration ; mort le jour même par suffocation. Le tissu pulmonaire avait sans doute été contus, déchiré profondément.
La contusion de l’épaule, portée au plus haut degré , a quelquefois fracturé l’humérus par contre-coup ;la luxation aussi en a été la suite : nous, en rapportons plus loin un exemple remarquable par ses complications.
Dans un autre cas, la contusion a été tellement grave, qu’il a fallu amputer le bras à l'article.
Les plaies de l’épaule ont été ou tout à fait simples, au point de n’offrir aucun intérêt, ou tellement compliquées, que l’amputation du bras dans l’articulation a encore été nécessaire.
Contusions.
Le général Saint-Cyr Nugues, chef d’étatmajor de l’armée, parcourait les batteries dans la nuit du 19 décembre, avec des officiers supérieurs et ses aides-de-camp. La boue qui encombrait les tranchées embarrassait leur mar-
che et les empêchait presque de la poursuivre plus loin ; mais le général, malgré l’extrême fatigue et son âge avancé, malgré les dangers auxquels il s expose sous le feu de l’ennemi , monte hardiment le premier sur l’escarpement de la tranchée, pour continuer l’inspection. Arrive avec son état-major sur un plateau en vue de la citadelle , il s’arrête quelques instans ; mais bientôt les pots a feu éclairent le groupe des oificiers français, et plusieurs obus sont lancés contre eux. L’un de ces projectiles éclate sur le plateau même et ne blesse qu’un seul homme, c’était le général Saint-Cyr. On le fait redescendre aussitôt dans la tranchée, et pendant qu’on le ramène à Berchem, un de ses a ides de-camp précède en toute hâte et vient m’appeler. Je ne savais pas si la blessure du général était grave et si mes soins lui suffiraient. Quoiqu il n’en eût point réclamé d’autres, c’était une convenance d’en prévenir le chirurgien-major, M. Forget, qui n hésite pas à m’accompagner, et nous arrivons ensemble auprès du général. Un éclat d obus lavait atteint à l’épaule gauche; 1 épaulette, a gros grains, très durs et très serrés, avait été écrasée fortement sur son bord postérieur. L épaule aurait été peut-être fracassée sans cet heureux incident; mais elle n’avait
qu’une contusion , assez forte à la vérité, douloureuse, avec tuméfaction, et compliquée de quelques symptômes de commotion.
Un pansement simple fut fait et renouvelé tous les jours par M. Forget , qui s’empressa des lors de donner ses soins au général. Les accidens de la blessure n’ont eu rien d’inquiétant ni de durable.
Le peu de détails qui précèdent Findication de cette blessure légère ne sont peut-être pas sans intérêt, puisqu’ils ont rapport à l'un des chefs les plus honorables de l’armée.
D***, 5e de ligne, frappé à l’épaule gauche par un coup de boulet amorti, le 5 décembre : transport direct à Anvers. Tuméfaction légère, douleurs obscures, impossibilité de porter l’avantbras dans la supination et d’effectuer aucun mouvement de l’articulation scapulo-humérale : aucun signe de fracture, cependant, soit au col , soit à la tête de l’humérus , ni à l’apophyse coracoïde. Réaction générale : faciès abattu; réponses lentes; compréhension difficile; respiration haute, accélérée; douleurs à la partie inférieure du côté gauche du thorax : vingt-cinq sangsues sur le point douloureux; topiques émolliens , du .'te. Aucune amélioration ; symptômes de la commotion plus caractérisés le soir; céphalalgie
gravitative; pouls fréquent, un peu élevé; chaleur générale, vertiges; langue enduite de mucosités; abdomen indolore; constipation de quatre jours : saignée du bras; révulsifs aux extrémités ; lavemens émolliens; boissons délayantes ; diète. Amélioration notable; cessation graduelle des symptômes de réaction générale et des douleurs locales; liberté des mouveinens de l’articulation scapulo-humérale; état très satisfaisant Je io décembre; en voie de guérison, le i5.
Il me semble qu’un traitement énergique, employé dès le début, aurait prévenu la série des accidens de la commotion : ils sont parvenus a un degré tel, que l’on pouvait ne pas espérer un résultat aussi heureux.
Luxation scapulo-humérale compliquée.
Br*44, sapeur au 2e génie, blessé, le 8 septembre, par un éclat de bombe : luxation scapulohumérale en avant et en bas ; violente contusion à la partie supérieure et postérieure de l’épaule gauche. Luxation réduite à Berchem; vaste épanchement sous les tégumens de la région contusc ; issue du liquide par une incision. Pansement simple, bras en écharpe. Fièvre, agitation; saignée, et mieux le 12; quelques symptômes de pleuro-pneumonie ; fièvre, dysp-
née, et nouvelle saignée ; suppuration , pansemens compressifs : amélioration. Le 24 décembre, très vive douleur sous l’aisselle gauche; douze sangsues et saignée sans effet; constipation ; lavemens, sangsues à l’anus, mieux. Le ier janvier, quatrième saignée contre la douleur du membre; gémissemens continuels; immobilité complète; décubitus sur le côté. Le 4> vésicatoire volant au coude, pansement avec un grain d’acétate de morphine; décroissance des douleurs. Mieux pendant deux jours ; mouvemens possibles ; aucune réaction du médicament sur le cerveau. Le 8 janvier, deuxième vésitoire sur le moignon de l’épaule; disparition des accidens; id janvier, point pleurétique sans suites fâcheuses, beaucoup de faiblesses seulement; jours suivans : amélioration graduelle ; alimentation. Le 5o janvier, seulement un peu de gêne dans les mouvemens de l’articulation luxée, et le 8 février, guérison à peu près parfaite, au cinquante-deuxième jour.
Les douleurs traumatiques dépendaient, sans doute, de la contusion et de la distension qu'avait éprouvée le plexus brachial par la tète luxée de l’humérus. L’emploi de l'acétate de morphine, s’il avait été fait sans ménagement, pouvait déterminer des effets funestes.
La***, canonnier du 11e d’artillerie, a eu éga-
lement une luxation de l’humérus droit en avant et en bas, produite par un éclat de bombe sur le moignon de l’épaule, mais il n’est pas survenu le moindre accident.
Blessures du bras.
il n’y a pas eu de contusion forte du bras, sans fracture. Des coups de feu ont traversé ce membre, sans autre effet que ceux d’une double plaie contuse. Quelques solutions de continuité ont été assez singulières.
Bar***, tirailleur du 19e léger, a eu l’extrémité inférieure du bras droit fracturée par un éclat de mitraille et une plaie longitudinale, au côté externe, de trois pouces environ, aussi étroite, aussi linéaire que si elle avait été faite par incision.
Nous avons dit que des fractures du bras ont eu lieu par contre-coup, par suite de contusions de l’épaule. Hu***, du 18e, a eu l’acromion brisé par le choc direct d’un éclat d’obus et l’humérus fracturé par contre-coup. Arrivons de suite à quelques unes des fractures compliquées.
Fractures compliquées de V humérus. Duc***, tirailleur du 19e léger, blessé au bras droit , le 9 décembre, par une balle de fusil de rem-
part : fracture commimitive de l’extrémité inférieure de l’humérus et du condyle externe, à quelques lignes de l’articulation ; plaie déchirée, profonde, étendue obliquement d’un pouce et demi,àlaface externe du membre.Débridement, extraction du projectile à la tranchée; appareil provisoire. Cas d’amputation immédiate, refus du blessé; pansement simple; bandage roulé; attelles latérales, écharpe; diète, etc. Bientôt se développent des douleurs vives dans le bras, de la fièvre traumatique et un gonflement considérable. Saignée; topiques émolliens ; potion calmante; boissons rafraîchissantes; bandage de Scullet ; position demi-flécliie ; repos absolu ; régime sévère. Amélioration, gonflement moindre, suppuration commençante, douleurs dans les mouvemens du membre; état général assez bon, jusqu’au 20. Le 24 , ouverture d’un abcès à la partie inférieure du bras; pus abondant; aucun travail de consolidation; immobilité du membre dans une gouttière coudée. Du 2Ô au 5o, suppuration considérable; pus sanieux et grisâtre; indices d’une carie de l’épicondyle. Amputation proposée de nouveau au blessé, refus opiniâtre; affaiblissement, quelques atteintes de nostalgie; peu d’amélioration locale; régime analeptique ; retour graduel des
forces Le 8 février (au soixante-deuxième jour delà blessure), évacuation sur France, à la demande instante du blessé.
Je n’ai pas eu de ses nouvelles; mais s’il n’a pas éprouvé quelque accident funeste , je crains qu’il ne se décide trop tard à la nécessité de l’amputation.
Tif***, canonnier au 1" régiment d’artillerie, blessé au bras par une balle, le 19 décembre : perforation d’arrière en avant; ouverture d’entrée au dessous de l’épine de l’omoplate, à travers le muscle sous-épineux; trajet oblique de bas eu haut, et de dedans en dehors; fracture du col de l’humérus au niveau des insertions tendineuses, et saillie du projectile sous les tégumens, à la part ie supérieure de la face antérieure du bras. Transport à Berchem. Incision longitudinale pour extraire la balle; débridement de la plaie d’entrée; réduction de la fracture ; pansement et appareil ; immobilité du membre fléchi et maintenu par une écharpe. Accidensconsécutifs; douleurs vives, fièvre traumatique, insomnie. Saignée, diète, tisane rafraîchissante; pansement renouvelé. Légère amélioration, les jours suivans; suppuration très abondante ; panse rn en s j o u r n a 1 ie r.s; t u m éfa c t i o 11 1 t es douloureuse du membre; nouvelle saignée; peu de change-
rr
ment. Le 10 janvier, foyer purulent découvert à la face interne du bras; ouverture, le i5; grande quantité de pus , soulagement immédiat. Amélioration soutenue du i5 aua5. Progrès vers la guérison; alimentation plus substantielle. Le 5i janvier, ouverture d’un nouvel abcès à la face antérieure du membre ; issue de quelques débris de vêtement et de deux petites esquilles, par le moyen d’un séton ; mêmes pansemens, mêmes soins. Du ierau io février; cicatrisation avancée de la plaie , et consolidation de la fracture au cinquante-cinquième jour environ.
Entrée à l’hôpital de Lille, le 12 mars. Inflammation vive de l’épaule par la présence continuée du séton; douleurs lancinantes dans l’articulation scapulo-humérale ; réaction fébrile très intense : séton supprimé ; trois saignées successives; topiques émolliens ; régime sévère. Amélioration notable. Nouvelles douleurs dans l’épaule ; trois ou quatre points de fluctuation se manifestent et nécessitent autant d’incisions; sortie d’une nouvelle esquille, et de plusieurs autres parcelles de vêtement mêlées à la matière purulente. Soulagement marqué après chaque incision. Progrès plus certains vers la guérison ; travail de cicatrisation définitive ;
ankylosé de l’articulation scapulo-humérale et atrophie du membre. ( Mois de juin.)
La blessure de Tif4**, sans être aussi grave que celle qui suit , offre cependant le même résultat, et nous ne pouvons affirmer s’il n’y aura pas des accidens ultérieurs. Quoi qu'il en soit, je me permettrai de blâmer l’emploi du séton, qui a eu des effets plus nuisibles qu’avantageux, d’après les renseignemens exacts que m’a fournis M. Léonard fils.
Mal4**, fourrier au 8e de ligne, blessé au bras droit, le 8 décembre, sur la rive gauche de l’Escaut, par un boidet des canonnières hollandaises: arrachement de la face externe du deltoïde; dilacération des bords externes des muscles biceps, brachial antérieur et triceps; plaie étendue depuisun pouce audessous de l’apophyse acromion jusqu’à deux pouces au dessus du coude; mais intégrité de la partie interne du bras; aucune lésion de l’artère ou du plexus brachial ; position et rectitude naturelles du membre; aucune apparence de fracture. Exploration plus attentive à Beveren ; amputation jugée nécessaire, mais différée par le refus du blessé. Plaie régularisée par quelques excisions , réunion modérée, pansement simple. Diète , boissons délayantes. Suppuration établie le cinquième jour de la blés-
sure. Pansemens journaliers. J m ii, quelques points gangreneux apparaissent à la surface de la plaie; pansemens avec les plumasseaux enduits de cérat et saupoudrés de quinquina, camphré continués jusqu’au 18. Certitude alors d’une fracture comminutive de l'humérus, près de son col; issue d’un morceau de drap par la plaie; extraction différée d une esquille assez forte, encore adhérente; accidens locaux; formation d’un abcès en arrière et en haut de la plaie ; topiques émolliens; suppuration abondante; double pansement par jour, sous l’influence duquel la plaie devient rouge et saignante. Un seul pansement , ensuite, avec des compresses imbibées d’eau de mauve chlorurée ; amélioration progressive jusqu’au a5; assez bon aspect de la blessure; disparition des accidens généraux; sommeil et appétit; alimens légers; mieux soutenu. Coaptation des fragmens osseux; bandage et attelles; évacuation sur Anvers, le 8 janvier. Pansement renouvelé à fond ; position du membre en demi -flexion. Le 1 5, ouvertured’uu abcès. Symptômes graves rie réaction générale. Saignée, diète, boissons rafraîchissantes. Le 24, séparation des premières esquilles de l'humérus ; le 26 et le 27, extraction de plusieurs autres; perte de substance à l'os, d'un pouce et
demi environ. Amélioration consécutive , mais toujours un peu de fièvre; douleurs continues; suppuration abondante. Bandage secondé de doloires inamovibles pour soutenir et fixer 1 avantbras et le bras contre la poitrine, sans s’opposer aux pansemens; grande écharpe. Le 4 lévrier, suppuration moindre; mieux notable; disparition des accidens généraux; cicatrisation commençante ; extraction totale de quinze esquilles. Le ii, évacuation sur la France, après soixante jours de traitement; séjour à l’hôpital de Lille; derniers progrès de cicatrisation, mais retard de la guérison définitiveparle développement de plusieurs abcès au pourtour de 1 articulation du bras; quelques accidens symptomatiques. Traitement rationnel. Guérison , avec ankylosé complète de l’articulation scapulo-liumérale ; atrophie du membre; sortie dans le courant d’avril.
Voilà donc une fracture comminutive de l’extrémité supérieure de 1 humérus, Iracture compliquée de plaie profonde et dilacérée, fracture suivie d’accidens graves; Iracture guérie enfin, sans amputation : et cependant nous persistons à croire que l’opération était indiquée, non seulement d’abord par la blessure clle-memc , mais ensuite par ses complications. Que le re-
sultat li ait pas été funeste, c’est par une chance tout exceptionnelle ; et sans compter combien peu est utile un bras atrophié et ankylosé complètement à son articulation scapulo-humérale, il n’est pas encore dit que des accidens ultérieurs ne détruiront un résultat si favorable en apparence.
Fracture de V articulation huméro- cubitale. M. de Mag***, lieutenant de grenadiers au 25e de ligne, blessé au bras droit , le 6 décembre, par une balle: fracture comminutive de l’extrémité articulaire inférieure de l’humérus et de l’extrémité supérieure du cubitus. Le projectile avait traversé l’articulation huméro-cubitale et était ressorti par la partie antérieure de l’avant-bras, à quatre travers de doigt au dessous du pli du coude.
Plaie de la partie postérieure du talon droit, avec perte de substance à la grosse tubérosité du calcanéum, par un éclat de mitraille.
Nécessité de l’amputation du bras; refus absolu de la part du blessé. Débridement de la plaie; extraction de plusieurs esquilles. Évacuation à Anvers. I.eiS, premierpansement ; douleurs continuelles; tuméfaction de tout le membre; diète, boissons acidulées. Le io, gonflement moindre; suppuration établie aux deux
plaies. Le i5, suppuration abondante; issue de quelques esquilles ; bras placé dans une gouttière de carton, pour être maintenu dans une immobilité absolue. Plaie du talon en bon état, jusqu’au 20, pansemens journaliers. Le 21, douleurs vives dans le bras. Extraction par l’ouverture postérieure d’une facette articulaire, appartenant à la poulie, intermédiaire à l’épicondyle et à l 'épitrochlée. Le 26, exfoliation d’une partie du tendon d Achille. Formation d’un foyer purulent au côté interne de l’ouverture de sortie du projectile de la plaie du coude. Compression pour 1 évacuation du pus. Le 29, développement de la collection purulente. Le 5 janvier, ouverture par incision. Soulagement immédiat. Travail de cicatrisation à la plaie du talon. Etat stationnaire de celle du bras. Du 10 au 5a , occlusion presque complète de l’ouverture d’entrée; suppuration limpide et peu liée parla plaie antérieure. Exploration attentive. Aucun corps étranger. Le 29, progrès de cicatrisation à la plaie du talon. Le 6 février, tuméfaction douloureuse de la partie interne de l’avant-bras; topiques émoiliens. Le 12, issue de quelques débris de vêtement et d’esquilles restés dans la plaie. Suppuration presque tarie à la fin du mois. Le 7 mars, guérison complète de la plaie du talon ; état
encore presque stationnaire de la plaie du coude; carie des fragmens.
Évacuation sur la France. Peut-être le blessé se décidera-t-il plus tard ou même trop tard à l’amputation.
Blessures de V avant-bras.
Des blessures de l’avant-bras , avec ou sans fractures, ont été compliquées d hémorrhagies. M. Saint-L***, lieutenant au 5e de ligne, a l'avantbras fracturé à son extrémité inférieure , par une balle qui le traverse, et déchire l’artère cubitale; une hémorrhagie primitive et abondante a lieu, et n’est arrêtée que quelques instans après par le temponnement. Cette complication n’a pas eu d’influence fâcheuse sur la guérison.
Il n’en a pas été de même d’une hémorrhagie consécutive de l’artère radiale, dans un cas, il est vrai, beaucoup plus compliqué.
Les blessures de l’avant-bras ont été trois fois accompagnées de lésions beaucoup plus graves, et trois fois elles ont nécessité 1 amputation , savoir : chez L***, mutilé de la face; chez Moi***, amputé du bras droit dans l’articulation scapulohumérale ; et chez J"* P***, mort de suites d’une plaie pénétrante de 1 abdomen.
Les fractures comminutives de l’avant-bras sont moins susceptibles de déplacement que celles du bras, d’après la disposition des os; mais la dilacération des tissus réclame peutêtre plus impérieusement l’amputation.
Nous n’avons à citer que deux cas de fractures graves, dans lesquels ce moyen extrême n’a pas été employé, et qui le nécessiteront peut-être tard.
Dub* , tirailleur du léger, blessé à l’avant-bras droit par une balle de fusil de rempart, le 17 décembre : fracture comminutive des (.leux os, compliquée de plaie au tiers moyen et a la face antérieure du membre. Débridernent ; extraction de quelques esquilles; aucune trace du projectile , repoussé peut-être par la même ouverture. Incertitude sur la nécessité de l’amputation ; pansement simple de la blessure; bandage de Scultet. Peu de réaction immédiate, pansement renouvelé deux jours après ; tuméfaction considérable du membre; douleurs vives; suppuration commençante; topiques éniolliens et résolulils ; amélioration assez sensible; mêmes soins ; état général satisfaisant; lenteur extiême du travail de consolidation ; cicatrice avancée ; développement d’un abcès sur son bord externe; extraction d’une esquille radiale; état
stationnaire jusqu’au i 5 janvier. Formation tardive du cal - mouvemens de l’articulation lmméro-cubitale très pénibles et très bornés. Cal solide enfin, le 8 février; cicatrisation à peu près complète, sauf un point fistuleux ; ankylosé incomplète de l’articulation du coude. On pourrait craindre que le point fistuleux, quoique imperceptible , n’annonçât un travail de carie dont on a déjà soupçonné l’existence.
Urb***, sapeur du ier régiment du génie, blessé le i o décembre: fracture comminutive des deux os de l’avant-bras gauche par un boulet ; point de solution de continuité; aucun accident primitif; application de l’appareil ; point d’accident consécutif non plus, mais aucun travail de consolidation au sixième mois ; mobilité des fragmens; pronostic fâcheux.
Blessures de la main.
Contusions, brûlures par explosion de poudre, plaies simples et compliquées, cicatrisation et consolidation promptes des fractures partielles, tel est le résumé des blessures de la main.
La plus grave de toutes, c’était celle de Mo4**,
déjà cité souvent. Il avait eu la main gauche dilacérée presque entièrement par une explosion de mine.
Pot***, du 5e de ligne, a eu l’avant-bras droit fracassé par un éclat de bombe, ainsi que la main, par ricochet du même projectile. (Voir Amputations de l’ avant-bras.') Un autre aurait éprouvé le même sort s’il n’avait été garanti par son fusil.
Jab***, du 58e, bridé à la figure par une explosion de poudre ; dans le même instant, un éclat de bombe frappe son fusil qu’il tenait de la main droite, brise le bois, la batterie, fend et tord le canon, et ne déchire que les tégumens des trois premiers doigts de la main.
Blessures de la cuisse.
De toutes les blessures des membres , celles de la cuisse ont été les plus fréquentes et les plus graves.
Les contusions seules n’ont pas eu des effets aussi compliqués en général qu’à tout autre membre, à raison de la force des aponévroses, de l’épaisseur de la masse musculaire qui enveloppe le fémur, de la solidité de cet os, etc. Le
résultat des contusions était ordinairement la douleur, l’engourdissement , et quelquefois la demi-paralysie instantanée du membre.
Fr1*4*, du ier régiment du génie, a eu , pendant plusieurs jours, un tremblement nerveux des membres pelviens, à la suite d’un coup de boulet à la partie inférieure et postérieure des deux cuisses.
L’articulation coxo-fémorale et l’articulation tibio-fémorale ont éprouvé des effets de contrecoup.
R*4*, tirailleur du 19e léger, a eu un engorgement du genou droit , à la suite d’une contusion forte de la partie supérieure de la cuisse correspondante.
Les plaies de la cuisse, tantôt simples, et plus souvent compliquées, sont, en proportion, d’autant plus graves, qu’elles se rapprochent davantage de l’une ou l’autre articulation, surtout de la supérieure. L’inflammation consécutive du genou a eu lieu fréquemment.
Toutes les plaies de la cuisse n’étaient pas pénétrantes de part en part; des projectiles, d'un calibre même volumineux, se sont cachés dans l’épaisseur des muscles; nous en avons déj.i dit quelques mots, et cité deux exemples.
La déviation des projectiles retrouve encore
ici son application : un biscaïen brise le fusil d’un soldat du 58e, rebondit à quelques pas de là, et fait une plaie contuse à la cuisse d’un autre.
Quelques plaies du tiers supérieur de la cuisse, à la face interne, ont été suivies instantanément de douleurs dans les parties génitales.
Les plaies compliquées de la cuisse exigent des débridemens plus larges et plus protonds que les plaies de tout autre membre; les motifs en sont faciles à comprendre. Dans une plaie large, étendue , déchirée , on peut avoir recours à la suture; des adhérences de la cicatrice s’observent quelquefois.
Des plaies, avec lésion des nerfs ou des attaches tendineuses des muscles, peuvent être suivies de claudication; chacune de ces propositions est appuyée par des faits : de toutes les plaies de la cuisse, il n’en est pas, je crois, qui puisse offrir des complications plus graves, plus multipliées, plus singulières que la blessure de Ma***, dont il sera parlé plus loin.
Presque toutes les fractures de la cuisse ont été comminulives et compliquées de plaies ; les plus graves ont été soumises à l’amputation ; quelques unes, au contraire, y ont été soustraites; mais les unes et les autres n’ont fait que
( aoo )
confirmer pour nous le principe établi par nos maîtres dans la chirurgie militaire : Amputez la cuisse dans tous les cas de fracture comminutive et compliquée de plaie par arme à Jeu. Il est cependant de rares exceptions, difficiles à préciser dans un livre , et que l’on discerne mieux sur le terrain. On peut voir aussi de ces lésions fort graves échapper, comme par miracle et sans amputation, à un résultat funeste ; mais, dans la plupart des cas de ce genre, la conservation du membre a été achetée au prix de tant de souffrances, son raccourcissement est si prononcé, sa conformation si vicieuse, ou ses mouvemens si difficiles, si bornés, qu’il fait regretter encore qu’on ne l’ait pas retranché. De tous les faits rapportés par nous, il n’en est pas un seul qui ne prouve cette nécessité extrême ; les chances de guérison existent d'autant moins , que la fracture a lieu dans un point plus élevé du fémur.
Nous ne citerons pas les hommes qui sont morts primitivement; c'est assez de donner les détails des autres observations.
Triple plaie de la main, de V abdomen et de la cuisse . M***, sapeur au icr régiment du génie, blessé, le 1 8, par une balle : triple plaie confuse : i 0 perforation de la main droite, avec fracture du
cinquième métacarpien ; 2° plaie d’entrée dans le flanc gauche, à deux pouces environ au dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et plaie de sortie à quelques lignes au dessus de cette ouverture; puis, retour du projectile sur lui-même, dévié dans son trajet par quelque portion des vêtemens, et 5° nouvelle perforation des parties molles, après avoir contourné la lèvre externe de l’épine iliaque; arrêt et saillie de la balle sous les tégumens de la partie supérieure et externe de la cuisse, un peu au dessus du grand trochanter. Débridemens multiples; contre-ouverture sur la saillie tégumenteuse du projectile; issue facile, pansement simple des plaies, après l’extraction de quelques esquilles du métacarpien; bandage improvisé; appareil renouvelé le septième jour; développement d’un abcès entre les deux dernières ouvertures ; incision ; écoulement de la matière purulente, et issue d’un lambeau de capote qui formait le doigt de gant. Aucun accident consécutif; suppuration normale des six plaies; travail de cicatrisation régulier, parvenu à son terme vers la fin du deuxième mois.
Voilà un fait, que l’on pourrait rapporter aux blessures de la main, ou à celles de l’abdomen, aussi bien qu’aux blessures de la cuisse ; nous
l’avons rangé dans cette dernière catégorie, parce que c’est à la cuisse que la dernière plaie a été faite. La déviation qu’a éprouvée la balle près de l’épine iliaque est une des plus singulières.
Plaies confuses et compliquées de la cuisse. M. Guil4**, capitaine de grenadiers au 65e, blessé, le 12 décembre, à la cuisse gauche , par un éclat d’obus : plaie contuse, large et profonde à la partie supérieure et externe de ce membre, à quelques lignes au dessus du grand trochanter, sans fracture- dilacération des muscles grand et moyen fessiers, jusque près de leur insertion tendineuse. Traitement à Berchem,dans une maison particulière. Excision des bords inégaux de la plaie; extraction de quelques morceaux de vêtement, réunion; pansement simple; bandage contentif, position horizontale; repos absolu; saignée, régime sévère. Gonflement consécutif; douleurs étendues à l’articulation coxo-fémorale ; formation d’un abcès en haut et en dehors; incision; écoulement de pus, autres débris de drap et de linge entraînés avec la suppuration; soulagement immédiat; incision d’un second abcès; quelques autres accidens peu notables; cicatrisation delà plaie au bout d’un mois et demi environ ; mais douleurs fréquentes dans le haut de la cuisse , dif-
ficulté de certains mouvernens de l’articulation delà hanche; claudication prolongée.
Je suis venu de la Belgique avec le capitaine G***, qui regrettait beaucoup de n’avoir pas été blessé deux jours plus tard , en montant à l’assaut du fort Saint-Laurent, avec sa compagnie.
Del***, chasseur au rgL léger, blessé le io, par une balle , à la partie interne et moyenne de la cuisse droite , à trois travers de doigt au dessus du condyle interne du fémur : débridement de la plaie; aucune trace du projectile. Le ii, tuméfaction du membre; accidens inflammatoires ; agitation fébrile ; face rouge, vultueuse; pouls fréquent, peau chaude. Nouvelles recherches de la balle, sans plus d’effet ; saignée , topiques émoi liens ; diète. Ces moyens procurent de l’amélioration. Du *4 1 6, suppuration établie; issue de plu-
sieurs caillots de sang. Le 17, douleur vive à la partie externe de l’ischion; nouvelle explolation; présence reconnue du projectile; longue incision au niveau du pli de la fesse; extraction de la balle; soulagement immédiat. Le ai, suppuration très abondante; régime sévere. Le 4 janvier, formation d’une collection purulente au tiers surpérieur de la cuisse, au dessous de la contre-ouverture. Incision de
l’abcès; écoulement de pus; appareil contentif avec des compresses graduées. Amélioration progressive. Le ier mars , évacuation sur la France. Guérison à peu près complète.
Les résultats consécutifs de cette blessure , constatés à l’hôpital de Lille, ont été l’adhérence de la principale cicatrice, l’atrophie et l’ankylose du genou.
Per*4*, fusilier au 25e, blessé, le n décembre , à la cuisse droite, par un éclat de bombe : déchirure presque transversale des tégumens et des muscles de la région externe et inférieure de la cuisse ; décollement d’un large lambeau de peau, avec dénudation du fémur , dans l’étendue d’un pouce et demi , sans fracture; commotion violente de tout le membre, et contre-coup dans les articulations. Exploration de la blessure ; aucun corps étranger; réunion immédiate par cinq points de suture entre-coupée ; bandelettes agglutinatives dans les intervalles ; compresses graduées sur les bords de la plaie, bandage roulé, position horizontale.
