CHAPITRE IT. — CAUSES ET MÉCANISMES

La condition première des ruptures du corps de la matrice, pendant ou par le travail de parturition , consiste dans les obstacles qu'opposent à la sortie du fœtus les voies qu'il doit traverser. Les unes dépendent du fœtus, de son volume, de sa position vicieuse; d’autres, des voies de la parturition ellesmêmes : ainsi, l’endurcissement du col utérin, l’occlusion de ses orifices, le rétrécissement du vagin, un bassin étroit ou mal conformé. Mais comme c’est principalement sur la production des ruptures du col que ces prédispositions agissent, il en sera plus amplement question à l’occasion de celles-ci.

Remarquons toutefois que la rupture des membranes, la perte des eaux, les obstacles à la sortie de lenfant , ne déterminent pas toujours Ja rupture de la matrice, comme le prouvent tous les Jours

les accouchemens rendus très-laborieux par suite de ces circonstances défavorables. On a vu, dans ces cas, la mort de l’enfant en résulter, et son cadavre être conservé dans l'utérus pendant un temps plus ou moins long, sans que la matrice en ait été affectée. (Bonet, Chéselden.)

Il faut ordinairement le concours ou la coïncidence de quelques conditions particulières pour que cetévénement déplorable ait lieu. Ces conditions résultent de la diminution dans la résistance d’un point plus ou moins étendu des parois utérines : elles constituent les causes prédisposantes essentielles.

ARTICLE PREMIER. Causes prédisposantes.

Ces conditions se rapportent à quatre séries bien. distinctes, selon leur nature différente : 1° diminution d'épaisseur où amincissement des parois utérines; 2° perte de consistance du tissu utérin; 5° absence de leur faculté contractile, ou paralysie; 4° altération, même avec augmentation de volume ou de consistance de tissu, mais ayant détruit la faculté contractile.

S 1°. Amincissement des parois utérines. L'amincissement d’une portion plus ou moins étendue des parois utérines, en diminuant et sa résistance organique, et sa résistance active ou contractile, expose cette partie à céder en se rompant à la pression qu'exercent sur elle les régions contiguës du fœtus pendant les contractions énergiques du reste

PENDANT L'ACCOUCHEMENT, 131 de l'organe. Cet amincissement reconnait différentes causes.

À. On a donné à entendre que cet amincissement pouvait être originel, provenir d’une inégalité native de développement des Parois utérines; en un mot, constituer un vice primitif de conformation. Mais cette Opinion a plutôt été supposée que fondée sur des faits. Dans ceux qui lui ont servi de base, l’amincissement pouvait provenir de la pression d’une partie du fœtus pendant un travail laborieux ou prolongé. |

Au reste, voici une observation citée comme exemple, mais qui parait tellement inconcevable , que nous n’en garantissons pas l'authenticité.

Une femme enceinte, dit Sue , d'après le Journal d'Edimbourg, et qui sentait depuis trois jours des douleurs Pour accoucher, en éprouva de si violentes, qu'il se fit une rupture avec bruit des parois du bas-ventre et de la matrice. Le ventre s’ouvrit dans la région du nombril par une crevasse qui se prolongea inférieurement du côté gauche jusque vers le pubis. Le fœtus sortit avec le placenta Par cette crevasse, et cette femme, abandonnée en quelque sorte aux soins de la nature et d’une sage-femme, fut guérie par des pansemens simples.

B. M. Planchon (Traité complet des Opérations césariennes) prétend que les orifices de Fallope

sont très-fréquemment dilatés pendant la grossesse, et que cette dilatation, en rendant les points correspondans de l’utérus plus faibles, doit êtreune des causes prédisposantes les plus fréquentes de la rupture de cet organe. Les faits, selon la remarque judicieuse de M. Deneux ,sont en opposition avec cetteopinion. Nous dirons cependant qu’il se peut que la rupture envahisse et l’utérus et l’une des trompes; mais c'est qu'alors il existerait une de ces grossesses utéro-tubaires dans lesquelles le fœtus se serait développé en partie dans une trompe et en partie dans la cavité utérine, ainsi qu’en rapportent des exemples Patune (1), Laugier (2), Hay (3), M. Herbin (4), M. Mondat (5); et encore n’y eut-il pas de rupture dans ces cas.

L'observation de M. Planchon paraitrait devoir se rapporter à ce genre de grossesse.

Lorsque cet accoucheur fut appelé, le bras de l'enfant était engagé dans le vagin. En introduisant la main dans la matrice pour faire la version, il s’aperçut qu’elle était déchirée dans une étendue de deux pouces environ; mais comme aucune partie

(1) Epist. contin. Hist. Fœtus, sine involucr., etc. 1765. (2) Journal de médecine , 1674.

(3) Med. obst. and ingu , vol. II, 1596.

(4) Thèse, Montpellier , frimaire an XII.

(5) Archives générales , t. IT, 2° série, p. 67

PENDANT L'ACCOUCHEMENT. 133 de l'enfant n'y était engagée, il termina l’accouchement par les voies ordinaires: Après une série d’accidens indiquant une inflammation métro-péritonéale, qui parurent diminuer, le ventre s’éleva du côté gauche, et on signala une tumeur douloureuse située profondément dans la fosse iliaque correspondante. La vessie laissa échapper, par la suite, de la sérosité grisâtre et infecte; la pression méthodique de la tumeur, qui avait acquis du développement en hauteur, en faisait jaillir du pus. Mortle cinquantième jour. À l’ouverture du cadavre on trouva un trou assez rond vers l'insertion de la trompe gauche : celle-ci avait la grosseur de lavant-bras, et représentait un sac oblong rempli d'un pus grisätre trèsdélayé et fétide. Le sommet de ce sac était criblé de petits trous qui avaient laissé épancher du pus -dans Pabdomen. On en trouva environ deux livres.

C. On à dit aussi que l’amincissement pouvait provenir de l’usure, d’une sorte de feutrement des parois utérines, provenant de la compression exercée sur elle pendant la grossesse, soit par suite de la position vicieuse de Fenfant, soit par le voisinage de tumeurs, ou par la présence de polypes qui se trouveraient refoulés, par le produit de la conception, contre les parois qui lui donnent naissance.

J'ai accouché une boulangere au moyen du {or-

ceps, aprés douze heures d’un travail des plus la-

borieux; après la délivrance, j'ai reconnu un polype, du volume d’un œuf d’oie inséré vers l’angle droit de la cavité utérine; et cependant il n’y eut pas de rupture. Plus tard, ce polype fut enlevé par la ligature.

D. Le plus ordinairement l’amincissement provient de quelque altération, et notamment de blessures auxquelles la matrice a été exposée, soit à une époque plus ou moins éloignée du terme de la grossesse actuelle, soit pendant une gestation précédente, comme il appert du fait que nous avons donné (pag. 42). (

E. Enfin, une épaisseur plus ou moins considérable du tissu utérin peut avoir été détruite par des abcès intra-pariétaux, des ulcérations syphilitiques ou résultant de l’extirpation de polype à large pé- . dicule, etc.; mais je ne connais pas de fait de ruptures dans lesquelles on ait constaté ces circonstances prédisposantes.

