CHAPITRE II. — RÉSULTATS DES RUPTURES VERTICALES DU COL UTÉRIN

ARTICLE PREMIER. — Résultats relatifs à la mère.

Lorsque les ruptures n’envahissent que l’orifice externe, comme dans les cas de scissures que nous avons indiqués, lors même que, s'étendant plus profondément versle corps delamatrice, elles épargnent le péritoine et n’atteignent pas les artères utérines, elles ne présentent dans ces cas aucun danger immédiat. Il est probable que cet accident est trèscommun, et qu'on ne le remarque pas à cause de l’innocuité de ses suites.

$ 1°. Æémorrhagie. Mais quand la division compromet les vaisseaux utérins qui se trouvent justement réfléchis sur les parties latérales où se font le

dre:

AU

plus ordinairement ces ruptures verticales, une hémorrhagie plus ou moins inquiétante se manifeste. Peut-être un certain nombre dés cas que l’on rapporte aux hémorrhagies utérines actives, et dans lesquels un sang rutilant est lancé comme à flots et par Jets à travers la vulve, en même temps que la dureté du globe utérin indique qu'il n'existe pas d'inertie; peut-être, dis-je, que dans quelques uns de ces cas, ce phénomène, jusqu’à présent mal expliqué, provient de cette circonstance, savoir, de la déchirure des vaisseaux utérins, par suite de la rupture du col. On conçoit que si cette déchirure a commencé par l’orifice interne et s’est étendue vers le corps, l’orifice externe paraissant intact, peut tromper sur l’existence de cette rupture profonde et sur la source de lhémorrhagie. Cette déchirure des vaisseaux peut avoir lieu sans que la déchirure pénètre jusqu'au péritoine.

99° 08sERv. — Rupture verticale du col utérin. Hémorrhagie mortelle.

Madame Lachapelle (loc. cit., p. 165) donne l’observation d’une femme qui mourut en travail sans avoir été délivrée, et par suite d’une hémorrhagie abondante. Cette hémorrhagie provenait, dit l'auteur, d’une veine assez grosse, qui se trouvait en dehors de lutérus, entre cet organe et le péritoine, qui n'avait été qu’éraillé, et offrait une ecchymose large et brunâtre. L'enfant était encore placé en travers dans la cavité utérine. La région

rupturée présentait un amincissement remarquable, contrastant avec l'épaisseur de trois quarts de pouce des autres parties des parois utérines.

54€ oBsERv. — Rupture latérale de l'utérus. Délivrance naturelle et facile. Hémorrhagie mortelle.

Une femme de vingt-cinq ans, rapporte Guillemeau, offrant les préludes de accouchement, perdit du sang par la vulve, et se trouva mal vers les quatre à cinq heures du matin. Néanmoins elle se leva et fut à l’église. Au bout de trois Jours, elle accoucha sans grandes douleurs; le placenta sortit bientôt spontanément. La femme périt le même Jour. On trouva la matrice rompue, éclatée, fendue du côté gauche, avec rupture des artères et veines épigastriques {on a voulu dire utérines), d’ouilétait sorti une grande quantité de sang. (Mém. de lAcad. de Chir., Rech. sur l’opér. césar. P. M. Simon.)

S2. Phleomasies. Abcès SOUS-péritonéaux à l’occasion de ruplures qui ont respecté le péritoine. D'autres fois, les ruptures qui n'ont pas atteint le péritoine ni empêché la terminaison naturelle ou artificielle de l'accouchement, deviennent la cause d’inflammations, de suppurations, d’abcès sous-péritonéaux consécutifs.