Aucun accident consécutif; premier pansement au septième jour; section des points de suture; suppuration normale; pansemens fréquens; travail régulier de cicatrisation; bande-
( ao5 )
Jettes maintenues jusqu’à la fin. Cicatrice linéaire dans les premiers jours de février. Transport et séjour d’un mois et demi à l’hôpital de Lille, pour une contracture douloureuse et permanente du genou; mais peu d’amélioration définitive à cet état, entretenu peut-être aussi par l’adhérence de la cicatrice dans toute son étendue.
Ma***, sergentau ior régiment du génie, dont nous avons déjà parlé, blessé le ig par un boulet : vaste plaie contuse, avec ablation, par arrachement, d’un énorme lambeau téguraentaire à la face antéro supérieure de la cuisse gauche. Dilacération des ganglions lymphatiques inguinaux , des feuillets aponévrotiques de cette région, et des fibres musculaires sous-jacentes; décollement très étendu des tégumens voisins; dénudation des nerfs et des vaisseaux fémoraux, jusqu’à leur passage derrière l’arcade crurale. Hémorrhagie en nappe. Premiers secours à l’ambulance de tranchée. Pansement simple; évacuation directe sur Anvers. Réaction générale. Médication anti-phlogistique; un peu de mieux. Le 21 , levée du premier appareil, excision de quelques portions de peau sphacélées au pourtour de la plaie. Tuméfaction considérable de la cuisse. Amélioration graduelle. Le 25, re-
( 2oG )
frôidissemént subit du gros orteil , qui devient insensible à la pression, et présente une teinte livide, bleuâtre. Mortification successive des autres orteils et du métatarse, cyanose, atrophie des parties molles correspondantes, desséchées, noircies de plus en plus et comme mortifiées. Malgré l’invasion subite de cette fâcheuse complication , elle n'a qu’une progression lente ; du 20 au 25, la gangrène est bornée au niveau de la seconde rangée des os du tarse. Médication expectante; soins hygiéniques. Pansemens journaliers; séparation de quelques escharres gangreneuses. Suppuration très abondante, sanieuse et fétide. Ulcération des bords phlogosés de la plaie; gonflement inflammatoire de tout le membre. Enduit grisâtre et blafard à la surface des masses musculaires. Écoulement d’un pus plus abondant, ichoreux et fétide, jusqu’au 1 8 janvier.
La gangrène d’hôpital est alors tout à fait établie. Emploi exclusif du chlorure d'oxide de sodium. Intégrité des nerfs et des vaisseaux au milieu de la désorganisation des autres tissus. Suppuration toujours fort abondante ; dessiccation journalière de la plaie par l’aspiration d’une seringue. Alors seulement , première influence sur toute l’économie. Tumé-
faction plus considérable du membre. Intensité de tous les symptômes gangreneux. Le ier février, l’étendue de la plaie est triplée dans ses principaux diamètres. Sa forme est à peu près elliptique ; elle se prolonge , de bas en haut, du quart fémoral supérieur inclus, à la hauteur de l’ombilic, sur l’abdomen ; et latéralement, du scrotum au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Fétidité extrême exhalée du loyer de la plaie; lotions chlorurées; isolement du blessé du io au i5 février. Épuisement progressif des forces par la fièvre lente, des sueurs, de la diarrhée , etc. Altération des facultés intellectuelles. Œdème de l’extrémité inférieure de la jambe droite. Anxiété extrême; insomnie, vomissemens spasmodiques. Adynamie, marasme, et délire. Mort imminente. Soins hygiéniques multipliés; amélioration lente , mais réelle; meilleur aspect de la plaie. Détersion de sa surface et de ses bords; suppuration plus louable, et beaucoup moins fétide. Amendement des complications générales; retour graduel des forces morales et intellectuelles. Pendant tout ce temps, état presque stationnaire de la gangrène du pied.
Dès lors, du i5 au 20 février, nouvelle période dans l’état de la blessure, période d'élimination ; tendance à la séparation entre les par-
tiessainesel l'extrémité sphacélée. Le a5 février, séparation complète; dénudation de l’articulation tarso-métatarsienne. Constitution générale bien améliorée; retour à une nouvelle existence. Alimentation sagement prescrite. Cependant, quelques accidens nouveaux dépendant de l’élimination continue de la gangrène du pied se manifestent; infiltration de pus, et formation d’un clapier auprès de la malléole externe; de là un nouvel ulcère gangreneux. Sections journalières de quelques débris tendineux et ligamenteux. Le 4 mars enfin , séparation complète des cinq orteils, de quatre métatarsiens et des trois cunéiformes; et, plus tard, du cinquième métatarsien , ainsi que du cuboïde. Large ulcération des parties molles du talon et de la malléole externe.
Le6mars, gonflement œdémateux, avec douleurs lancinantes, de toute l’extrémité supérieure gauche; quelques taches cyanosées apparaissent au niveau de l’articulation huméro-cubitale. Liniment camphré. Rémission des douleurs , les jours suivans. Mouvemens moins difficiles. Disparition des taches cyanosées. Point pleurodynique au côté droit de la poitrine : topiques émolliens. Mieux. Diarrhée ensuite. Régime sévère.
Du io au 1 5, plaie en bon état; suppuration
assez louable; travail de cicatrisation prononcé à la cuisse, mais ne faisant que peu de progrès au pied. Dénudation du scaphoïde et du cuboïde, corrosion profonde du calcanéum. Fusion du pus entre les surfaces articulaires. Emploi exclusifet continu du chlorure de sodium. Œdématié du bras, étendue à l’avant-bras et à la face dorsale de la main; douleurs vives; frictions sèches. Diarrhée presque continuelle. Nouvel épuisement; maigreur; fièvre quotidienne; alimentation légère et tonique; sulfate de quinine.
Pendant la nuit du i5 au 1 6, douleurs lancinantes dans le pied droit; quatre ecchymoses violacées et insensibles au toucher, avec œdème de la jambe. Nouveau pronostic fâcheux. Emploi de la position élevée du membre. Efficacité de ce moyen simple, diminution graduelle de l’engorgement œdémateux et des douleurs; état stationnaire des taches gangreneuses.
Le 20 znars, progrès de cicatrisation de la grande plaie; mais destruction graduelle des parties molles du pied, par la sanie ulcéreuse; dénudation de l’articulation péronéo-astragalienne. Ressources abandonnées sagement à la nature. Mêmes soins, mêmes pansemens. Disparition de l’œdème du meznbre supérieur, reveniz à peu pzès à l’état normal. Infiltratiozz
de tout le membre inférieur droit. État général des plus graves. Pouls petit, fréquent; altération profonde de la face; sécheresse de la peau ; émaciation extrême ; prostration complète, insomnie; diarrhée colliquative ; fievre hectique. Rien de nouveau dans le traitement. Le sulfate de quinine, restant sans effet à l'intérieur, est appliqué sur la plaie à la dose de dix k ,*K • grammes-. Rémission subite des symptômes fébriles. Résignation morale affligeante. Le 25, cicatrisation entravée dans la grande plaie, qui est sèche, pâle, blafarde; signes de résorption du pus, plusieurs points grisâtres et cendrés à la surface dénudée ; épine iliaque antérieure et supérieure rugueuse et nécrosée. Sanie du pied presque nulle; état stationnaire des surfaces osseuses. Volume considérable de tout le membre. Distension nouvelle de l’extrémité supérieure gauche par l’infiltration séreuse. Immobilité absolue de l’articulation du coude. Taches du pied transformées en extravasations sanguines, indolentes et stationnaires. Etat générai plus alarmant que jamais; pouls très petit et accéléré; fièvre et diarrhée continuelles. Les toniques, les opiacés, les révulsifs, sont sans effet durable.
Le 3o, la suppuration des plaies est tout à
fait tarie. Œdématié extrême des trois membres. Infiltration à peu près générale du tissu cellulaire. Enfin , trouble profond des fonctions intellectuelles : mort dans la nuit. Le malheureux i\Ia*‘f n’avait cessé de montrer une résignation morale digne d’un meilleur sort.
L’autopsie cadavérique a été faite par Mi\ï. Thomassin et Périer avec le plus grand soin : en voici le résumé.
llien de notable dans la tète, la poitrine et l’abdomen, sauf un peu de sérosité sanguinolente dans les ventricules du cerveau; épanchement pleurétique du côté droit, avec adhérences et hépatisation du poumon correspondant; engorgement de sang noir du poumon gauche ; sérosité dans le péricarde, et atrophie du cœur, qui n est aucunement malade du reste, non plus que l’orifice de ses gros vaisseaux; ramollissement de la rate et du foie.
Dégénérescence des portions musculaires à la surface et sur les bords de la plaie du membre abdominal gaucbe ; clapiers purulens sous la peau et dans les interstices des muscles ; carie de l’épine et de la crête iliaques ; adhérences des tissus de la face antérieure et supérieure de la cuisse; transformation de ces tissus en une matière lardacée sur plusieurs points. In-
tégrité des nerfs et des artères au milieu de cette désorganisation, sauf l’artère fémorale, qui, depuis l’arcade jusqu’à la naissance de la musculaire profonde, est très friable et se détache, par la traction, en anneaux assez analogues à ceux des bronches. Cette singularité n’existe nulle part ailleurs; enfin, infiltration séreuse des deux membres abdominaux et du membre thoracique gauche.
Veine fémorale transformée, au niveau de la blessure , en un cordon homogène de couleur grisâtre , de consistance assez ferme à la pression, oblitéré complètement par une matière de couleur analogue, de texture fibreuse et tapissée par de fausses membranes. Cette altération se prolonge dans les deux tiers supérieurs de la veine, c’est à dire dans une étendue correspondante à celle de la plaie. Les veines poplitées, tibiales, péronières et saphènes sont remplies d’un caillot rouge orangé, en cordon continu, avec des nodosités correspondant aux valvules. Altération analogue dans les veines du membre droit, à un degré d’autant plus prononcé qu’on l’examine plus haut. Les veines iliaques et la veine-cave abdominale contiennent une matière stéatomateuse, diversement colorée. Rien de notable dans le système de la veine-porte. Les
veines superficielles , et surtout les veines profondes du bras malade, sont oblitérées par des caillots à peine adliérens de consistance et de teintes variées. La veine jugulaire externe de chaque côté est gorgée d’un sang rouge-orangé, fluide, poisseux, en consistance de gelée; phlogose des parois du vaisseau. L’altération déjà indiquée existe dans la veine jugulaire interne, ainsi que dans les veines qui s’y abouchent ; analogie du sang contenu dans quelques unes avec le sang des cholériques. La veine sous-clavière est oblitérée par la même matière, en consistance grumeleuse et pultacée. La veine-cavesupérieure est altérée au même degré dans plusieurs points de son étendue, ainsi que les veines qu’elle reçoit. Enfin, les veines pulmonaires offrent le même état pathologique. Oblitération capillaire du poumon droit surtout, qui est privé d’air, et tout à fait hépatisé. La présence du pus n’a été constatée dans aucune veine et dans aucun viscère.
En résumant cette observation, on y remarque les particularités suivantes :
Plaie vaste et profonde à la cuisse gauche; accidens locaux et généraux, primitifs et consécutifs ; gangrène spontanée du pied gauche ; métastase sur le membre abdominal droit; réaction grave; mort imminente; soins multipliés de
l’art; travail de la nature; élimination progressive de la gangrène; état de la blessure longtemps stationnaire; amélioration générale ; retour à la vie; nouveaux accidens; insuffisance des forces vitales; métastase sur lemembre thoracique gauche, puis sur la poitrine; complications mortelles. Combien de choses n’y auraitil pas à dire sur chacun de ces phénomènes morbides ; combien se pressent dans l’esprit, au sujet des phénomènes nécroscopiques , et spécialement des altérations si remarquables du système veineux!
Mais cette analyse excéderait de beaucoup les pages que nous pourrions ajouter à celle-ci ; c’est d’ailleurs une tâche qui appartient presque de droit à M. Périer. Il a étudié attentivement tous les effets de la blessure ; il a fait l’autopsie du cadavre, et il a conservé quelques unes des pièces pathologiques, pour rédiger au complet cette intéressante observation.
J’ai cependant un mot à dire au sujet du traitement. Pourquoi n’a-t-on pas employé contre la gangrène le cautère actuel, au lieu de se contenter du chlorure d’oxide de sodium ? On aurait peut-être arreté ainsi les progrès du mal, et prévenu une terminaison funeste. Il fallait, selon nous, une surveillance chirurgicale plus active , une médication plus énergique.
Perforation du fémur. Mar***, voltigeur au 8e de ligne, blessé le 23, à la cuisse droite, par une balle : transport à Bevereri. Perforation du condyle externe du fémur, dans son diamètre transversal; enclavement du projectile, entre les ligamens croisés de l’articulation. Débridement de la plaie; contre-ouverture dans l’espace poplité; extraction de la balle; pansement simple ; cataplasmes émolliens ; position demi-fléchie; repos absolu; diète ; régime. Accidens primitifs : tuméfaction du genou ; douleurs vives, lancinantes; fièvre, insomnie; douleurs exaspérées par les moindres mouvemens. Trente sangsues sont appliquées sur le genou ; cataplasmes ; diète plus sévère. Rien de notable ne survient pendant huit jours; rémission des symptômes inflammatoires ; suppuration bien établie; suppression des cataplasmes. Le L\ janvier, débris de vêtement entraînés par la suppuration ; soulagement plus marqué; état général satisfaisant; cessation complète des symptômes inflammatoires; retour du membre à son volume ordinaire. Le 8, transport à Anvers ; fatigue ; nouveaux accidens, le io; douleurs très vives ; suppression de la suppuration ; sensibilité extrême ; topiques émolliens; soulagement consécutif. Le 21, la suppuration est rétablie, et les jours suivans, le
mieux se soutient; exercice des mouvemens de flexion de la jambe; plus de suppuration du a5 au 3o; mouvemens plus faciles; mêmes soins. Guérison à peu près complète au quarante-sixième jour, sauf de la difficulté encore dans les mouvemens.
Il n’est pas impossible que plus tard l’articulation du genou soit ankylosée , malgré les mouvemens graduels qu’on lui a imprimés.
Ce n’est pas moins jusqu’à présent un heureux résultat pour une blessure qui pouvait nécessiter l’amputation.
Un cas à peu près semblable, chez un voltigeur du 6 ie, a eu un résultat funeste : la balle, enclavée dans le condyle externe du fémur, n’a été extraite qu’avec beaucoup d’efforts et après plusieurs tentatives inutiles ; le blessé a succombé deux jours après.
Fractures simples et compliquées du fémur.
Her***, soldat au 65e, blessé le io décembre par un éclat de bombe , éprouve une forte contusion à la partie supérieure de la face externe de la cuisse gauche , avec fracture du grand trochanter, sans déplacement. Le i r ( à Anvers), incision qui donne issue à une collection sanguinolente très abondante de la région contuse. Fomentations résolutives. Diète , boissons
( ûl7 )
acidulées. Le 12, teinte brunâtre de la peau, qui semble frappée de sphacèle ; excision de cette portion tégumentaire ; prolongement de l’incision primitive en haut et en bas. Le i5, suppuration abondante; pansemens journaliers. Le 25 janvier, suppuration diminuée; bourgeons vasculaires à la surface de la plaie. Le 6 février, teinteictérique; conslipation; ténesme ; 1 2 sangsues à lanus; diète, etc. Aucune influence de cet incident. Cicatrisation graduelle. Le i£rmars, état assez satisfaisant; mouvemens, progression à l’aide de béquilles. Evacué le 18 mars. Adhérence de la cicatrice aux tendons des muscles fessiers; ankylosé à peu près complète de l’articulation coxo-fémorale , et atrophie de tout le membre : tels sont les résultats ultérieurs de cette blessure.
Ch***, sergent au 8e de ligne, blessé le a3 décembre, à la partie supérieure et antérieure de la cuisse droite, par une balle : pansement à Beveren. Une seule plaie, à un pouce et demi environ du pli de l’aine; fracture du tiers supérieur du fémur; large débridement; recherches infructueuses du projectile ; tuméfaction du membre ; application différée de l’appareil; pansement simple, topiques émolliens; position demi-fléchie; suppuration bientôt abondante;
douleurs occasionées dans le membre blessé par la moindre pression, parle moindre mouvement ; application de l’appareil différée encore jusqu’au 4 janvier. Alors réduction de la fracture avec assez de difficulté; issue d’une grande quantité de matière purulente par la pression du bandage; pansement renouvelé douze heures après; écoulement nouveau de pus, épanché dans les interstices musculaires; gonflement diminué au troisième pansement. Le 9 janvier, évacuation sur Anvers. Tuméfaction nouvelle par l'effet du transport; douleurs vives dans le foyer de la blessure; fluctuation purulente à la partie postérieure et supérieure de la cuisse, au dessous du pli de la fesse, dans la direction de la plaie; incision du foyer purulent, écoulement de pus; entraînement du projectile par la même ouverture. Soulagement immédiat : rien de notable pendant un mois environ, mais déformation graduelle du membre, qui est porté en dehors; incision de trois autres dépôts consécutifs , deux à la partie externe et moyenne de la cuisse; le troisième à la partie supérieure de la hanche. Suppuration par ces diverses ouvertures; cicatrisation lente; évacuation sur Lille dans le courant d’avril. Consolidation vicieuse de la fracture; difformité énorme du membre, raccourci
(le cinq pouces et fortement déjeté en dehors ; atrophie de la jambe et du pied.
Le gonflement primitif et la présence du projectile devaient-ils faire ajourner d’une douzaine de jours l’application de l’appareil? et quoique le membre ait été conservé , n’eut-on pas mieux fait de l’amputer?
P *\ fusilier du 8e de ligne, blessé le 26 décembre, à la cuisse gauche, par une balle : plaie a la partie supérieure et antérieure de la cuisse , sans issue du projectile; fracture du col du fémur et du grand trochanter. Débridement immédiat; recherches inutiles, à différentes reprises, pour extraire la balle. Tuméfaction peu considérable de la cuisse, mais réduction de la fracture et application de l’appareil différée par ce seul motif; pansement simple; large cataplasme, pendant cinq jours; disparition complète du gonflement; plaie en bon état; aucun signe de la présence d’un corps étranger dans le membre; aucun symptôme de réaction traumatique ; mais application de l’appareil différée encore, sans motif appréciable , jusqu’au 6 janvier. Réduction de la fracture ; bandage et attelles; évacuation sur Anvers, le 8. Le 10, suppuration fort abondante; pansemens journaliers jusqu au 23. Le 2 5, formation d’un
foyer purulent presque au niveau du grand trochanter; incision; écoulement de pus ; mobilité d’une portion osseuseassez considérable, dépendant du grand trochanter, et semblant unie au reste de l’os par une fausse articulation. Aucun indice sur le projectile. Le io février, premiers mouvemens de totalité du membre, mais conformation vicieuse; convexité externe de la cuisse ; appareil à attelles remplacé par un bandage roulé; exercice avec des béquilles; raccourcissement du membre de deux pouces et quelques lignes; consolidation imcomplète. Le 26, à la veille de l’évacuation sur la France, vives douleurs, spontanément occasionées par la présence du projectile à la partie postérieure et supérieure de la cuisse,. dans l’épaisseur des muscles fessiers. Topiques émolliens; extraction de la balle le 4 mars, par une contre-ouverture. Douleurs consécutives; tuméfaction du membre; ulcération des cicatrices ; pansemens simples; cataplasmes; suppuration abondante; amélioration sensible et progressive. Le 20, volume naturel de la cuisse. Le 29 mars, transport à Lille ; exploration des trois plaies, non cicatrisées; esquilles mobiles à extraire plus tard ; suppuration continue ; affaiblissement des forces ; pâleur et bouffissure générales; régime analeptique; con-
solidation encore incomplète de la fracture , malgré le raccourcissement et la difformité.
Cette observation, qui a de l’analogie avec la précédente laisse encore à regretter que la réduction et le maintien de la fracture n’aient pas été tentés primitivement; car le gonflement était léger , et la présence du projectile ne se serait peut-être pas manifestée plus tôt ; et c’est une circonstance notable qu’il n’ait été extrait qu’au troisième mois. Les accidens consécutifs, 1 épuisement des forces morales et physiques , la suppuration continue , la consolidation incomplète , le raccourcissement et la difformité du membre, sont autant de raisons d’un fâcheux pronostic.
Néd***, mineur au ["régiment du génie, blessé le 16 décembre, a la cuisse gauche, par un boulet : fracture comminutive du tiers supérieur du fémur, avec plaie arrondie des tégumens. Cas d’amputation; refus du blessé. Débridement de la plaie, qui est d abord attribuée a la perforation des tissus par le fragment inférieur, lors delà chute du blessé. Point de projectile dans le foyer de la fiacture; extraction de quelques esquilles; conformation assez facile du membre par la déperdition de substance osseuse ; pansement simple; bandage à attelles. Rien de notable jus-
qu’au 24, sauf les pansemeris fréquens , et les déplacemens de la fracture par l’indocilité du sujet; suppuration abondante; formation d’un dépôt au côté externe de la plaie ; incision ; écoulement de sérosité purulente. Pronostic fâcheux pour la consolidation de la fracture; lit mécanique, afin de maintenir le membre plus convenablement. Travail assez régulier de cicatrisation , terminé aux deux plaies le i5 février; suppression des attelles, le i*r mars; bandage roulé ; consolidation irrégulière de la fracture , le i5. Déviation du membre en dehors ; peu de raccourcissement.
Je n’ai pas eu d’autres nouvelles de ce blessé, depuis son retour en France ; mais il pourra regretter plus tard de ne pas avoir consenti à l’amputation.
Jean***, sergent au 8e de ligne, blessé le 28 décembre, à la cuisse droite, par un biscaïen : plaie d’entrée à la partie moyenne et interne du membre; plaie de sortie à la partie externe; fracture comminutive du fémur, au niveau des plaies, sans lésion de l’artère fémorale; plaie déchirée des tégumens, au côté interne de la ** cuisse gauche , par le même projectile. Pansement provisoire, sur le terrain , par le chirurgien-major. Arrivée à Beveren, le a5. Ap-
pareil laissé en place, quoicpie incomplet, et levé au cinquième jour de la blessure. Alors, accidens fébriles intenses; suppuration assez abondante, fétide et mêlée de sang; mauvais aspect de la blessure; teinte livide des chairs; déchirure des muscles à la plaie d’entrée, qui est plus large que la plaie de sortie. Pansement avec la charpie enduite de cérat et saupoudrée de quinquina, dans l’espoir de conserver le membre; mais accroissement des symptômes graves; suppuration plus abondante et de mauvaise nature; pansemens renouvelés deux fois par jour; épuisement progressif des forces; altération sympathique des facultés morales; fièvre ardente et continue; délire; mort, le 5o.
La succession assez rapide des accidens chez ce blessé , et leur terminaison fatale, n’auraient peut-être pas eu lieu, si l’appareil avait été appliqué méthodiquement dès le principe, ou bien si l’amputation avait été pratiquée en temps opportun.
Fr**4, soldat au 25e de ligne, blessé, le 22 décembre, à la cuisse gauche, par un boulet: fracture oblique et compliquée du fémur, à l’union de son tiers moyen avec son tiers inférieur; plaie large et profonde, à la partie supérieure de la face externe du membre. Ex-
ploration de la plaie à Berchera ; incision des lambeaux contus et meurtris; application d’un appareil convenable. Évacuation sur Anvers. Légère réaction, le soir. Le 28 , premier pansement; état général satisfaisant; suppuration abondante et fétide; séparation de quelques escharres. Pansemens journaliers. Aucun accident jusqu’au i5 janvier. Alimentation légère. Abcès considérable près de la plaie ; ouverture par incision, écoulement de pus abondant. Le 20, douleurs vives; tuméfaction considérable du genou correspondant. Œdème de la partie inférieure du membre ; topiques émolliens; élévation du pied, à l’aide de coussins. Suppuration toujours abondante. Le 5 février, abcès au dessous de l’articulation fémoro-tibiale, à la face antérieure du tibia. Douleurs vives. Le 12 , incision ; issue de la matière purulente. Guérison prompte de cet abcès. Décollement de la face interne de la cuisse ; compression méthodique ; écoulement du pus par la plaie. Le 20 février, cal formé; exercice des premiers mouvemens d’ensemble dans le membre , ce qui n’empèche pas de continuer l’mploi des attelles. Cicatrisation graduelle de la plaie. Suppuration moindre. Le 1 5 mars, état général très satisfaisant; suppuration presque en-
tièrement tarie. Le 28 , évacuation sur la France. Séjour à l’hôpital de Lille : difformité de la cuisse gauche, avec un raccourcissement de trois pouces, et consolidation incomplète; plaie longitudinale d’une étendue de quatre pouces, à la partie antérieure et inférieure de la cuisse, par suite des abcès profonds; autre plaie à la partie antérieure et supérieure de la jambe par la même cause. Nouveaux soins ; tentatives inutiles d’extension du membre; pansement simple îles plaies; cicatrisation assez lente.
L état de ce blesse lui fait regretter a lui-même de n’avoir pas eu la cuisse amputée.
M. M , âgé de quarante-six ans , commandant de l’état-major du génie, blessé le 5 décembre au soir, dans les tranchées, par une balle : fracture oblique, comminutive et compliquée de la cuisse droite, de dehors en dedans, à l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur; projectile implanté entre les fragmens osseux. Nécessité de l’amputation; le blessé s’y refuse d’une manière absolue. Application d’un appareil- Évacuation, le t> au matin, sur Anvers. Le 7, levée de l’appareil; exploration de la plaie, débridement opéré parMM. Zinck et Seutin ; extraction difficile de la balle, enclavée entre deux fragmens osseux; extraction de plusieurs esquilles.
Application de l’appareil inamovible. Réaction sur les organes digestifs; diete sévère, boissons rafraîchissantes. Le 12, pansement, suppuration peu abondante. Le 1 5 , pleurodynie, combattue par des cataplasmes laudanisés : diète, eau gommeuse. Le 16, pansement, suppuration peu abondante et de bonne nature; légère irritation gastrique. Le 22, nouveau point pleurodynique; cataplasmes landanisés ; suppuration plus abondante. Le 23, impression morale vive par l’effet d’une nouvelle triste; réaction générale. Pouls petit, accéléré; agitation, insomnie : potion opiacée; diète, etc. Le 24, douleur dans la région lombaire, quelques coliques; lavemens sans effet. Le 25, plaie en assez bon état; suppuration louable; constipation depuis une vingtaine de jours, malgré l’emploi des lavemens et des laxatifs. Une once d’huile de ricin en potion; extraction des matières fécales avec la curette : jusqu’au 5i , rien de notable.
Le icr janvier, suppuration diminuée; tuméfaction considérable et douloureuse du membre. Cataplasmes laudanisés. Même état jusqu’au 6. Le 7 , travail de résolution; suppuration plus abondante. Douleurs diminuées; encore de l’oedème. Le 18, suppression des cata-
plasmes. Quelques accès de fièvre. Constipation continue. Lavemens; régime végétal. Le 25, tuméfaction œdémateuse, traitée par des fomentations résolutives camphrées, efficaces d’abord, nulles ensuite. Le 28, infiltration de la jambe; douleurs par la plus légère compression. Cataplasmes landanisés.
Le 4 février, fièvre intermittente tierce, combattue par le sulfate de quinine en lavemens. fomentations émollientes substituées aux cataplasmes. Le i5, même état, même médication. Le 22, accroissement des douleurs du membre, réaction sur tout l’organisme; bourdonnet saupoudré de sulfate de morphine, introduit dans la plaie. Douleurs moins vives. Plaie dilatée par l’éponge préparée; exploration attentive; formation du cal, tout à fait incomplète; mobilité de plusieurs fragmens de la face externe; époque de la guérison fort incertaine encore.
La nécessité de l’amputation consécutive paraît alors aussi bien démontrée que l’avait été celle de l’amputation primitive. État stationnaire prolongé jusqu’à la fin d’avril; affaiblissement par 1 abondance de la suppuration et le flux diarrhétique ; mêmes soins multipliés, sans autre résultat qu’un effet palliatif; tristesse profonde; irritabilité, inquiétudes ; nostalgie. Transport en France dans une voiture suspendue,
confectionnée tout exprès; voyage pénible, à petites journées, sous la conduite de M. Forget.