$S 2. ARamollissement. Le ramollissement sans changement, ou même avec accroissement d’épaisseur des parois utérines, expose la partie qui en est le siége à être frappée de rupture pendant l’acte parturitif. | |

Cet état pathologique résulte le plus ordinairement de linflammation, qui elle-même peut tenir à une disposition spéciale, comme dans le cas rapporté sous le n° 17; ou, ce qui arrive le plus communément, elle a été déterminée par la pression ou autres

violences exercées de la part du fœtus mal placé, ou par suite d’un travail vigoureux et prolongé après la sortie des eaux.

La gangrène, provenant des mêmes causes, détruit, comme l'inflammation, la propriété contractile, rend le tissu utérin plus mou, plus fragile; de manière qu'il ne faut qu'un léger effort pour en produire [a rupture. Nous aurons occasion d’en citer plus loin de nombreux exemples.

$ 5. Paralysie, inégalité de contraction des parois utérines. Quand, pendant les contractions des parois utérines, une partie plus ou moins étendue de ces parois n’y prend pas part, elle supporte tout le poids de la pression du fœtus, et peut en ètre rompue. Cette non-coopération dépend de ce que chez quelques femmes lPutérus n’est pas naturellement disposé à se contracter également dans toute son étendue. La pression exercée par quelque partie saillante de l'enfant vicieusement placé, en empêchant la participation des points sur lesquels porte cette pression, en est la causela plus fréquente.

$ 4. La déviation et l’obliquité de la matrice, en changeant la direction des forces expultrices, et les portant vers un autre point que celui où se trouve le col, maintient ce point en un état de distension qui Pempèche de participer à la contraction générale. Il supporte passivement tout l'effort et se rompt.

$ 5. Les mêmes résultats ont lieu dans le cas

d'utérus double, comme l’atteste l'exemple que

nous avons rapporté d’après Dionis, cas dans lequel les efforts d'expulsion s’épuisant en vain contre les voies naturelles alors déviées, réagissent sur un point plus ou moins opposé, et y déterminent la rupture.

$ 6. Altérations organiques augmentant l'épaisseur et méme la consistance du tissu utérin, mais le privant de la faculté contractile. 11 semblerait que les altérations qui augmentent la résistance organique des parois utérines devraient préserver de rupture les régions qui en sont affectées. Quelques faits cependant prouvent que ces dispositions pathologiques, loin d'agir comme causes préservatrices, prédisposent au contraire aux ruptures, et que c’est vers elles, plutôt que dans les autres points plus minces des parois de la matrice, qu'ont eu lieu les accidens; et en réfléchissant, on s’explique comment il peut en être ainsi. En effet, la résistance qu’oppose la partie altérée est toute passive. Quelle que soit son intensité, elle a des bornes; elle est limitée, invariable. Qu'est-ce, en comparaison de la puissance active, incommensurable des contractions de tout le reste de l’utérus, dont l’action, aidée des contractions des parois abdominales, pèse, pour ainsi dire, de toute sa force sur la partie qui ne peut participer à cette action générale? C’est la force d'inertie cédant à une force active.

38° o8servATION. — Rupture de la matrice dans un point de ses parois qui était squirrheux.

Une dame sentit quelque chose se déchirer dans son corps pendant les douleurs de l’accouchement. Au même instant les douleurs cesserent. Il survint des faiblesses. Soupçonnant l'accident qui était arrivé, on termina de suite laccouchement par les voies ordinaires, et on amena un enfant vivant. On s'assura, par le toucher, qu'une large crevasse existait à un des côtés de la matrice, gui paraissait dure et squirrheuse dans cet endroit. La femme mourut en peu d'heures. (M"° Lachapelle.)

39€ OBSERVATION. — Même cas.

La nommée Bert, enceinte pour la deuxième fois, était à terme et en travail, quand elle arriva à Phospice de la Maternité, le 6 fructidor an VII, vers le soir. Les membranes venaient de se rompre. On sentait vaguement la tête du fœtus au détroit supérieur, qui parut n'avoir que trois pouces d'avant en arriere. Vers une heure du matin, les douleurs redoublent, la tête s’avance dans la deuxième position. Bientôt elle s'arrête, malgré la violence des douleurs auxquelles s’ajouta une sensibilité excessive de labdomen, et qu’un demi-bain d’une heure ne put calmer. Les tégumens du crane de l'enfant s'étaient tellement gonflés et allongés, qu’on pouvait les voir en écartant les grandes lèvres. Fatigue générale ; vomissement des boissons. Dans la matinée

suspension des contractions utérines; décoloration,

affaiblissement du pouls. On transporte la malade dans son lit, et pendant ce mouvement elle se plaint d’un sentiment de déchirure dans l’abdomen et d’une oppression extrême. En touchant alors, on ne sentit plus la tête de l'enfant. Bientôt le placenta, etune partie des membranes, sont expulsés pendant les efforts du vomissement. M°° Lachapelle, APE lée, sentit alors les pieds dans la matrice; elle s’en servit pour opérer l'extraction de l’enfant. Il paraissait mort depuis long-temps, bien que la femme ait répété Jusqu'au moment de la délivrance qu’elle sentait distinctement ses mouvemens. L'enfant sorti, une membrane flottait à l’orifice utérin; en latürant à l'extérieur on reconnut lépiploon, et on se hâta de le refouler dans Putérus. La malade succomba vers le milieu du jour. sk

Examen du cadavre. Sérosité sanguinolente dans l'abdomen; épiploon encore engagé dans la crevasse de la matrice; péritoine rouge; utérus retiré dans lhypogastre, offrant une déchirure longue de deux pouces, obliquement dirigée en avant et en bas. Les bords de cette déchirure étaient durs et squirrheux.

* Boivin, obs. n° 111.)

Il est évident que létroitesse du bassin, la position relativement vicieuse de la tête, ont été des obstacles suffisans à l'accouchement. Dés lors les contractions énergiques et prolongées de la matrice ont dû reporter leur action sur la partie affectée. Cette action a été augmentée de tous les efforts de

vomissemens auxquels cette femme a été en proie du moment que les contractions utérines n’ont plus suffi pour opérer la délivrance. Observons à ce sujet qu'il semble que les vomissemens soient une réserve que la nature emploie pour ajouter ou suppléer à l'action de la matrice. C’est souvent sous leur influence que s'opère la dilatation, jusque-là difficile , des orifices; que les membranes résistantes se rompent, et que l’accouchement se termine chez quelques femmes dont l’utérus parait comme inerte. C’est pendant qu’on la transportait dans son lit que cette femme a présenté les premiers insignes de la rupture : n'est-il pas présumable que quelque mouvement brusque, une position forcée, auront pu provoquer alors l’agrandissement de la déchirure déjà commencée sous l'influence des causes que nous venons d'indiquer, et que c’est à ce dernier moment que l'enfant est passé en partie dans la cavité abdominale?

On peut penser, d'après ce qui précède, que des cicatrices résultant d'anciennes blessures ou d’opérations pratiquées sur la matrice, peuvent devenir causes prédisposantes de ruptures pendant l’accouchement. :

Lors donc qu’existe une des causes prédisposantes dont nous venons de rénumérer l’histoire , les ruptures de l’utérus deviennent imminentes pendant le travail parturitif. Les parties affectées, pour peu qu'il y ait obstacle à la marche ordinaire de

l'accouchement, se trouvent soumises à une double action rupturante. Je m'explique.