55° osserv. — Rupture verticale du col utérin, s'étendant jusqu'au péritoine resté intact. Abcès. Mort (Mme Lachapelle, obs. n° vrr1)

Une femme bien constituée arriva au terme de sa

troisième grossesse. L'enfant présentait la tête. Après deux jours de travail, on pratiqua la version, qui se fit avec beaucoup de difficultés. Après l’accouchement, la mère éprouva un violent frisson. On s’assura que, depuis l’orifice interne jusqu'à l’externe, le col de l'utérus offrait à gauche et en arriere une profonde fissure, dont le fond était encore garni du péritoine, qui seul empéchait la communication entre les deux cavités utérine et abdominale. Apres le frisson, une vive douleur se fit sentir dans le côté gauche du bassin et de l’abdomen. Les symptômes d’une péritonite se déclarèrent, et un écoulement de pus se fit par le vagin. L’orifice

utérin avait repris six semaines apres sa forme ha-

bituelle, et son étroitesse ne permettait pas de pénétrer bien avant dans l’intérieur du col. A cette époque, la péritonite avait disparu, mais une tumeur fort large occupait la fesse et la région lombaire gauche; on crut y sentir de la fluctuation ; on y appliqua de la potasse. On fendit l’escarre, mais on n'arriva pas jusqu'au foyer. La malade, d’ailleurs phthisique, succomba un mois après.

Examen du cadavre. Péritoine et viscères abdominaux sains; derrière le rein gauche et le colon iliaque est un vaste foyer qui du diaphragme s'étend sur la fosse iliaque, et forme un conduit fistuleux garni d’une sorte de membrane muqueuse noirûtre, lequel, traversant le ligament large, s'ouvre dans le col de utérus, par une boutonnière de huit à dix

hignes de hauteur et occupant le côté gauche de cette cavité. Au-dessus du bassin, une large ouverture fait communiquer ce foyer avec un autre situé plus en arrière, qui s'étend depuis le milieu du dos jusque dans l'épaisseur de la fesse, et que recouvre une épaisseur d’un pouce environ.

Dans le fait suivant, Pabcès consécutif étant venu se manifester vers la région iliaque et sus-pubienne, put être atteint par le bistouri; la guérison eut lieu.

56° oBserv. (par l’auteur). — Déchirure verticale du col pendant les manœuvres d’un accouchement laborieux. Abcès. Guérison.

Madame B..., âgée de seize ans et demi, d’une petite stature, à peine formée, mais brune et d’une constitution qui promettait d’être assez forte, arriva au terme de sa première grossesse en juin 1822. Les parties externes de la génération sont serrées et rigides, le col utérin épais et dur. Après trois jours de douleurs qui fatiguent cette dame au dernier point, la dilatation était parvenue à trois pouces de diametre, les membranes venaient seulement de former poche et de se rompre. La tête, en seconde position, s’engageant dans l’orifice, plonge dans le détroit supérieur. Le bassin paraissait bien conformé. Cependant les bords de l’orifice utérin, quoique dilatés, étaient encore épais et durs; malgré la force des douleurs, les efforts de la femme et l'appui que je donnais à l’utérus en comprimant méthodiquement son fond à travers les parois abdominales, le syn-

ciput seul restait engagé, etles bosses pariétales semblaient comme accrochées au-dessus de l’orifice. On revintsur la saignée, le repos, les bains, les injections émollientes. Je fis des onctions sur le col avec de l'extrait de belladone. Inutiles précautions! l'utérus. cesse de se contracter avec autant de vigueur, Madame B.., épuisée, et dans un état d’anxiété inexprimable, demande sa délivrance. J’appliquai le forceps. L'introduction des branches fut difficile, tant la tête de l’enfant était serrée par le col utérin. J'introduisis d’abord la branche femelle, par conséquent du côté droit. Je fis jouer lentement l'instrument, je lui imprimai une sorte de mouvement de bascule circulaire, afin de vaincre d’abord la résistance de l’orifice, et d'en préparer la dilatation. Après plusieurs tractions graduées sans résultat, tandis que j'en faisais une plus forte, aidée par un dernier effort de la mère, la tête fut brusquement entraînée et comme précipitée dans l’excavation du bassin. 4h! vous m’arrachez ! s'écria en même temps madame B.…. Cependant le reste de la délivrance s’opéra sans difficultés. L'enfant, du sexe masculin, était apoplectique. Après dix à douze minutes de soins, il poussa le premier soupir râlant; il était sauvé.