Arrivée à Lille le 2 mai, dans un état d’abattement et de maigreur extrêmes ; douleurs vives, lancinantes dans le membre blessé; gonflement du pied; diarrhée plus forte encore; ventre douloureux à la pression; pouls petit, mais très agité. Un peu de repos et de sommeil ; amélioration , le lendemain. Pansement de la blessure; amaigrissement de la cuisse ellemême, excepté au pourtour de la lésion ; gonflement et rougeur des bords de la plaie, arrondie et rétrécie au diamètre du petit doigt, cicatrices du débridement primitif, extrémité d’une esquille mobile au fond de la plaie ; suppuration abondante, mais d’assez bonne nature. Membre placé sur un plan légèrement incliné du talon vers le bassin; pansement simple, avec une mèche enduite de cératetde deux grains d’acétate de morphine; compresses arrosées de chlorure d’oxide de sodium, bandage à fracture légèrement contentif. Même appareil, du reste, qu’en Belgique; usage de l’acétate de morphine supprimé à diverses reprises; changemens de position du corps; mais nécessité de maintenir chaque chose dans le premier état, à cause de l’intensité des douleurs ; lotions toniques et spi— ritueuses sur le membre ; alimentation légère et
de facile digestion; eau de riz édulcorée; potions gommeuses et anti-spasmodiques.
Amélioration très sensible dès les premiers jours; douleurs moins vives; cessalion de la diarrhée; pouls plus régulier, visage plus animé, état moral plus calme, plus heureux, fonctions généiules assez bien réglées. Mieux soutenu jusque vers la fin d avril. Tentatives d’extraction des esquilles; dilatation de la plaie au moyen de 1 épongé préparée, sans le secours du bistouri.
Apparition de nouveaux accidens; diarrhée plus intense que jamais; fièvre réglée, eu tierce; douleurs aiguës dans le foyer de la blessure et dans le genou , exaspérées à la moindre piession; tuméfaction du genou ; commencement de fluctuation au niveau des faces latérales de la rotule. Cataplasmes émolliens, double foyer purulent en communication par dessous le ligament rotulien ; abcès du côté droit plus considérable; incision de celui-ci; pression méthodique sur l’autre. Écoulement d’une assez grande quantité de pus. Soulagement immédiat; cessation des douleurs locales; disparition de la fièvre; appétit, calme, bien-être de nouveau; la diarrhée seule persiste; mieux soutenu pendant une partie du mois de mai.
Ce 28, débridemeut assez profond de la plaie, en haut et en bas, sur la cicatrice du dé-
bridement primitif; dissection et extraction de l’esquille la plus forte, obstruant le passage des plus petites : celle-là longue de deux pouces; les autres, au nombre de cinq. Cette opération est supportée avec calme. L’état du blessé reste aussi satisfaisant que les jours précédens ; la diarrhée est remplacée par la constipation. Suppuration bien établie et de bonne nature , mais tuméfaction et douleurs continues dans le genou, sans cause appréciable; pronostic fâcheux sur l’articulation.
Le 3 juin, violent accès de fièvre survenu spontanément après l’alimentation du matin; nouvelle série d’accidens. Douleurs exaspérées dans le foyer de la blessure et dans le genou; insomnie, anxiété extrême pendant plusieurs jours; soins multipliés sans effet; épuisement complet des forces, maigreur profonde, fièvre hectique ; mort dans la nuit du 21 juin.
Autopsie du cadavre. Maigreur générale extrême; amincissement presque membraneux des muscles du thorax ; saillie des côtés, avec dépression des muscles intercostaux du côté droit. La cavité crânienne n’a pas été ouverte. Les viscères du thorax sont sans altération notable.
Dans l’abdomen, le péritoine est intact; grand épiploon gris, noirâtre et rugueux ; estomac vide,
parsemé de taches d’un rouge violacé; membrane muqueuse diffluente du côté de la grosse tubérosité. Duodénum dépouillé de ses membranes muqueuse et musculaire. Jéjunum d'un gris ardoise dans toute son étendue, flasque et ulcéré. Iléon, atteint de la même altération jusqu’à son embouchure dans le cæcum. Colon et lectum dans 1 état sain, malgré les symptômes de colite opiniâtre pendant la vie. Foie induré, sec et granuleux dans son parenchyme, jaunâtre à sa surface. Vésicule remplie d’une bile poisseuse et noirâtre. Rate atrophiée. Pancréas, reins et vessie dans l’état normal.
Infiltration complète du membre abdominal blessé. Plaie vers le milieu de sa partie externe. Communication directe de cette plaie avec le loyer de la blessure ; quelques esquilles mobiles enveloppées de parties molles; pus noirâtre, abondant, et mal lié. Tous les muscles pâles, flasques, infiltrés, friables; tissu cellulaire rougeâtre et lardacé. Trois esquilles extraites, dont 1 une de deux pouces de longueur; toutes nécrosées; déperdition considérable de substance osseuse; fémur sondé dans une longueur de six lignes seulement,, et rompu par une légère secousse. Fragmens baignés par le pus, et tadlés obliquement dans une étendue de quatre pouces. Cavité médullaire détruite
et sa membrane désorganisée. Genou tuméfié ; plaie résultant de l’incision au côté externe de la rotule, et communiquant avec l’articulation. Carie de la face articulaire de la rotule , ainsi que des condyles externes du fémur et du tibia; destruction des cartilages diarthrodiaux et du ligament semi-lunaire externe. Articulation remplie de pus. Taches violacées, d’apparence scorbutique, sur toute l’étendue des tégumens de la jambe et du pied. Deux cicatrices adhérentes au calcanéum ; l’une à sa face externe, l’autre au point d’insertion du tendon d’Achille, résultats d’un coup de feu reçu en 1 8 1 5.
Je dois à mon ami, M. Léonard fils, les derniers détails de cette observation intéressante; il a fait lui-même lanécropsie et a conservé les fragmens du fémur. Quelques unes des remarques suivantes lui appartiennent autant qu’à moi, et du reste autant qu’à ceux qui connaissent le fait. Celuici, plus que tout autre, confirme ce qui a été dit de la nécessité d’amputer la cuisse, dans tous les cas de fractures comminutives et compliquées de ce membre par armes à feu. Mais il est déplorable que les blessés ne comprennent pas toujours cette nécessité, si bien reconnue aujourd’hui par les chirurgiens; il est déplorable que des craintes insurmontables, qu’une obstination absolue, abusent à ce point un seul
homme, contre tous les autres, sur la question de sa vie ou de sa mort : car non seulement le commandant M*** s’est refusé à l’amputation immédiate envers et contre les chirurgiens de l’armée française et ceux de l’armée belge, envers et contre ses compagnons d’armes, ses amis , qui le suppliaient de se résigner à l’opération ; mais encore il a déclaré formellement que plus tard il ne s’y soumettrait pas davantage, quels que fussent les accidens qui pourraient survenir; et malheureusement il n’a que trop Persisté dans ce refus opiniâtre. M. M***, cependant, ne manquait pas de courage; il a supporté ses souffrances sans se plaindre à peine, et avec une résignation morale plus affligeante* pour tous ceux qui l’entouraient que s’il avait cédé à l’expression de la douleur. Quelle était donc la cause si dominante qui l’empêchait de se laisser amputer? la voici : M. M*** avait reçu, en i8i3, un coup de feu au talon du meme membre; un chirurgien, le seul qui fut consulté, croyait nécessaire d’amputer la jambe; mais le blessé s’y refusa , et il parvint à guérir de sa blessure. Qu’en devait-il résulter plus tard? cest que M. M*’* préjugerait une fausse analogie entre une blessure du talon et une blessure de la cuisse, c’est qu’il se refuserait encore a 1 amputation , quelque nécessaire
qu’elle fût, et dont l’abandon devait le faire succomber. L’autopsie cadavérique a sanctionné le fatal pronostic; et, en supposant que la mort ne fût pas survenue par les complications, par la suppuration coliiquative , par l’épuisement des forces, par de si longues et si cruelles souffrances, par les altérations viscérales, était-il possible d’espérer le moindre travail de consolidation entre deux fragmens obliques, séparés l’un de l’autre par une déperdition considérable de substance, par des esquilles mobiles, nécrosées , baignées dans la suppuration ? Le cal ne se serait point formé, et à sa place, peut-être, aurait existé une fausse articulation, comme on en voit quelques exemples aux invalides.
Supposons bien plus encore, c’est que la blessure de la cuisse ait guéri, d’une façon ou d’une autre; il n’en eût pas été de même, sans doute, delà lésion consécutive du genou, puisque déjà l’articulation était envahie par le pus et par la carie de ses surfaces osseuses : c’était donc encore une nécessité d’amputer la cuisse. Quant à cette lésion du genou , elle a paru toute symptomatique de la blessure de la cuisse, et provoquée probablement par le contre-coup de la commotion.
On aurait dû peut-être, dès le principe, tenter l’extraction de toutes les esquilles, pour préve-
nir la formation des abcès , faciliter l’accolement immédiat des portions musculaires environnantes sur les extrémités fracturées, qui n’auraient peut-être pas été baignées dans une aussi abondante suppuration, pour préparer enfin la formation du cal; mais était-il possible d’extraire primitivement toutes les esquilles? On l’aurait essayé, vraisemblablement, si toutes eussent été mobiles et séparables du foyer de la fracture; et si l’extraction n’eu a été faite qu’à différentes reprises et à des intervalles même assez éloignés, puisqu'un sixième mois encore des esquilles ont été retirées, c’est que toutes n’étaient point parvenues en même temps à un degré suffisant de mobilité, c’est que toutes n’étaient point séparées à la fois îles fragmens (i).
Blessures du genou.
Le principe chirurgical qui prescrit l’amputation de la cuisse, pour les fractures comminutivcs et compliquées de plaies par armes à feu, ce principe est applicable aux plaies pénétrantes
(i) Voilà une application de la théorie professée par M. Dupuviren sur les esquilles primitives, secondaires et tertiaires.
tG.
de l’articulation fémoro-tibiale par la même cause : c’est pour des lésions de ce genre que plusieurs amputations de cuisse ont été pratiquées. Dans un des cas suivans, l’issue a été funeste, parce qu’on avait tenté la conservation du membre.
Quant aux lésions superficielles, elles sont quelquefois simples en apparence, et peuvent déterminer des accidens fâcheux. Certaines contusions, par exemple, sont dans ce cas : c’est ainsi qu’un sapeur du Ier régiment du génie a succombé en peu de jours aux accidens inflammatoires développés dans l’articulation , par suite d’une contusion du genou, qui paraissait simple. On ne saurait apporter trop d’attention à prévenir, plus encore qu’à combattre, les effets de ces blessures.
Flelm***, caporal au 18e, blessé, le 9 décembre, au genou et à l’avant-bras droits, par un éclat d’obus : plaie contuseà la partie antérosupérieure de l’articulation fémoro-tibiale, sans fracture ; contusion de l’avant-bras par ricochet du projectile. Accidens primitifs ; tuméfaction du genou; douleurs; fièvre; quarante-huit sangsues en deux jours, sans effet notable. Extension du gonflement à tout le membre; encore vingt-quatre sangsues et cataplasmes, sans plus d’amélioration. Douleurs continues , insom-
nie, anxiété; quatrième application t]esaufrsues tout aussi vainement. Point pleurétique; tleux saignées en vingt-quatre heures; diète, repos absolu ; premier degré d’amélioration , pansemens simples, émolliens , mais douleurs toujours vives, soulagées par la sortie spontanée dune certaine quantité de sérosité avec la suppuration. Le 20, formation d’un dépôt circonscrit, en dehors de la plaie ; incision ; écoulement considérable de sérosité purulente; dégorgement graduel ; pansemens simples, fomentations émollientes ; bandage roulé ; amélioration soutenue; cicatrice retardée par des efforts de mouvement dans 1 arl iculation. Guérison à peu près complète, vers le cinquante-cinquième jour.
Cette blessure aurait guéri bien plus promptement , si l invasion des accidens eût été prévenue, après le débridement préalable, par un appareil méthodiquement contentif, et laissé à demeuie. Les quatre applications successives de sangsues sont restées sans effet; il nous semble même quelles ont pu entretenir la tuméfaction inflammatoire, en ce sens que, ne suffisant pas au dégorgement, elles ont peut-être provoqué un afflux de sang plus considérable.
J , soldat au 7e de ligne, blessé, le 18 décembre, par un éclat de mitraille : plaie coût use,
peu étendue, à la partie externe et antérieure du genou droit. Exploration de la plaie à Berchem; débridement; ni esquilles, ni corps étrangers ; dénudation du condyle externe du fémur ; articulation ouverte dans son quart externe. Projet d’amputation ; mais changement d’avis; pansement simple; évacuation sur Anvers. Formation d’un abcès considérable au tiers inférieur de la face externe de la cuisse. Douleurs vives, topiques émolliens. Le 23 , ouverture par incision; écoulement de pus et de sang extravasé. Diminution notable des douleurs. Gonflement considérable de l’articulation; suppuration très abondante; douleurs vives à la moindre pression. Le i5, abcès formé au creux du jarret; incision. Le 20 janvier, décollement de la face externe de la cuisse, étendu jusqu’à la partie moyenne; nouvelle incision. Le icl mars, état général assez satisfaisant; tuméfaction toujours douloureuse du genou. Le 8, siège principal de la douleur à la face interne de l’articulation; la moindre pression est intolérable ; peau tendre et violacée. Le io, écoulement abondant de pus par l’ouverture du jarret; tuméfaction un p>eu diminuée. Le 12, assez de calme ; alimentation augmentée. Du 16 au 22 , travail de résolution. Le 26, douleurs très vives dans l’articulation; issue de la
matière purulente par la face interne; soulagement consécutif Le 3o, état général assez satisfaisant; époque de la guérison encore incertaine.
Le même projectile avait fracturé comminutivement la première phalange de l’auriculaire do la main droite; l’amputation immédiate en fut faite, sans le moindre accident consécutif.
On voit que la lésion du genou, peu étendue, peu profonde et sans complication primitive, a été suivie d’accidens graves. L’amputation n’a pas été pratiquée; mais elle sera peut-être inévitable plus tard, si déjà elle n’a été faite à notre insu ; car nous n’avons pas eu de renseignemens définitifs sur l’état de ce blessé.
Clia***, canonnier au ae d’artillerie , blessé, le 18 décembre, au genou droit, par un éclat de bombe : plaie pénétrante de l’articulation, par son côté interne. Aucun accident immédiat , si ce n'est un peu de tuméfaction; mais, au bout de quelques jours , tension douloureuse; rougeur des tégumens , gonflement plus considérable ; réaction fébrile assez intense; avis partagé sur la nécessité de l’amputation primitive; pansemens continués ; suppuration abondante ; mêmes accidens. Plusieurs applications de sangsues ; cataplasmes ; soulagement
gm G JpF
passager; progrès de l’inflammation interne; douleurs lancinantes, exaspérées par la moindre pression ou par les plus légers mouvemens de l’articulation ; gonflement continu; suppuration mêlée de sanie fétide. Le blessé se refuse à l’amputation consécutive ; nouvelles saignées locales, cataplasmes laudanisés, fomentations émollientes; position horizontale; bandage légèrement contentif. Amélioration notable , moins de gonflement, moins de suppuration, moins de douleurs, travail de cicatrisation, pronostic plus favorable, cicatrice fort avancée; transport à l’hôpital de Lille , dans le courant d’avril.
La fatigue du voyage détermine une tuméfaction douloureuse du membre. Dès lors, nouvelle série d’accidens inflammatoires; formation successive de six dépôts au pourtour du genou, et nécessité de pratiquer autant d’incisions ; mélange d’une certaine quantité de synovie à la matière purulente ; état fébrile compliqué d’une irritation gastro-intestinale ; œdématié croissante du genou et de la jambe; demi - flexion obligée. Accidens inflammatoires de plus en plus intenses dans le foyer de la blessure; épuisement graduel des forces ; mort, le i4 juin.
D/écropsie. Rien de notable dans les organes
splanchniques. Infiltration de toute l'étendue du membre blessé; engorgement du pied; décollement delà peau dans toute la partie antérieure et interne du genou; gangrène de sa partie postérieure ; plusieurs plaies fistuleuses communiquant avec 1 articulation ; ligament latéral interne presque détruit; carie profonde du condyle correspondant du fémur, et de la face postérieure de la rotule; destruction des fibro-cartilages, des ligamens croisés, ainsi que de la membrane synoviale ; épanchement de pus dans la cavité articulaire; enfin, fusées purulentes dans les interstices musculaires de la cuisse et de la jambe, à quatre travers de doigt au dessus et au dessous de la lésion.
Ce fait encore démontre la nécessité de l’amputation de la cuisse, pour toutes les plaies pénétrantes de 1 articulation du genou par armes à feu.
Blessures de la jambe.
J^s contusions de la jambe et les plaies sans fractures de ce membre nont offert aucun phénomène particulier; il y avait, tantôt une seule ouverture, tantôt une double , à travers l’espace inter-osseux ou l’épaisseur des muscles du inol-
let. L’atrophie du membre a été souvent la conséquence deces blessures; la complicationlaplus commune fut la formation de foyers purulens. C’est un fait également applicable aux fractures. Presque toutes les amputations de la jambe ont été nécessitées par des fractures comminutives et compliquées. Les fractures moins graves, traitées par l’appareil renouvelé ont été suivies de divers accidens, dont les observations rendent compte. Les fractures du tiers supérieur ont été suivies de l’ankylose du genou; et l’ankylose de l’articula lion tibio-tarsienne a été fréquemment le résultat définitif des fractures du tiers inférieur. May***, du 65e : fracture compliquée du tibia et du péroné à leur tiers supérieur ; Tha***: fracture compliquée de l’extrémité inférieure du péroné ; plusieurs autres, encore, cités ou non , dans les observations, ont été atteints d’ankylose.
Guil***, voltigeur au 39e, blessé le 6 décembre, à la jambe droite, par une balle : double plaie de la partie postérieure, à travers les muscles jumeaux, de haut en bas et d’avant en arrière, sans fracture. Débridement, pansement simple; accidens consécutifs; tension douloureuse; gonflement, assez considérable; étranglement musculaire; fièvre traumatique; dé-
brûlement des deux plaies; topicpies émoiliens pendant quelques jours; amélioration; pansemens à plat. Le 25 décembre, suppuration normale; cessation des accidens; travail apparent de cicatrisation; mais, le 19 janvier, décollement spontané de la peau intermédiaire aux deux plaies et au delà ; infiltration intermusculaire du pus; compression inutile. Le 22, incision ; écoulement d’une quantité considérable de matière purulente; pansement à plat; bandage méthodiquement compressif; diminution graduelle de la suppuration ; cicatrisation définitive , le 29; développement des bourgeons charnus, le 5 février; guérison complète, le 22.
Le seul résultat de cette blessure, c’est l’amaigrissement du membre, et la difficulté des mouvemens d’extension ; et le seul fait notable, cest le décollement de la peau et l’infiltration purulente, à l’époque où la cicatrisation définitive paraissait commencer. Le décidément primitif n’avait pas été fait assez largement.
Bou***, canonnier au 1e1' régiment d’artillerie, blessé le 22 décembre, à la partie postérieure et inférieure de la jambe gauche, par un éclat de bombe : déchirure transversale des parties molles; section nette et entière du tendon d’Achille à sa réunion musculaire; hémorrhagie
primitive produite par la lésion de l’artère tibiale postérieure ; perte de sang assez considérable; syncope prolongée; tamponnement de la plaie; pansement provisoire. Exploration de la blessure; point de débridement à faire; nouvelle hémorrhagie instantanée ; ligature de l’artère dans le fond de la plaie; pansement simple, extension du pied par des attelles et un bandage unissant. Le 24, quelques accidens ; douleurs vives dans la plaie, par la contention trop forte du membre; exsudation sanguinolente; maintien de l’appareil; diète et régime sévères ; douleurs moindres. Le 27 , levée du premier appareil ; suppuration bien établie et de bonne nature ; état général assez satisfaisant. Le29,mêmeétat; piedmaintenu dansl’extension. Le 6 janvier, suppuration diminuée; alimentation légère; le 12, bourgeons charnus sur toute la surface de la plaie, mais pendant quelque temps état stationnaire ; cicatrisation lente, à cause de la difficulté de maintenir le pied dans une extension parfaite. Le 22 février, cicatrice complète; extension du pied continuée, au moyen d’une sandale à peu près semblable à celle de J.-L. Petit.
Cette blessure nous a paru assez remarquable , en ce que la section du tendon d’Achille
était si nette, si régulière, quelle semblait faite par un instrument tranchant. Celte circonstance a sans cloute favorisé la cicatrisation; il n’est resté que de la raideur dans le membre, et de la difficulté dans la marche, mais sans claudication.
Di * , voltigeur au 8' de ligne, blessé le a3 à la jambe gauche, par une balle : plaie pénétrante de la partie supérieure du membre à sa face antérieure ; enclavement du projectile dans la grosse tubérosité du tibia. Exploration; déblaiement de la plaie, impossibilité d’extraire la balle; tentatives à diverses reprises, tout aussi vainement; introduction d’une mèche de charpie dans la plaie; pansement provisoire; bandage contentif. Le 3 janvier, extraction du projectile après des pressions lentes et graduées depuis le fond jusqu a l’ouverture delà plaie; demi-perforation de l’os, sans fracture; pansement avec une nouvelle mèche de charpie, des plumasseaux, des compresses, et un bandage roulé. Accidens consécutifs; tuméfaction douloureuse du genou; impossibilité des mouvcmens de flexion ; état fébrile ; topiques émolliens; fomentations; diète. Amélioration soutenue, le 20 janvier; pansemens simples et à plat jusqu’au icr février. Issue delà matière purulente par la compression graduée des par-
ties molles de la face postérieure de la jambe. Sortie simultanée de trois petites esquilles; le 3 février,nouveau gonflement, mêmes soins et même efficacité; position demi-fléchie, repos et régime sévère; évacuation sur l’hôpital de Lille. Suppuration beaucoup moindre, mais continue , pendant un mois; périostose du tibia,’ par suite de l’inflammation; moüveraens de flexion du pied presque nuis , par suite de la lésion des muscles jambier postérieur et fléchisseur; tension très douloureuse dans l’articulation fémorotibiale.
Les tentatives fréquentes et prolongées d’extraction du projectile, surtout par des moyens mécaniques, pouvaient déterminer des accidens plus graves ; il semble alors plus rationnel de laisser agir la nature et d’abandonner au travail de suppuration l’issue du corps étranger, quand il est enclavé aussi fortement dans une extrémité articulaire.
Ma***, caporal de grenadiers au 25e, blessé, le 5 décembre, par un éclat de bombe : plaie et fracture comminutive du tibia gauche, à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe. Débridement; extraction des esquilles; application d’un appareil. Évacuation sur Anvers. Réaction générale peu intense.
Le io, premier pansement; suppuration et a-
blie. Le 1 8, douleurs vives, tuméfaction assez considérable au pourtour de la plaie. Cataplasmes émolliens. Le a/, , amélioration sensible. Le 26, suppuration plus abondante; pansemens journaliers. Le 8 janvier, suppuration diminuée ; développement du tissu vasculaire. Le i5 , cicatrisation commençante. Le 2/f, pas encore de consolidation. Le 29, douleurs vives à la partie interne de la jambe : cataplasme. Le 2 février, ouverture d’un abcès sur ce point. Le i5, cicatrice boursouflée; pus ichoreux; signes de carie. Le 20, issue d’une esquille fiiable. Le 10 mars, introduction d’un morceau d épongé préparé dans la plaie: celle-ci se disr tend et favorise la sortie de plusieurs esquilles semblables à la première. Le 26 , plaie en bon état et aussi profonde que l’épaisseur de l’os. Le 28, cal imparfait. Séjour a 1 hôpital de Bruxelles; extraction de plusieurs esquilles; transport à Lille, le 25 avril. Cicatrisation de la plus grande partie de la plaie; cal encore incomplet; la suppuration, assez louable d’abord, devient fétide; emploi du chlorure d’oxide de sodium; mieux ; travail enfin régulier de consolidation, et cal définitif dans les derniers jours de mai.
M. Forget avait été d’avis, dès le principe , d amputer la jambe; mais le chirurgien en chef
l’en avait dissuadé; tous deux, cependant, pouvaient avoir raison , à en juger, d’une part, d’après la série des accidens consécutifs, et, d’autre part, d’aprèsle résultat heureux de cette blessure.
Gr***, grenadier au 5e de ligne, blessé, le 1 1 décembre, par un éclat d’obus : fracture comminutivedu tibia droit, àsa région moyenne, avecplaie peu étendue à la partie interne de la jambe. Transport à Berchem. Débridement; extraction des esquilles mobiles; application d’un appareil à fracture.Évacuationsur Anvers.Douleurs vives pendant la nuit. Topiques réfrigérans sur l’appareil. Diète; boissons acidulées. Le 16, premier pansement; suppuration peu abondante; douleurs encore vives; fomentations émollientes; même régime. Le ai, second pansement, suppuration normale. Le 29, abcès à la partie interne du membre, douleurs vives : cataplasmes. Le ier janvier, ouverture de l’abcès par incision; écoulement de pus en abondance. Soulagement immédiat. Pansemens journaliers pendant le mois de janvier. Le 4 février, cal formé. Le 5, exfoliation d’un fragment du bord antérieur du tibia. Le i5, cicatrisation de la plaie très avancée; suppression des attelles; plus de douleurs dans le membre. Le icr .mars, plusieurs mouvemens faciles. Le 28 mars, le blessé est en voie de
guérison. Transport à Lille; par suite de la fatigue du voyage, gonflement du membre; incisions successives de plusieurs abcès; affaiblissement par l’abondance de la suppuration, ainsi tjue par une bronchite symptomatique; mais enfin, retour graduel des forces; consolidation de la fracture dans le courant de mai.
Le blessé a conservé beaucoup de faiblesse, ainsi que de la raideur et de la difficulté dans les mouvemens du membre; le cal, quoique
définitif, ne parait pas avoir une grande solidité.
Gi**+, grenadier du 5° de ligne, blessé, le 1 1, pai éclat de bombe : fracture complète de la jambe gauche, à son quart inférieur, avec plaie linéaire étendue jusqu’au niveau delà malléole externe. Appareil de fracture appliqué à Berchem. Évacuation sur Anvers. Le 1 3 , fièvre; céphalalgie ; douleurs vives dans tout le membre ; saignée de douze onces; diète. Le 14, amélioration sensible ; diète encore. Le 1 6, pansement; suppuration abondante; plaie en bon état; alimens légers. Le 22, quelques escharres sont entraînées par la suppuration. Le 2 5, rien de notable. Le icr janvier, tuméfaction de tout le membre ; douleurs à la partie externe de la plaie. Le 4? douleurs moindres; suppuration
augmentée; topiques émolliens. Le 8, mieux sensible. Progrès vers la guérison. Le Ier février, consolidation de la fracture; plaie diminuée d’étendue. Le 10, plaie réduite à un point fistuleux, qui donne issue à une suppuration ichoreuse et à quelques parcelles d’os. Le 25, suppression des attelles. Le 6 mars, introduction d’un morceau d’éponge préparé dans le trajet fistuleux pour le dilater, et faire reconnaître s’il y a carie au tibia. Le 12, formation d’un abcès énorme au côté interne de la jambe; douleurs vives : cataplasmes. Le 1 0 , fluctuation manifeste. Ouverture par incision. Issue d’une grande quantité de pus mêlé de caillots sanguins. Le 17, disparition du gonflement. Le 22, amélioration notable; exercice. Le 28, évacuation sur la France. Extraction de plusieurs esquilles par deux plaies fistuleuses; suppuration encore abondante; fracture; en voie de consolidation à l’hôpital de Lille, le 2 avril.
Au moment où nous avons reçu ce blessé à l’ambulance, j’avais mis en note que l’amputation consécutive deviendrait peut-être indispensable; je 11’ai pas eu de renseignemeus ultérieurs.
INT. Pau***, chef de bataillon au icr régiment du génie, blessé dans les tranchées, le ig dé-
cembre, par une balle : double plaie à la partie inférieure tle la jambe gauche, oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant; lracture commiuutive du péroné dans une étendue de trois travers de doigt. Transport a Berehem ; débrulement double; extraction des esquilles; appareil contentif ; évacuation sur Anvers. Le 23, premier pansement : suppuration abondante; séparation de quelques caillots de sang et de portions de tissu cellulaire converties en escharres. Douleurs vives par les moindres môuvemens; irritabilité extrême pendant les pansemens. Suppuration abondante et sanguinolente. Le i‘r janvier, stagnation du pus à la partie interne de la jambe; prolongement du débridement postérieur ; foyer mis à découvert; issue d une grande quantité de matière purulente. Le 7, tuméfaction de la partie supérieure du membre; topiques éraolliens, point de fluctuation dans l’espace poplité; compression méthodique; écoulement du pus par la plaie supérieure. Le io, compression insuffisante pour expulser toute la matière purulente contenue dans l’espace poplité : incision dans cette région. Du 16 au 20, suppuration par les trois ouvertures; décollement considérable des tégumens de la face postérieure et
externe du membre. Application d’un appareil expulsif à demeure, au moyen de compresses graduées et de larges bandelettes agglutinatives ouvertes au niveau des plaies. Resserrement de cet appareil en proportion de la réduction de volume du membre; diminution graduelle de la suppuration ; suppression successive des bandelettes , pendant les premiers jours de mars. Le io, premiers mouvemens de marche, à l’aide de béquilles; sortie de l’hôpital d’Anvers le 20 mars, en voie de guérison certaine.
