CHAPITRE 1%, — mécanismes er CAUSES

GEs ruptures supposent qu’il existe des obstacles à la dilatation du col et à l'engagement vertical de l'enfant à travers ses orifices. Quelle que soit la nature de ces obstacles, le col utérin qui les présente se trouve refoulé en en baspar la tête de l'enfant, tandis que les contractions énergiques du corps de la matrice tendent à le tirer en en haut. Il résulte de là que les points intermédiaires à la résistance cervicoutérine et à l’action contractile du corps de l'organe, c’est-à-dire les parois du col ou le lien de leur Jonction avec le corps, se trouvent soumis à une traction d’où peut résulter la rupture, qui, d'apres la direction des puissances qui la produisent, doit être nécessairement transversale, avec plus où moins d'obliquité. On a vu de cette manière le segment inférieur de la matrice être en grande partie ou méme complètement séparé de son corps, de maniere que la tête de l'enfant entrainait avec elle Je

col utérin, dont elle était comme coiffée. On en trouve un exemple dans le fait de Scott, rapporté par M. Merriman (Synopsis, ou Difficult. pariurit., etc., pag. 206).

La résistance qu'oppose le col utérin à l’engagement de l'enfant poussé par d’énergiques contractions utérines, est donc la condition essentielle des ruptures transversales de cette région. On pourrait désigner ces conditions sous le nom de causes déterminantes passwes, pour les distinguer des causes déterminantes proprement dites, auxquelles se rattache plus spécialement l’épithète d’actives.

S 1°. Causes déterminantes passives. — À. L'induration et la rigidité du col utérin, soit naturelle, soit résultant d'anciennes cicatrices ou d’un état pathologique > COMINE Un EngOTgement squirrheux. Les Archives de Médecine (décemb. 1823) donnent le fait d’une rupture du col utérin au-dessus du squirrhe dont il était affecté, ce qui apportait obstacle à Paccouchement. Le rectum participa à la rupture, et Paccouchement s’opéra par l’anus. La femme guérit.

B. L’occlusion des orifices par simple agglutination, Où par réunion complète de ses bords, offre souvent un obstacle analogue à l'accouchement, et peut ainsi prédisposer à la rupture transversale du col ou du segment inférieur de l’utérus.

C. Déviation du col par suite de l’obliquité naturelle de lutérus, qui porte le museau de tanche en

arrière et en haut. Tous les efforts d'expulsion pèsent alors sur la paroi antérieure du col refoulé dans le bassin, et cette disposition prélude également aux mêmes ruptures. De plus, elle peut résulter directement de la pression de la tête, qui s'ouvre ainsi une voie accidentelle pour sa sortie.

59° o8serv. — Rupture transversale du col de l'utérus, par suite de la direction des efforts utérin contre la paroi antérieure du col.

Une femme à terme éprouva les douleurs de l’enfantement; mais elles ne portaient pas sur l’orifice de l'organe utérin, qui était dévié; elles se dirigeaient versles os pubis. Soifardente, pouls vif, grand et dur; vomissemens de matières jaunes noirâtres : mort au bout de 24 heures, au milieu d’une syncope.

Le placenta et presque tout le fœtus étaient passés dans le bas-ventre : il n’était resté dans la matrice que la moitié de la tête, qui se trouvait appliquée sur les pubis. Il n’y avait aucun vice de configuration du bassin. La matrice, très-épaisse à son corps, avait à peine deux lignes d'épaisseur en avant et inférieurement , là où se trouvait la déchirure. L’'orifice externe était très-épais et très-dur. (Dissert. méd. chir. par Muller, insérée dans la Collection des Thèses de Haller, t. 1, p. 128, édit. française.)

N'est-il pas probable que la rupture a été ici le résultat de l'extension forcée à laquelle à été soumise la paroi antérieure du col ou du segment inférieur de l'utérus, entre l'orifice dur et résistant et

les parois utérines en contraction? La pression dirècte de la tête du fœtus y a aussi contribué.