M*° B.., d’un courage qu'avait ranimé sa délivrance, se plaignit peu des suites. Cependant une perte assez abondante avait immédiatement suivi la sortie de l'enfant; mais elle avait diminué après l’ex-

traction du placenta. Le troisième jour, des symptômes de métro-péritonite se déclarent: je m'y attendais. Trente sangsues appliquées aussitôt sur le bas-ventre enraient sa marche. Tout rentre dans Pordre. Cependant la malade se plaignait d’une douleur continuelle, sourde, dans le bas-ventre, vers le côté droit et profond du bassin, là où elle avait senti une douleur déchirante au moment de la précipitation de la tête de lenfant dans l’excavation pelvienne. La région iliaque correspondante restait sensible à la pression. Il y avait douze jours qu’elle était accouchée. Je touchai pour voir dans quel état était la matrice; je trouvai le col revenu sur luimême, mais il présentait à droite un profond sillon qui s’étendait à toute la partie saillante dans le vagin, et qui s’arrêtait au niveau du fond du cul-desac vaginal. Cet organe avait donc été déchiré au niveau de la commissure droite, et en me reportant aux antécédens, je ne doutai pas que cet accident ne füt arrivé au moment où la tête de l’enfant s'était précipitée dans le bassin. Le seul obstacle à son avancement étant la rigidité du col, celui-ci une fois vaincu par la déchirure, l'enfant, tiré par le forceps, poussé par les contractions utérines, la compression abdominale, et les efforts de la mère, a brusquement cédé à tous ces efforts réunis. La douleur violente que M*° B... éprouva à l’instant, et qui lui arracha le cri vous m’arrachez, annonçait cette rupture. La douleur iliaque droite aug-

menta, elle s’étendit bientôt aux nerfs sacrés et de là au sciatique. Pour lors elle devint aigué, violente, atroce. La cuisse se fléchit fortement sur le bassin, la jambe sur la cuisse. Fièvre lente, vomissemens fréquens , urines rares , peau sèche, amaigrissement extrème. Quarante-cinq jours après l’accouchement, la malade paraissait au dernier terme de son existence. En l’examinant avec attention, je trouvai par le toucher une fluctuation profonde et douteuse à droite du col utérin, à travers le cul-desac vaginal. Je sentis également de la tuméfaction au-dessus des pubis, à droite près et derrière l’épine iliaque inférieure, et remontant un peu vers la supérieure. En refoulant en cet endroit les parois abdominales pour lors peu épaisses, la fosse iliaque me parut assez fortement bombée : il y avait fluctuation. Je crus trouver un peu d’empâtement dans le tissu cellulaire sous-cutané, vers l'angle rentrant de l’'iliaque et des pubis.

Dés lors Je conçus la pensée de suivre cet indice pour pénétrer jusqu’au foyer, car je ne doutai pas que là ne se trouvât un dépôt considérable. Le cas était très-chanceux, moins pour l'opération que Je méditais que parce que l’état général de la malade ne laissait que bien peu d’espoir. Je manifestai mes espérances et mes craintes à la famille, qui désira l'avis de M. Gardien. Après un examen attentif, ce célèbre accoucheur partagea entièrement mon opinion. Une tentative d'opération pouvait seule ou-