Les parois utérines, en se contractant, tendent à diminuer d’étendue. Ce raccourcissement se fait, dans l’état ordinaire du col, vers le fond, qui sert comme de point d'appui général, de centre d'action, de noyau des contractions. C’est donc aux dépens du col, qui se trouve ainsi attiré vers le fond, que s'opère le raccourcissement. Il en résulte que lovoide humain ou le fœtus se trouve non seulement poussé par la diminution relative de la capacité utérine, mais qu'il est en outre comme abandonné successivement par cet organe, qui seretire de lui. Ainsi, lorsque la tête engagée au détroit supérieur ne peut le franchir, on voit l’orifice fuir, devenir inaccessible, tant que le vagin qui le retient lui en laisse la faculté. Or, dans le cas où ce mouvement de retrait utérin ne peut se faire aux dépens du col, ou quand celui-ci a prêté autant qu'il le pouvait, c’est aux dépens des parties faibles ou inertes des parois-utérines qu’il tendra à s'opérer. Ces parties se trouveront donc tiraillées en tout sens, dans toute leur circonférence. En même temps, le contenu utérin, trouvant là moins de résistance absolue ou relative que vers les voies naturelles, qui lui opposent un obstacle insurmontable, reportera tous ses efforts de pression contre ces points altérés. Ainsi donc la rupture se fera par traction excen-

trique et par pression directe. Quand c’est une partie

saillante de l'enfant qui est en rapport avec le point altéré, la pression agira plus que la traction ; quand, au contraire, ce point correspondra à ‘une large surface , les tractions excentriques joueront le rôle principal dans la production de la rupture, ainsi qu'on le verra dans les observations faisant partie du chapitre suivant, ARTICLE ïiT. Causes déterminantes.

Outre les contractions utérines, qui jouent le rôle essentiel ou actif dans la production des ruptures de corps de l’utérus pendant le travail parturitif, il en est d’autres susceptibles de provoquer aussi cet accident, ou qui contribuent à le déterminer. Telles sont : 1° la pression passive de l'enfant; 2° la pression active déterminée par ses mouvemens ; 3° les violences exercées directement par les instrumens obstétricaux.

$S- 1°. Pression passive de l'enfant. Elle dépend de lincompressibilité de l'enfant. Pendant les contractions de l'utérus, les régions saillantes de celui-ci pressent contre les points correspondans des parois utérines, en proportion de la force de ces contractions et des obstacles que le fœtus éprouve lui-même à obéir, par sa réduction, ou son déplacement.

Les régions utérines ainsi pressées ne peuvent se contracter comme le reste de l'organe; où bien, si le travail dure long-temps, elles se trouvent irritées, frappées d’inflammation, de sphacèle. Elles n’offrent dans tous les cas qu’une résistance toute passive ;

et se trouvant soumises à la double action de pression directe et de traction excentrique, elles se rompent.

Ce résultat peut être aussi favorisé par l’existence de l’une des altérations utérines qui constituent les causes prédisposantes,.

Comme le plus ordinairement la position de l’enfant est telle que son plus grand diamètre est vertical, de manière que son extrémité pelvienne formant la partie la plus culminante correspond au fond de l'utérus, c’est aussi le plus souvent celui-ci qui vient se briser contre le fœtus; par la méme raison, c’est presque toujours les pieds qui s’échappent les premiers, et quelquefois seuls à travers la crevasse. Un grand nombre d'exemples présentent cette double circonstance.

Une femme eut à sa sixième grossesse des douleurs vives et fréquentes qui durèrent deux heures, et pendant lesquelles un des bras de l'enfant s’engagea dans l’orifice de la matrice. En allant chercher ses pieds pour opérer la version, Lamotte les trouva, ainsi qu'une partie du corps, dans la cavité abdominale. Il put néanmoins opérer la délivrance. Le placenta, encore cohérent et extrait, était percé à son centre. On trouva au fond de l'utérus la rupture qui pour lors admettait à peine l'extrémité du doigt.

La position transversale de l'enfant change le siége de la rupture, mais ce sont aussi presque . . S À \ constamment les pieds qui s'engagent à travers la rupture.

Une femme arrivée au terme de sa onzième grossesse, apres avoir eu des douleurs assez lentes pendant quatre heures, en ressentit une fort vive au côté gauche. Le pouls s’affaiblit, les douleurs cesserent, il survint des syncopes, et la mort arriva au bout de deux heures. La gastrotomie pratiquée, On trouva un épanchement considérable de sang dans l'abdomen, et les extrémités inférieures de l'enfant passées à travers une crevasse située à la partie postérieure et inférieure gauche de l'utérus. Là les parois de cet organe n’avaient d'épaisseur que celle qu’auraient eue deux ou trois feuilles de papier appliquées l’une sur l’autre.

Le docteur Just. Frid. Ling, cité par Sue, parle d’une matrice dont le fond était extrêmement épais, tandis que le côté droit, trèés-mince, était percé par les pieds de l'enfant.

On rapprochera de ces faits celui rapporté par Camper, d’une matrice qui était si mince, dit-il, qu’elle fut percée par les pieds de l'enfant,

Je crois, au reste, qu'on ne doit pas accorder à l'action passive des fœtus plus d'influence qu’elle n’en à réellement, et je serais assez porté à me ranger de l'avis de Rœderer et de M. Sarrois (1) qui pensent que la position vicieuse de l'enfant ne peut être cause de rupture de l'utérus pendant l’accouchement, tant que les parois de cet organe sont dans leur état naturel d’intégrite.

Et en effet, il est facile de s'assurer que, quelle que soit la position qu’affecte l'enfant dans l'utérus, méme après la perte des eaux, la matrice forme en se contractant un tout sphéroïdal ou plutôt ovalaire régulier, parce que d’une part la souplesse de l'enfant, la flexibilité de toutes les parties les unes sur les autres, lui permettent de se replier sur lui-même, d’obéir à la pression de l'utérus contracté, qui le maintient ou le rappelle à la forme ovoïde régulière qu’il affecte ordinairement. D’un autre côté, si, comme il arrive le plus ordinairement, les parois utérines se contractent en même temps dans toute leur étendue, elles forment une sorte de globe ou de voûte solide, ayant pour soutien ou pour rayon les partiesles plus saillantes etles plus résistantes de l'enfant; et par conséquent la résistance de pression de celui-ci ne porte pas seulement sur les points avec lesquels il est en contact, mais elle se trouve partagée par toute l'étendue des pa-

(1) Thèse. Montpellier , 9 nivose an VIII.

rois utérines. Et conséquemment plus les contractons sont énergiques, plus cette résistance générale est grande, moins donc la rupture devient possible.

Le fait que je vais reproduire, et dans lequel le fœtus était complètement incompressible, vient appuyer victorieusement notre opinion.

44 OBSERVATION. — Endurcissement extraordinaire du fœtus. Accouchement heureux.

Madame Langevin, âgée de vingt-six ans, d’une stature, moyenne, d’une complexion sèche, mais nerveuse, devient enceinte pour la seconde fois. A quatre mois et demi de sa grossesse, elle sent les mouvemens de l'enfant, mais ils contrastent, par leur lenteur et leur faiblesse, avec la vivacité et la force de ceux qu’exécutait le premier enfant, aux mémes époques.