Les accidens consécutifs de cette fracture grave ont été exaspérés par l’irritabilité extrême du, blessé, qui ne pouvait supporter les moindres pressions dans les pansemens. La guérison a été due tout entière aux ressources de l’art et aux soins les plus empressés , les plus constata.
M. Bru4**, capitaine au n° régiment d’artillerie, blessé le 21 décembre, dans les tranchées, par un éclat de bombe .-fracture comminutive du péroné dans son tiers moyen, avec large plaie à la face externe et postérieure de la jambe gauche. Dilacération des tégumens, de tout le muscle jumeau externe et du tendon d’Achille, avec perte de substance de cinq ponces environ. Transport à Berchem; exploration de la plaie,
extraction des esquilles ; évacuation sur Anvers. Peu de douleur, point de réaction. Le 22, pansement; suppuration presque nulle ; plaie couverte d’escharres. Le 25, séparation de ces escharres parla suppuration; légère réaction fébrile; diète, boissons rafraîchissantes. Le 3o, suppuration bien rétablie; soutien du mollet avec des compresses longuettes et des bandelettes agglutinatives , pour rapprocher les lèvres de la plaie, liien de notable du 3 au i5 février. Le 20, suppuration bien diminuée, cicatrisation commençante. Le 8 mars, consolidation de la fracture; mouvemens faciles; aspect grisâtre et blafard de la plaie, fort rétrécie du reste; emploi du chlorure. Le 10, progrès lents de la cicatrisation. Le 20, guérison avancée, complète le 3 avril; évacuation sur la France.
Le capitaine Bru*** s’est placé dans des conditions bien plus favorables que le commandant Pau*4*; sa blessure était cependant plus grave, et elle n’a pas été compliquée d’accidens, parce que la force morale semblait une garan tie de la guérison.
V**, du 18e de ligne, blessé le 14 décembre, au pied droit, par un éclat de bombe : plaie contnse, de deux pouces de diamètre, au niveau de la malléole externe; fracture du péroné; débri-
ilement ménagé, à cause du voisinage de l’articulation; extraction de quelques petites esquilles, pansement simple; appareil de fracture. Point d’accidens primitifs; pansemens à divers intervalles , mais état presque stationnaire de la blessure; évacuation sur l’hôpital de Lille. Le 2 5 janvier, après la fatigue du transport, douleurs vives dans le membre; levée de l’appareil; tuméfaction douloureuse du pied, étendue au tiers moyen de la jambe; ulcération de la plaie; teinte rougeâtre, violacée de ses bords; suppuration abondante et de mauvaise nature : application de sangsues; cataplasmes émolliens; pansemens simples; position ; repos absolu; régime sévère. Amélioration consécutive; diminution du gonflement et des douleurs ; réaction générale moins forte, mais suppuration continue de la plaie ; aucun travail de consolidation du péroné; aspect syphilitique de la blessure; lividité des bourgeons charnus ; élévation des bords de la plaie, qui sont taillés à pic, caractères de plus en plus prononcés : au bout de plusieurs jours, traitement anti-vénérien par les sudorifiques et les mercuriaux; elflcacilé notable sur l’état delà blessure; travail de cicatrisation de la plaie, et consolidation delà fracture, après 28 doses de sirop sudorifique et de
solution de (lento chlorure de mercure, à un demi-grain. Guérison complété, à la fin du mois de mai.
Les accidens consécutifs de celte blessure, son état stationnaire pendant long-temps, la suppuration abondante et continue , le caractère spécial de la plaie, étaient autant d’indices pour faire supposer une cause syphilitique. INI. Léonard s’en est assuré d’après les renseiguemens mêmes du malade, qui n’avait subi qu’un traitement anti-phlogistique; enfin , l’influence du virus vénérien sur la guérison a été prouvée par le succès d’un traitement plus rationnel.
Et ce n’est pas dans cette seule circonstance que la remarque en a été faite parmi quelques uns de nos blessés d’Anvers (i).
(i) La question mériterait, du reste , d'ètre examinée plus attentivement , à l’effet de préciser les divers degrés de cette influence syphilitique sur la guérison des blessures , et pour ne pas attribuer à des symptômes récens de la maladie certains effets qui ne peuvent guc-re en dépendre, si elle n’est pas ancienne ou constitutionnelle.
Blessures du pied.
Des contusions, des plaies des diverses parties du pied , avec ou sans fractures , n’offrent pas assez d’intérêt pour qu’il en soit question; et même je ne rapporte que deux cas de blessures graves de cette extrémité du membre pelvien , pour lesquelles l’amputation n’a pas été pratiquée: les résultats, sans avoir été funestes, ne sont pas beaucoup plus favorables aux tentatives qui ont été faites pour conserver le membre.
L’observation de Man* * présente une lésion consécutive du pied , fort remarquable, mais que nous ne rappellerons pas ici. (Voyez Plaies de la cuisse ).
PI***, soldat au 5e de ligne, blessé, le 1 1 décembre, par un boulet à ricochet, qui était vers la fin de sa course: luxation complète du pied gauche; rupture des ligamens latéraux externes ; érosion des parties molles correspondantes: le pied, séparé de son articulation , est renversé sur la face interne de la jambe. Douleurs extrêmement vives; impossibilité d’appuyer le membre sur le sol. Réduction assez facile, à l’ambulance de Berchem : cessation immédiate des douleurs ; appli-
cation d’un bandage à fractures, avec semelle. Évacuation sur Anvers. Le 17, premier pansement : point d’accidens locaux ni de réaction générale; suppression des attelles. Le 20, mouvement fébrile, avec céphalalgie; diète, saignée. Le 21, suppuration abondante; douleurs nouvelles; déviation du pied en dedans; topiques émolliens. Le3o, collection purulente au dessus de la malléole interne; incision, écoulement de beaucoup de pus. Le 5 janvier, nouvel abcès à la partie postérieure du tendon d’Achille; ouverture, et issue de la matière purulente. Application d’un nouveau bandage avec attelles; tégumens violacés, tendus; plaies fongueuses ; nécessité de l’amputation proposée au blessé, qui s’y refuse; suppuration très abondante.
Le 1 5 février, premiers degrés d’amélioration; suppuration diminuée; régime proportionné. Le 20, nouvel abcès, près de la malléole externe; ouverture spontanée dans la plaie. Le ier mars , état assez satisfaisant ; quelques mouvemens possibles dans l’articulation. Le iô, suppuration de mauvaise nature; sanie fétide, indiquant un travail de carie. Évacuation sur la France, le 2.8 mars: trois plaies en suppuration pendant fort long-temps à Lille; ankylosé de l’articulation tibio- tarsienne; atrophie des orteils; émacia-
tion de la jambe ; station impossible sur le membre blessé.
Cette luxation grave, qui nous a paru d’une espèce assez rare, n’aurait peut-être pas été suivie de complications aussi fâcheuses si l’on n'avait point fait usage des attelles, qui comprimaient le membre trop fortement. Ne sera-t-il pas nécessaire plus tard de pratiquer l’amputation ?
Xa***, carabinier au 65e, blessé, le 1 1 décembre, au pied gauche, par un éclat de bombe : fracture comminutive du calcanéum, à sa face inférieure , avec plaie déchirée ; débridement; extraction immédiate de quelques esquilles; pansement simple ; accidens consécutifs; tuméfaction étendue progressivement à la totalité du pied ; douleurs dans le foyer de la blessure; difficulté des moindres mouvemens jusque dans l’articulation tibio-tarsienne ; réaction fébrile très intense; topiques émolliens ; suppuration abondante et continuée pendant fort, longtemps. Ensuite, diminution lente et incomplète du gonflement inflammatoire; formation et ouverture successives de trois abcès au pourtour de la plaie, près des malléoles; amaigrissement du membre; guérison éloignée.
Évacuation sur l’hôpital de Lille, le 2 avril :
séjour prolongé. Suppuration toujours abondante de la plaie; formation et ouverture de trajets fistuleux consécutifs aux abcès; extraction de six esquilles; décollement d’une portion des tégumens ; amélioration immédiate ; premier travail de cicatrisation franche, terminé à la fin du mois de juin.
Les résultats définitifs de cette blessure laissent beaucoup à désirer : tout le membre est amaigri, atrophié; l’articulation tibio-tarsienne et les articulations partielles du pied sont ankylosées; la station et la marche sont pénibles et compliquées de claudication. La santé générale du blessé est fort affaiblie : il est sujet à des bronchites assez intenses , et sa constitution lymphatique le prédispose à de nouveaux aecidens, qui pourront nécessiter plus tard l’amputation de la jambe.
$ VU. AMP UT ATIO N S .
Les témoignages en faveur de l’amputation immédiate l'ont toujours emporté sur les témoignages opposés, et aujourd’hui plus que jamais, l’expérience a confirme ce fait irrévocablement. Je pourrais invoquer d’anciennes autorités , telles que Duchesne, Ledran, Wisman, lianby,
Lamartinière , Boucher, Thomson, Hennen , Schrnucker, Pott, John Bell, Richter et tant d’autres qui ont combattu l’opinion de Faure, Iiunter, Bilguer, et quelques autres. Je pourrais trouver des argumens favorables à l’amputation primitive chez ceux-mêmes qui ont cherché à faire prévaloir l’amputation consécutive. Faure convient de l’avantage d’amputer de suite dans certaines circonstances , qui forment précisément la grande majorité des cas d’amputation immédiate. Mais pourquoi reproduire la discussion banale de ces vieux procès de la chirurgie ? pourquoi en appeler à des témoignages aussi éloignés de nous ? Celte haute question a été décidée par des chirurgiens militaires plus modernes, pendant la longue série des batailles de l’empire; elle a été confirmée, depuis, par les chirurgiens civils, en i8i4, en i83o, en i85i. Que l’on me permette de citer mon père, et je dirai qu’à lui seul, il a souvent fait, dans le même combat, une centaine d’amputations, et la grande conclusion qu’il a tirée de cette immense pratique, c’est l’avantage incontestable des amputations primitives.
Je sais que quelques partisans des amputations secondaires ont allégué en faveur de leurs principes certains exemples de blessures
fort graves, guéries sans amputation, envers et contre tous ceux qui l’avaient proposée; ils ont même porté l’esprit de prévention et de jalousie jusqu’à dire que les chirurgiens militaires n’ont aucun scrupule de couper un membre, parce qu’ils ont l’habitude de voir couler le sang : eh bien! que ceux-là qui parlent ainsi viennent aux ambulances d’un champ de bataille , qu’ils prennent note des amputations faitesou à faire, et iis verront tôt ou tard les résultats; qu’ils pèsent chacun d’eux, et ils verront que la majorité des amputations primitives est toujours dans la balance de guérison, tandis que la majorité des amputations consécutives est toujours dans la balance de mort. Que l’on compare aussi le succès des amputations primitives et la terminaison funeste d’un grand nombre de fractures graves, et l’on retrouvera une proportion analogue. Plusieurs de nos observations en font foi.
Je dirai encore que beaucoup de fractures compliquées, auxquelles l’amputation primitive était applicable, ne parviennent, après bien du temps et des peines, qu’à une fausse guérison, c’est à dire que les membres conservés sont souvent tout à fait inutiles et même à charge, tellement que les malheureux auxquels
on avait, voulu épargner l’amputation, ou qui s’y étaient refusés eux-mêmes, la demandent ensuite instamment. Les exemples en sont assez nombreux aux Invalides: de là, un genre d’amputations consécutives que l’on désigne sous le titre d’amputations de complaisance, et dont ou reconnaît de jour en jour les chances généralement funestes. M. Dupuytren, pour sa part, y a presque renoncé. Une transition simple m'amène à la première des propositions spéciales qui doivent précéder les faits ; elle prouvera encore que les chirurgiens militaires ne se décident pas légèrement à amputer.
Les blessures graves des membres étant bien constatées , fractures comminutives et compliquées, plaies pénétrantes d’articulations , dilacérations profondes ou étendues des parties molles, etc. , etc., ce n’était pas assez pour nous, chirurgiens des ambulances , de reconnaître la nécessité des amputations , nous voulions qu’elle fût constatée par tous les officiers de santé que nous pouvions requérir , tels que des chirurgiens des corps , des chirurgiens belges et des chirurgiens étrangers. Cette sage mesure avait été prise par notre digne chef, dans l’intérèt des blessés d’abord , et ensuite dans l’intérêt de la chirurgie militaire. Qu’en résultait-
il ? confiance entière des blessés dans la décision des chirurgiens. L’amputation une fois résolue était pratiquée immédiatement , presque toujours sans réclamation , et comme s’il n’y avait pas eu de partie intéressée. Cinq blessés seulement ont opposé un refus formel et opiniâtre à la proposition instante de subir l'amputation. De ces cinq militaires , trois étaient soldats ; deux sont morts ; les deux autres étaient officiers; un seul a survécu, et la guérison de l’autre n’est pas définitive. Aucune réflexion n’ajouterait à îles laits aussi concluans ; et combien n’en pourrait-on pas citer d’autres encore !
Du reste, la nécessité de chaque amputation est prouvée par le compte rendu de chaque lésion, j ai dit que je 11e ferais pas l’énumération des blessures considérées aujourd’hui comme cas d’amputation primitive. Celte question a été détaillée assez souvent.
Faut-il , d’après l’opinion de Bilguer, abandonner aux seuls efforts de la nature les membres amputés par le boulet ? Nous ne le pensons pas, toutes les fois qu’il en résulte un moignon diftorme et dilacéré , parce que des complications graves accompagnent presque toujours ces plaies irrégulières. Ainsi, des hémorrhagies
consécutives, des accidens nerveux et même le tétanos ; des caries, des nécroses, ou tout au moins des conicités du moignon, après une cicatrisation extrêmement lente, leur succèdent dans la plupart des cas. Si cependant l’araputation par le boulet est nette et régulière , si elle a été faite à un membre volumineux comme la cuisse, et près de son articulation supérieure , si, enfin, aucun accident primitif ne s’est déclaré, on peut se contenter de prévenir les accidens consécutifs par les moyens les plus convenables, tels que la ligature de l’artère principale du membre et des autres vaisseaux à portée d’être saisis , etc. , sans courir les chances d’une amputation secondaire; mais ce serait peut-être encore hasarder le succès. Le principe le plus sage , c’est d’amputer le moignon s’il donne assez de prise dans la continuité , ou même d’en faire la désarticulation : ce dernier cas ne s’est point présenté à Anvers.
Quant aux amputations secondaires du moignon, c’est à dire les amputations faites pour la seconde fois par le chirurgien , aucune n’a été pratiquée pendant ou après le siège: c’est une des opérations les plus défavorables , et heureusement les plus rares.
Il y a eu parmi les blessés hollandais seule-
ment plusieurs cas d’amputation double ; l’un d’eux est fort remarquable par ses complications et par sa guérison inespérée. Voyez l’observation de M*** , soldat hollandais, amputé du bras droit dans l’article et du poignet gauche.
La méthode circulaire, en un seul ou en plusieurs temps , a été employée presque exclusivement pour toutes les amputations. On n’a eu recours à la méthode à lambeaux que par nécessité, ou dans quelques cas d’amputations du bras à l’article.
Nous avons fait souvent la ligature des veines principales, connue le recommande M. Larrey. Si nous avions opéré dans les hôpitaux d’où nos amputés ne fussent sortis qu’au terme de leur guérison, nous aurions tenté quelques essais comparatifs de la ligature et de la torsion des artères; mais les évacuations parurent un obstacle à l’emploi de cette méthode; elle n’en est pas moins, je crois , très efficace dans certaines circonstances.
Ici , se présente une question importante pour les amputations : quels sont les avantages et les inconvéniens de la réunion immédiate? ou plutôt , en résumant tout à fait la question , convient-il d’employer la réunion immédiate comme méthode générale pour les amputations primi-
tives? En principe, je le crois; mais, en fait, je dirai qu’il peut en résulter souvent des désavantages. Je m’explique d’après l’observation pratique. Une amputation primitive est faite suivant les préceptes les plus rationnels ; et on a soin surtout d’arrêter tout à fait le sang, jusqu’à ce qu’on soit certain que l’hémorrhagie ne puisse avoir lieu consécutivement par le moindre vaisseau (i): cela étant, on veut réunir la plaie du moignon par première intention (je regrette que nous manquions d’un terme plus juste que celui-là); or, pour obtenir cet effet, on emploie généralement les bandelettes agglutinatives, car je ne parle pas de la suture, si préconisée cependant par feu le professeur Delpech et son école. On applique donc les bandelettes de manière que les deux faces du moignon soient maintenues dans un contact parfait sur toute l’étendue de leurs bords; on ménage ou non un hiatus aux deux angles de la plaie, ou bien à l’angle inférieur seulement, pour l'écoulement de la suppuration et le passage des ligatures; puis, la charpie, les compresses et la bande forment un appareil contentif destiné à soutenir l’effet des bandelettes : voilà sommairement la méthode générale de réunion immédiate.
(i) Je rappellerai, ù ce sujet, la méthode expectante employée ayant le pansement par M. Dupuytren.
Ce serait un moyen parfait, si la plaie du moignon ne devait pas éprouver des changemens notables; mais la période d’inflammation adhésive doit survenir; elle est très souvent précédée d’un gonflement assez considérable, dont les effets deviennent alors nuisibles. Le travail inflammatoire ne pouvant pas se développer librement, à cause de la constriction qu’exercent les bandelettes, tend à les écarter, à les disjoindre: de là des douleurs d’étranglement dans le moignon , et une réaction générale. Si les bandelettes ne cèdent pas en partie à la tuméfaction inflammatoire, les accidens s’aggravent; le gonflement s’étend à tout le membre, des érysipèles se développent; des abcès, des décollemenssurviennent, et des complications plus graves que je 11e citerai pas , parce qu’on me taxerait d’exagération , compromettent la vie du sujet.
Or, ces complications fâcheuses sont d’autant plus fréquentes, que la constriction exercée par les bandelettes agglutinatives est plus forte: il faudrait donc avoir toujours soin de la ménager autant que possible, et se contenter d’une réunion à peu près immédiate, oud une demi-réunion, qui a, selon nous, les avantages et non les inconvénieus des deux méthodes opposées, sa-
voir la réunion immédiate et la réunion médiate ou par seconde intention, car je pense que celte dernière n’est généralement applicable qu’aux amputations consécutives ; et, à l’appui de ces considérations générales , je dirai les résultats que nous a fournis cette méthode à Anvers, où nous avons employé, depuis le commencement du siège jusqu’à la fin, la réunion immédiate.
Quelques accidens , il est vrai , sont survenus chez plusieurs de nos amputés , et nous avons reconnu au bout de quelque temps qu’ils dépendaient delà constriction trop forte exercée par les bandelettes agglutinatives. Le chirurgien en chef proposa, dès lors, le mode de réunion mixte et nous en démontra les avantages : c est de mettre simplement en rapport et non en contact serré les bords de la plaie du moignon. Les bandelettes s’appliquent de même, et sans traction forcée ; mais il importe qu’une suffisante étendue de tégumens ait été ménagée. J’ajouterai que les retards de la cicatrisation ont été très notables dans les cas de réunion trop immédiate, comme le démontre, du reste, la série de nos observations.
D’ailleurs, abstraction faite des accidens primitifs, cette méthode n’atteint pas toujours le but qu’on lui suppose, savoir une cicatrisation
instantanée (i); et je suis porté à croire que l’on exagère, en général, la rapidité des succès qui lui sont attribués. Appliquée aux amputations primitives, elle peut nuire toutes les fois quelle est forcée ou trop immédiate, tandis quelle jouit d incontestables avantages quand elle est modérée ou à demi immédiate, c’est à dire intermédiaire à la réunion immédiate proprement dite et a la réunion médiate; car je ne veux pas désigner cette méthode mixte par l’expression plate et banale qui court les rues aujourd’hui.
Quant aux complications indépendantes de la cause que nous venons d’expliquer, il en est quelques unes que je ne ferai qu’indiquer.
Notons tout d abord un accident qui s’est reproduit chez plusieurs amputés , et a retardé plus ou moins l’époque de leur guérison ; je veux parler des chutes sur le moignon, d’où résultaient des contusions de la plaie, des déchirures de la cicatrice, des hémorrhagies, des abcès.
(0 M. Forget a imaginé un moyen ingénieux de donner de 1 extensibdité aux bandelettes agglutinat'ives. Ce moyeu consiste simplement à interposer et à fixer aux deux bouts de chaque bandelette de petites lanières en gomme élastique , au nombre de trois, quatre ou cinq, et séparées les unes des autres, de manière à laisser à jour la plaie avec laquelle on les a mises en contact.
Les retards de la cicatrisation m ont paru dépendre souvent aussi de la présence des ligatures dans la plaie : c’est pourquoi je pense que la demi-réunion est plus rationnelle encore. La raison en est évidente, car la réunion tout à fait immédiate n’est -elle pas un contre -sens chirurgical, s’il y a le moindre corps étranger dans la plaie ?
Chez quelques amputés de l’ambulance d’Oboken , des clapiers se sont formés aux angles du moignon, parce que, dans les premiers pansernens, on n’avait point protégé suffisamment toute la surface de la plaie.
Quelques hémorrhagies consécutives ont eu lieu spontanément, ou par des tractions forcées faites sur les fils des ligatures. J ai été à même de constater deux cas de ce genre à l’hôpital d’Anvers ; mais les suites de cet accident n’ont pas été funestes, et les ligatures ont pu être réappliquées immédiatement.
La pourriture d’hôpital s’est manifestée chez quelques amputés, sans résultat funeste, en général.
Le tétanos enfin s’est déclaré chez trois d'entre eux ; un seul a survécu, après avoir été pendant long-temps fort en danger.
Les complications générales, indépendantes de toute complication locale, ont été rares, sauf
la lièvre traumatique , et quelques cas d’irritations gastro-intestinales , attribuées surtout à des écarts e régime. On a observé plusieurs éruptions cutanées.
On a prétendu que les militaires étant, en général, jeunes, robustes, bien constitués, et hommes d’élite, en un mot, supportent les grandes opérations chirurgicales , spécialement les amputations, avec beaucoup plus de succès que les blessés des hôpitaux civils, qui sont ordinairement placés dans des conditions contraires, ou que l’on opère consécutivement. Ce fait n’est pas douteux quant aux opérations pratiquées en temps de paix ; mais, à l’armée, aux ambulances d’un champ de bataille, les militaires, irrités ou épuisés par la fatigue, les privations , les scènes des combats, les ef fets des blessures, sont-ils dans des conditions aussi favorables? On ne peut plus le prétendre.
Soixante-six amputations ont été pratiquées à Anvers ou aux ambulances , savoir : huit scapulo-humérales, onze humérales, six radio-cubitales, deux interradio-carpiennes , une coxofémorale, quinze fémorales, vingt-deux tibiopéronières, et une inter-tarsienne, sans tenir compte des amputations de doigts ou d’orteils.
De ces soixante-six amputations, cinquantesept ont été primitives , et neuf consécutives.
Des cinquante-sept primitives, quarante-neuf ont été suivies de guérison ; tandis que, sur les neuf amputations consécutives, cinq ont eu un résultat funeste, et les quatre autres des suites plus ou moins fâcheuses, avant de parvenir à la guérison.
Amputations dans V articulation scapulohumérale.
Les amputations du bras dans l’articulation scapulo-humérale ont eu, en proportion, un succès aussi constant que les amputations dans la continuité du membre; et, avant que ce fut pour nous un fait d’observation , c’était un fait établi en principe par plusieurs- praticiens , et par M. Larrey plus que par tout autre; car, dans le cours de sa longue carrière chirurgicale , il a fait plus de cent trente amputations du bras à l’article. Je ne décrirai point son procédé opératoire , parce qu’il est assez connu du monde chirurgical (i), et parce que ce n’est pas le seul
(i) Je ferai seulement une remarque, qui a été approuvée par mon père, au sujet de l’incision préalable à la section des lambeaux : on a critiqué cette incision comme une complication inutile et douloureuse; mais c’est à tort, selon nous; car, indépendamment de la facilité qu’elle donne à l’opérateur de tailler les lambeaux , elle me semble avoir pour
avantage essentiel de mettre d’abord h nula surface de l’arti-
d’ailleurs qui ait été employé à Anvers. M. Forget, par exemple, a eu recours à la méthode circulaire , d’après MM. Grœffe et Sanson aîné. Elle nous a offert de bons résultats. Chez un des amputés, la cicatrice était si parfaitement régulière et si imperceptible, qu’elle simulait un état congénial.
Sur les huit amputations pratiquées dans l’articulation scapulo-humérale, dont cinq primitives et trois consécutives , il y a eu deux décès parmi ces dernières, et encore l’opération avait-elle été faite chaque fois dans les conditions les plus défavorables. Faut-il compter au rang des succès la troisième amputation consécutive, puisqu’il a fallu plus fie cent jours à la guérison? La moyenne proportionnelle du terme de la cicatrisation a été de cinquante-cinq jours. Une seule observation manque de détails, c’est celle de Bon*** amputé à Anvers, consécutivement, le i5 décembre, par M. Seutin , et mort le 19, au septième jour. Les sept autres observationssont assez complètes.
culation scapulo-humérale, pour reconnaître plus sûrement le désordre des parties, et dispenser de finir l’opération, si elle ne paraissait plus nécessaire , tandis que par tout autre procédé il n’v a plus à rétrograder dès que le couteau a pénétré.
Gar***, fusilier au 25e de ligne, frappé au bras droit, le i5 décembre, par un coup de boulet amorti : fracture comminutive du col chirurgical de l’humérus, compliquée de plaie profonde et déchirée au tiers supérieur du membre; issue des fragmens, et hernie musculaire à travers cette plaie.
Amputation primitive dans l’articulation par M. Zinck , d’après le procédé de M. Larrey, sauf le mode de pansement; demi-réunion; aucun accident primitif ou consécutif; levée du premier appareil, le iB décembre; suppuration normale ; cicatrisation franche , complète au quarante-cinquième jour.
Ca***,du i Ie d’artillerie, mutilé du bras droit par un boulet, le 22 décembre : ablation du membre; déchirure des parties molles dans toute leur étendue, jusqu’au niveau du col de l’humérus, avec toute la régularité d’une dissection anatomique ; un seul lambeau des tégumens adhère encore par un pédicule étroit. Amputation immédiate dans l’article, par M. Forget ; dissection prolongée circulairement; le seul lambeau restant comprenait le paquet vasculaire; pas de compression préalable; désarticulation facile ; sections du lambeau; ligatures; plaie étroite et circulaire ; réunion à peu près immédiate ou semi-primitive; aucun accident pendant les premiers jours.
Le s5, léger accès de fièvre, saignée, diète, régime ; bien. Le 28, levée du premier appareil ; plaie en bon état; suppuration abondante ; léger gonflement du moignon ; topiques émoiliens ; mieux. Rien de notable du 1e1' au 10 janvier ; cicatrisation normale ; alimentation légère. Du 10 au 20, chute des ligatures; suppuration diminuée peu à peu ; cicatrisation complète et guérison au quarantième jour.
Bar***, voltigeur au 2 5° de ligne, blessé au bras gauche, le i5 décembre, par un éclat de bombe: fracture comminutive de toute l’étendue de l’humérus, avec arrachement de plusieurs fragmens et de la presque totalité des parties molles de l’articulation scapulo-lnimérale ; hémorrhagie assez abondante; affaiblissement. Amputation immédiate par M. Forget : artère axillaire, isolée et liée profondément ; solution de continuité circonscrite par deux incisions semi-elliptiques, étendues, en avant, du sommet de la poitrine à trois travers de doigt du bord interne du deltoïde, et, en arrière, à la même distance de l’attache externe du grand pectoral; dissection de la peau; section des muscles et désarticulation, ligatures; recouvrement de la surface de la plaie avec un lambeau emprunté aux faces interne et postérieure du bras; réunion par quatre points de suture entre-coupée ; bande-
lettes agglutinalives dans les intervalles des points de suture ; matelas de charpie; compression légère par le bandage. Transporta Anvers, le même jour : suintement sanguinolent assez considérable à travers les pièces d’appareil.
Le 17, fièvre, insomnie, douleurs vives dans le moignon ; saignée, diète, boissons délayantes. Le 18, mieux; levée du premier appareil; gonflement peu considérable; pas de suppuration ; lèvres de la plaie en contact parfait; état satisfaisant ; nourriture légère. Le 21, levée du second appareil; suppuration commençante, bien établie le ^4; ablation des fils de suture ; renouvellement des bandelettes; réunion exacte; pansemens journaliers; ablation des bandelettes, le 5 janvier. Du io au ao , suppuration presque nulle; aucun accident consécutif ; alimentation graduellement augmentée; cicatrice complète au quarante-cinquième jour.
Il eût été difficile de suivre un autre procédé pour cette désarticulation , à cause de l’étendue de la blessure : l’emploi de la suture, que l’on aurait droit de critiquer sans cette condition , a favorisé la cicatrisation du lambeau d’emprunt. Ce fait , notable sous le rapport du procédé opératoire, auquel M.Forget a donné le nom d'omoplastie , est intéressant encore par ses heureux résultats.
