DU COL UTÉRIN

férence du col ou de ses crifices se trouve entraînée dans la même direction, c’est-à-dire de bas en haut, et en même temps excentriquement, vu la forme sphéroïdale du segment inférieur. .Ses bords s’écartent donc, et il y a dilatation par traction. Mais la principale puissance dilatante provient du fœtus. La tête, partie qui s'engage le plus ordinairement la première, présentant ainsi des parties successivement plus volumineuses, poussée qu'elle est par les contractions utérines, agit à la manière d’un coin; elle opère sur le col une pression latérale, une traction excentrique.

Ordinairement le tissu du col utérin est doué d'un degré suffisant d’extensibilité pour obéir en se distendant, à cette puissance dilatante. Mais s’il ne se trouve pas dans les conditions favorables, s’il est inextensible, ce n’est qu’en se rompant, se déchirant qu'il cédera à la pression excentrique. Il faut bien remarquer que cette distension ne porte pas seulement sur le bord plus où moins aminci de l’orifice externe, mais que l’orifice interne d’abord et les parois du col, en un mot tout le segment inférieur de lPutérus formé par le col dilaté qui embrasse la tête du fœtus, sont également soumis à cette pression. Dans ces cas, la déchirure sera nécessairement verticale, c’est-à-dire dans le sens et la direction distendante. On voit en effet dans les observations exactement circonstanciées de ruptures verticales du col utérin, que, quand elles se

sont opérées, la tête était déjà plus ou moins avancée à travers l’orifice. Il est permis de supposer qu’il en a été de même dans les cas où cette circonstance n’a pas été relatée. Disons au reste, par anticipation, que toute pression latérale, n'importe l'agent qui la produit, peut donner lieu aux mêmes résultats : ainsi nous verrons une rupture de cette espèce avoir été produite par la main d’un accoucheur qui voulut forcer l’orifice résistant de l’utérus.

Dans les cas même les plus ordinaires, et surtout au premier accouchement, alors que le col utérin n’a pas encore acquis toute la souplesse et l’extensibilité nécessaire à la fonction qu’il est destiné à remplir, il n'est pas rare de voir les bords de son orifice externe déchirés verticalement. Ces déchirures plus ou moins profondes s’'annoncent par une douleur très-aiguë que la femme éprouve pendant un violent effort, La tête, qui était retenue au-dessus du détroit par la résistance du col qui se trouve ainsi subitement vaincu, est comme précipitée brusquement dans l’excavation du bassin. Si les accoucheurs, témoins de ce phénomène assez fréquent, ont, dans ce cas, examiné attentivement l’état des parties après la délivrance, ils ont dû trouver lorifice externe plus ou moins profondément déchiré à un ou plusieurs endroits. Lorsque l’organe est revenu sur lui-même, ces déchirures n'apparaissent plus que comme des fissures. Leur

DU COL UTÉRIN. 175 cicatrisation donne lieu à des sillons qui divisent le museau de tanche en plusieurs lobes.

Ces fissures sont le premier degré des ruptures qui nous occupent; un effort de plus de la part de l'enfant, une résistance passive plus considérable de la part du col et la déchirure pourra envahir jusqu’au corps utérin, s'étendre jusqu’au péritoine.

Ilest bien évident que cette division, pour peu qu'elle ait d’étendue , ne saurait se faire , sans que la région limitrophe du vagin n'y füt comprise.

Ce qui s’observe à l’orifice externe du col utérin, a également lieu et de la même manière pour l’orifice interne. Son rôle dans l’accouchement est le même. La tête de l’enfant se comporte à son égard et réciproquement de la même manière absolument que pour tout le col et notamment que pour orifice externe, Dans quelques cas beaucoup plus communs qu'on ne le pense, il offre une résistance qu' apporte des entraves à l'accouchement. Il presse et semble comme étrangler la tête du fœtus au niveau des sillons qu’elle présente, soit entre les bosses frontales et pariétales d’une part, et les arcades surciliers et l’arcade ZYÿomatique d'autre part, soit au niveau de la racine du nez et des orbites. Cette disposition est une cause assez fréquente, mais trop peu considérée , d’accouchemens laborieux.

Or, que cet orifice interne soit peu extensible, c'est sur lui que porte d’abord l'action rupturante de la pression latérale de la tête de l'enfant qui s’y

trouve engagée. La rupture pourra s'étendre de là, soit vers l’orifice externe, soit vers le côté correspondant du corps de la matrice.