Arrivée au neuvième mois de sa grossesse, et comptant encore sur une vingtaine de Jours pour être à terme, les mouvemens de l'enfant ne se font plus sentir; mais elle éprouve le sentiment d’un corps dur et inerte, qui retombe du côté vers lequel elle se penche, ou sur lequel elle se couche, et ce sentiment se renouvelle presqu’'à chaque changement de position. Parfois le choc est assez fort pour occasioner de la douleur. Huit Jours apres, elle ressent, dès le matin, des douleurs intermittentes aux reins, accompagnées de nausées et d’ef-

forts de vomissemens. Phénomènes semblables à ceux qui avaient accompagné le travail du premier accouchement. C'était le 26 mars 1828. À midi, Je trouve le col de l'utérus épais, dur et entr’ouvert de quelques lignes. La partie correspondante de l'utérus, accessible au toucher à travers le cul de sac vaginal, est occupée par un corps sphérique, résistant, susceptible de ballottement, et que Je jugeai être la tête de l'enfant.

La main gauche, appliquée sur le fond de l'utérus, au-dessus de lPombilic, sent une partie que je reconnais pour être un pied. Cette partie s'éloigne quand je fais pencher la femme L... en arrière ou de côté; elle fuit quand je la presse dans le même sens. Mais si je comprime de haut en bas, elle résiste et semble faire saillir le point des parois utérines qu'elle touche. En cherchant à refouler dans la direction du bassin ce pied, j'éprouve une résistance inaccoutumée , il semble immobile et inflexible.

Les douleurs se calmèrent dans lapres-midi, se réveillérent à sept heures du soir, et augmenterent graduellement de fréquence, de force et de durée. À une heure de la nuit (27 mai), la poche amniotique se présente à la vulve, se rompt et laisse échapper des eaux troublées par du méconium, mais sans odeur particulière.

La tête s'engage à travers l’orifice utérin, mais la dureté uniforme du cuir chevelu masquant completement les sutures et les fontanelles, je ne pus recon-

naître dans quelle position cette partie se présentait. Le col était résistant, et quoique les contractions utérines fussent vigoureuses, que la femme se livrât avec courage à des efforts soutenus d’expulsion, la tête n’en perdit pas sa forme sphéroïdale, et le cuir chevelu ne se tuméfia pas, comme il arrive ordinairement en pareille circonstance; aussi le travail fut-il très-lent. La tête. parvenue dans lexcavation du bassin, refoule en bas le périnée, et Peût infailliblement rompu si, en maintenant fortement cette région, et poussant à travers elle la tête d’arrière en avant, je n’eusse en même temps refoulé la fourchette en arrière, afin de mettre l’ouverture de la vulve dans la direction de l’axe du bassin, que le fœtus suivait forcément. La tête ne faisait pas d'elle-même le mouvement ordinaire d’extension sous l’arcade pubienne, et ce fut avec beaucoup de peine que je pus lui imprimer ce mouvement. Elle sortit presque dans la direction de l'axe du bassin, c’est-à-dire le synciput entièrement en bas, l’occiput en avant, et la face tout-à-fait en arriere. Elle était immobile sur le col, tellement qu’il était difficile de lui faire exécuter des mouvemens de rotation et de flexion.

En enfonçant les doigts indicateurs pour aller accrocher les épaules, qui n’avancaient pas, je sentis les bras roides du fœtus arc-boutés contre la face interne des tubérosités ischiatiques, et qui contribuaient ainsi, à le retenir. Je les rapprochai, non

sans beaucoup de peine, des épaules : de nouveaux efforts furent nécessaires pour dégager celles-cr.

Une fois la poitrine et une partie de l’abdomen hors de la vulve, je m'attendais à voir suivre facilement le reste du corps. Tous les obstacles n'étaient pas encore vaincus : d’abord un abdomen énormément distendu et incompressible, résista quelque temps à mes efforts de traction. Ensuite les extrémités pelviennes, qui se trouvaient à demi-fléchies et écartées l’une de l’autre, formant ainsi une sorte de fourche, aussi raide que le reste du corps de l'enfant, tinrentuninstant celui-ci comme suspendu par les pieds à l’orifice utérin ou au détroit supérieur.

L'enfant, du sexe masculin, était mort. Son cordon ombilical avait près d’un pouce de diamètre, et seize pouces de longueur. Il était lui-même engorgé et raide, au point qu'en le prenant par un bout, on pouvait le soulever tout d’une pièce comme une tige de baleine. Il était d’un blanc nacré, translucide. La veine ombilicale, gorgée d'un sang noir, formait des bosselures volumineuses. En scarifiant le cordon et le comprimant, j'en exprimai une grande quantité de l'humeur connue sous le nom de gélatine de Warthon, mais plus diffluente que de coutume; alors ce cordon devint souple et flexible. Les parois artérielles offraient une dureté presque cartilagineuse; leur canal me parut presque entièrement oblitéré. Ces dispositions disparaissaient

PENDANT L'ACCOUCHEMENT. 149 brusquement au moment où ces artères pénétraient dans le trou ombilicai.

Le fœtus avait treize pouces de long. Il était tellement dur et raide, qu’en le prenant par un pied ou par une main, on l’enlevait tout d’une pièce, comme s'il eut été de bois. Il ne paraissait pas plus développé qu'un fœtus d'environ sept mois. Je ne me suis pas aperçu que la température füt moindre qu’elle ne l’est chez les enfans qui sortent du sein maternel dans les cas ordinaires. Seulement le refroidissement fut très-prompt.

L'épiderme macéré était détaché ou s’enlevait de toute la surface du corps. La peau était d’un rouge brun, parsemé de plaques plus foncées, plus ou moins larges, irrégulièrement distribuées.

La poitrine était un peu bombée ; mais l’abdomen surtout était très-développé.

Les membres semblaient comme desséchés, et paraissaient plutôt avoir diminué qu'augmenté de volume. Il fallait employer une certaine force pour rendre les articulations mobiles. La peau résistait partout à une pression assez forte : elle semblait desséchée, racornie, et fortement collée sur les partiessubjacentes. Cet enfant aurait pu passer pour pétrifié aux yeux de bien des gens.

Douze heures après sa venue, le cadavre était completement froid, bien qu’il eût été enveloppé de linges secs. Il présentait un peu moins de dureté

générale, et les articulations étaient un peu plus souples.

Des incisions, pratiquées en différentes régions, fournirent un peu de sérosité rougeûtre.

En coupant les chairs jusqu'aux os au-dessus et au-dessous du genou droit, cette articulation n’en devint pas beaucoup plus mobile. La rigidité cadavérique des muscles n’était donc pas la cause de cette inflexibilité.

Le tissu cellulaire n'offrait aucun atome de graisse, si ce n’est aux joues. Les muscles étaient d’une couleur foncée; toutes les veines se trouvaient gorgées d’un sang noir assez consistant.

L’abdomen, dont les parois durcies n’avaient que trois à quatre lignes d'épaisseur, contenait plus d’une chopine de sérosité rougeâtre. Estomac resserré; intestins contractés et contenant peu de méconium; vaisseaux mésentériques gorgés de sang. |

Foie volumineux, d’un rouge assez foncé, consistant, et laissant échapper du sang noir par les incisions. La vésicule contenait une petite quantité de bile.

Un peu de sérosité rougeñtre dans les plèvres et le péricarde ; poumons noirs et durs; trou de Botal presque complètement oblitéré. Canal artériel dans l’état ordinaire. Cavités du cœur et gros vaisseau gorgés de sang noir.

Les os crâäniens ne sont pas soudés ensemble, ni

les fontanelles effacées, comme aurait pu le faire croire l’apparente solidité de la tête.