Ph**\ sapeur au ae régiment du génie, frappé , le 17 septembre, à lepaule gauche, par un boulet : ablation de la totalité du moignon de l'épaule; déchirure de toute la partie antérieure des tegumens et du muscle deltoïde; allrition de toutes les parties molles; section de l’attache du grand rond et du muscle grand dorsal, qui pendent avec une longue portion charnue ; fracture comminutive du tiers supérieur de l’humérus ; dénudation et fracture de la tête osseuse elle-même, détachée en partie de la cavité glénoïde; fracture de l’apophyse coracoïde sans déplacement; hémorrhagie peu abondante; excision de quelques portions des parties molles; pansement provisoire à la tranchée.
Amputation immédiate par M. Forget, avec les modifications suivantes : isolement et ligature] préalable de l’artère axillaire dans la profondeur de la plaie; section des tégumens externes depuis 1 acromion jusqu’à quelques lignes audessous de l’aisselle (impossibilité de tailler un lambeau interne); section des muscles, en passant le couteau derrière la tête de 1 humérus , détachée en même temps; compression des artères circonflexes ; autre incision semi-elliptique, en sens inverse, sur les bords externes de la plaie, pour les rafraîchir; réunion médiate, au moyen du lambeau tégu-
mentaire externe ; réduction de la perte de substance à cinq ou six lignes de diamètre transversal; pansement simple; appareil légèrement contentif.
Transport à Anvers, le même jour : réaction forte; douleurs vives, délire, saignée, diète, boissons rafraîchissantes, potion laudanisée ; point d’amélioration. Le 20, symptômes aggravés; nouvelle saignée, même médication. Le 21 , levée du premier appareil; assez bon état de la plaie; suppuration établie; nouveaux accidens, le soir ; troisième saignée ; peu d’amélioration. Le 23 , suppuration très abondante ; fusées purulentes entre les muscles pectoraux ; pansemens journaliers. Le 24 et le 25, assez mauvais état; mêmes soins. Le 26, rémission sensible; collection purulente au dessus de la clavicule. Le 27, incision ; écoulement de pus; amélioration lente; régime sévère. Le 2 janvier, quelques symptômes de pneumonie ; pouls fréquent ; douleurs thoraciques; expectoration de crachats sanguinolens; saignée, saugsues à l’épigastre ; boissons mucilaginenses , diète. Le 3, contre-ouverture à la base du lambeau externe, devenu le siège d’un abcès profond. Du 5 au 1 5 , chute des ligatures; plaie en bon état; suppuration normale ; nouvel abcès à la partie la plus déclive de la cicatrice; non-
velle incision. Du i5 au 25, état général satisfaisant; cessation complété des accidens du côté de la poitrine; suppuration beaucoup moindre; alimentation augmentée. Les jours suivans, progrès de la cicatrisation des différentes plaies , et, le 1 5 février, guérison complète au soixantième jour.
Cette mutilation semblait, au premier abord, n’offrir aucune chance favorable au succès de l’opération; mais M. Zinc, qui en avait vu tant d’autres , ne désespéra point de la guérison. Les modifications employées par M. Forget dans le procédé opératoire lui ont paru nécessitées par le désordre des parties. Les accidens consécutifs, et surtout la formation successive des abcès , ont dépendu peut-être des tractions éprouvées par le lambeau.
Mor***, jeune soldat au 10e régiment de ligne hollandais, blessé à la prise d’assaut de la lunette de Saint-Laurent, le 14 décembre, par l’explosion d’une mine, par deux balles, et par plusieurs coups de baïonnette : fracture comminutive de l’humérus droit, depuis le tiers supérieur jusqu’au col, et de l’articulation radiocarpienne du même côté, avec attrition et déchirure des parties molles correspondantes, par deux balles lancées à bout portant. Mutilation de la main gauche, presque entièrement dilacé-
rée et brûlée par l’explosion de la mine. Plusieurs coups de baïonnette dans la poitrine, dans le ventre et dans le dos ; enfin, une contusion à la tête.
Ce malheureux, ainsi criblé de blessures , baigné dans son sang et foulé aux pieds, fut , pendant quelque temps, laissé pour mort au milieu de quelques cadavres de ses compagnons , et sur les ruines de la brèche ; il dut enfin à quelques signes de vie d’ètre transporté à notre ambulance de tranchée, où il reçut les premiers secours. C’est dans cet état exsangue et d’affaiblissement complet que ce pauvre soldat fut apporté ensuite à Berchem. Sa position semblait d’autant plus désespérée, que la poitrine était malade depuis plusieurs années. Après une consultation sur le parti qu’il fallait prendre , les avis se réunissent en faveur des chances chirurgicales. La double amputation est résolue, et pratiquée immédiatement par M. Forget.
Amputation du bras droit dans l’article, par la méthode circulaire; dissection prolongée destégumens ; section des muscles, en ménageant lecôté des vaisseaux axillaires; désarticulation de la tète de l’humérus, et section dernière des vaisseaux, bien comprimés par un aide ; ligatures; réunion immédiate, et pansement : courage impassible du mutilé pendant tout le temps de l’opération.
Quelques instans de repos lui sont offerts, mais il demande lui -même la seconde opération. Amputation du poignet gauche dans l’articulation radio-carpienne, par la même méthode circulaire, en faisant rétracter très fortement les téguinens de l’avant-bras : réunion immédiate. Pas un cri, pas une plainte de la part de ce brave, qui demande ensuite avec calme si tout est fini, parce qu’il veut dormir.
Pansement des plaies par la baïonnette; aucune déliés n est pénétrante, et n’offre de caractère grave. Repos et sommeil prolongé jusqu’au soir : aucun accident immédiat. Évacuation sur Anvers. Le 1 5 décembre, point de réaction ; pouls petit, concentré; teint livide; sueurs abondantes; râle muqueux; affaissement profond. Du ifi au 18, exaltation des symptômes de phthisie ; anxiété extrême : diète absolue, sédatifs et nuicilagineux. Le 20 , levée des premiers appareils; panseinens consécutifs tous les deux ou trois jours; travail normal de suppuration ; amélioration proportionnée des symptômes de phthisie. Alors seulement, premier espoir de sauver la vie à ce malheureux : quelques bouillons d’abord, puis une alimentation légère. Le 4 janvier, légère rechute par un écart de régime; suppuration tarie momentanément; retour des accidens du côté delà poitrine; diète, régime,
traitement général ; topiques émolliens aux moignons : résultat efficace. Guérison des plaies assurée au bout de quelques jours ; amélioration aussi progressive dans l’état des poumons ; retour de l’appétit et des forces; travail de cicatrisation franche. Le 22 janvier, guérison des deux plaies par amputation; la cicatrice de l’épaule est remarquable surtout par son étroitesse; elle ressemble plutôt à la séparation congéniale du membre qu’au résultat d’une amputation. État général satisfaisant. Évacuation sur la Hollande.
Nous pourrions ajouter plusieurs réflexions à ce fait; mais ce qu’il offre d’intéressant nous paraît assez en relief, pour que chacun sache apprécier surtout l’efficacité des secours de la chirurgie dans les blessures multiples les plus désespérées.
Moug***, sapeur au icr régiment du génie, blessé dans la tranchée, pendant la nuit du 1 8 décembre, par une balle : perforation de l’épaule gauche, d’avant en arrière et de haut en bas; fracture de l’humérus à son col chirurgical; issue du projectile parla partie supérieure de la face postérieure du bras ; débridement; transport direct à Anvers. Le 2 o, tentative pour conserver le membre , en faisant la résection de la portion d’os fracturée ; débridement de l’ouverture antérieure du projectile dans l’étendue de cinq ou six travers de doigt; mais le prolonge-
ment de Ja fracture s’oppose à cette résection. Désarticulation scapulo-humérale parM. Seutin, d après la méthode de M. Larrey; réunion immédiate.Lei/3, premier pansement, peu de suppuration; agitation légère, mais continuelle; diète, boissons acidulées. Le 26, second pansement, plaie en bon état; commencement de réunion à la partie supérieure; suppuration assez abondante. Le 28, sueurs nocturnes; insomnie jusqu’au 3i; plaie en bon état. Le 2 janvier, cessation des sueurs; légers frissons , anorexie; diète, boissons gommeuses. Même état, mèmessoins jusqu’au 8. Alors, symptômes d’irritation gastrique : langue sèche, pouls fréquent, chaleur à la péau; épigastre douloureux a la pression. Plaie en bon état; douze sangsues à l’épigastre, cataplasmes émolliens, diète. Le 10, amélioration notable. Le i5, plus d’accidens; suppuration bien diminuée, chute des ligatures. Le 20, douleurs vives dans le moignon, un peu de rougeur et de tuméfaction à sa partie interne; topiques émolliens. Le 22 , abcès dans le point douloureux; ouverture par incision. Le 24, plus un seul accident; dès lors, cicatrisation graduelle, mais lente. Évacué tout
■1 fait guéri le 18 mars, c’est à dire au troisième mois.
L amputation immédiate n’aurait pas été compliquée de cette série d’accidens, si on ne s’était
fondé sur les signes extérieurs de la blessure, pour tenter la conservation du membre. Il est probable encore que la réunion immédiate a exercé une traction trop forte sur les lambeaux, et il me semble enfin que le procédé de M. Larrey aurait été suivi plus exactement, si le pansement de la plaie eût été moins fortement unissant.
Thé***, grenadier au 58e de ligne, atteint d’un coup de boulet à l’épaule droite, le 20 décembre : contusion violente , luxation en haut de l’extrémité acromiale de la clavicule; fracture du col de l’humérus, tuméfaction considérable et très douloureuse de l’épaule; incertitude sur la nécessité de l’amputation primitive; topiques émolliens; bandage légèrement contentif. Accidens inflammatoires plus intenses; amputation décidée le 23, c’est à dire au quatrième jour, et pratiquée sans plus de délai parM.Seutin; réunion immédiate; accidens de réaction violente; suppuration fétide et fort abondante; affaiblissement graduel des forces; mort le 3i décembre, au septième jour.
Amputations du bras dans la continuité.
Une des opérations les plus simples , les plus faciles de la chirurgie, l’amputation du bras dans la continuité, m’a mis à même de vé-
rifier une remarque faite par mon père depuis long-temps; c’est qu’il y a des inconvéniens à couper le membre trop près de son articulation scapulo-humérale. En effet, si la section est faite au delà de l’attache inférieure du deltoïde, la rétraction graduelle et même continue de ses fibres musculaires vers les attaches supérieures cause des tiraillemens tellement douloureux quelquefois, quelesamputés regrettentde n’avoir pas été opérés dans l’articulation : M. Larrey, qui en a vu plusieurs exemples , préfère alors désarticuler le bras; on ne saurait, d’après lui, alléguer en compensation le faible avantage d’un moignon, trop court pour les usages que l’on prétendrait lui réserver.
Onze amputations de bras ont été faites dans la continuité : neuf primitives, et deux consécutives; une seule primitive et une consécutive ont eu un résultat funeste. La seconde amputation consécutive a été compliquée de tétanos au plus haut degré. La moyenne proportionnelle du traitement a été de cinquante jours.
Une seule observation reste sans détails : il s’agit d’un grenadier du 65e, qui a été amputé à Oboken, et qui est mort, six semaines après, d’une pneumonie; le moignon était presque cicatrisé. Le second cas mortel est relaté dans l’observation suivante. Ajoutons que presque toutes les amputations du bras ont été faites
pour des fractures compliquées de l’articulation huméro-cubitale.
Ler**\ grenadier au 7e de ligne, blessé, le 1 1 décembre, par un éclat de bombe, au bras gauche et au genou droit : fracture comminutive et compliquée de plaie à rarticulationhuméro-cubilale; forte contusion avec gonflement considérable du genou. Amputation immédiate du bras, réunion par première intention, topiques émolliens sur le genou. Le 12, agitation extrême; fièvre traumatique; saignée, ventouses scarifiées sur le genou, cataplasmes; amélioration. Le i4, levée de l’appareil, peu de suppuration ; presque plus de douleur dans le genou, facilité des mouvemens de la jambe. Le 16, moignon en bon état. Le 17, nouvelles douleurs du genou, tuméfaction plus forte; épanchement de synovie dans l’articulation ; trente sangsues, cataplasmes laudanisés; diète. Le 18, point d’amélioration ; mêmes moyens. Le 19, intensité des symptômes; anxiété, délire, sueurs abondantes; face rouge; peau chaude ; pouls accéléré ; toux sèche et fréquente; expectoration difficile, excrétions involontaires; diète absolue; topiques émolliens; potions gommeuses.
Le 20, pas de changement, rien de notable dans le moignon. Le 22, exaspération instantanée des aceidens. Le 24, légère hémorrhagie consécutive, arrêtée facilement. Le 27 , sensatiou de
froid le long de la colonne vertébrale. Le 28, épanchement de sang dans le bras amputé; fièvre traumatique plus intense. Le 29, hémorrhagie assez abondante, mais en nappe, et sans source apparente ou appréciable; nouvelle ligature de l’artère brachiale; compression du membre et de la surface du moignon, un peu mieux jusqu’au 7 janvier ^fluctuation au dessus du genou ; symptômes d’oppression du côté de la poitrine; toux plus forte, dyspnée; application d’un vésicatoire , saignée, potion calmante, etc. Le 8, fluctuation plus manifeste au genou; topiques résolutifs ; bandage roulé, sans effet; incision, écoulement d’une énorme quantité, seize onces au moins, de pus fétide , sanieux , d’une couleur jaunâtre, mêlée de gris. Ouverture d’un autre abcès presque aussi considérable dans la région lombaire du même côté ; amélioration instantanée ; pansemens simples et fréquens. Le 9 , nouveaux accitlens ; fièvre ardente, délire, transpiration abondante vers le soir, et ainsi pendant quelques jours, à peu près à la même heure; affaiblissement graduel ; douleurs générales ; suppuration continue des deuxabcès, quelques selles involontaires ; médication palliative ; pronostic funeste.
Le i3, fièvre continue, exacerbation des accidens généraux, moignon en très bon état cependant; suppuration légère et normale. Le 1 4, toux
presque continuelle, douloureuse; expectoration de mucosités mêlées de pus fétide , jaunâtre, en grande quantité; épuisement définitif; mort le i5 janvier. L’autopsie n’a pas été faite.
Plusieurs complications ont déterminé le fatal résultat de cette amputation. Ler’** était d’une faible constitution ; il avait eu antérieurement des maladies de poitrine qui le prédisposaient à des récidives , voilà pour la complication constitutionnelle et morbide; la contusion du genou avait été assez violente pour être suivie des accidens multipliés que nous avons décrits, voilà pour la complication traumatique; enfin les accidens locaux, hémorrhagiques ou autres , n’ont pas été sans influence sur la fin malheureuse; et cependant le moignon s’est maintenu en bon état, jusque dans les derniers temps, tandis que les complications prenaient un caractère plus grave, sous la forme intermittente et sous la forme continue.
Mar4**, voltigeur au 18e de ligne, blessé, le 18 décembre, au bras gauche par un éclat de bombe : fracture comminutive et compliquée de l’articulation huméro- cubitale. Amputation immédiate, ligature de la veine brachiale qui donnait beaucoup de sang; réunion; aucun accident primitif; réaction tardive, sans caractère grave; suppuration normale , mais long-temps
prolongée; cicatrisation lente, terminée seule* ment au quarante-cinquième jour.
Ter***, caporal au iel régiment du génie, blessé au bras droit, le ai décembre, par un éclat de milraille : fracture comminutive, avec plaie contuse, de l’articulation huméro-cubitale. Amputation primitive; réunion immédiate; aucun accident; chute des ligatures, du 8 au io janvier; guérison complète au quarantième jour.
M. Forget avait songé à faire la résection des fragmens, pour tenter la conservation du membre; mais il fut sagement détourné de ce projet par le chirurgien en chef.
Pin***, voltigeur au 6iL' de ligne, atteint au bras gauche, le 19 décembre, par un boulet: fracture comminutive, avec plaie contuse, de l’articulation huméro-cubitale. Amputation, le lendemain; réunion immédiate; peu de réaction; bien pendant quelques jours; accidens consécutifs, mais instantanés. Levée de l’appareil, le 27; suppuration normale; plaie en bon état; le 3o , suppuration abondante; bandelettes renouvelées en partie; le 5, suppuration diminuée; cicatrisation commençante; progrès rapides vers la guérison; le 20, chute de la dernière ligature; cicatrice complète au quarante - cinquième jour.
Pi*4*, grenadier au 65e, blessé le 1 3 décembre, au bras droit, par un éclat de mitraille : fracture comminulivedes deux os de l’avant*bras, et compliquée d’une plaie profonde, étendue jusqu'à l’articulation humérc-cubitale. Amputation primitive; réunion immédiate; aucun accident, sauf une suppuration abondante et long-temps entretenue par la chute tardive d’une ligature, qui n’est tombée qu’au delà du cinquantième jour. La cicatrisation n’a été complète qu’à la fin de février.
Baud*4* , du 25e de ligne, blessé le 22 décembre, au bras gauche, par un éclat de bombe : fracture comminutive du tiers inférieur de l’humérus , avec plaie profonde; attrition dés chairs ; décollement des tégumens ; déchirure de l’artère et de la veine brachiales. Amputation primitive; réunion immédiate. Aucun accident consécutif, mais cicatrisation encore lente, et complète seulement au quarantième jour.
Il eût été sans intérêt de donner plus de détails aux cinq observations qui précèdent, puisqu’elles n’ont offert aucune circonstance notable; mais un fait qui les caractérise toutes, c’ést que la cicatrisation définitive s’est fait attendre assez long-temps.
Four44*, carabinier au 19e léger, blessé au
bras droit, Je 3 décembre, par un éclat d’obus : fracture comminutive de l’humérus , dans son tiers inférieur , à quelques lignes de l’articulation huméro-cubitaie; petite plaie contuse; tuméfaction considérable du membre; infiltration du tissu cellulaire; attrition profonde des chairs; douleurs vives; anxiété; fatigue extrême. Amputation immédiate au niveau du tiers moyen, réunion par première intention. Le 5, forte réaction générale; saignée, diète sévère; amélioration. Le 8, levee de l’appareil ; contact parfait des lèvres de la plaie. Le i i , point de suppuration; léger suintement par l’hiatus des ligatures; état général très satisfaisant; alimentation plus substantielle. Rien de notable pendant quelques jours. Le 20, accidens inattendus; douleurs assez vives dans le moignon ; tuméfaction des tégumens de sa partie interne. Levée des bandelettes; suppuration établie; cessation graduelle des accidens; travail lent, mais définitif de cicatrisation, pendant tout le mois de janvier. Chute tardive de la principale ligature; le Ier février, écoulement d’un pus brun et fétide; emploi efficace du chlorure d’oxide de sodium. Guérison à peu près complète dans le courant de février.
11 est assez remarquable que les accidens primitifs de reaction n aient point porté sur le moi-
gnon, qui a paru d’abord dans les conditions les plus favorables à une cicatrisation prompte ; et c’est à l’époque la plus imprévue que ces accidens ont fait présager le contraire: le succès de la réunion immédiate a été détruit, et une nouvelle période a dû s’établir et se prolonger pour l’achèvement de la cicatrisation.
Napol*** Col***, voltigeur au 61e de ligne, blessé au bras droit, le 9 décembre, par un biscaïen : fracture comminutive de l’extrémité supérieure de l’humérus, depuis le niveau de l’attache du deltoïde, jusque près du col chirurgical ; plaie dilacérée des parties molles de la face externe correspondante. Amputation immédiate dans la continuité, près du col; réunion par première intention : rien de notable dans l’opération. Réaction vive, le jour même; pouls fréquent, céphalalgie, douleurs; anxiétés, un peu de délire ; saignée , boissons rafraîchissantes , diète ; amélioration. Le i5 , douleurs dans le moignon , pansement simple , régime sévère ; le j 5 , mêmes accidens , nouvelle saignée ; le 17, suppuration normale, état général satisfaisant, alimentation légère ; le 20 , rien de nouveau ; le 22, chute de quelques fils de ligature, suppuration moindre ; le 26 , accidens d’une autre nature: toux sèche, fréquente, dyspnée, pleurodynie à gauche; application de sangsues, régime
convenable , amélioration , suppuration normale ; le 29, éruption psorique spontanée, traitement par les frictions sulfureuses ; inflammation de la surface du moignon, topiques émolliens ; le 6 janvier , cessation des accidens inflammatoires locaux ; mais, le 8, formation d’un abcès à l’aisselle du membre amputé, incision deux jours après, écoulement d’une grande quantité de pus ; le 20 , encore de la dyspnée , toux sèche et fréquente , digestion pénible , cicatrisation lente, difficile, nostalgie commençante.
État presque stationnaire jusqu’au i5 février, disposition morale plus satisfaisante alors; travail de cicatrisation ; mieux notable dans l’état de la poitrine. Le 20, suppuration peu abondante, cicatrisation avancée , suintement purulent par ce point. Évacuation sur la France, à la fin de février, après quatre-vingts jours environ de traitement.
Les résultats de cette opération se réduisent, selon nous, à cet argument : il aurait été préférable d’amputer le bras dans l’articulation scapulo-humérale ; car toutes les complications qui sont survenues, réaction sur les organes pulmonaires et cérébraux , accidens inflammatoires du moignon , et particulièrement formation des abcès , lenteur presque indéfinie de
la cicatrisation ; toutes ces complications dépendent sans doute de l’amputation dans un point trop élevé de la continuité du membre. La cicatrice n’a été complète effectivement qu'à la fin d’avril ; le blessé se trouvait cependant placé dans les conditions morales les plus heureuses. C’était un jeune volontaire, qui n'avait pas l’âge pour être soldat, mais qui en avait tout le courage ; il fut le premier à dire : « que » l’on me coupe le bras, je n'ai pas peur; je » suis un combattant de juillet, et je serai digne » d’avoir été baptisé du nom de Napoléon. » Cha***, lieutenant au ier régiment d’artillerie , atteint au bras droit , le 25 décembre, par un boulet lancé à plein fouet : ablation assez nette et assez régulière de la totalité du membre, jusqu’au delà de sou tiers moyen, point d’hémorrhagie primitive ; amputation immédiate, à un demi-pouce au dessus de la section faite par le boulet, c’est à dire au dessus de l'attache du deltoïde ; rien de notable dans l'opération , réunion par première intention. Le 24 , fièvre, agitation, insomnie, dyspnée, douleurs vives dans le moignon; saignée , diète , boissons rafraîchissantes , potion laudanisée. Le 25 , même état, même prescription ; mieux. Le 28, premier pansement, tuméfaction légère du moignon , douleurs continues , suppuration séro-
sanguinolente ; nouvelle saignée, fomentations émollientes. Le 3o , suppuration bien établie , amélioration sensible , aiirnens légers ; mieux soutenu, état satisfaisant le 12 janvier; mais, le 14, nouveaux accidens, tuméfaction douloureuse du moignon. Le 20 , chute des ligatures, soulagement immédiat. Le 3o , bien en général; cicatrisation avancée, complète dans les premiers jours de février ; retour eu France.
L amputation dans l’articulation scapulo- humérale aurait peut-être prévenu les accidens consécutifs qui , pendant quelques jours , ont excité des inquiétudes pour la vie du blessé. Le pauvre lieutenant Cha nous lut amené par deux de ses compagnons d’armes, qui lesoutinrent dans leurs bras jusqu’à la fin de l’opération. Lui, pâle, affaibli autant par la fatigue que par sa blessure, eut un courage morne, impassible, et quand ce fut terminé, il nous tendit , en signe d amitié , la main qui lui restait. Un funeste présentiment , nous a-t-il dit , le préoccupait dans le moment meme qu’il eut le bras emporté, au dernier jour du siège, et par un des derniers boulets lancés de la citadelle.
Leu***, canonnier au 11e régiment d’artillerie, atteint au bras gauche, le 19 décembre , par un éclat de bombe : fracture comminutive du tiers inférieur de l’humérus, avec plaie contuse de
Articulation huméro-cubitale. Pansement provisoire. Amputation rigoureusement nécessaire, mais refusée obstinément par le blessé; débridement, extraction des fragmens d’os ; pansement simple; écharpe; évacuation à Anvers. Accidens inflammatoires ; topiques émolliens ; amputation consentie, enfin , par le blessé, et pratiquée le 2 janvier, sans circonstance particulière. Disposition favorable du moral, marche régulière de la plaie; présage d’un succès assuré; mais soudain, dix jours après l’opération, à la suite de l’exposition à l’impression du froid, sentiment de douleur et de constriction à la gorge, et d’une raideur insolite des muscles maxillaires et cervicaux : c’était le trismus.
Pour plus de méthode et de clarté, l’observation , rédigée dans tous ses détails par M. Périer, divise la maladie en trois périodes, dont chacune a des caractères qui lui sont propres; nous ne pouvons en donner que le résumé.
iu. Période d'invasion et d'acuité : pouls variable; trismus violent; douleurs lancinantes dans le moignon ; faciès et décubitus pathognomoniques; sueurs froides; parole laborieuse et soufflée; dyspnée ; spasme du tronc et des membres; déglutition des liquides à peine possible ; œdème des extrémités inférieures; fréquence des paroxysmes douloureux ; symptômes de
l’opisthotonos; strangurie ; diarrhée. æ Douze jours de durée : cent vingts sangsues ; cjuatre saignées; quatorze grains et demi d’acétate de morphine à l’extérieur; diète absolue; limonade végétale.
20. Période d’oscillation : pouls variable encore ; moindre rigidité musculaire des membres et du tronc; la bouche s’entr’ouvre; constipation, diurèse; oedème diminué; expression du faciès et attitude revenues graduellement a 1 état normal, mais nouveaux symptômes alarmans; trismus; deuxième apparition de l’opisthotouos ; incurvation en arrière de la tète et du tronc; membres pelviens œdématiés de nouveau; douleurs intenses; amélioration instantanée ; relâchement plus ou moins prononcé de tous les muscles du tronc; la constipation cesse, l’infiltration séreuse disparaît; plaie sans altération notable, sous l’influence de la maladie. = Quinze jours de durée : soixante-trois grains et demi d’acetate de morphine à l’extérieur, dont l’addition à quatorze grains et demi primitivement employés, égalent la somme de soixante-dix-huit grains, administrés dans l’espace de vingt-sept jours. Diète; boissons diverses.
3°. Période d amendement et de terminaison : pouls régulier; sommeil; amélioration locale
ét générale ; progrès de jour en jour plus appréciables ; cicatrice de la plaie consolidée : le malade se promène seul; alimentation progressivement augmentée. ~ Six jours de durée : ce nombre, ajouté aux précédens, donne à la maladie la durée générale de trente-trois jours.
De tout ce qui précède, il résulte, en quelques mots : que* pendant la période aiguë, la violence et la marche bâtée des symptômes ont été combattues avec un avantage inespéré par les émissions sanguines, locales et générales, et 1 acétate de morphine, énergiquement combinés; que, pendant la période d’oscillation, toute d alternatives de mieux et de pire, cette médication a été exclusivement opposée aux progrès du mal, et, seule, a suffi pour opérer la transition de cet état si grave à l’état suivant; qu enfin la méthode curative de la période terminale n'a consisté que dans l’application d une diététique appropriée, sous l’influence de laquelle les derniers caractères de l’affection se sont presque entièrement évanouis. On voit que ce traitement, sauf le mode d’emploi de 1 opium , a été fondé sur les bases données par M. Larrey; quant à la période de convalescence qui vient naturellement s’ajouter aux autres, elle nest, à proprement parler dans ce cas, que la continuation de celle qui l a précédée.
Au 10 mars enfin, tout le moignon, et particuliérement sa face interne, était encore Je siège d’une dureté égale à celle du liège, sinon du bois: ce dernier et indolent témoignage de l’affection ne s’efface qu’avec une grande lenteur, et ne s oppose point à 1 exercice des mouvemens musculaires de celle région.
be militaire qui fait le sujet de cette observation remarquable est aujourd hui concierge à 1 école d’artillerie de Vincennesj il aurait sans doute été soustrait à la complication grave qui a menacé ses jours, s’il s’était résigné a l’amputation primitive.
Amputations de Favant-brax.
Nous avons fait aux amputations de l’avantbras 1 application delà méthode circulaire que l’on préfère généralement aujourd’hui à toute autre. M. Forget a tenté avec succès l’extirpation de la tète du radius, en se fondant sur quelques unes des données qui ont fait admettre l’extirpation de la tète du péroné comme une méthode rationnelle dans certains cas; mais la critique pourrait s’emparer de cette analogie pour la combattre.
11 y a eu six amputations d’avant-bras, toutes
( 3oo )
primitives, et un seul décès, dans un cas compliqué de plaie mortelle à l’abdomen.
La sixième observation , qui n’est pas reproduite ici, est celle de L***, si horriblement mutilé de la face, et qui est parvenu à la guérison malgré cette blessure grave, et malgré l’amputation de l’avant-bras.