Il sera maintenant facile d’élire parmi les causes que les auteurs ont confusément appliquées aux ruptures utérines en général, celles qui appartiennent spécialement à la rupture verticale du col ou du segment inférieur de l'utérus. Ainsi, nous établirons comme conditions ou causes prédisposantes essentielles, 1° un état de rigidité naturelle ou pathologique du col de l'utérus, mais susceptible de permettre à la tête de l’enfant d'engager son sommet à travers les orifices; autrement les mêmes conditions prédisposent, non plus aux ruptures verticales, mais à celles transversales de segment inférieur, ainsi que nous le démontrerons bientôt. Aussi suffit-il que la rigidité soit bornée à une partie plus ou moins étendue du pourtour des orifices, pour que la rupture verticale soit imminente; tels un tubercule, Pétat squirrheux d’une des lèvres du museau de tanche, une ancienne cicatrice. 2° Le ramollissement du tissu de tout ou partie du col utérin par linflammation; le sphacèle, résultant d’un travail laborieux et d’une pression excentrique prolongée, expose également cette partie à se rompre.

Tout acte, ayant pour effet de produire une pression latérale ou excentrique sur le col utérin ainsi prédisposé, devient cause déterminante de la rup-

ture verticale de cette partie. Les contractions énergiques et précipitées tendant à faire franchir à l’enfant les orifices, avant qu'ils n'aient eu le temps de se disposer à la dilatation nécéssaire, Peuvent provoquer la rupture même dans des cas où le tissu de cette région ne présenterait pas de prédispositions pathologiques; voilà pourquoi les déchirures de l'orifice externe sont si fréquentes aux premiers parts. Nous signalerons aussi le volume irop considérable de la tête, et surtout Sa trop grande solidité, qui s’oppose à ce que cette partie cède elle-même en s’affaissant à la résistance qu’opposent les orifices utérins.

Mais de toutes les causes déterminantes de ces ruptures, 1l n’en est pas de plus fréquentes, nous le disons encore à regret, que les tentatives et les manœuvres obstétricales faites à contre-temps où mal dirigées. Ainsi, dansles cas ou les orifices ñe sont pas suffisamment dilatés, et quand leurs bords mettent seuls, par leur résistance, chstacle à l’accouchement, la présence de la main ou des instrumens augmente nécessairement le volume de Ja partie fœtale engagée, et ajoute à la pression latérale qu’elle exerçait sur le col utérin: ou bien on provoque les mêmes résultats néfastes, lorsque l’on entraine trop brusquement lenfant avec le forceps, avant que la dilatation ne soit complete.

Dans tous les cas où la version de l'enfant est

178 RUPTURES VERTICALES indiquée, soit parce qu'il se présente en position vicieuse, ou bien quand il est urgent de précipiter la délivrance , comme dans les cas de procidence du cordon ombilical, d'implantation du placenta sur l’orifice utérin, de convulsions , etc., trop de précipitation pour forcer la dilatation des orifices, soit pour l'introduction de la main, soit pour l’extraction de l'enfant peut devenir également, dans ces cas , cause déterminante de rupture verticale du col utérin. M. le docteur Champion a recueilli observation d’un pareil accident provoqué par les manœuvres d’un chirurgien qui voulut dilater forcément le col de la matrice, lorsque le bras de lenfant s’y était engagé au terme de sept mois de gestation. ( Dict. des Sc. méd. )

La nommée Vaug, femme forte, ägée de vingthuit ans, déjà accouchée naturellement deux années auparavant, commença à souffrir le 21 avril 1817. Après trois jours d’un travail inutile, un accoucheur tenta à plusieurs reprises et sans succès l'application du forceps. Puis il alla à la recherche des pieds, non sans causer des douleurs effroyables. Après deux heures et demie d'efforts infructueux, ilabandonna cette femme, qui fut transportée à la Maternité. Elle avait des douleurs continuelles dans le ventre, quoique les contractions utérines eussent cessé. En examinant l'abdomen, on trouva une tumeur sail-

DU COL DE L'UTÉRUS. 179 lante, ovoide, dure, tendue, régulière, élevée de trois pouces au-dessus de l’ombilie. Elle était due à l'utérus, et poussée en avant par le fœtus, qui se trouvait placé derrière cet organe. La vessie, distendue par l'urine, formait un autre relief au-dessus des pubis. Le doigt découvrit la tête du fœtus appuyée sur le détroit supérieur du bassin , la peau du crâne était tuméfiée et entourée par le bord épais de l’orifice utérin, mais incomplètement, car il semblait manquer en arrière et à gauche. La main, introduite dans le vagin, rencontra en effet, à ce côté gauche de l'utérus, une large déchirure, par laquelle le tronc (à l'exception des épaules) et les membres abdominaux avaient passé dans l'abdomen. On essaya d'aller saisir les pieds, mais alors on refoula l'enfant tout entier dans l'abdomen... On abandonna alors la femme aux ressources de la nature. La ma lade jouissait de toute sa connaissance. Résignée au triste sort qui la menaçait, elle attendait impatiemment le moment fatal qui devait terminer ses souf. frances.…. Elle ne succomba qu'à deux heures du matin !!1 A l'ouverture, l'enfant mort fut trouvé couché transversalement dans l'abdomen. L’utérus était élevé de six pouces au-dessus du pubis, ovalaire, ferme, d'un rouge vif. 1] présentait, en arrière et en bas, une large déchirure longitudinale, inclinée vers le côté droit, tandis qu'on l'avait sentie à gauche lors de l’arrivée de la malade, ce qui dépendait évidemment de l'espèce de torsion que l'utérus

éprouve après sa viduité. Cette plaie, dont les bords étaient noirâtres et profondément ecchymosés, commencait dans le vagin deux pouces au-dessous de l’orifice utérin, traversait ce même orifice, et occupait environ quatre pouces de la substance de l'utérus. Le fond de cet organe contenait encore le placenta (M*° Lachapelle, t. IIT, p. 159).