Epanchement séro-sanguinolent peu abondant sous la dure-mère, le canal rachidien, et dans les ventricules; sinus et vaisseaux cérébraux gorgés de sang; substance cérébrale beaucoup plus ferme qu’elle ne l'est chez les enfans.

Remarques. Cet état d’endurcissement remarquable diffère essentiellement du schlerème, ou de ce qu'on entend généralement par endurcissement du tissu cellulaire des nouveau-nés. Ici il y avait endurcissement de tous les tissus; je ne connais qu'un fait qui présente de l’analogie avec le mien; c'est celui recueilli en 1718 à Phôpital d'Ulm, par Jean Umbresius. Je passe sous silence les considérations que ce sujet peut fournir, pour remarquer que, malgré la résistance extrême que le fœtus inflexible a opposée aux contractions de la matrice, et quoique les parois de cet organe ne dussent alors appuyer que sur des régions saillantes et étroites, contre lesquelles il semblerait qu'elles eussent dù se briser, aucune atteinte cependant n’a été portée à leur intégrité. Il n’y a pas eu de rupture!

Nous croyons donc pouvoir conclure de ce qui précède, que la pression passive du fœtus contre les parois utérines pendant le travail de l’enfantement n'est pas absolument susceptible d’en produire la rupture, lorsqu'elles sont dans leur état d’intégrité naturelle. |

Les observations citées comme exemple de ruptures de la matrice occasionées par la position Vicieuse de l'enfant, ou par l'énergie du travail, sont loin d’être rigoureusement probantes: le silence que les auteurs gardentsur l’état dans lequel était le tissu là où se trouvait la rupture, peut laisser supposer, et je crois avec beaucoup de fondement, que cette partie était le siége d’altération prédisposante qui ne lui a pas permis de concourir aux contractions générales, et que, par conséquent, elle ne possédait pas en elle-même lantidote des effets néfastes de ces contractions.

De plus même, quelques uns de ces faits donnés comme preuve de ruptures occasionées par la pression du fœtus, présentent des circonstances qui viennent à l'appui de notre opinion. Ce qui prouve l'influence qu’'exerce sur l'interprétation des faits la préoccupation d'esprit ou les idées préconnues.

En voici une preuve :

45e o8SERVATION. — Rupture de l'utérus prétendue occasionée par la pression de l'enfant. Position vicieuse de l'enfant. Inflammaton utérine. Rupture consécutive.

Une femme âgée de quarante ans, et déjà mère de huit enfans, tomba, sur la fin de sa grossesse, du haut d’une échelle. Elle cessa aussitôt de sentir les mouvemens de son enfant. Les douleurs de lPaccou-

chement survinrent huit jours après. La sage-femme trouva l’orifice de la matrice très-dilaté. Le fœtus . encore contenu dans les membranes, se présentait en mauvaise position. Le lendemain, écoulement d’eaux fétides et chargées de méconium. Procidence d'un bras noir et couvert de phlictènes. L’instant auparavant, la femme avait eu une très-forte douleur qu’elle avait secondée par de violens efforts, et en même temps les assistans, dit-on, avaient entendu un bruit semblable à celui que produit un corps qui se rompt avec violence. M. Veissius, médecin renommé d’Altorf, vit cette femme le troisième Jour du travail, et lui trouva le ventre trèsélevé, avec des douleurs du côté droit. Il ne put sentir ni les pieds ni la tête de l'enfant, pour en changer la position. La femme mourut le jour suivant. Une déchirure très-longue se remarquait au côté droit de la matrice. Elle livrait passage à la tête et à un des bras. Le reste de l'enfant se trouvait encore dans l’utérus. Celui-ci était d’un rouge brun, et parsemé çà et là de points noirs.

Bien certainement que dans ce cas les parois de l'utérus n'étaient pas en état de santé quand arriva la rupture. La chute faite huit jours avant le travail, la compression prolongée de l’enfant ont pu occasioner d'abord de linflammation et du ramollissement; les manœuvres inconsidérées de la sage-femme, qui ne sera certainement pas restée

pendant trois Jours spectatrice oisive, auront aussi

pu, tout aussi bien que la pression du fœtus, provoquer la rupture. D'ailleurs l’état dans lequel on a trouvé la matrice, qui présentait des traces non équivoques d’inflammation, explique suffisamment comment cet accident a été produit.

Que l’on examine tous les exemples analogues à celui-ci, et dont nous faisons grace au lecteur, et ‘l'on trouvera la même omission de circonstances importantes, et la même légèreté d'interprétation. Peut-être le même reproche doit-il être adressé au fait que la science doit à M. Mazonni (1), et dans lequel le genou de l'enfant, arc-bouté contre l'angle sacro-vertébral pendant une violente contraction, produisit la rupture de la partie intermédiaire de l'utérus.

$ 2. Pression active et violences produites par les mouvemens de l'enfant.—Les considérations que nous avons présentées sur les rapports qui existent entre les parois utérines contractées et la réaction contre elles de lenfant, trou veront ici une nouvelle apphcation.

On a dit qu’en se raidissant, en se redressant brusquement, l'enfant pouvait frapper avec assez de violence de ses pieds contre le fond de la matrice pour la percer. Mais si ce mouvement est opéré pendant l’état de repos ou de relâchement des parois utérines, la souplesse et l’extensibilité dont elles

{r) Statistica Ostetr., p. 25. Florence, 1833.

jouissent leur donneront toute facilité et toute latitude pour céder à cette violence en fuyant, en se distendant, enfin en se déplaçant.

Cemouvement a-t-il lieu pendantles contractions utérines ? La puissance extraordinaire de résistance qu'elles présentent alors aurait besoin, pour être vaincue, d’une violence bien autrement forte que celle qui peut résulter d’un mouvement, même convulsif, du fœtus. Et puis, comme l’ont fort bien objecté ceux qui n’ont pas adopté cette opinion sur l'influence de l'enfant, il est impossible que celui-ci puisse exécuter des mouvemens bien étendus pendant les contractions utérines, enchaîné qu'il est alors par les parois qui lembrassent, le serrent et l'étreignent de toutes parts. Nous nous rangeons donc volontiers contre l’opinion de Levret et de M. Egge (1), au sentiment de Rœderer, de M. Deneux, qui regardent les mouvemens violens que l'enfant à présentés dans quelques cas de ruptures, comme un résultat et non comme la cause de cet événement. Et en effet, quand la mort de cet être suit de près la rupture, soit qu'il reste dans la cavité utérine ou qu'il soit chassé dans l’abdomen, des mouvemens convulsifs précèdent ordinairement de quelques instans cette terminaison funeste.

Toutefois, si dans l’état d’intégrité des parois uté-

(1) Bibl. medicale, 1829, &. 1, p. g4.

rines, les mouvemens de l'enfant ne sont pas capables d’en provoquer la rupture, il peut n’en être pas tout-à-fait de même lorsque cet organe présente quelqu’une des altérations prédisposantes de cet accident. Il se peut donc que dans les cas où on a Cru que les mouvemens de l'enfant avaient occasioné la rupture, cette cause a pu ycontribuer si les parois de l'utérus étaient affectées, amincies ou ramollies, par exemple. Mais comme on à négligé de relater dans ces observations l’état dans lequel était le point de la rupture, elles laisseront toujours au moins du doute dans l'esprit sur la nature des causes qui les ont déterminées.

Conclusions générales sur les causes des ruptures du corps de l'utérus pendant l'accouchement.