Je ferai observer que lesiége précis de l'obstacle qui prélude à la rupture doit influer sur le point du segment cervical dé Putérus qu’elle attaque, et sur la direction qu'elle affecte. Ainsi, y a-t-il déviation en arriere de l’orifice utérin, la rupture s’opérera aux dépens de la paroi antérieure du col, la séparera seule , en totalité ou en partie, de la matrice, ou elle pourra s'étendre jusqu'aux parois vaginales. Elle sera donc plus ou moins oblique.

Elle se fera entre le corps et le col, quand celuici sera altéré dans sa totalité. Si l’obstacle dépend de l’occlusion de l’orifice externe, la rupture pourra se faire aux parois même du col.

S 2, Causes déterminantes actives. — À. Contractions utérines. C’est à elles seules que sont dues le plus ordinairement les ruptures transversales du col utérin. Elles seules ont souvent éludé la résistance qu'opposait cette région, en en déterminant la rupture transversale, Plus elles sont énergiques, plus cet événement devient imminent. Aussi est-ce avec raison, selon nous, que M. Malgaigne (1) attribue à l'action du seigle ergoté le cas de rupture qu'il a observé, et qui s'était faite en avant, à l'union du col avec le corps de l’atérus, à la suite de l'emploi de cette substance.

(1) Gazette medicale, 1831, p. 6o.

B. Redressement brusque du corps, renversement du tronc en arrière, contraction des muscles droits de l'abdomen. Tous ces actes sont involontairement produits par des efforts de vomissemens , des convulsions, ou ils sont volontairement et brusquement exécutés par la femme, dans l'intention instinctive ou raisonnée d’écarter du bassin le sentüment de gêne et de douleur qu'y détermine la présence de la tête du fœtus, qui presse en vain sur le col résistant.

Tous ces efforts ont pour résultat immédiat de redresserla matrice, naturellementinclinée en avant; de rapprocher son fond de la colonne vertébrale. S'ils ont lieu lorsque la tête de l'enfant plonge dans le bassin, encore coiffée par le col point ou incomplétement dilaté, cette partie retenue, appliquée contre le détroit supérieur, ne pourra pas obéir à ce mouvement de bascule, qui, portant sur le corps utérin seul, provoquera une distension violente à la partie antérieure de l'union du colavecle corpsutérin.

C. Compression des paroisabdominales. Portéesur le corpsde l'utérus de manière à redresser cet organe, elle agit de même que les contractions violentes des parois abdôminales, et peut produire les mêmes résultats rupturans dans les mêmes régions.

60€ o8serv. —- Rupture de la partie antérieure de la région cervicoutérine par suite de compression abdominale mal dirigée.

Crantz à donné l'observation d’une femme qui

mourut après avoir éprouvé des douleurs INnsUPportables au-dessus des pubis, des vomissemens et des faiblesses. À l'ouverture du cadavre on trouva la matrice ouverte transversalement dans le point où elle avoisine la vessie et les pubis, et près de l'endroit où le vagin s’unit au museau de tanche. Crantz attribue cette rupture à une compression peu méthodique des parois du ventre, faite par la sage-femme.

On conçoit facilement comment la rupture a été produite dans ce cas, et nous ne voyons pas pourquoi M. Deneux décline à la compression la responsabilité de cet accident. Il est vrai qu'il y a malentendu. Ainsi, ce savant accoucheur parait croire que Crantz attribue la rupture à l’action directe de la compression que la sage-femme aurait exercée sur la partie inférieure du bas-ventre, justement sur le point correspondant à la solution. Non, sans doute, on ne concevrait pas la possibilité d’une rupture ainsi produite par une compression directe; mais est-ce bien ainsi que Crantz l’a entendu ? Son silence à ce sujet laisse au moins un libre champ aux interprétations. Celle que nous donnons en regardant cette rupture comme indirectement produite par le redressement forcé du corps de l'utérus, réhabilite la pensée de Crantz injustement combattue par M. Deneux.

D. Le forceps, par lamauvaise direction im primée à ses branches, que l’on pousserait contre les parois du col, surtout dans les cas où l’orifice interne

206 RUPTURES TRANSYERSALES

serait resserré, peut occasioner une crevasse transversale dans les parois même du col utérin.