Cette observation pourrait fournir matière à un grand nombre de remarques utiles pour la théorie, de réflexions pénibles sur la cause de l'accident et sur la conduite qu'on a tenue jusqu’à la fin. La préférence que l’on a cru devoir donner à la version me paraît avoir été mal conçue. La tête était encore au détroit supérieur ; n’était-ce pas le cas de la saisir avec le forceps? L’obstacle à sa sortie était détruit

par la rupture du col induré. En faisant comprimer

l'abdomen: par des aides pendant cette application, on eüt empêché l’enfant de fuir dans sa cavité. Une fois échappé, n’était-il pas encore possible d’aller Le chercher là, comme nous verrons qu’on Pavait déjà fait avec succès dans des cas analogues ? La tuméfaction du cuir chevelu, lors de l'entrée de cette victime à la Maternité, pouvait indiquer que la vie n’était pas encore éteinte chez l'enfant. Peut-être on l'aurait sauvé, du moins on pouvait espérer de sauver la mére...

Une autre observation, rapportée par le même auteur, présente quelque analogie avec la précédente, sous le rapport de l’influence funeste de ma-

DU COL DE L'UTÉRUS. 181 nœuvres inconsidérées sur Ja production de la l'UDture. De pareils faits ne sauraient être trop rappelés pour servir d'avis aux praticiens.

51° OBSERVATION. — Même sujet.

Une femme petite et maigre, déjà accouchée spontanément, mais au terme de sept mois, d’un enfant qui n’a pas vécu, éprouve les douleurs de son second enfantement le 4 avril 182r. Rupture des membranes le 5 au matin. Dès l'après-midi, elle cesse de sentir les mouvemens de son enfant... 'Frois accoucheurs, après cinq heures de tentatives répétées et infructueuses pour appliquer le forceps ou opérer la version, firent transporter cette. femme à la Maternité.... Fièvre, abdomer très-douloureux, saillant, mais régulièrement développé. Tête du fœtus tuméfiée et à peine engagée dans le détroit supérieur. Les bords de orifice utérin, qui était largement dilaté, ne pouvaient plus être touchés en arrière et à droite. Les contractions utérines se réveillèrent sans résultat. À quatre heures du matin, le forceps est appliqué : il glisse sur la tête... Perforation du crâne, application du crochet. Ces nouvelles manœuvres ont duré une heure... Expulsion spontanée du placenta... mort le 7 avril au matin...

À l'ouverture, on trouve de la sérosité SAnguinolente et quelques caillots dans l'abdomen, et des traces de péritonite, Tout le pourtour du vagin est

{fortement ecchymosé; en haut et à droite il offre

une déchirure longitudinale qui envahit et l’orifice et toute la hauteur du col de l'utérus, et pénètre dans l'abdomen. Les bords en sont ecchymosés.

Je remarquerai dans ce fait, comme dans le précédent, la participation de l'extrémité utérine du vagin à la déchirure. Je n'ai pas besoin de démontrer que les violences exercées contre ces parties par les tentatives réitérées de l'application du forceps, ont été la cause du déchirement.

On a observé que les ruptures verticales du col utérin affectaient le plus ordinairement les parties latérales : quelques dispositions anatomiques rendent raison de cette élection de siège : 1° le col utérin, de forme à peu près cylindrique, est creusé par une cavité aplatie d’avant en arrière, ou transversalement, conséquemment les points du col correspondant aux commissures de cette cavité sont moins épais, partant ils offrent moins de résistance qu'antérieurement et postérieurement, Îà où les bords souvent saillans constituent ce que l’on nomme les lèvres du museau de tanche.

Une femme de cinquante ans, brune et d’une forte constitution, affectée de chute de matrice, devint enceinte pour la troisième fois. Après les premieres douleurs, les eaux s’évacuérent, et la tête franchit les détroits et sortit de la vulve, toujours enveloppée de la matrice, dont l’orifice offrait à

peine la largeur d’un petit écu. On fit des tentatives inutiles pour réduire la matrice, dilater le col, et y introduire une branche du forceps. Cependant cette tumeur présenta bientôt des signes d’inflammation et des menaces de gangrène. L'enfant était mort; on perfora le crâne; on fit l'extraction des os de la tête. Peu d’instans après, et au moment où on s'y attendait le moins, le tronc fut brusquement expulsé par une contraction utérine. Mais ilse fit une déchirure de deux pouces de profondeur à la commissure droite de l’orifice utérin (Pascal, Bulletin de la Soc. méd. d'Émulat.)