{. Les ruptures propres au travail de l'accouchement reconnaissent pour Cause déterminante les contractions de l'utérus.

9. Ces contractions ne peuvent déterminer la rupture tant que les parois utérines sont dans leur état naturel sous le rapport de leur organisation, des dispositions anatomiques el de leur faculté contractile; en un mot, tant que tous les points de ces parois prennent également part a ces contractions.

3. L'altération organique, physiologique ou pathologique de l'un des points des parois utérines est donc une condition essentielle à la production de ces

ruptures, quelles que soient et la violence des contractions et la nature des obstacles qui s'opposent à | leur but, c'est-a-dire l'expulsion du produit de lu conception.

4. Ces altérations prédisposantes agissent en drmninuant où détruisant la résistance organique, comme le ramollissement, l'amincissement, ou la faculté Contractile, comme l'inflammation, la gangrène, l’induration ou le squirrhe.

o. Plusieurs circonstances, que l’on a regardées comme causes déterminantes, telles que la position vicieuse du fœtus, son volume trop considérable, ses mouvemens violens, n'ont d'autre influence sur la production des ruptures que de déterminer des altérations prédisposantes, et notamment l'inflammation et la gangrène. Ou bien, ces causes n'agissent comme déterminantes plus ou moins directes, que lorsqu'il existe des prédispositions , soit qu'elles les aient elles-mémes produites préalablement, soit qu'eiles dépendent d’autres et plus anciennes causes.

6. Lors même qu'il existe des altérations prédisposantes, les contractions de l'utérus ne peuvent en générul déterminer de rupture que quand les eaux sont écoulées.

7. Enfin l'insuffisance de la plupart de ces causes prédisposantes et déterminantes, la nécessité que plusieurs concourent simultanément pour qu'il en résulte une rupture du corps de l'utérus pendant et

par le travail de lenfantement, la nécessité de toutes ces conditions, dis-je, explique pourquoi cet accident est trés-rare en proportion du grand nombre d'accouchemens laborieux qui paraissent présenter les circonstances les plus favorables à sa production.

ARTICLE HIT. Ruptures du corps de l'utérus produites par les manœuvres obstétricales et l'application des instrumens pen-

dant l’accouchement.

Les manœuvres faites dans l'intention de changer la position vicieuse de lenfant, et d’en opérer la version, peuvent, en le refoulant, ajouter à ‘la pression qu’il exerçait sur un utérus à parois déjà violentées par un laborieux et inutile travail, et provoquer ainsi la rupture, qui n’était qu’imminente. L'application desinstrumens n’est pas moins féconde en déplorables résultats; elle les détermine, soit indirectement, en refoulant l’enfant, soit directement, par leurs bords presque tranchans, comme au forceps, ou leurs pointes, comme au perce-crâne, aux crochets. Tel parait avoir été le cas rapporté par Smellie qui, après avoir délivré une femme contrefaite au moyen du crochet, trouva le fond de la matrice déchiré.

En lisant les histoires particulières des ruptures utérines opérées pendant l'accouchement, on est affligé de voir que ces causes y ont eu, dans la plu-

part des cas, la plus grande, si ce n’est l'entière part.

CHAPITRE IT —— RÉSULTATS IMMÉDIATS ET ACCI- DENS PRIMITIFS DES RUPTURES DU CORPS DE L’U- TÉRUS PENDANT LE TRAVAIL PARTURITIF.

$ 1. Passage complet ou incomplet de l'enfant dans l'abdomen. Comme les ruptures du corps de l'utérus pendant laccouchement proviennent, en dernière analyse, du brisement d'un point affaibli des parois de cet organe contre uné partie saillante du fœtus, le passage de cette partie à travers la crevasse doit être le premier résultat, ou, pour mieux dire, la conséquence essentielle de cet accident. Cependant il peut arriver, comme on l’a avancé, que si la rupture correspond à une large surface de l'enfant, celui-ci ne s'y engage pas.

Qu'une violence extérieure, tendant à rapprocher complètement les parois utérines l’une de l'autre, à l’aplatir enfin, provoque une crevasse assez grande, et l'expulsion de l'œuf humain entier dans la cavité abdominale du premier coup, cela se conçoit, et quelques unes des observations que nous avons citées en font foi. Mais, dans les ruptures déterminées par les contractions utérines , comme il ne se peut pas qu’elles soient assez énergiques ni assez soutenues pour réduire instan-

tanément l'organe, et effacer complètement sa ca- - vité, il en résulte que le fœtus ne saurait en être de prime abord chassé en entier, à moins que les contraction des parois abdominales ne viennent favoriser ou produire cette expulsion complète. Mais le plus ordinairement, ou bien l’utérus tombant dans l'inertie après l’accident, les choses restent au point où elles étaient au moment où s’est faite la rupture, c'est-à-dire que la partie de l’enfant en rapport avec la crevasse y reste seule engagée; ou bien le retrait soit organique, soit rendu actif par le réveil subséquent des contractions, ne détermine l'expulsion du reste de l'enfant queprogressivement.Dansle premier cas, rien n'indique l'existence de cet accident, en examinant du côté de l’orifice utérin, ou du détroit supérieur, parties avec lesquelles le fœtus conserve alors les rapports qu'il avait avant l'événement. Dans le second cas, la même conservation de rapports peut avoir lieu , par exemple, si ia tête était fortement embrassée par le col utérin, ou engagée dans le détroit supérieur, s’il y avait procidence d’un membre, etc., mais assez souvent aussi on sent l'enfant fuir pour ainsi dire sous le doigt explorateur; ou si on ne pratique le toucher qu’un certain temps après l’événement, on ne trouve plus le fœtus où on l’avait senti, ni même dans la cavité utérine.

Quand l'extrémité pelvienne est la première engagée dans la crevasse, la tête peut être retenue dans la cavité utérine par le resserrement des bords de

l'ouverture accidentelle autour du col du fœtus. Sila tête a passé la première, le même effet déterminera la rétention du tronc, tandis que la tête fera saillie hors des parois utérines, dans la cavité abdominale. On a vu un bras seul pendre dans le vagin, à travers l'orifice utérin, tandis que tout le corps de l’enfant était passé dans la cavité abdominale.

Dans un exemple donné par Behling, la tête etun bras seul étaient passés dans le ventre. La tête seule avait franchi la rupture de manière à être coiffée du péritoine resté intact, dans le cas observé par M. Radfort. Il ne restait qu'un des pieds dans le fond de la matrice, dans le cas observé par Peu (r).

Relativement au placenta, il est quelquefois chassé dans l'abdomen avec le fœtus, alors même que celui-ci n’y est passé qu’en partie (obs. 31),d’autres fois il est expulsé seul par les voies naturelles, tandis que l'enfant est dansla cavité abdominale, où on le trouve en se servant du cordon ombilical pour guide. Enfin ce corps peut être retenu dans la cavité utérine, adhérent ou libre, et quoi que soit devenu enfant.

Quant aux autres conséquences des ruptures du corps de lutérus opérées pendant la parturition , elles sont les mêmes, mais plus intenses que celles qui résultent du même accident, arrivé dans les der: niers mois de la grossesse, Ce sont lhémorrhagie et

(1) Prat. des accouchemens, p. 79.

162 RUPTURES DU CORPS DE L'UTÉRUS l’épanchement, le déplacement d’une portion d'in: testins ou d’épiploon, l’inflammation de l'utérus, du péritoine et des viscères abdominaux, les abcès consécutifs.