E. Le refoulement de l'enfant par les tentatives faites pour changer la position ou pour appliquer les instrumens, en augmentant la distension à laquelle le col est déjà soumis, peut en provoquer la rupture, qui n'était jusque-là qu'imminente. Il ne faudrait pas un grand effort d'interprétation pour attribuer à ces causes bon.nombre des ruptures transversales du segment inférieur de l'utérus, dont les archives de l’art retracent l’histoire.

F. On a prétendu que le col utérin pouvait être coupé par la pression que cette partie éprouverait entre la tête de l'enfant et le rebord osseux et tranchant du détroit supérieur.

61° o8sErv. — Prétendue section du col de l’utérus par les bords tranchans du détroit supérieur.

Une femme éprouvait depuis douze heures des douleurs pour accoucher. L’enfant présentait les fesses. L’'orifice de la matrice n’était pas encore complétement dilaté, lorsque toute la partie antérieure du col de ce viscére se sépara d’un côté à l’autre. Aussitôt le fœtus passa dans la cavité du ventre. On en fit l'extraction, avec beaucoup de difficulté, en moins de deux heures : il était mort. La mère succomba elle-même cinq heures aprés avoir été délivrée. On trouva que le bassin était un peu étroit; la pointe de l’os sacrum passait à travers la partie

postérieure de la matrice (était-ce Pangle sacro-vertébral?); Æ bord interne et saillant du pubis et de l’os des iles ressemblait en quelque sorte au tranchant d'un couteau d'ivoire, et avait COupé toute l'épaisseur de la matrice, comme si elle eût été étranglée par une ligature..….

Je fais grâce à mes lecteurs des réflexions que cette observation engendre. J’en prendrai seulement occasion de demander si, dans les cas de destruction des tissus mous par compression, les os du bassin ne pourraient pas être mis à nu. C’est une circon- Stance qui parait avoir échappé à tous les observateurs, et sur laquelle je crois important d'appeler les recherches de mes confrères.

$. 5. Causes prédisposantes. Les ruptures transversales du col et du segment inférieur de l'utérus ont quelquefois été produites sous la seule influence des conditions et des causes déterminantes qui viennent d'être décrites ; mais le plus souvent il existe quelques circonstances susceptibles de favoriser l'influence de ces conditions, l’action de ces causes. Elles constituent dès lors les causes prédisposantes de cet accident. Toutes résultent de la diminution ou de la perte de la résistance organique des parois du seoment inférieur et de la cavité du col de l'utérus.

a. Ainsi, l’amincissement extrême de cette région, soit naturel, soit produit par la présence d’une tête volumineuse, sans dilatation des orifices ;

b. L'existence d'ulcérationssyphilitiquesou autres, ayant détruit une épaisseur plus ou moins considérable de tissu. |

ce. Mais de toutes les circonstances prédisposantes, il n’en est pas de plus ordinaire que la meurtrissure, l’attrition, le ramollissement phlegmasique ou sphacéleux du col de l'utérus, résultant d’un travail laborieux et prolongé pendant lequel cette région a été violemment comprimée entre la tête de l'enfant et la marge du détroit supérieur. Les parties ainsi altérées menacent de se rompre sous des efforts qui, autrement, ne suffisent ordinairement pas, malgré leur énergie et leur violence, pour déterminer la rupture. Les histoires particulières de ce genre de rupture prouvent qu’elle n’est survenue, dans la plupärt des cas, qu'après un travail long et difficile. Peut-être a-t-elle été quelquefois provoquée par des efforts d'expulsion intempestifs et surtout prématurés, poussant violemment contre le détroit supérieur le fœtus coiffé du col, dont les orifices n'étaient pas encore suffisamment dilatés.

Comme cette compression porte principalement sur le pubis et surtout sur langle sacro-vertébral, c’est aussi à la partie antérieure, et surtout à la partie postérieure du col, que s’opèrent le plus ordinairement les ruptures consécutives à cette fàcheuse prédisposition. Si on réfléchit que c’est aussi dans ce même sens que sont portés d’abord les instrumens obstétricaux, on appliquera plus spé-

cialement à ce genre de rupture ce que M"° Lachapelle dit des ruptures du col en général, que la partie postérieure de cette région y est la plus exposée : A. Leroy, qui a vu cette rupture immédiatement au-dessus du col, sur une cardeuse de matelas, dit que c’est la partie inférieure gauche de l'utérus qui en est le plus souvent affectée x): Dans le fait observé par V. D. Wiel et Solingen , l'ouverture se trouve un peu au-dessus du col (2). Nous rappellerons aussi les ohservations recueillies par MM. Blundell (3), Powel, Mareno , Chevreul.