Bon **, grenadier au 65e de ligne, blessé le 3 décembre, à l’avant-bras gauche, par une balle: fracture comnunutive des deux os , à leur tiers moyen ; plaie contuse et étroite au niveau de la face externe; arrêt du projectile dans l’épaisseur du bord postérieur du biceps , à quatre travers de doigt au dessus de l’articulation scapulo-humérale, sans signe de fracture à l’humérus; contre-ouverture, extraction du projectile et du doigt de gant; amputation immédiate; méthode circulaire; réunion primitive; légère réaction; point d’accident notable; cicatrisation normale, à peu près complète au i o janvier.
Le seul fait à indiquer dans cette observation , c’est le trajet qu’a dû suivre le projectile et son
extraction.
Pot***, fusilier au 5e de ligne, blessé le io décembre, à l’avant-bras gauche, par un boulet : fracture comminutive des deux os, dans leur tiers moyen, compliquée de dilacération des
parties molles de 1 articulation radio-carpienue, amputation immédiate, très près de l’articulation lmméro-cubitale ; extirpation de la tête du radius fortement ébranlée; réunion par première intention; aucun accident primitif ou consécutif; cicatrisation régulière et complète au vingtcinquième jour.
La réunion de la plaie du moignon a été assez modérée pour ne déterminer aucun accident, et la cicatrisation adù être plus prompte, parce que la tète du radius n’existant plus, il en résultait moins de surface.
And***, fusilier ail 6 1 ' de ligne, blessé, 107 décembre, à l’avant-bras gauche, par un éclat d’obus: fracture comminutive des deux os, compliquée de plaie par arrachement , dans l’étendue de deux pouces environ, a la lace postérieure du tiers moyen. Amputation immédiate au tiers supérieur de l’avant-bras; réunion par première intention ; hémorrhagie capillaire sans résultat inquiétant : rien de notable jusqu’au i5. Le 16, formation d’une collection sanguinolente vers 1 angle inférieur de la plaie; douleurs vives dans le moignon ; constriction du membre; levée des bandelettes agglutinatives ; soulagement consécutif; évacuation du foyer sanguin; topiques émolliens ; pansemens simples; travail de cicatrisation, terminé à la fin du même mois.
Encore un fait contre la réunion immédiate forcée.
Ri*”*, canonnier au i er régiment d’artillerife, atteint d’un éclat d’obus à l’avant-bras droit, le 5 décembre : fracture comminutive du cubitus seul à son tiers supérieur ; dilacération des muscles de la région postérieure jusqu’auprès de l’articulation. Amputation immédiate de l’avant-bras, à un pouce au dessous de l’articulation humérocubitale; extirpation de la tète du radius, mobile dans la plaie; réunion immédiate : aucun accident primitif. Levée de l’appareil, le 9 : plaie réunie incomplètement; hernie de quelques portions musculaires ; compression manifeste de tout le bras par les bandelettes agglutinatives ; suppression de ces bandelettes; pansement simple , comme pour les plaies qui suppurent : toutes les fonctions dans l’état normal. Le 17, suppuration bien établie; rapprochement des chairs, au moyen d’un bandage circulaire ; développement rapide des bourgeons charnus. Dans les premiers jours de janvier, cautérisation de la surface de la plaie avec le nitrate d’argent. Le 7, chute des ligatures ; cicatrisation avancée. Le 22, presque à la veille de l’évacuation, un point de la cicatrice devient brunâtre; fourmillemens , démangeaisons dans tout le membre amputé. Le blessé cache son état pour sortir pendant
quelques heures. Le 24., moignon frappé de gangrène d’hôpital; lotions, et panscmens avec l’eau chlorurée : bon aspect de la plaie au bout de huit à dix jours; suppuration normale; travail définitif de cicatrisation; progrès vers la guérison, qui est effectuée à peu près complètement le 25 février, après plus de quatre-vingts jours de traitement.
Guérison à peu près complète, disonsriious, parce qu’il était à craindre, à cette époque si tardive, qu’une ouverture fistuleuse nese formât à l’angle inférieur du moignon, qui 11’était pas encore cicatrisé parfaitement, et de là, peut -être, la carie de l’articulation huméro-cubitale.Cen’est, du reste, qu’une supposition, car nous n’avons pas eu de renseignemens ultérieurs sur ce blessé. Quanta l’amputation elle-même, il semble que l’extirpation de la tète du radius aurait pu être motivée par une complication de luxation ou de rupture des ligamens articulaires , plutôt que par la mobilité de cette portion osseuse. 1! est manifeste que la compression produite par les bandelettes agglutinatives est devenue trop forte, et a déterminé les accidens qui ont retardé si long-temps la cicatrisation.
J4**, grenadier au 18e régiment de ligne , mutilé, le 9 décembre, par un éclat de bombe: plaie pénétrante au côté gauche de l’abdomen,
avec dilacération des parois de celle cavité, dans l’étendue detrois pouces environ; fracture coniminutive par écrasement du poignet droit. Amputation immédiate de l’avant-bras : rien de notable dans l’opération; accidens graves; réaction générale, fièvre, délire, douleurs vives; médication anti-phlogistique sans effet; péritonite par épanchement consécutif de sang ; mort, le lendemain.
Il est évident que la plaie du bas-ventre a déterminé, dans ce cas , le résultat funeste que l’on ne saurait attribuer à l’amputation.
Amputations du poignet et de diverses parties de ta main.
Nous n’avons aucune remarque générale à présenter sur ce sujet, parce qu’on n’a pratiqué que deux amputations du poignet : l’une, par la méthode circulaire, chez le Hollandais Mor***, amputé aussi du bras dans l’articulation scapulo-humérale; et l’autre, par la méthode à lambeaux, dont voici l’observation :
Mig***, voltigeur au de ligne, atteint, à la main droite, le 20 décembre, par un boulet: fracture comminutive, avec plaie contuse, du carpe et du métacarpe; dénudation des tendons de l’extenseur des doigts, et plaie étendue sur la face dorsale du poignet, jusqu’au delà du niveau
de son articulation. Amputation radio-carpienue, Je jour même, par M. Forget , d’après la méthode à lambeaux; réunion immédiate; quelques accidens inflammatoires peu intenses; cicatrisation complète au vingt-septième jour.
On aurait été tenté de faire l’amputation de 1 avant-bras, à cause de l’étendue de la plaie; mais la désarticulation du poignet était plus rationnelle, afin de conserver la totalité de l’avantbras. La méthode à lambeaux était seule praticable pour recouvrir la surface de la solution de continuité; le lambeau a été taillé aux dépens des parties molles de la face antérieure du carpe. L’extirpation aurait encore été préférable, alors même qu'il n’y aurait pas eu de lambeau, pourvu que les deux os de l’avant-bras lussent intacts. M. Larrey a pratiqué plusieurs fois cette opération dans des cas semblables; et son principe de ne jamais employer la réunion immédiate trouvait alors une application rigoureuse.
Vient enfin l’observation succincle|d’un cas d’amputation partielle de la main.
Pav***, caporal au 6ic désigné, blessé, le i3 décembre], à la main droite, par une balle: fracture comminutive des troisième et quatrième métacarpiens, avec plaiedéchirée aux par-
ties molles. Amputation immédiate de ces deux os ; réunion modérée : rien de notable d’abord ; mais, au second jour, impression morale vive; réaction sur le membre blessé; développement spontané d’un érysipèle phlegrnoneux sur la totalité de l’avant-bras; topiques réfrigérans; disparition prompte de cette complication, et cicatrisation de la plaie produite par l’amputation partielle.
L’indication de ce fait prouve encore l’influence morale sur l’état des blessures; car 1 érysipèle phlegmoneux survint presque immédiatement après la nouvelle inattendue, pour ce militaire, de la mort de son père.
Amputation dans V articulation coxo -fémorale.
Une des opérations les plus hardies de la chirurgie , l’amputation de la cuisse dans l’articulation coxo-fémorale, a été tentée une seule fois au siège de la citadelle. Quelques amputations dans la continuité de la cuisse ont été pratiquées assez près du bassin, pour simuler plus tard des cicatrices de désarticulation ; et Thomson va trop loin, en disant que toutes les fractures compliquées de l'extrémité supérieure du fémur, par armes à feu, nécessitent l'extirpation de la cuisse. Si M. Forget avait eu l'occasion de
faire cette opération , c’est à la méthode circulaire f|u il aurait encore donné la préférence, d’après Abernethy, Krimer. Weitch et Grœffe ; mais passons de suite au fait dont il s’agit.
Mie***, canonnier au i i° régiment d’artillerie, mutilé à la cuisse gauche, le i5 décembre, par un boulet : très large plaie contuseà la partie supérieure et latérale externe du membre ; déchirure des tégumens, dans l’étendue de six pouces; dilacération des muscles tenseur de l’aponévrose, triceps crural , 'demi-tendineux , demi-membraneux et biceps; lracture comminutive du fémur, à un pouce du grand trochanter; pas d’hémorrhagie inquiétante; stupeur incomplète; point de circonstances contraires à l’opération. Amputation immédiate, pratiquée à l'ambulance d’Oboken par le chirurgien-major M. Letulle, avec son aide-major M. Montcourrier. Ligature préalable de l’artère fémorale presque dénudée; section d’un lambeau interne aux dépens des parties saines, et d’un lambeau postérieur, seul praticable, quoique trèseourt : demi-réunion immédiate; symptômes primitifs de réaction cérébrale, combattus avantageusement par les anti-phlogistiques. Appareil levé deux fois jusqu’au 20 décembre- Rapprochement assez exact des lambeaux; point de complications. Transport à Boom, en assez bon
état. Pansement, le o.\ : pièces de l’appareil imprégnées d’un pus noirâtre , liquide, exhalant une odeur fétide, presque gangreneuse ; décollement des bandelettes agglutinatives sur plusieurs points; disjonction des lambeaux de la plaie dans un intervalle de trois pouces; aspect jaunâtre, et consistance lardâcée des chairs; sécrétion de pus très abondante , refluant en arrière jusqu’à la région lombaire ; lotions de chlorure d’oxide de sodium ; pansement, avec une compresse fenètrée enduite île cérat , de la charpie, des compresses immédiates, et un bandage contentif, sans tours de bande; lipothymies instantanées; pouls fréquent et petit; face décolorée ; air de stupeur et de fixité dans le regard ; respiration accélérée; agitation des membres; par intervalles, cris vagues, inarticulés, et contractions du visage; insomnie : durée de cet état pendant vingt-quatre heures à peu près. Le lendemain matin, 22 décembre, hoquet intermittent ;| intelligence assez nette, mais pas de réponse aux questions; décoloration de la face; yeux caves et ouverts; respiration fréquente, pouls concentré. Pansement renouvelé : même aspect, même fétidité de la suppuration, mêmes soins; amélioration dans la journée; phonation libre; respiration moins pénible; pouls toujours
très petit , mais alteration plus profonde de la face, fièvre hectique; dernier degré d'épuisement; mort, à onze heures du soir.
Le simple exposé de cette observation nous a suggéré les remarques suivantes :
L amputation de la cuisse dans l’article était tout à fait indiquée, parce que la mutilation s’étendait à un point trop rapproché du bas-ventre, pour que l’opération pratiquée dans la continuité fût suffisante. La mutilation n’était pas assez grave cependant pour qu’il fallut désespérer de la vie du blessé, et s’abstenir de tonte opération , par pitié pour lui.
La ligature primitive de l’artère fémorale nous P3* âit d autant plus rationnelle , que ce vaisseau se trouvait a nu, et que l’opération commençait par la section du lambeau interne.
Le parti que 1 opérateur a dû tirer des tissus sains, pour la formation des lambeaux, indique que, dans des mutilations semblables, il serait difficile de préciser le procédé opératoire à préférer, d’après les principes établis.
La réaction était inévitable à la suite d’une opération aussi grave ; et encore cette réaction n’a-t-elle pas été très forte.
La première période passée, c’est à dire la période des huit premiers jours, donnait déjà lieu d’espérer un résultat heureux, lorsque l’in-
vasion presque spontanée des accidens a détruit toutes les chances de succès.
Il est possible que le transport pénible d’une ambulance à l’autre ait déterminé les funestes complications qui l’ont suivi , car il n’en existait point d’autre cause appréciable.
Quoi qu’il en soit du développement rapide et de la multiplicité de ces accidens, puisque» moins de quarante-huit heures une terminaison fatale est survenue, le fait que nous venons de rapporter prendra place parmi les plus mtéressans de la chirurgie; et, s’il ne sert pas d’encouragement à nous, jeunes chirurgiens militaires, il ne sera pas du moins défavorable, 1 occasion se présentant de tenter, comme M. Letulle, une opération qui ne compte pas seulement des revers.
Amputations de la cuisse dans la continuité.
Les fractures comminutives et compliquées de la cuisse par armes à feu nécessitent 1 amputation. C’est presque un principe établi désormais dans la chirurgiemilitaire, depuis la grande expérience de nos maîtres modernes. Ravaton, Bilguer, Percy, Guthrie, Ribes, et d’autres qu'il n’est pas besoin de nommer, affirment n'avoir jamais vu de guérison sans amputation dans les cas de fractures compliquées, par de gros projectiles, et surtout par le boulet.
Les faits exceptionnels sont dus au hasard, à des circonstances toutes particulières et inexplicables; ils sont d’ailleurs tellement rares, que l’on serait peut-être embarrassé d’en citer quelques uns qui fussent bien avérés, bien authentiques; car il ne faut pas. oublier qu’il s’agit de fractures comminutives et compliquées tle la cuisse , par armes ci Jeu. Aussi le chirurgien en chef de l’armée a-t-il insisté auprès de nous sur cette règle, réduite, pour ces cas, à un seul mot : V amputation.
Voici le rapport des amputations de cuisse dans la continuité : total, quinze : amputations piimitives, douze , sur lesquelles dix guérisons et deux décès; amputations consécutives, trois, qui ont fourni deux guérisons et un décès.
Parmi les douze amputations primitives, trois n’ont été faites que le- lendemain ; c’est une de ces dernières qui a eu un résultat funeste; et, des trois amputations consécutives, les deux qui sont parvenues a la guérison ont été compliquées d’accidens graves.
Chaque série d’observations, aussi bien que la masse générale, confirme donc ce qui a été dit des chances incontestables en faveur de l’amputation primitive.
J ai ouï dire qu’un caporal du (35e a été amputé de la cuisse pour une mutilation du genou
par le boulet; mais où, par qui , et comment Je n’ai pu le savoir, non plus que le résultat. Ce serait la seizième observation ; mais je ne la compte pas comme telle, parce qu'il n’y a pas certitude pour moi. Quant au quinzième fait constaté, c’est celui de V***, amputé consécutivement, le 1 5 décembre, et mort le 17, quatre jours après ; les détails en ont été perdus: passons donc aux observations complètes, et rangeons-les d après i époque de la guérison.
B***, canonnier au ier régiment d’artillerie, mutilé à la jambe gauche , le 9 décembre : ablation delà totalité du membre jusqu’au genou, par un éclat de bombe. Amputation immédiate de la cuisse; réunion. Aucunaccide.it primitif, si ce n’est une hémorrhagie médullaire ; application d’une rondelle d’agaric cà la surface du fémur. Le 1 4, levée du premier appareil ; réunion imeomplète. Le 1 6, suppuration médiocre . lien de notable jusqu’au 21. Le 22, tuméfaction de l’angle externe du moignon; topiques émolliens pendant trois jours ; fluctuation sur ce point; incision; écoulement de pus; cicatrisation assez franche néanmoins. Du 26 au Oo, chute des ligatures. Du i5 au 20 janvier, guérison complète , après une quarantaine de jours.
La rondelle d’agaric apposée sur l'extrémité de l’os, et placée entre les lèvres de la plaie , pour
arrêter l’hémorrhagie médullaire, formait là un corps étranger bien évidemment contraire à l’effet de la réunion immédiate : il aurait été possible de parvenir au double but, en employant le cautère actuel comme moyen hématostatique.
Par***, canonnier au 8e régiment d’artillerie, blessé, le 18 décembre, au genou droit : fracture compliquée de l’articulation fémoro-tibiale; dénudation complète des condyles du fémur et de la rotule ; plaie large , profonde ; délabrement des tissus; hémorrhagie primitive. Amputation immédiate, au tiers moyen de la cuisse; hémorrhagie veineuse; ligature de plusieurs veines; réunion par première intention. Du 19 au 22, rien de notable; peu de réaction. Levée de l’appareil; suppuration médiocre; réunion imcomplète; état général satisfaisant. Le 26, suppuration abondante. Le 29, accès fébrile instantané. Le 7 janvier, chute de deux ligatures. Le 1 1 , nouvel état fébrile, affectant le type intermittent quotidien ; sulfate de quinine, administré avec succès. Un peu de douleur et de tuméfaction dans le moignon; topiques émolliens; mieux. Le 14, bandage légèrement contentif, pour prévenir les fusées. Le 18, chute de la dernière ligature. Cicatrisation à peu près complète, au quarantecinquième jour.
Deux faits secondaires apparaissent dans cette
courte observation ; c’est, d’une part, le succès de la ligature des veines qui donnent du sang, et d’autre part l’efficacité du sulfate de quinine dans la fièvre traumatique.
Dug***, voltigeur au yc de ligne, blessé , le 8 décembre, à la cuisse gauche, parun éclat d obus : fracture compliquée du fémur, à son tiers supérieur j déchirure assez étendue des parties molles de la région postérieure du membre. Amputation immédiate au tiers supérieur ; réunion immédiate, Forte réaction, le soir même; saignée; diète ; mieux. Rien de notable pendant trois jours. Le 11, levee de 1 appareil; adhésion incomplète ; suppuration presque nulle. Le x 5, elle s’établit et, le 1 8 , devient abondante. Le 22 , renouvellement des bandelettes; chute de quelques ligatures ; travail de cicatrisation régulière, très avancée à la fin de décembre, et complété vers la fin de janvier, au cinquantième joui .
Il n’est pas étonnant que l’adhésion des lèvres de la plaie ait été difficile à obtenir primitivement dans ce cas, comme dans quelques autres d’amputation de la cuisse , à cause de la contractilité des muscles et de la largeur du moignon. Le résultat de cette amputation dans la continuité simulait encore une désarticulation.
Gaul***, grenadier au 25e de ligne, blessé, le 5 décembre , à la cuisse droite, par une balle :
fiaeture comminutive du tiers moyen du fémur, et plaie contuse assez étendue; attrition profonde; gonflement considérable, contraire à l’amputation immédiate, et même à l’application d’un appareil convenable; flexion forcée de la cuisse; extension impossible sans les plus vives douleurs ; pansement provisoire. Le lendemain, conditions plus favorables; amputation dans la continuité de la cuisse , assez près du grand trochanter ; réunion immédiate. Réaction vive; douleurs lancinantes; saignée; régime; mieux. Levée du premier appareil; quatre jours après, suppuration peu abondante; assez bien. Le i5, nouveaux accidens; tension très douloureuse dans le moignon; gonflement; ablation des bandelettes , suppléées par un bandage contentif. Soulagement; rien de notable pendant plusieurs jours. Le ug, diminution progressive de la suppuration; travail decicatrisation définitive, complète le a5 janvier, c’est à dire au cinquantième jour.
Cette blessure semblait , à quelques avis, un cas d amputation dans l’articulation coxo-fémorale; mais la tuméfaction primitive en imposait peut-etre pour cette prétendue nécessité : c’était, du reste, un motif de différer l’amputation immédiate. Les accidens consécutifs, dépendant eu grande partie de la constitution pléthorique
du sujet, ont été, sous ce rapport, comme une récidive des accidens primitifs.
Ce militaire, d’une beauté remarquable, a été aussi brave sur son lit de souffrance qu’il l’avait été dans la tranchée.
Blan***, grenadier au 58e de ligne, blessé à la cuisse gauche, le 6 décembre, par un éclat de mitraille : fracture comminutive, compliquée de plaie, au tiers moyen du membre; état de stupeur contraire à l’amputation immédiate; pansement provisoire ; accidens primitifs ; amputation le 8, deux jours après; réunion immédiate : rien de notable pendant les premiers jours. Le n, levéede l’appareil; suppuration normale ; état satisfaisant, jusqu’au q.5; travail régulier de cicatrisation. Le 2 6, érysipèle à la face, sans cause appréciable. Diète; boissons rafraîchissantes. Le 27, érysipèle étendu au derme chevelu, sans influence sur la plaie du moignon. Le 5o, diminution graduelle de l’érysipèle. Le ôjanvier, disparition complète; mais alors, douleurs dans le moignon , avec gonflement ; topiques émolliens ; fusées commençantes , réprimées par des compresses graduées et de larges bandelettes. Le i5, suppuration diminuée; commencement de cicatrisation. Le 26, plaieréuniedans uneassez grande partie de son étendue. Abcès à la face interne du fémur; nouvel emploi des émolliens; ouver-
ture de 1 abcès; cicatrisation définitive. Guérison complété, le io. février, au soixante-cinquième jour seulement.
11 était rationnel de différer l’amputation, à cause de letat de stupeur: car si l’on n’en tenait pas compte, c’est alors que les amputations primitives présenteraient moins de succès; c’est alors que leurs adversaires auraient presque raison, si toutefois elles comptent encore beaucoup de partisans. Le développement spontané de 1 erysipèle n’a rien de surprenant. Cette complication traumatique n’est pas rare; mais sa disparition a coïncidé d’une manière assez singulière avec le retour des accidens inflammatoires.
Mar***, canonnier au i“ régiment d’artillerie, blessé, le 12 décembre, au genou droit, par un éclat de bombe : écrasement de l’articulation lémoro-tibiale, et déchirure des parties molles ; hémorrhagie primitive assez forte. Amputation immédiate delà cuisse, au tiers inférieur; réunion par première intention; affaissement d’abord, puis réaction vive vers le soir; douleurs lancinantes dans le moignon; fièvre traumatique; diète; boissons acidulées. Au cinquième jour, levée de l’appareil; suppuration commençante; plaie en bon état; assez bien, en général. Le 26 , renouvellement des bandelettes; suppuration peu abondante; progrès rapides de
guérison. Le xo janvier, plus de suppuration. Le 3o, cicatrice complète ; mais chute du blessé sur le moignon ; déchirure de la cicatrice; tension inflammatoire, combattue par les topiques émollienS. Guérison définitive, quoique retardée, le 12 février, au soixantième jour.
Voici, de toutes les amputations de la cuisse , celle qui paraissait parvenue à la cicatrisation la plus prompte, lorsque l’accident que nous avons signalé; la chute sur le moignon, a retardé le résultat.
Cah***, grenadier au 22e de ligne , blessé, le 25 décembre , à la cuisse droite, par une balle : fracture comminutive du tiers moyen du fémur; plaie assez étendue à la face antérieure de la cuisse ; hernie musculaire , tuméfaction du membre ; nécessité de l’amputation immédiate, refusée d abord par le blessé ; pansement simple, bandage contentif; accidens inflammatoires, réaction sur l’encéphale , état comateux pendant vingt-quatre heures ; consentement à l’amputation, pratiquée deux jours après, c’est à dire le 27, à Anvers, par un des aides de M. Seutin. Opération laborieuse , réunion immédiate ; lipothymie prolongée; accidens consécutifs de réaction sur l’encéphale ; douleurs dans le moignon ; gonflement par la constrietion des bandelettes ; levée de l’appareil, le quatrième jour ( iri jan-
vier); plaie en assez bon état, cependant. Le 5, second pansement ; le 8 , suppuration abondante , chute d’une ligature ; aucun accident consécutif. Cicatrisation complète vers la fin de février, au soixantième jour.
Une circonstance fâcheuse a été la cause de cette blessure, car elle ne pouvait être faite par un coup de feu de l’ennemi , puisque c’était le a5 décembre. Cah*** venait d’ètre placé en faction au milieu de la nuit, sur la rive droite de l’Escaut, à peu de distance d’une autre sentinelle française qui lui demande le mot d’ordre; Gah*** l’avait ou* blié, il s’avance vers son camarade, qui, le prenant pour un Hollandais , le couche en joue, et lui tire un coup de fusil presque à bout portant. Ce malheureux était dans un état de faiblesse extrême au moment de l’opération : il éprouve encore aujourd’hui, au septième mois, la sensation commune à tous les amputés; il s’imagine, par momens, avoir encore sa jambe et faire mouvoir son pied. Je ne croyais pas auparavant que cette sensation pût se prolonger aussi long-temps ; mais j’en ai la certitude aujourd’hui, d’après le rapport même de cet amputé auquel j’ai donné des soins. Il est fils d’un ancien président de la Cour royale de Paris.
Col441*', mineur au ier régiment du génie, blessé, le 16 décembre, à la cuisse droite , par
un éclat d’obus : fracture comminutive de la partie moyenne du fémur, avec déchirure des parties molles, dans l’étendue de trois pouces. Amputation immédiate, à l’union du tiers moyen avec le tiers supérieur du membre; hémorrhagie par l’artère nourricière de l’os ; compression au moyen d’une boulette de charpie sur la substance médullaire du fémur ; réunion par première intention. Le soir même, forte réaction; fièvre , céphalalgie intense; saignée, mieux. Le 22, levée du premier appareil; suppuration commençante, réunion imparfaite. Le 26, état plus satisfaisant. Le 3o, suppuration très abondante , disjonction des lèvres de la plaie ; ablation des bandelettes, bande roulée autour du moignon. Le 8 janvier, chute d’une ligature; suppuration moindre , mais quelques accidens inflammatoires; formation d’un abcès, topiques émolliens. Le 18, chute de la ligature, cause de l’abcès. Le 20 , aspect brunâtre de la plaie ; pus sanieux, fétide; moignon frappé bientôt de pourriture d’hôpital ; lotions de chlorure d’oxide de sodium étendu d’eau. Le 3x , suppuration louable , mêmes soins pendant quelques jours. Le 8 février, cicatrice commençante, bande autour du moignon. Le 26, état très satisfaisant ; cicatrice presque complète au soixante-dixième jour.
Cet autre exemple d’hémorrhagie médullaire
porterait a croire que si elle n’avait pas été comprimée immédiatement, la réaction consécutive n’aurait peut-être pas été aussiforte. La gangrène d’hôpital n’est parvenue qu’à un faible degré ; elle a été efficacement combattue par les lotions chlorurées. Quant à la tendance des bords de la plaie à se rétracter , il est bon de signaler l’emploi avantageux que l’on a fait de la bande roulée, non seulement dans ce cas, mais dans quelques autres.
Nag***, scieur de bois, âgé de 2 4 ans, blessé, le 19 décembre au soir , sur la chaussée de Berchem , près de l’ambulance : arrachement de la cuisse droite presque en totalité, dans son tiers supérieur, par un boulet perdu, tiré à toute volée. Dilacération jusqu’à quelques lignes du grand trochanter, hémorrhagie de quelques rameaux des artères et veines fémorales. Urgence
de l’amputation immédiate, pratiquée d’après la méthode circulaire dans la continuité, presque au niveau du grand trochanter, séparé dans la section de l’os; ligature, réunion immédiate et transversale; la longueur du moignon n’excède pas deux travers de doigt. Évacuation presque immédiate sur 1 hôpital civil d’Anvers. Réaction très vive , fièvre traumatique , céphalalgie, douleurs fortes dans le moignon, anxiété extrême, médication anti-phlogistique. Le 26, second pansement,
parties molles tuméfiées, douloureuses et d’un mauvais aspect. Relâchement de quelques bandelettes trop distendues, pansement journalier, amélioration, suppuration normale, alimentation légère. Le 7 janvier , nouveaux accidens fébriles combattus par le sulfate de quinine. Nouvelle amélioration , sans autre obstacle. Le 26 , en voie de guérison ; elle est complète au premier mars, soixante-dixième jour, et simule absolument une désarticulation de la cuisse.
L’amputation dans l’article paraissait inévitable au premier abord , tant la partie supérieure du membre était dilacérée ; l’amputation dans la continuité ne pouvait se faire selon la méthode à lambeaux par la même cause , et il était bien difficile de manier le moignon pour l’amputer circulairement. M. Forget s’y décida Cependant, et ce fut de sa part un tour de force et d’adresse , d’autant plus que le blessé ajoutait aux difficultés de l’opération , par des plaintes , des cris , des secousses violentes , et des soubresauts à nous faire lâcher prise , ou à exposer nos doigts sous le tranchant du couteau : jamais peut-être amputation n’a été plus laborieuse; elle était finie, que le malheureux criait encore. Il avait été apporté dans une brouette jusqu’à l’ambulance, et soutenu par la brave vivandière Antoinette Morand.