$ >. Hémorrhagie, épanchement. Les bords de la rupture fournissent peu de sang, soit parce que les parois utérines sont en cet endroit amincies de longue date, par une des altérations qui ont été indiquées, où par suite de la distension qui a précédé l'accident, soit parce qu'après que celui-ci est arrivé, le tissu utérin se rétracte, soit enfin et surtout à cause du genre de solution de continuité qui, étant analogue aux plaies par arrachement, est favorable contre l’hémorrhagie traumatique.

Le sang est plutôt fourni par le décollement du placenta, et comme il trouve alors plus de difficulté à s'échapper par les voies naturelles, souvent encore comblées par la présence de l'enfant, que par la déchirure, il s’'épanche dans la cavité abdominale.

Cette hémorrhagie peut être comme foudroyante, la femme périt subitement, soit avant la délivrance, soit immédiatement après, sans qu'aucun signe ait fait soupçonner la rupture.

Cependant cet accident n’est pas toujours si redoutable; la rupture peut être faite hors de la sphère du placenta, dont les rapports avec l'utérus ne sont pas alors changés, ou bien ce corps s'engage par un point de ses parois dans la crevasse, la bouche, et met obstacle à l'écoulement ultérieur

du sang et à l’épanchemant dans la cavité abdominale. Une partie du fœtus peut faire le même office de bouchon. Si la délivrance suit de près l’événement, le retrait de l'utérus met un terme à l’hémorrhagie. Il en est de même si le contenu utérin à passé tout entier dans l’abdomen, et surtout lorsque le périloine a été épargné.

De tous les accidens que produit la rupture de l'utérus, l’hémorrhagie et l'épanchement sont sans contredit les plus graves, ceux qui font courir les dangers les plus pressans. Cet épanchement peut seul compromettre les Jours de la malade, alors même que la délivrance a pu être faite par les voies naturelles: en voici unexem ple fourni par Chambon.

« Une femme, dit Chambon, avait été accouchée par un habile chirurgien, qui avait annoncé au moment de l'accouchement une rupture du fond de l'utérus. Les suites de couche ne présentaient rien de fàcheux : la mére nourrissait son enfant. Le venire restait seulement plus gros qu’il n’a coutume de l'être après la sortie des fœtus. 11 augmenta par la suite, en sorte que, dans l’espace de quelques semaines, 1] avait acquis un volume assez considérable. Il augmenta plus rapidement à cette époque et devint douloureux. Une fièvre violente se déclara, et la femme mourut. À l'ouverture du cadavre, on trouva la cavité abdominale remplie d’une matière

puriforme, sanguinolente et fétide, avec inflammation des intestins. La matrice avait à son fond une plaie qui rendait un pus de mauvaise nature. »

Voilà donc un épanchement sanguin qui a pu exister pendant plusieurs semaines sans porter des troubles bien profonds dans l’économie animale, puisque la temme put allaiter son enfant. Il est probable même qu'il n'y eut pas d'abord d’inflammation, puisque la sécrétion lactée se fit bien. On sait avec quelle facilité cette fonction se trouve suspendue toutes les fois qu'un travail inflammatoire, encore que peu intense, établit un mouvement fluxionnaire dans une partie plus ou moins éloignée. Ce n’a donc été-que peu de temps avant la mort que linflammation s’est manifestée et a réuni son produit à celui de Pépanchement. Il est permis de présumer que si cette femme avait été soumise à des précautions nécessitées par Sa position, elle n'aurait pas été en proie aux derniers événemens qui Pont fait périr; ou bien on aurait pu, je pense, débarrasser avec succès l'abdomen de la présence de cet épanchement, en pratiquant une incision peu étendue aux parois abdominales.

$ 3. Déplacement et étranglement d'une portion d’intestin ou d'épiploon. Le diagnostique de cet accident n’est pas facile tant que la présence du fœtus rend la cavité de l'utérus inaccessible au toucher; ou quand, après la délivrance, cet organe est revenu ‘sur lui-même de manière à ce que sa cavité ne puisse

plus permettre l'introduction de la main. Les signes qui manifesteraient le déplacement et l'étranglement intestinal à travers la crevasse présentent peu de différence avec ceux qui sont propres à celle-ci ou à ses autres résultats. Les dangers que ce déplacement peut entrainer sont prouvés par une observation rapportée d'après Percy par M. Deneux. (Loc. cit. pag. 53.)

47° 08s. — Hernie mortelle à travers une rupture de l'utérus (Percy ).

Une femme, parvenue au terme de sa sixième grossesse en Cinq années de mariage, s'était mise au lit après un souper de famille dans lequel elle avait beaucoup riet mangé. Elle dormit d’abord tranquillement, et fut éveillée, au bout de quelques heures, par des crampes, des douleurs atroces dans le De ventre et les lombes, accompagnées de vomissemens. Elle appela aussitôt M. Percy le père, son parent; mais ilne put parvenir à la soulager. Vers les six heures du matin, les eaux de l’amnios s’évacuèrent. La matrice se contractait avec violence sur le corps de l enfant, sans que pour cela l orifice en devint plus mince et plus dilaté. Long-temps après, M°° Percy, qui était restée auprés de la malade, aperçut qu’un des bras de l'enfant était sorti, engagé jusqu'à l'épaule, et tellement serré dans Mu qu'il paraissait comme étranglé; ce qui lengagea à rappeler son mari. Ce fut en vain, à son retour, qu’il chercha le bras qu'on lui avait annoncé : il n'était plus dans le vagin, etil

ne put même le retrouver en portant la main dans l'utérus pour terminer l'accouchement; ce qu'il était urgent de faire, car la matrice s’était déchirée, et l'enfant allait en sortir et pénétrer dans l'abdomen. L'accouchement fut terminé en peu de temps; mais au lieu de la tranquillité qui semblait devoir le suivre, les accidens continuérent, et parvinrent même à un plus haut degré d'intensité qu'auparavant, Plusieurs médecins furent appelés. On eut re- Cours aux saignées, aux mixtures, aux potions, aux opiatiques, et rien ne procura du soulagement. La matière des vomissemens était alors d’une odeur infecte, comme dans une hernie étranglée et menacée de gangrène. La malade mourut vingt-deux ou vingt-trois heures après le début des premières douleurs, et fut ouverte le jour suivant.

Tous les viscères abdominaux étaient dans un état de gangrène et de pourriture très-avancée. Deux circonvolutions d’intestins s'étaient insinuées dans la matrice par une rupture qui se trouvait à sa partie postérieure, supérieure et latérale gauche, à un travers de doigt de la trompe; elles formaient, dans la cavité de ce viscère, une tumeur dans laquelle on ne reconnaissait aucune partie. Le sang, les excrémens, les tuniques des intestins, et peut-être quelques restes de l’arrière-faix, avaient été confondus par la gangrène. Avant de fendre la matrice, on essaya d'en retirer les anses intestinales ; mais elles se déchirérent, et laissérent apercevoir quatre ori-

PENDANT L'ACCOUCHEMENT. 167 fices assez distincts. La matrice, contractée sur ellemême, égalait encore en volume la forme d’un chapeau ordinaire. Elle était allongée à l'endroit de Ja rupture, comme si elle s'était avancée au-devant des intestins, qui s’y étaient incarcérés et étranglés de la manière la plus étroite. Cette rupture, qui devait avoir été très-large avant la contraction de l'utérus, était au plus d’un diamètre propre à admettre le doigt, au moment de l'ouverture.