CHAPITRE IT. —— RÉSULTATS DES RUPTURES TRANS- VERSALES DU COL DE L'UTÉRUS.

ARTICLE PREMIER. Relativement à l'enfant.

$ 1°. Délivrance naturelle. Lorsque la rupture détruit ou élude l'obstacle qui s’opposait au passage de l'enfant, l'accouchement peut se terminer par les voies naturelles, par exemple dans les cas où ]a déviation des orifices en arrière aurait préludé à

la rupture de la paroi antérieure du col utérin,

ou lorsque tout le col, séparé du corps de l'utérus

par la rupture, se trouve entraîné avec la tête de

l'enfant, qu’il coiffe. Quelquefois c’est par le rectum

et l'anus que l'enfant s’ouvreune voie, comme dans

le fait cité plus haut, et fourni par William Gaits- (1) Hist. de la Grossesse , p. 241.

(2) Obs. rariar., vol. I, p. 284.

(5) The Lancet, 1828.

SSSR EE vu

kell (London méd. phys, march. 1833), et dans celui recueilli par Harrisson.(Aev.med., 1825.t. IL, p. 304.)

$ 2. Aétention de l'enfant dans la place qu’il occupait au moment de la rupture. Lorsque la tète est engagée ou bloquée au détroit supérieur, la rupture, quels que soient son siége, sa direction et son étendue, n’entraine pas essentiellement de changement dans la position et la situation qu'avait l’enfant au moment de l’événement; à plus forte raison si l’ouverture correspond à ce détroit, ou aux fosses iliaques, ou aux vertébres, cas dans lesquels la crevasse se trouve comme masquée par ces parties osseuses.

$ 3. Chute incomplète de l'enfant dans l'abdomen. D’autres fois l'enfant passe en partie dans l'abdomen, et, par cela même que la tête reste engagée ou fixée au détroit supérieur, ce sont le tronc et les extré-mités inférieures quise trouventrepoussés dans l’abdomen, de la même manière que cela a lieu dans quelques cas de ruptures verticales du col (p. 194).

$ 4. Chute complète de l'enfant. Elle peut dépendre de la continuation des contractions utérines et des efforts d'expulsion; mais nous pensons que ce résultat n’est pas moins souvent le résultat du refoulement de l'enfant, opéré par les tentatives faites pour terminer l'accouchement avec les mains ou par les instrumens.

ARTICLE IT. Résultats relatifs à la mère.

$ 1°. Hémorrhagie. Le siége ordinaire de ces

ruptures, soit en avant, soit en arrière, dit pourquoi l'hémorrhagie avec où sans épanchement n’est pas toujours inquiétante. Elles s'opérent en effet alors entre les troncs des artères utérines, qui remontent sur les parties latérales de l'organe. On remarquera aussi la compression et l’amincissement consécutif quiont effacé les vaisseaux du tissu utérin à l'endroit de la rupture; on remarquera également l'éloignement des points d'insertion placentaire. Nous noterons enfin la permanence de la compression de la partie rupturée, entre la tête de l'enfant et les surfaces osseuses pelviennes et vertébrales. Dans celles de ces ruptures qui établissent une

Communication accidentelle entre l'utérus et le va- ‘

gin ou le rectum, le sang s échappe souvent au dehors. Le siége en général peu élevé de la division permet au sang de s’écouler plus facilement par les voies naturelles que de s’épancher dans l'abdomen.

L'hémorrhagie est nulle lorsque la rupture a succédé à l’attrition, à la meurtrissure du col.

$ 2. Hernie intestinale et épiploique. Elle peut avoir lieu quand la rupture établit une communi. cation entre la cavité abdominale et le vagin.

S 5. Féstules utéro-vésicales.

M°° Lachapelle rapporte qu’une femme qui, accouchée naturellement trois Jours après avoir perdu ses eaux, offrit au bout de huit Jours les signes