vrir quelque chance favorable. Après m'être assuré de la position de l'artère crurale, je plongeai un bistouri étroit à huit lignes environ en dehors de ce vaisseau, eten dirigeant la pointe de l'instrument obliquement vers la fosse iliaque et le détroit supérieur, le tranchant tourné en haut. Parvenu à six ou sept lignes, j'éprouvai la sensation ordinaire qu’on ressent quand l'instrument change de milieu; en tournant alors le bistouri un peu sur lui-même pour faire un jour entre la lame et les bords de la division , il s’échappa du pus, et je me hâtai d'agrandir l'ouverture en plongeant d’abord un peu plus, puis en retirant l'instrument. Un flot énorme de ce liquide eut bientôt inondé la couche de la malade. Je ne fis rien pour en favoriser l'évacuation complète ; seulement je fis pencher le corps et le bassin un peu à droite. J’introduisis jusque dans le foyer une petite bandelette de linge effilé. L'ouverture fut recouverte d’une compresse fenétrée et de charpie bien cardée, Dès ce moment, l'estomac qui, dans les derniers temps, ne pouvait rien supporter, conserve et appète le bouillon de poulet, une potion analeptique, etc. Je passe sur les détails des suites de cette opération, qui furent très-favorables. Les douleurs avaient cessé comme par enchantement ; mais ce ne fut que trois mois apres que la rétraction du membre avait entièrement disparu.

Cette dame vient d’accoucher très-facilement d'un gros garçon, apres s'être reposée douze ans. L'échan-

crure que présente le col n’a pas peu contribué à

faciliter cette fois la délivrance.

97€ OBSERV. — Version; perforation du crâne. Rupture verticale de l’orifice interne au niveau de la duplicature du ligament large droit.

Abcès dans l'épaisseur des muscles psoas-iliaques. Mort.

Le 4 février, M°° Lachapelle (pag. 177) assista à l'ouverture du cadavre d’une femme accouchée un mois auparavant. Le bassin, n'ayant que trois pouces d'avant en arrière à son détroit supérieur, avait nécessité la version et la perforation du crâne. Des douleurs vives dans le côté droit de l'abdomen avaient suivi l'accouchement; une péritonite s'était développée avec beaucoup de violence; cependant les accidens s'étaient calmés, et le vingtième jour de la couche, cette femme se levait et prenait des alimens, quand tout à coup se montrerent de nouveau les frissons, la fièvre et les douleurs.

On trouva l’épiploon adhérant solidement au foie et à la fosse iliaque droite. Dans l'épaisseur du muscle psoas et iliaque de ce même côté Jusqu’au-dessous du rein, on trouva un énorme abcès dont le pus était infiltré plutôt qu'amassé; ce foyer communiquait avec le côté droit de l'utérus par une large perforation, qui paraissait avoir séparé les deux lames du ligament large, à l'endroit où le colet le corps du viscere se réunissent; l'enfant, ayant présenté le vertex dans la deuxième position , la tête a été nécessairement refoulée, pendant la version, vers le côté droit du bassin.

Pourquoi, dans ce cas, a-t-on fait la version, puisque le défaut de rapport entre le volume de la tête et le diamètre du bassin devait tout aussi bien mettre obstacle à la sortie de cette païtie, et nécessiter la perforation du crâne, qu’elle vint en dernier ou en premier? Au lieu de fatiguer l'utérus par cette version, qui a peut-être déterminé la rupture, n'était-il pas plus convenable et plus rationnel d'opérer d’abord la perforation et d'appliquer le crochet? du moins n’aurait-on fait qu'une victime, sacrifice d’ailleurs évitable peut-être si on avait eu recours à la gastro-hystérotomie.

S 2. Hernie. Une anse intestinale ou l'extrémité de l'épiploon peut s'engager dans le vagin à travers la rupture.

$ 5. Résultats relatifs à l'enfant. — A. Termi. naison naturelle de l'accouchement. Comme la déchirure du col correspond aux parois du bassin supérieur, comme aussi l'effort qui l’a produite tend à pousser la tête du fœtus dans l’excavation, il arrive assez fréquemment que, alors même que le péritoine est entamé, Le fœtus ne passe pas dans la cavité abdominale. La pression latérale à occasioné la déchirure; mais la tête qui l’a produite, continuant d’obéir au mouvement d'impulsion qui la pousse dans l’excavation du bassin, et d’autant plus facilement qu’alors l'obstacle qui s’opposait à sa sortie setrouve détruit par le fait de la rupture, il n’est donc pas étonnant de voir l'enfant conserver la position et