Lié**4, voltigeur au 8e de ligne, mutilé, le 8 décembre, à la cuisse gauche, par un boulet : fracture comrninutive du fémur à son tiers moyen ; dilacération profonde des chairS; plaie contuse à la partie antérieure de la cuisse droite, dans une chute du haut de la digue. Amputation immédiate de la cuisse gauche ; réunion tentée par première intention, mais difficile, à cause du gonflement traumatique; accidens primitifs par la constriction trop forte; levée de l’appareil ; relâchement des bandelettes. Le 17, nouveau pansement; décollement très étendu de la peau ; aspect brunâtre des chairs ; suppuration très abondante et de mauvaise nature ; saillie de l’os ; tendance à la formation de foyers purulens; application d’une bande roulée pour prévenir cette complication et rapprocher les chairs; lotions chlorurées; pansemens simples pendant une huitaine de jours; amélioration; recouvrement graduel de la saillie osseuse, sur laquelle on remarque deux points de nécrose; travail avancé de cicatrisation. Transport d’Oboken à Anvers, le 8 janvier. Suppuration peu abondante ; nouvelle saillie du fémur au centre de la plaie ; douleurs spontanées à la fesse et à la partie supérieure de la cuisse droite ; topiques émolliens. Le i5, foyer purulent dans le point douloureux; incision , écoulement considérable
de pus; soulagement; pansemens à plat; bandage légèrement contentif ; cicatrisation graduelle et complète de ce côté , vers la fin de janvier; recollement difficile des bords de* la plaie du moignon, à cause de la saillie osseuse ; état général assez bien , mais atteinte de nostalgie. Évacuation prématurée sur l’hôpital de Lille, dans les premiers jours de mars; secousses durant le transport; rétraction nouvelle des chairs; saillie plus prononcée de l’extrémité du fémur; nécrose consécutive de toute l’épaisseur de la portion dénudée; section de cette virole osseuse; cicatrisation enfin définitive, dans le courant d avril seulement, vers le cent quinzième jour.
Le gonflement primitif, qui avait fait différer l’amputation, devait s’opposer aussi à la trop forte constriction des bandelettes. La bande roulée a été appliquée à propos pour prévenir les fusées purulentes.
Il paraît que la section de l’os n’avait pas été faite assez au niveau de la rétraction des chairs : car, malgré une première excision faite dix jours après avec les tenailles incisives ; malgré la résection dernière de la portion nécrosée, il est resté encore une saillie osseuse et une conicité du moignon, qui laissent à craindre des ulcérations nouvelles de la cicatrice et des compli-
cations ultérieures. L’extrémité d’os nécrosée, longue d’un pouce à peu près, m’a été envoyée par M Léonard fils.
J ui***, voltigeur au 58e de ligne, blessé, le 22 décembre, à la cuisse et à la jambe gauches , par deux éclats de bombe : délabrement du membre jusqu a t i'ois pouces du bassin; fracas des os ; dilacération des parties molles. Amputation immédiate au quart supérieur de la cuisse; difficultés de 1 opération et de la réunion immédiate; réaction très forte, le jour même ; fièvre, délire, agitation, soubresauts ; état inquiétant; saignée de l’artère temporale, glace sur la tète; potion anti-spasmodique; amélioration prononcée. Le 26, premier pansement; pas de suppuration ; bords de la plaie contus, noirâtres; commencement de gangrène; ablation des bandelettes; pansement à plat ; pièces de l’appareil imbibées de chlorure d’oxide de sodium étendu d’eau. Les jours suivans, séparation des parties sphacélées ; plaie vermeille, mais plus étendue par la perte de substance résultant de la gangrène; saillie de l’os ; état général satisfaisant. Du 5 janvier au 10, rien de nouveau; chute des ligatures, suppuration diminuée; cicatrisation commençante; bandage légèrement compressif; nécrose de la rondelle d’os saillante, et détachée à la fin de janvier. Guérison complète, le 20 fé-
vrier, au soixante -dixième jour. Retour en France; fatigue de la route; ulcération de la cicatrice. Entrée au Val-de-Grâce, le n mai; tuméfaction légère; plaie circulaire de vingt-deux lignes de diamètre au moignon ; autre petite plaie de quinze lignes de diamètre à la partie antérieure et interne, en avant et en dehors de la plaie principale; saillie sous-cutanée du fémur ; cicatrisation graduelle des deux plaies ; état général satisfaisant : cicatrice et guérison définitive au commencement de juin , vers le cent soixantième jour.
Le traitement employé contre la réaction encéphalique (saignée à la temporale, glace sur la tête, etc.) est en grande partie adopté par M. Larrey dans beaucoup de blessures de la tête et dans l’encéphalite. La gangrène dépendait peutêtre, en partie, des secousses violentes éprouvées pendant le trajet ; et la chute de l’escharre, en agrandissant la surface de la plaie , a pu favoriser la saillie de l’os, et sa tendance à la nécrose. La cicatrice, telle que nous l’avons vue au Val-de-Grâce, ne paraît pas susceptible d’acquérir jamais une grande solidité.
Des***, grenadier au 61e de ligne, blessé, le 9 décembre, par une balle : plaie pénétrante de l’articulation fémoro-tibiale gauche; érosion du condyle externe du fémur. Exploration à Ber-
chem; débridement, pansement simple. Évacuation sur Anvers : douleurs vives,- débrideraent élargi; hémorrhagie de l’artère articulaire supéi ieui e externe ; cataplasmes émolhens; douleurs diminuées; épanchement consécutif dans 1 articulation. Le 1 5, suppuration très abondante. Le ic), douleur vive dans l’espace poplité, clapier profond; oedème de la jambe et du pied; compression méthodique. lie a3 , séparation d escharres au pourtour de la plaie; dénudation tle 1 ai tieulation; nécessité de 1 amputation, qui est pratiquée, le 24, au tiers inférieur de la cuisse, par M. Seutin ; réunion immédiate.
Le a5, douleurs dans le moignon, sans gonflement; topiques émolliens. Le 28, hémorrhagie artérielle; tamponnement , topiques réfrigérans sur le moignon. Le 3o, hémorrhagie nouvelle pendant le pansement; ablation des bandelettes; recherche et ligature du vaisseau; conséquences graves; nouvelle application de bandelettes; douleurs vives et profondes dans tout le membre; suppuration abondante. Le 12 janvier, chute des ligatures; point d’amélioration; formation de plusieurs abcès au dessus du moignon ; ouvertures successives de trois foyers considérables pendant les premiers jours de février ; épuisement par l’abondance de la suppuration ; maigreur extrême; état stationnaire de
la plaie ; petite quantité de riz au lait pour toute alimentation. Le i5 mars, légère amélioration ; suppuration moins abondante ; alimentation. Le 11 , fluctuation étendue à la face interne du moignon ; nouvelle incision. Évacuation sur France, ajournée d’un mois encore et au delà, par de nouvelles complications du même genre, c’est à dire de nouveaux abcès et deux hémorrhagies. Entrée à l’hôpital de Lille, dans les premiers jours de mai : trois ouvertures fistuleuses suppurant encore abondamment; moignon irrégulier, difforme; saillie sous-cutanée du fémur, et déviation du centre; impossibilité de porter le cuissard, à cause des vives douleurs ; constitution fort affaiblie; bouffissure générale ; pouls petit; sueurs fréquentes; médication analeptique; cicatrisation des plaies fistuleuses, incertaine encore dans le courant du mois de juin ; plus de nouvelles depuis.
11 est de toute évidence que, si l’amputation primitive avait été pratiquée, cette longue série d’accidens ne serait pas survenue; car il n’était point nécessaire que l’articulation fut largement ouverte pour opérer de suite. Mais je crois me rappeler que le blessé s’était refusé à l’amputation primitive ; et cette circonstance met la chirurgie à l’abri de toute responsabilité chirurgicale. Je me permettrai de dire cependant, parce
que je le pense, tout en me trompant peut-être, que la réunion immédiate, faite et refaite après l’amputation consécutive, a été, chaque fois, et en grande partie, la cause des complications. Les hémorrhagies successives et les abcès multiples qui se sont développés ont peut-être ajourné bien loin la cicatrisation définitive , puisqu’elle était incertaine encore au delà du septième mois.
Bre***, grenadier au 65e, blessé, le i3 décembre, au genou gauche, par un éclat de bombe : fracture compliquée de l’articulation fémoro-tibiale; dénudation complète des surfaces articulaires. Amputation immédiate de la cuisse; réunion par première intention ; aucun accident primitif de nature inquiétante; réaction légère sur l’encéphale; saignée du bras, diète, régime; état satisfaisant : rien de notable pendant une dizaine de jours ; contact des bords de la plaie; suppuration établie; aucun trouble des fonctions générales. Le 24, invasion spontanée du tétanos; trismus très prononcé; extension successive des contractions tétaniques au cou, à la poitrine et au dos; marche graduelle, mais lente , de l’opisthotonos ; emploi de l’acétate de morphine à l’intérieur, en pilules, en potion, en lavement; et, à l’extérieur, par la méthode endermique; suspension du progrès de
la maladie par cette médication , mais refroidissement subit ; assez bien jusqu’au a janvier, neu vième jour de la maladie ; alors , apparition nouvelle du tétanos; mort au troisième jour de cette récidive.
C’est un phénomène remarquable que cette invasion spontanée du tétanos, à une époque assez avancée, et lorsque tous les accidens primitifs étaient dissipés, lorsqu’enfin la cicatrisation définitive se préparait. Mais une circonstance qui n’est pas moins notable dans cette observation, c’est la cessation des accidens tétaniques, et leur réapparition subite sou» 1 influence at mosphérique. Nous avons signalé, à propos d un fait intéressant, l’efficacité de l’acétate de morphine dans le traitement de cette grave coin plication. Je regrette de ne pas posséder plus de détails sur ce dernier fait.
Ha***, sergent au 58e de ligne, blessé, le 7 décembre , à la cuisse et à la jambe gauches, par un double' éclat d’obus : fracture comminutive et compliquée de plaie' au tiers inférieur de la cuisse; saillie du fragment supérieur à travers les muscles de la région interne ; fracture compliquée du tiers supérieur de la jambe; commotion violente de l’articulation fémoro-tibiale par contre-coup. Amputation immédiate de la cuisse ; réunion par première intention ; accidens pri-
mitifs et consécutifs assez graves ; fièvre traumatique prolongée; céphalalgie, insomnie, quelquefois du délire; constipation de plusieurs jours ; état néanmoins assez satisfaisant du moignon, sauf un peu de tuméfaction douloureuse, tant par l’extension de la cause vulnérante que par la constrictiôn trop forte des bandelettes agglutinatives ; médication antiphlogistique; saignée générale, saignées locales révulsives; topiques réfrigérans sur la tète; potion purgative; diète, régime sévère; amélioration notable; cessation graduelle des accidens généraux; travail de suppuration, mais apparition de nouveaux accidens par une forte émotion morale ; fièvre, inquiétude , anxiété , céphalalgie, délire, accès frénétiques ; mort, le
Quelle était donc l’impression morale qui, après la cessation des accidens primitifs, causa ce funeste résultat? Ce fut la visite inattendue d’un prêtre, qui, croyant le blessé dans un état inquiétant, venait l’exhorter à mourir dans des sentimens religieux. Le pauvre Ha*** éprouva une secousse si violente, qu’il n’y survécut pas même un jour ! Il avait été blessé dans la tranchée , à peu de distance du Prince royal, qui s’intéressait beaucoup à son sort.
Amputations de la jambe.
Généralement, les plus fréquentes à l’armée, les amputations de la jambe, sont aussi les plus difficiles de celles qui se pratiquent dans la continuité des membres. La ligature des vaisseaux entraîne souvent des lenteurs qu’une grande habitude même ne peut faire éviter. Ce n’est pas difficulté d’appliquer la ligature, mais difficulté de saisir l’artère qui donne du sang; et j’ai observé que la cause accidentelle la plus commune peut-être, c’est la précipitation avec laquelle on fait la section des muscles inter-os. seux (i). Les amputations de la jambe surtout contre-indiquent une réunion forcée ou trop immédiate, parce que les parties molles sont moins mobiles, moins extensibles, plus adhérentes qu’aux autres membres. Par conséquent, la période du gonflement inflammatoire est plus susceptible de déterminer quelques unsdesaecidens que nous avons vus , tels que la compression douloureuse du moignon par les bandelettes agglutinatives, les tiraillemens de la peau, l’étranglement des tissus sous-cutanés , des érythèmes.
(i) Mon collègue du Val-de-Grace, M. Sédillot , a public, dans la Gazct te médicale, un mémoire qui se rapporte à ce sujet, sur l’amputation de la jambe.
des érysipèles et des abcès, sans parler de la réaction générale de ces phénomènes sur l’organisme. L’amputation de la jambe dans 1 épaisseur des condy les du tibia a été faite plusieurs fois; la tète du péroné a été extirpée dans quelques cas. M. Larrey a prouvé depuis long-temps que 1 on exagère les suites dangereuses de cette opération, plus simple et plus facile que dans le lieu d’élection, et qu’il était bien préférable et plus rationnel d’agir ainsi, que de remonter jusqu à la cuisse. M. Velpeau a préconisé l’amputation intermédiaire, opération déjà pratiquée autrefois , c est à dire, qu’il se décide en faveur de 1 amputation de la jambe dans l’articulation fémoro-tibiale; M. Forget avait presque résolu de recourir une fois à cette méthode , mais il a changé d’avis, et l’amputation a été faite dans les condyles.
Je termine ces quelques lignes sur l’amputation tibio-péronière par indiquer que la section de la crête du tibia a été faite presque toujours, on sait dans quel but; et cependant je dois dire que, dans trois circonstances, il est survenu au même niveau une altération des tégumens.
J en conclus qu’il ne faudrait scier la crête du tibia que si elle était trop saillante , trop angulaire, et si les tégumens étaient trop dépourvus de tissu cellulaire graisseux.
Amputations de jambe, vingt-deux, savoir: vingt primitives et deux consécutives. Sur ce nombre, nous avons eu cinq décès, dont quatre amputations primitives et une consécutive ; ce qui ne détruit en rien les avantages incontestables de l’amputation primitive, pour peu que 1 ou tienne compte de la proportion, et puis encore des conditions défavorables dans lesquelles ont été pratiquées les amputations suivies d un résultat funeste. La moyenne proportionnelle du traitement a été de soixante-dix jours.
Des vingt-deux observations rapportées ici , il n’en est qu’une qui nous soit restée inconnue dans tous ses détails : l’amputation avait été faite primitivement par M. Rénoucci, à 1 ambulance de la division Achard, mais sans succès-, l'amputé est mort peu de temps après.
Bu***, sapeur du 1er régiment au génie, mutilé le io décembre à la jambe droite, par un éclat d’obus : arrachement du membre à son tiers inférieur ; hémorrhagie primitive assez abondante; affaiblissement extrême ; état de stupeur. Amputation différée de quelques heures, jusqu’à la réaction salutaire, bien de notable dans le procédé; réunion immédiate; rien cle bien notable non plus dans létal consécutif. Levée de l’appareil, le i/j; suppuration normale; au troisième pansement, ablation d’un
caillot de sang h l’angle inférieur de la plaie. Du 20 au 25, suppuration plus abondante; du 25 au3o, cbute des ligatures ; cicatrisation complète le i5 janvier, au trente-cinquième jour. Ce blessé ne se trouvait pas cependant dans des dispositions morales bien favorables à un résultat aussi promptement heureux. Il était d’une apathie extrême, toujours plongé dans l’abattement, et tout entier à une seule crainte, celle tle mourir. Combien est inconstant dans ses effets ce qu’on appelle les prédispositions!
Tar***, fusilier au 1 8e de ligne, mutilé, le 16 décembre, à la jambe droite, par un boulet: fracture comminutive,avecdilacération des parties molles du tiers inférieur; fracas de l’articulation ti bio-tarsienne. État de stupeur profonde contre-indu piant l’amputation immédiate; transport à Anvers; quelques heures de repos; opération, le même jour; réunion par première intention : point d’accident primitif ou consécutif. Le 20, levée de l’appareil; suppuration établie; contact régulier des lèvres de la plaie; du 5 au i5 janvier, chute des ligatures; progrès de la cicatrice, qui est entièrement consolidée le 20 janvier, au trente-cinquième jour.
Il est à regretter que le résultat de la plupart des amputations 11’ait pas été aussi promptement heureux.
Ter***, carabinier au 18e de ligne, mutilé, le 18 décembre, à la jambe droite, par un boulet : dilacération complète du membre, à son tiers infér ieur ; os et muscles confondus par le broiement. Am pu tation dans le lieu d’élection , deux heures après ; demi - réunion ; aucune espèce d’accidens primitifs ou consécutifs de nature inquiétante. Levée de l’appareil, le 24 ; période normale de suppuration; travail régulier de cicatrisation; chute de la dernière ligature, le 23 janvier; progrès assez rapides vers la guérison , qui est effectuée complètement au quarantième jour.
Ce fait n’a de notable non plus que son résultat on ne peut plus favorable.
Aus***, 2e régiment du génie, blessé, le 8, dans la tranchée : plaie contuse au bord extérieur de la main droite, avec dilacération des légumens et des muscles de l’éminence hypothénuse, au niveau du cinquième métacarpien. Amputation du doigt auriculaire. Fracture comminutive de la jambe, à l’extrémité inférieure, par le même éclat de bombe ; dilacération des parties molles. Amputation immédiate dans le lieu d’élection ; réunion par première intention. Le soir même, douleurs fortes dans le moignon ; diète, fomentations émollientes. Rien de notable jusqu’au quatrième jour. Levée du premier appareil ; tuméfaction, rougeur du moi-
gnon; réunion imparfaite; disjonction de quelques bandelettes; suppuration à peine établie • aucun trouble, du reste, dans les fonctions générales. Le 17, quatrième pansement; abcès dans le tissu cellulaire de la face extérieure du moignon; douleurs vives; ouverture de l’abcès: emploi de la réunion demi - immédiate; chute des ligatures. Amélioration très notable, les jours sui vans. Le 10 janvier, cicatrice de l'amputation du doigt ; suppuration presque nulle du moignon de la jambe , tarie complètement du 10 au 20; cicatrisation rapide; guérison complété, le 3o janvier, au cinquante-troisième jour.
Les accidens causés par la réunion trop immédiate ont nécessité consécutivement l’emploi de la demi-réunion, dont le résultat a été très favorable. L’amputation d’un doigt de la main est une opération trop peu importante , apres l’amputation de la jambe, pour que ce fait soit considéré comme un cas d’amputation double. Ans***, blessé dans la tranchée auprès du
Roi des Belges, reçut de lui-même la première croix de son ordre.
Fon***, carabinier au 19* léger, blessé, le 7 décembre, par plusieurs éclats de bombe: écrasement du pied droit; dénudation complète de l’articulation libio-tarsienne; déchirure des tendons et des ligamens ; légères contusions au bras
gauche, à l’épaule droite et à la poitrine; cou* tusion plus forte à l’œil gauche ; plaie transversale de la paupière supérieure; gonflement; amaurose consécutive. Amputation immédiate de la jambe droite dans le heu d’élection ; réunion primitive. Rien de notable pendant les premiers jours. Le i3, suppuration médiocre. Le 16 , formation d’un abcès a la face interne du moignon; ouverture; aucun accident jusqu au 25; suppuration abondante. Le 2 6, céphalalgie spontanée; sangsues aux tempes; lavement laxatif; plus rien ensuite; travail régulier de cicatrisation, terminé1 vers la fin de janvier, au cinquante-quatrième jour.
Une complication traumatique assez grave a eu lieu. La face latérale gauche du crâne a reçu une contusion violente par un autre éclat de bombe. Un coma profond pendant les premiers jours, avec céphalalgie et refroidissement des extrémités , tel a été le caractère de la réaction cérébrale ; des saignées déplétives et révulsives, et une purgation, tel a été le traitement suivi avec succès. Quant aux contusions du bras gauche , de l’épaule droite et de la poitrine , il suffit de les indiquer, parce quelles ont été légères.
Dor***, mineur au icr régiment du génie, blessé, le i5,à la jambe droite, par un éclat de bombe : fracture comminutive du tiers du mena-
bre inférieur, avec perte de substance assez considérable. Commotion violente ; état de stupeur ; refroidissement complet des extrémités. Opération différée d’une couple d’heures; repos nécessaireà la réaction. Amputation, lemême jour, dans le lieu d’élection; réunion mixte, ou demiimmédiate ; aucun accident primitif. Le 18 , état général satisfaisant ; bords de la plaie mis en contact par des bandelettes agglutinatives ; travail normal de suppuration. Le 2 janvier, bords de la plaie couverts de bourgeons charnus ; cicatrisation commençante. Le i5, chute de la dernière ligature. Le 4 février , presque à la veille du transport en France , chute sur le moignon ; rupture de la cicatrice dans une assez grande étendue ; hémorrhagie abondante ; tuméfaction douloureuse; cessation spontanée de l'hémorrhagie ; topiques émolliens; amélioration graduée; cicatrice définitive, et guérison, le 18 février, au soixante-cinquième jour.
La stupeur primitive , avec refroidissement complet des extrémités, était portée chez Dor*** à un très haut degré; elle n’a cependant pas nui au succès de l’opération, parce que celle-ci a été différée à propos; et sauf l’accident imprévu quia retardé la cicatrisation complète, on voit par ce fait, comme par quelques autres, que la demi-
réunion ou la réunion mixte n’a pas les inconvéniens de la réunion forcée ou trop immédiate.
Ca***, grenadier au 52e, blessé, le 9 décembre , au pied gauche, par un éclat d’obus : fracas de l’articulation tibio- tarsienne; dilacération des parties molles. Amputation immédiate de la jambe dans le lieu d’élection ; réunion primitive; aucun accident pendant les premiers jours. Le 1 5, levée de l’appareil'; suppuration normale bien établie. Le 17, rougeur, tuméfaction à l’angle antérieur du moignon par la constriction del’une des bandelettes, au niveau de la crête du tibia; ablation de cette bandelette; soulagement. Le 19, nouveau pansement. Le 21 , léger écartement des lèvres de la plaie, par suite du relâcbement des bandelettes; réunion plus exacte au moyen d une bande roulée. Le 27, nouvelles douleurs; lotions émollientes. Le 28, accès fébrile, point pleurétique; saignée; diète. Amélioration, les jours suivans. Le 9 janvier, éruption spontanée d’une varicelle; expectation; régime sévère. Nouvelle tuméfaction simultanée du moignon; topiques émoi liens; mieux. Le 20, terminaison bénigne de la varicelle. Du 24 janvier au 6 février, état satisfaisant; cicatrisation progressive, excepté à l’angle antérieur. Le g, abcès dans ce point. Le 10, incision; petite es-
quille mobile détachée du tibia et entraînée par la suppuration ; progrès de cicatrisation définitive; guérison complète au soixante-dixième jour.
Ce fait nous a offert un exemple de fracture longitudinale, depuis le foyer de la blessure , c’est à dire , que le tibia , fracassé dans sa surface articulaire inférieure, était fendu longitudinalement, dans l’étendue de trois pouces environ. Les accidens locaux ont alterné, la première fois, avec la complication du point pleurétique, et la seconde fois avec la varicelle.
Bel***, fusilier au 2 5° de ligne, blessé le 7 décembre : arrachement du pied droit par un boulet. Amputation immédiate dans le lieu d'élection , et réunion par première intention ; hémorrhagie veineuse, arrêtée par l’imbibition de 1 appareil avec de l’eau froide ; réaction assez vive; anti-phlogistiques; amélioration, le troisième jour. Levée du premier appareil , le i3; un peu de tension douloureuse des tégumens, suppuration normale. Le 16, très bien. Le 18, refoulement des parties molles vers le moignon, au moyen d’une bande circulaire; progrès vers la guérison. Le 24, réapplication des bandelettes agglutinatives. Cependant, le ier février, reste encore le fil de la ligature de la tibiale antérieure. Le 12, consolidation de la cicatrice, sauf
le point fistuleux de la ligature : guérison définitive au soixante-douzième jour.
Bel*4* était au camp de Berchem , à deux cents pas au delà de l’extrémité du village , lorsqu’un boulet perdu, lancé à plein fouet, lui emporta le pied. Il avait reçu les premiers secours de son frère, qui ne voulait pas le quitter, même pendant l’opération, et qui, en le soutenant dans ses bras , l’exhortait au courage.
Sab4**, brigadier au i ie régiment d’artillerie, blessé, le i3 décembre, aux deux jambes, par un boulet : fracture comminutive et compliquée du tiers inférieur des deux os de la jambe droite, avec dilacération des tissus ; plaie profonde de la jambe gauche ; déchirure du muscle jumeau interne ; érosion du tibia dans son tiers moyen , sans lésion du péroné. Amputation immédiate de la jambe droite; réunion par première intention ; pansement et bandage contentif à la jambe gauche ; aucun accident de réaction primitive. Le 17, levée de 1 appareil, constriction un peu trop forte du moignon; suppuration normale; blessure de la jambe gauche dans de bonnes dispositions. Le 20, suppuration abondante. Le 22, hémorrhagie en nappe, causée par une secousse involontaire; ablation des bandelettes ; tamponnement avec l’agaric et la charpie. Le 2 4, suppuration abondante et
sanieuse. Le 29, détersion de la plaie; suppuration normale ; cicatrisation complète de la plaie du moignon, et presque simultanée de la plaie de l’autre jambe, vers le a5 février, au soixante-quatorzième jour.
L’état ultérieur présente : un moignon parfaitement solide et régulier ; une forte adhérence de la cicatrice au tibia. Quant à l’autre jambe, il y reste un engorgement indolent de l’articulation tibio- tarsienne, et une atrophie du pied.
Peu de blessés d’Anvers , même parmi les plus braves, ont eu autant de courage que celui-ci : non seulement il a supporté l’opération sans la moindre plainte, mais même il nous obligeait à rire par l’expression comique de ses idées. L’amputation de la jambe droite était à peine terminée, qu’il voulait encore qu’on lui coupât l’autre; et le malheureux nous disait merci en pressant nos mains teintes de sang.
Sti***, sapeur au Ier régiment du génie, blessé, le 3 décembre, à la jambe et à la cuisse gauches, par un éclat de bombe : fracture comminutive et compliquée du tiers supérieur de la jambe; plaie déchirée de la cuisse, dans une étendue de trois pouces , à sa face antérieure et moyenne ; hémorrhagie primitive; état syncopal; vomissement sympathique. Amputation immédiate de
la jambe dans l’épaisseur des condyles du tibia , au dessous du ligament rotulien; désarticulation de la tête du péroné; réunion par première intention ; exploration de la plaie de la cuisse; aucun corps étranger; rapprochement des bords ; pansement simple ; bandage contentif; sauf une légère réaction vers le soir, point d’accident primitif. État très satisfaisant jusqu au 8; réunion incomplète des parties molles; enfoncement de 1 un des bords de la plaie par une bandelette tortillée sur elle-même; suppuration plus abondante sur ce point. Le 6 , chute sur le moignon ; hémorrhagie peu abondante. Mais, le y, aspect brunâtre de la plaie; pus sanieux; commencement de pourriture d’hôpital; efficacité des lotions chlorurées ; travail régulier de cicatrisation; suppuration normale; ouverture d un petit abcès; guérison avancée, à la fin de décembre, tant de l’amputation delà jambe que de la plaie de la cuisse; cicatrice définitive, le 20 février, au soixante-quinzième jour.
On ne pouvait guère s’attendre à un résultat aussi prompt, aussi heureux même, à l’époque de la blessure, lorsque cette double lésion laissait un instant d incertitude sur le parti qu’il lnllait prendre, amputer la cuisse ou la jambe; et cependant il n’y avait pas à différer, parce que la vie du blessé était en danger, sous l’influence
d’une hémorrhagie et d’une syncope prolongées. L amputation dans les condylesa concilié toutes les incertitudes, et ses suites sont une preuve de plus en faveur de cette opération. La dissection du membreamputé a fait découvrir dix-sept frag mens du tibia et du péroné. Je note ce fait , parce qu il est rare qu’une fracture soit plus comminutive.
Rem***, journalier, âgé de vingt-huit ans, mutilé, le 21 décembre, à la jambe droite, par un boulet : fracture comminutive , avec arrachement , et attrition profonde de l’articulation tibio-tarsienne et du pied; pansement provisoire à 1 ambulance de tranchée, contention du pied sur la jambe par un bandage. Amputation immédiate a Berchem, dans le lieu d’élection ; réunion par première intention. Évacuation sur l’hôpital civil d’Anvers : accidens de réaction; dangers pendant les premiers jours; efficacité des moyens and -phlogistiques ; levée du premier appareil. Le 29, suppuration commençante, d’assez mauvaise nature; état général inquiétant ; médication appropriée; amélioration lente, mais progressive; formation et ouverture d’un abcès au niveau de l’angle antérieur de la plaie; chute de la dernière ligature, le 28 janvier ; dès lors, aucun accident ; état général et
local très satisfaisant, le ier mars; guérison complète, le io, au quatre-vingtième jour.
Ce malheureux ouvrier traversait la chaussée de l’église Saint-Laurent , à quelques pas de notre ambulance de tranchée , et il exerçait une périlleuse industrie de circonstance, en récoltant des projectiles hollandais , lorsqu’il fut ainsi mutilé par l’un d’eux (i).