Ce fait et d’autres que nous allons rapporter montrent la nécessité d'explorer la cavité utérine apres tout accouchement laborieux, alors même qu'aucun signe n'aurait indiqué la formation d’une rupture pendant le travail. En portant la main dans l’utérus, on sentirait les intestins qui s'y seraient engagés, et que l’on distinguerait facilement de débris de placenta ou de membranes, à.leur forme, au gargouillement. On reconnaîtrait l'ouverture par laquelle ils se sont introduits et par laquelle on peut les refouler dans la cavité abdominale.

48° OBSERVATION. — Passage des intestins dans la cavité utérine à travers une ruplure. Réductions. Guérison.

Rungius (1), après avoir accouché une femme par la voie ordinaire, toucha très-distinctement les intestins à travers l'ouverture du fond de la matrice:

ce chirurgien repoussa les intestins, et tint la main

(x) Inst. chirurg., pars secunda , p. 528.

dans la cavité utérine jusqu’à ce que cet organe se füt assez contracté, et la déchirure assez rétrécie pour empêcher qu’ils ne s'y engageassent de nouveau. La femme se rétablit parfaitement.

49€ OBSERVATION. — Même sujet.

En portant la main dans la matrice pour détacher le placenta, Toutaint Beauregard reconnut une rupture de ce viscère, et qu'une grande portion d’intestin avait pénétré dans sa cavité. Après l'avoir fait rentrer dans l’abdomen, la matrice se contracta, et la perte, qui avait déterminé l’accoucheur à opérer la délivrance, n’eut aucune suite. La femme survécut un mois à la rupture. Il est même probable qu'elle eût pu être entièrement sauvée, si on l’avait soignée convenablement (1).

Je rappellerai la hernie épiploique existant dans le fait que nous avons rapporté précédemment d’après M"° Lachapelle.

Cette exploration de l'utérus, faite immédiatement après la délivrance, n’est ni difficile pour laccoucheur, ni douloureuse pour la femme. Les parties n’ont pas encore eu le temps de revenir de cette ample dilatation, à laquelle elles viennent d’être soumises. Elles sont encore comme engourdies, soit par les violences des contractions , soit par les pressions qu'elles ont éprouvées.

(1) Ancien Journal de médecine, t. zxxix, p. 68.

CHAPITRE IV. — sicnes DE LA RUPTURE DU CORPS DE L’UTÉRUS PENDANT L'ACCOUCHEMENT.

La plupart des symptômes qui manifestent la r'upture du corps de la matricependant le travail de l’enfantement sont semblables à ceux que cet accident produit pendant la grossesse, mais se dessinent d’une manière plus tranchée; aussi le diagnostique présente-t-il ici un degré de certitude souvent étranger à la rupture de la grossesse. Nous allons les exposer d’après la marche qu'ils suivent d’ordinaire.

S 1°. Une douleur aiguë, déchirante, apparaît subitement dans un point fixe des parois de la matrice pendant une violente contraction de cet organe. La déchirure se fait quelquefois avec un bruit appréciable pour la femme, et qui peut être, a-t-on dit, entendu des assistans. Elle se plaint comme de la chute d’un corps lourd ou incommode dans labdomen. Suivent immédiatement les divers phénomènes du trouble de l’innervation , tels que pâleur, lypothimies, hoquet, vomissement. Un sentiment d’engourdissement dans le lieu de la rupture succède à la douleur; un calme trompeur suit l'anxiété générale qu’elle avait OCCasionée; une chaleur douce semble se répandre dans l'abdomen; les douleurs de parturition, jusque-là violentes, sont tout à coup suspendues.

$ 2. On peut sentir à la surface du globe utérin une inégalité insolite dépendant de la sortie et

de la saillie d’une partie du fœtus à travers la crevasse. S'il est passé en grande partie ou en totalité dans l'abdomen, la forme du ventre change, il perd sa sphéricité; il présente des inégalités, des bosselures; le globe utérin réduit est parlois refoulé hors de la ligne médiane, et dans le voisinage, on sent l'enfant plus distinctement que quand il était enfermé dans utérus : on peut même le faire changer de place et de position à travers les parois assouplies de l'abdomen, le promener, pour ainsi dire, au milieu de cette cavité; ses mouvemens, sont plus appréciables, plus étendus; la mère les perçoit aussi plus forts, et surtout dans des parties où elle n'avait pas coutume de les sentir. Des mouvemens brusques, violens, bientôt suivis d’une immobilité complète, indiquent que la vie de l'enfant s’est arrêtée par privation de sang, après avoir vainement lutté par ‘une réaction convulsive.

Ces symptômes suffiraient pour fonder un diagnostique certain, s'ils se présentaient tous, ou largement dessinés, et dans un ôrdre constant. Mais il n’en est pas toujours ainsi; on a vu quelques femmes rester plus ou moins de temps dans un état apparent de calme et de tranquillité, et périr tout à coup sans que la rupture ait été annoncée par aucun signe; ou bien, le peu d'intensité et le petit nombre des symptômes qui se manifestent ne peuvent donner l’idée qu’un accidént aussi redoutable existe. Aussi Lamotte et Burton disent-ils que la phu-

part des femmes qui meurent pendant le travail de l’'enfantement , non délivrées sans qu'il se manifeste aucune perte remarquable, et quand la tête ne bloque pas, pour ainsi dire, orifice de la matrice, succombent à la rupture de cet organe (1).

$ 5. Signes fournis par le toucher. Les signes les moins équivoques s’obtiennent par le toucher : dans le cas où les membranes n'auraient pas été rompues, la poche des eaux s’affaisse sur-le-champ, devient très-flasque, quoique aucun fluide ne se soit écoulé par la vulve. L'enfant, que l’on sentait quelques instans auparavant plus ou moins engagé à travers l’orifice, ou appliqué contre cette ouverture, fuit, remonte et disparait même sous le doigt ex-. plorateur ; en même temps le col utérin, s’il était dilaté, se resserre. Poursuit-on l'examen ? tantôt la main ne peut plus pénétrer dans la cavité de la matrice, qui est plus où moins complètement revenue sur elle-même; d’autres fois on rencontre dans sa cavité des intestins échappés par la rupture; on reconnait le lieu et l'étendue de la crevasse; la main peut pénétrer jusque dans la cavité abdominale. Ces signes manquent lorsque la rupture a lieu sans résultats relatifs au contenu de la matrice. On peut bien la soupconner aux symptômes locaux qui ont manifesté sa production: mais elle n’est positivement constatable qu'après la délivrance. C’est ici le

(1) Delamotte, t. 11. Burton, t. FF Dora

lieu de rappeler aux jeunes praticiens la facilité d’une erreur que le professeur Dubois signalait dans ses cours. La premiere fois qu’il porta la main dans l'utérus, c'était pour un enkystement du placenta. Arrivé dans la cavité largement distendue du col, il sentit une étroite ouverture, et il crut, non sans effroi, reconnaître une déchirure de la matrice. Tout à coup le spasme cesse, cette ouverture s’élargit, et fait voir qu'elle n’était autre chose que l’orifice interne, dont la constriction retenait le placenta dans unesorte d’arriere-boutique (M"° Lachapelle, t. LIT,

pag. 110.)

DEUXIÈME DIVISION