Pér***, voltigeur au ge léger, mutilé , le 7 décembre, à la jambe gauche, par un boulet : arrachement de ce membre à son tiers moyen; douleurs atroces d’abord , remplacées par un état de torpeur. Amputation , pratiquée après quelques heures seulement, pour favoriser la réaction salutaire ; réunion immédiate ; accidens nerveux et inflammatoires, le même jour; saignée ; potion calmante ; diète sévère; amélioration; rien à dire jusqu’au 12. Alors, second pansement ; rougeur des bords de la plaie ; tuméfaction des tégumens au niveau de la crête du tibia ; relâchement consécutif des bandelettes; rétraction des chairs. Le i5 , plus de traces d’inflammation; bande circulaire sur le moignon. Le 16, condition favorable. Le 24, chute de
(1) M. Larrey a vu des mutilations produites par la même cause, chez quelques uns des soldats frauçais qui, au siège de Saint-Jean-d’Acre , allaient ramasser les boulets anglais.
quelques ligatures; travail de cicatrisation , depuis les premiers jours de janvier jusqu’au ao, mais formation d’un abcès assez considérable à l’angle postérieur de la plaie; émolliens; incision ; suppuration d’assez longue durée. Le io mars enfin , cicatrisation , terminée au quatre-vingt-troisième jour.
Nous voyons , par ce fait, que la bande circulaire a suffi pour ramener graduellement les chairs , rétractées par suite du relâchement des bandelettes.
M. a , sous-lieutenant au 25e régiment de ligne, blessé, le 22 décembre, par un éclat de bombe, à la jambe droite : fracture comminutive et compliquée de plaie profonde au tiers inférieur. Amputation immédiate, à Berchem , par le chirurgien en chef; rapprochement des bords de la plaie du moignon, sans contact; beaucoup de courage de la part du blessé. Évacuation sur Anvers : symptômes d’une maladie chronique de la poitrine : depuis long-temps, ce militaire portait une hypertrophie du cœur. Le 23, quelques vomissernens spasmodiques, dyspnée, palpitations , saignées, diète sévère; boissons mucilagineuses et laudanisées. Le 24, point d’amélioration. Le 20, douleurs lancinantes et tiraillemens dans le moignon; levée de l’appareil; suppuration en retard; lotions sédatives.
Les 27 et 28, moins de douleurs ; réaction sur les organes pulmonaires; toux fréquente et douloureuse ; saignée de huit onces ; potion calmante. Le 29, nouveau pansement; suppuration bien établie; plaie en bon état. Le 3o , mêmes symptômes du côté de la poitrine ; toux sèche et fréquente; saignée; diète continuée; peu de changement jusqu’au 8 janvier. Le 8, chute des ligatures , rapprochement des bords de la plaie.
Le 10, dyspnée, palpitations. Le i5, sangsues à la région précordiale. Le 18, travail de cicatrisation; persistance des palpitations; digitale pourprée à l’intérieur; influence fâcheuse sur l’estomac; meilleurs effets de la teinture de digitale étendue sur des cataplasmes et appliquée sur la région précordiale. Du ierau 10 février, cessation des battemens de coeur; suppression de l’emploi de la digitale.
Du 10 au 20, cicatrisation très avancée, mais état général inquiétant; faiblesse extrême. Le ai, réaction légère vers le cœur; douze sangsues; nouveaux cataplasmes, arrosés de teinture de digitale ; amélioration les jours su ivans. Le 28, retour graduel des forces; alimentation proportionnée. Le 1 5 mars, moignon entièrement cicatrisé. Le 20, sortie de l’hôpital; en voie de guérison complète, le quatre-vingt-cinquième jour. La complication grave de la blessure acjatri-
bué bien évidemment à en retarder la guérison. La maladie du cœur, en s’exaspérant, a réagi elle-même sur les organes pulmonaires; et l’estomac, à son tour, a éprouvé une influence fâcheuse de l’emploi à l’intérieur de la digitale pourprée.
D***, grenadier au 52°, blessé, le i5 décembre, par un fragment de mitraille : double plaie à la face dorsale du pied gauche; fracture comminutive du premier métatarsien ; dénudation de l’astragale ; gonflement primitif peu considérable. Refus du blessé à l’amputation primitive : débridement modéré des deux plaies; extraction de quelques esquilles, et d’un petit fragment de fer, informe; pansement simple ; bandage contentif. Evacuation sur Malines: accidens consécutifs; tuméfaction douloureuse et considérable du pied; suppuration abondante ; dénudation plus étendue de l’articulation tibio-tarsienne; commencement de carie articulaire ; insuffisance des moyens thérapeutiques employés.
Le 27 décembre, amputation de la jambe dans le lieu d’élection; réunion immédiate; nouveaux accidens, au bout de quelques jours, hémorrhagies, abcès, décollement de la peau; rétraction des chairs; saillie, et nécrose de la portion dénudée du tibia et du péroné; épuisement des forces; pronostic fâcheux ; mais , après bien des soins et
surtout bien clu temps, amélioration graduelle; cessation des accidens, et guérison définitive au centième jour.
Je suis réduit à donner cet aperçu incomplet de l’observation, parce que je n’ai pas eu sur le blessé d’autres renseignemens -, mais il y en aurait assez encore pour parler contre les chances défavorables des amputations consécutives.
Tur***, maréchal-des-lqgis au nc régiment d’artillerie, blessé , le 6 décembre , au pied, par un éclat de bombe : écrasement de l’articulation tibio-tarsienne; hémorrhagie inquiétante, sans apparence de l’orifice du vaisseau. Amputation immédiate de la jambe, dans le lieu d’élection, àOboken; tentative de réunion primitive; réaction £ssez forte; fièvre traumatique; céphalalgie, anxiété; deux saignées successives; amélioration. Transport à Boom ; levée de 1 appareil, le 1 1 ; rétraction des chairs; point de réunion possible, à cause d’une saillie osseuse; suppuration abondante ; pansement à plat , renouvelé deux fois par jour ; transsudation sérosanguinolente. Le 17, aspect changé du moignon ; suppuration normale ; cessation instantanée des accidens primitifs. Le 20, irritation de la surface du moignon ; séjour prolongé du pus ; ablation définitive des bandelettes, remplacées pat' une bande roulée ; pansement méthodique
des plaies qui suppurent. Le sa , hémorrhagie veineuse instantanée. Le a 5 , aucune trace de cicatrisation , malgré la coloration vermeille des chairs; état général satisfaisant jusqu’au 27; tlès lors, pouls fréquent ; céphalalgie intermittente; embarras gastrique. Le 28, affaiblissement du moral. Transport à Anvers, le 2 janvier; longue période d’accidens variés : tension douloureuse dans le moignon ; mauvais état des chairs; suppuration tantôt abondante , tantôt tarie presque tout à coup, mais plus souvent abondante; formation successive de plusieurs abcès; décollement de la peau dans quelques points; lenteur excessive de la cicatrisation , entravée sans cesse par les accidens et par la saillie des os nécrosés ; influence pernicieuse sur la santé générale; trouble des fonctions ; affaiblissement progressif; découragement profond; fâcheux pronostic; mais, enfin, cessation graduelle des complications ; influence favorable d’une médication hygiénique, a 1 hôpital de Lille, séparation de la portion nécrosée du tibia dans la longueur d’un demi-pouce; rapprochement et cicatrisation des chairs; rétablissement de la santé générale; cicatrice terminée, quoique fort mince ; guérison, regardée comme complète , au cent quarantième jour.
J’ai du m’en tenir à l’aperçu général de cette
observation, parce que les détails circonstanciés ne me sont point parvenus; ce qui en est rapporté suffit cependant pour faire voir les consé-
quences graves de certaines amputations. Cette opération a été critiquée amèrement et même avec malveillance, par des personnes qui se croyaient en droit d’apprécier ses difficultés et d’être appelées comme juges ; mais on ne devait en appeler, en pareil cas, qu’à la compétence la plus respectable pour nous tous, à la
compétence du chirurgien en chef, qui m’a autorisé à transcrire sa déclaration ; la voici :
« J’ai vu à l’hôpital d’Anvers l’artilleur qui » a subi l’opération : je conviens avec douleur » quelle a été mal faite; l’imperfection du pro- » cédé opératoire a été l’effet , non de l’igno- » rance, mais d’un défaut d’expérience et d’aides,
» comme d’une nécessité impérieuse; car M. 3\I..., » que j’ai interrogé à ce sujet, m’a déclaré, sur » son honneur, que se défiant de ses forces, il » n avait amputé que pour arrêter une hémorw rhagie qui entraînait une mort imminente. » Mor***. caporal au 65e de ligue, blessé, le 1 5 décembre, à la jambe droite, par un éclat de bombe : fracture comminutive et compliquée des deux os, à leur tiers moyen; infiltration
séreuse de tout le membre. Amputation immédiate; réunion mixte: aucun accident primi-
lif. Le 18, premier pansement ; plaie en bon état; suppuration assez abondante, et diminuée du ier au 20 janvier, sans incident notable. Cicatrisation avancée, mais gonflement inflammatoire spontané , par une secousse violente du moignon ; topiques émolliens , sans effet favorable; ulcération de la cicatrice; pourriture d’hôpital; lotions chlorurées, chute de l’escharre gangreneuse. Amélioration graduelle jusqu’au io février; cicatrisation avancée, le 28; cependant, état nostalgique assez prononcé; évacuation prématurée sur l’hôpital de Lille.
Le 2 avril, rupture d’une partie de la cicatrice, pendant le transport; suppuration abondante, teinte blafarde des chairs; aspect syphilitique , d après la forme de l’ulcération , déprimée au centre, relevée sur les bords, taillés à pic; bouffissure générale, œdème du membre abdominal gauche; nul doute sur la nature de la complication, d’après les renseigncmens obtenus; symptômes syphilitiques antérieurs; phimosis, adénite, ulcérations de la gorge, etc. En conséquence, traitement anti- vénérien par les sudorifiques et les mercuriaux , à l’intérieur et à 1 extérieur : amélioration notable, au neuvième jour; retour graduel des forces ; fonctions mieux réglées; suppuration normale de la plaie, devenue plus vermeille, plus régulière; enfin
cicatrisation complète à la fin de mai seulement, vers le cent soixantième jour.
Est-il beaucoup de complications capables d’entraver aussi long-temps la guérison d un amputé? Cet homme avait été traité, pendant deux mois, en i85r, à l’hôpital même de Lille, par la méthode anti-phlogistique , et ce pendant on ne peut élever aucun doute, selon nous , contre les conséquences fâcheuses de la maladie syphilitique : nous en avons déjà cité un exemple assez remarquable; le traitement mercuriel et sudorifique a seul réussi à détruire 1 influence du virus, aussi bien dans un cas que dans l’autre. Je dois encore les notes relatives à ce nouveau fait à l’obligeance de M. Léonard fils.
Thu**% carabinier au 19e léger, blessé, le 20 décembre, à la jambe droite, par un éclat d’obus: fracture comminutivedu tierssupérieurdesdeux os ; plaie profonde, mais peu étendue; contusion forte du genou; amputation immédiate dans l’épaisseur des condyles; désarticulation du péroné; réunion semi - complète. Point d accident primitif; travail de suppuration normale, fonctions bien réglées ; cicatrisation commençante; chute de deux ligatures; état satisfaisant : rien de notable pendant un mois.
Le 20 janvier, douleurs vives danstoul le bras droit, impossibilité des mouvemens; articulation
huméro-cubitale surtout sensible et douloureuse, quelques symptômes d’affection gastrique; diète , boisson gommeuse, émolliens. Le2Ô, pas d’amélioration; vésicatoire sur le coude, aver un grain d’acétate tle morphine en poudre sur le vésicatoire; efficacité au troisième jour. Le 29, colique, diarrhée, ténesme, par un écart de régime, douze sangsues à la marge de l’anus; émolliens, eau de riz gommée. Le5i, nouvelles douleurs daus Je bras, nouveau vésicatoire, sans effet notable; émaciation considérable du membre. Le 4 février, ventouses scarifiées. Le i2,vomissemens fréquens et douloureux de matières porracées; amaigrissement considérable ; aucune boisson ne peut être supportée; quelques morceaux de sucre candi pendant quatre jours; opium administré en pilules; effets très salutaires. Le 20, ptyalisme abondant; affaissement considérable. Le 2.5 , plus de diarrhée; le ptyalisme continue; moins île douleurs dans le bras. Le 2 mars, large emplâtre de poix de bourgogne stibiée sur l’épigastre; cessation du ptyalisme. Le 6, un peu de repos; amélioration; mouvemens du bras toujours douloureux; suppuration de la plaie peu abondante, mais cicatrisation très lente. Le 18, progrès généraux vers la guérison. Le 20 , alimentation substantielle; retour des forces. Le 2 5, plaie^du moignon en
voie de guérison; évacué sur Bruxelles, le 28 mars; quelques nouveaux accidens; douleurs dans le moignon, symptomatiques de la formation d’un abcès sur le bord de sa face interne; incision à maturité; topiques émolliens ; amélioration passagère. Transport k Lille, le 2.5 avril ; suppuration abondante de la plaie du coude; engorgement, tension douloureuse; exploration avec un stylet ; carie dans quelques points des surfaces articulaires; escharre de quatre travers de doigt au sacrum; constitution détériorée par la suppuration et la fièvre traumatique; quelques selles colliquatives; tous les moyens mis en usage, presque sans effet; nouveau point de fluctuation sur le coude, ouverture de l’abcès par la potasse caustique. Amputation du bras impraticable, à raison de l’état de débilité extrême, et sans chances probables de succès; cicatrisation incomplète de la plaie du moignon; aspect blafard des bourgeons charnus.
Nous n’avons pas eu de nouvelles de cet amputé depuis la fin du mois de mai. La contusion forte du genou compliquant la fracture de la jambe m’avait paru indiquer l’amputation de la cuisse plutôt que celle de la jambe, avec désarticulation du péroné. La période du premier mois, sans accident, est un fait d’autant plus notable, que la complication survenue au membre supé-
rieur était tout à fait imprévue; elle pouvait être due à une chute primitive sur le coude. La réaction gaslro - intestinale, et plus encore le ptyalisme abondant, sont à noter; les accidens du bras se sont manifestés en raison inverse des autres accidens, et la plaie du moignon a été long-temps stationnaire. La dégénérescence de la maladie du membre supérieur était une nécessité d’amputation; mais les complications secondaires et surtout l’épuisement des forces s’opposaient à cette opération. A-t-elle été ou serat-elle pratiquée plus tard ? c’est ce qu’il faut croire, si déjà n’est pas survenu un plus funeste résultat.
Ber***, voltigeur du 25'' de ligne, blessé, le Gdécembre, à la cuisse et au pied droits, par deux éclats d’obus: fracture comminulive et compliquée de l’articulation tibio-tarsienne; dénudation complète des surfaces articulaires; plaie delà cuisse à la face externe et moyenne, dans l’étendue de deux pouces et demi; déchirure aponévrotique; hernie musculaire. Etat de stupeur prolongé. Amputation immédiate dans le lieu d’élection; réunion primitive ; pansement de la plaie de la cuisse , après réduction de la hernie musculaire. Accidens comateux continus; insensibilité complète; pronostic fâcheux. Mort, le soir même.
Dans ce cas, malgré la gravité de la blessure, il y a eu trop de précipitation à amputer, parce que la réaction naturelle n’a pas eu le temps de se développer et de dissiper l’état primitif de stupeur; ce reproche de ma part ne s’adresse pas ici à d’autre qu’à moi-même, puisque c’est moi qui ai fait l’amputation.
Math4**, voltigeur au 58e de ligne , blessé , le 20 décembre, à la jambe gauche et à l’avantbras droit, par deux balles : fracture comminutive du tibia dans son tiers moyen , avec double plaie étroite d’avant en arrière, sans lésion du péroné. Plaie conluse à la face latérale externe de l’avant-bras, sans présence de corps étranger. Aucune nécessité apparente d’amputation primitive; expectation ; débridement des plaies; extraction de plusieurs esquilles du tibia; pansement simple; bandages contentifs, appropriés aux deux blessures. Point d’accident, le jour même; mais, le lendemain, douleurs vives dans la jambe ; fièvre traumatique; céphalalgie ; saignée; diète ; pas d’amélioration; levée de l’appareil, le 25 ; tuméfaction douloureuse du membre fracturé; cercle érysipélateux autour de la plaie; exploration ; déchirure de plusieurs portions musculaires; esquilles mobiles.
Amputation résolue, et pratiquée seulement le lendemain 24; réunion primitive; accidens
continus, exaspérés graduellement; douleurs excessives dans le moignon ; anxiété, insomnie, délire; fièvre ardente. Mort le lendemain, 25 décembre, au cinquième jour delà blessure.
Il n’y a pas eu faute du diagnostic chirurgical, pour n’avoir point amputé la jambe primitivement. La blessure ne paraissait réellement pas exiger ce moyen extrême; mais il y a eu peut-être faute à différer même d’un jour l’amputation consécutive, dès qu’elle fut reconnue indispensable.
Lég***, canonnier au 1 ie régiment d’artillerie, atteint de plusieurs blessures, le i3 décembre, par une bombe tombée dans un magasin à poudre :
i°. Écrasement du pied et dilacération de 1 extrémité inférieure de la jambe droite, soutenue seulement par le tendon d’Achille et un lambeau des tégumens ;
2°. Contusion violente de la jambe gauche à sa partie postérieure et externe; déchirure des muscles longs péronier et extenseur des orteils; fracture du péroné par écrasement, à un pouce au dessus de la malléole ; destruction des ligamens de l’articulation tibio-tarsienne; érosion du tibia ;
5°. Fracture de l’extrémité externe de la clavicule, de l’apophyse coracoïde et du col de l’humérus, du coté droit.
Amputation immédiate de la jambe droite, par M. Montcourrier, dans le lieu d’élection ; réunion primitive. Refus de la part du blessé à l’amputation de la jambe gauche; exploration de la blessure; extraction de plusieurs esquilles et de la portion inférieure du péroné, saillante, mobile et renversée à l’ouverture de la plaie. Rapprochement des bords de la plaie; pansement simple; appareil des fractures. Bandage contentif pour la triple fracture de l’épaule. Accidens primitifs graves; réaction vive; pouls petit, très faible; teinte ictérique de toute la surface cutanée; affaiblissement extrême ; état comateux ; médication palliative; soins hygiéniques ; un peu de mieux. Transporta Boom, le septième jour de l’amputation. Levée de l’appareil du moignon et de celui de la fracture; pus séreux, grisâtre et d’une odeur fétide, de l’un et de l’autre côté; aspect blafard des chairs du moignon; renouvellement de tou tes les pièces d’appareil ; lotions d’eau chlorurée. Maintien du bandage appliqué primitivement à la fracture de l’épaule. Épuisement graduel des forces; pâleur de la face, expression d’anxiété dans les traits ; trouble des facultés intellectuelies; respiration courte et fréquente ; pouls petit et irrégulier. Le 27, exacerbation des symptômes; fièvre hectique; mort dans la nuit, au quinzième jour.
Il fallait s’attendre à ce funeste résultat, d’après les blessures multipliées et graves dont ce militaire était atteint ; il fallait s’y attendre, surtout, à raison du refus du blessé de subir la seconde amputation ; il fallait s’y attendre, enfin, d’après les complications fâcheuses qui sont survenues. La même bombe, en éclatant dans le magasin à poudre, avait blessé un autre soldat, et tué sur le coup un troisième.
R***, voltigeur au 62e de ligne, mutilé, le 10 décembre, à la jambe gauche, par un boulet : arrachement de la presque totalité du membre à son tiers inférieur. Amputation immédiate, dans le lieu d’élection ; réunion primitive. Aucun accident le jour même; mais, le surlendemain, 12, forte réaction générale ; céphalalgie , Gèvre , anxiété, insomnie ; saignée; diète. Amélioration. Le r4, mieux soutenu ; suppuration peu abondante. Le i5, nouveaux symptômes alarmans ; saignée renouvelée. Le 1 6, nouvelle amélioration, soutenue jusqu’à la fin de décembre; suppuration normale; fonctions assez bien réglées; mais tout à coup* le 2 janvier, et par une cause inappréciable , seconde récidive des accidens , avec exacerbation ; fièvre continue; céphalalgie intense ; anxiété, délire ; constipation opiniâtre; mort, le 7 janvier, au vingt-huitième jour.
La réaction avait affecté une singulière forme,
en cessant trois fois pour reparaître de nouveau. C’était assez pour faire croire à un résultat plus heureux , après chaque rémission.
Amputations partielles du pied.
On s’étonnera peut-être qu’une seule amputation tarsienne ait été pratiquée au milieu de toutes les causes vulnérantes qui devaient multiplier la nécessité de cette opération. Ainsi, dira-t-on, les éclats de bombes et d’obus ont dû produire assez de blessures graves du pied pour que l’on fût dans l’obligation d’amputer. Sans doute, répondrons-nous; mais c’est la gravité même de ces lésions, qui toujours exigeait plus qu’une amputation partielle du pied , parce qu’elles s’étendaient en même temps à la partie inférieure de la jambe, si ce n’est au delà : l’exposé des cas d’amputations de ce dernier membre en fournit d’ailleurs la preuve.
Men***, fusilier au 18e de ligne, blessé, le 9 décembre , au pied gauche , par un boulet : choc direct; fracture comminutive , avec plaie contuse, du métatarse et des cunéiformes, les orteils restant cependant intacts ; amputation par M. Forget, selon le procédé de Ghopart ; section de la face antérieure du calcanéum, qui était fracturée; réunion immédiate; saignée; hé-
morrhagie consécutive, sans résultat fâcheux, et arrêtée par la compression; gonflement inflammatoire du moignon, dissipé par les émoiliens; suppuration abondante, un peu de fièvre, réaction cérébrale, saignée, amélioration; guérison au trente-sixième jour.
Une particularité s’ajoute à cette amputation partielle du pied ; c’est la section de la face antérieure du calcanéum : la guérison a été assez prompte, malgré l’indocilité extrême de l’amputé, qui s’agitait sans cesse.
Il serait sans intérêt de citer quelques faits d’amputation des orteils , parce que le résultat en a été fort simple. Un soldat du 65e, qui a eu le gros orteil du pied droit amputé, avait eu une plaie profonde et déchirée de la cuisse, du même côté , par contre-coup du même éclat d’obus, depuis le niveau du condyle interne jusqu’au tiers supérieur du membre. Cette complication a guéri elle-même assez facilement.
Résections.
La résection des parties osseuses articulaires est une des opérations chirurgicales qui n’ont pas encore acquis la sanction de tous les praticiens, malgré des exemples de succès assez mul-
tipliés. L’amputation complète du membre paraît généralement préférable. Il est cependant des lésions tellement limitées et circonscrites, que la résection devient alors une ressource réelle et digne d’être conservée en chirurgie. La grande difficulté de l’application de celle méthode, c’est l’appréciation exacte et raisonnée des cas; appréciation soumise presque entièrement au tact du chirurgien , et qui ne saurait s’astreindre à des règles fixes, à une théorie souvent facile à produire, mais rarement facile à appliquer. Aussi n’ai-je pas la moindre prétention de préciser les circonstances avantageuses ou nuisibles à la résection ; je voudrais plutôt ajouter quelques faits nouveaux à la masse de ceux que l’on possède déjà, afin que chacun d’eux, suivi de conclusions en sa faveur ou à son désavantage , pût servir plus tard à fonder sur ce sujet des principes plus positifs qu’ils ne le sont aujourd’hui. Je regrette donc de ne rapporter qu’un seul cas de résection articulaire : le résumé lui-même en fait presque le commentaire ou plutôt la critique.
Résection du f émur.
Lis***, soldat au a5° de ligne, blessé, le 5 décembre, à la cuisse droite, par un coup de fusil
de rempart : entrée de la balle par la partie externe et supérieure de la cuisse, au dessus du grand trochanter, de dehors en dedans; sortie du projectile par le périnée. Effets primitifs de la commotion; exploration de la plaie; débridement profond en dehors; fracture comminutive du col du fémur et du grand trochanter ; peu de désordre néanmoins dans l’épaisseur des parties molles. Effets continus de la commotion; état de stupeur incomplète ; prostration des forces, etc. Consultation chirurgicale à l’hôpital d’Anvers; avis de la majorité pour l’extirpation immédiate de la cuisse; mais le chirurgien eu chef belge, M. Seutin, croyant que la résection partielle de l’os est praticable et beaucoup moins dangereuse que l’ablation complète du membre, s’y décide et opère le 8 décembre , en présence de notre chirurgien en chel et de plusieurs d’entre nous.
Procédé opératoire : incision longitudinale et profonde, étendue de la crête iliaque à trois pouces au dessous du grand trochanter, et pénétrant jusqu’à l’os ; adduction du membre ; exploration de la plaie; autre incision cruciale ou perpendiculaire à la première, étendue île deux pouces et demi environ , en avant et eu arrière, au niveau du grand trochanter ; dissection , écartement des lambeaux ; non-
velle exploration de la plaie ; extraction des esquilles mobiles (une quinzaine environ); saillie forcée du fragment inférieur du fémur à travers la plaie ; résection immédiatement au dessous du dernier éclat de l’os. Enclavement cotylo'idien de la tête du fémur, rompue précisément à son col anatomique , sans saillie au dehors de la cavité cotyloïde ; extraction longue et difficile, résection totale de six pouces. Point d’hémorrhagie possible , pendant cette opération, qui ne dure que quelques minutes seulement. Rapprochement des lèvres de la plaie ; pansement simple ; appareil légèrement contentif; demi -flexion du membre sur un double plan incliné. Aucun accident primitif. Affaiblissement le io, fièvre; tuméfaction graduelle de la totalité du membre, devenu peu à peu froid, insensible, emphysémateux; signes évidens de gangrène; dépérissement général. Mort, le 12, quatrième jour de l’opération.
jNécropsie. Dégénérescence pultacée des chairs environnant la plaie ; infiltration de matière sanieuse ; intégrité des vaisseaux et des nerfs ; tuméfaction du membre dans toute son étendue.
Météorisme de l’abdomen ; flatuosités intestinales , épanchement séreux dans le petit bassin , emphysème du bas-ventre, fusion purulente dans les veines iliaques.
Cette opération a fait du bruit dans le monde chirurgical , et d’Anvers à Paris , elle s’est annoncée rapidement. C’était une opération toute nouvelle , quoiqu’elle eut été proposée par White, et approuvée, sans plus d’exécution, par Vermandois, Petit-Radel, Rossi et Chaussier; c’était aussi une opération hardie, et qui a pu en imposer d’abord pour une tentative heureuse. J’avoue, pour mon compte, que j’ai été, dans les premiers instans , tout à l’illusion , lorsque j’ai vu , d’un côté, la portion articulaire du fémur, et d’un autre, une simple plaie, la cuisse conservée tout entière, et l’opéré en bon état ; mais en raisonnant ensuite les conséquences de cette opération, tout pronostic favorable devenait impossible, et le funeste résultat l’a prouvé. Fallait-il donc plutôt amputer la cuisse dans l’articulation ? Je n’ose me prononcer, et cependant il me semble que, sans aborder ce moyen extrême, on aurait peutêtre réussi à conserver le membre par l’extraction simple des fragmens mobiles et par l’application méthodique d’un appareil à fractures (i), quel que dût être le raccourcissement consécutif,
(i) C’est à dire, selon nous , par l’appareil inamovible de M. Larrey.
ou la fausse articulation. Mais , était-il bien nécessaire d’aller désarticuler, avec tant de peine, la tête du fémur tout à fait intacte dans sa cavité, et si nécessaire pour former le chapiteau de la colonne de sustentation ? Je ne le pense pas non plus.
On pouvait , enfin , amputer seulement la cuisse dans sa continuité , et détacher ensuite , avec toutes les précautions nécessaires, le fragment inférieur du fémur et les esquilles. N’avonsnous pas cité des exemples d’amputations de cuisse dans la continuité , tellement près du bassin , que le moignon simulait le résultat d’une désarticulation ?
M. Seutin , en faisant cette résection du fémur, a cru pouvoir se fonder, surtout, sur les résultats généralement funestes de l’amputation de la cuisse dans l’articulation coxo-fémorale ; mais, comme ses raisons n’étaient expliquées nulle part , il a cherché à répondre aux critiques , en faisant insérer dans le Bulletin thérapeutique l’observation tout entière de Lis***, telle qu’il l’avait rédigée lui-même.
Ici finit la tâche que je m’étais imposée. J’avais encore en vue de présenter un résumé
complet des différentes parties de ce travail , et d’indiquer ainsi le nombre total des blessés et des morts; les nombres partiels des blessures de chaque région; le genre, les différens degrés, la terminaison , toutes les diversités enfin de ces blessures, etc. Un motif bien simple m’a détourné de cette idée première , c’est que chaque série d’observations est assez distincte dans ses résultats , pour qu’il soit inutile de les reproduire ; d’autant plus que l’œuvre ne me parait ni assez étendue ni assez importante pour exiger de nouvelles recherches, qui ajourneraient encore cette publication.
