RUPTURES DU VAGIN. 215 CHAPITRE [°° — MÉCANISME ET CAUSES

Les ruptures péri-utérines du vagin sont, comme les transversales du col, produites par traction ou par pression directe. Celles par traction résultent des contractions utérines, du refoulement de la matrice par des tentatives de délivrance ou de déplacement de l'enfant, ou par tout acte des parois abdominales où tout mouvement du tronc ayant pour effet de redresser, de remonter la matrice.

Ces ruptures, dont on prévoit déjà le mécanisme analogue à celuides rupturestransversales du colutérin, supposent en général que celui-ci, largement dilaté, n’oppose au passage de l’enfant aucun obstacle, mais qu'il en existe soit à son engagement dans le bassin , soit à son passage à travers le vagin.

Or, voici ce qui se passe. La tête de l'enfant étant bloquée sur le détroit supérieur , ou plus ou moins engagée et retenue dans lPexcavation pelvienne, la matrice continuant de se contracter, se retire pour ainsi dire de l’enfant. Les bords de l’ori- {ice utérin, attirés vers le fond de organe, remontent donc et abandonnent graduellement et quelquefois complètement la tête engagée. [l en résulte conséquemment que le vagin se trouve soumis à une traction active, proportionnée à l’éneroie des contractions utérines, et que, n'opposant qu'une résistance passive progressivement affaiblie

par la distension, 11 finit par céder en se rompant ;

si la tête.de l’enfant est fortement bloquée, elle comprime et retient le vagin au niveau du détroit supérieur, le champ d’extension de ce canal se trouve borné, et par conséquent elle est plus tôt vaincue. Ou bien cette compression , en affaiblissant les points qui lasupportent par la meurtrissure, l’inflammation , le sphacèle, les rend ainsi susceptibles de céder plus facilement aux efforts subséquens.

Quantaux ruptures indirectes, il est d'observation qu’elles affectent plus spécialement l’endroit où le vagin s'unit au col de l'utérus; c’est en effet là que les parois du canal vaginal offrent le moins d’épaisseur et partant moins de résistance. Nous ajouterons que ce lieu se trouve ordinairement aussi le point centralement placéentre la puissance et la résistance, par conséquent celui sur lequel portent le plus les violences rupturantes.

C'est surtout à ces ruptures qu'il faut rattacher les particularités remarquables que Crantz indique comme signes précurseurs des ruptures utérines qui arrivent pendant la parturition.

« Quand une femme, dit-il, est menacée d’une rupture de la matrice dans un accouchement laborieux, elle a le ventre fort élevé et tendu, le vagin retiré et l’orifice de la matrice très-haut; les douleurs sont fortes, laissent peu d’intervalle et sont sans effet. » On ne peut donner un tableau plus pittoresque et plus vrai des phénomènes précurseurs des ruptures du fond du vagin.

DE LA RÉGION PÉRI-UTÉRINE DU VAGIN. Di

Une fois commencées, ces ruptures peuvent, par la continuation ou le renouvellement des contractions utérines, séparer presque entièrement l'utérus du vagin. M. Velpeau dit l'avoir rencontré deux fois. ( Tocologie, »° édit. t. IT, pag. 194.)

M. Barbaut cite deux cas semblables ( Cours d'accouchemens, t. IT, pag. 30 ); enfin un autre est indiqué par Roberton. ( Synop. of difficult. parturit. pag. 266.)

ARTICLE PREMIER. Causes déterminantes.

On concevra maintenant comment le redressement de l'utérus, par des efforts mal dirigés, comme quand la femme remonte son ventre par le renversement brusque du tronc en arrière, par des vomissemens ou des convulsions, peut déterminer une rupture vaginale qui n’était qu'imminente. La compression abdominale, dirigée de manière à redresser la matrice lorsque la dilatation des orifices est complète, peut provoquer de la même manière la rupture du vagin. 11 en est de même du refoulement de l'enfant, acte qui à pour effet d'ajouter à l’état de tension qu'éprouve déjà ce canal, et ce n'est pas là une des causes les moins communes de ce genre de ruptures. |

Enfin , nous signalerons comme cause l’introduction mal conçue, mal dirigée des cuillers du for-

ceps. Si on les applique avant que l’orifice utérin ne

218 RUPTURES soit complètement effacé, on s'expose, faute d’attention suffisante, à engager l’extrémité des cuillers dans le sillon qui existe entre les bords de cet orilice et le vagin; et, pour peu que l’on force, dans l’idée que l'instrument est arrivé dans la matrice, et que l'obstacle provient de l’enclouure de la tête de l’enfant au détroit pelvien, on s'expose à perforer ce cul-de-sac vaginal et à faire pénétrer l'instrument dans la cavité abdominale. Nous aurons occasion d'en citer un exemple d’après M. le professeur Roux. Dans les deux cas observés par M. Velpeau, et dans lesquels la rupture avait séparé presque complètement l’utérus du vagin, cet accident avait été produit par de violentes manœuvres avec le forceps ou avec la main. ({ Focologie, t. II, p. 194.)

ARTICLE IT. Causes prédisposantes.

Je signalerai l’affaiblissement des parois vaginaz les par la distension, par des ulcérations dont elles sont si fréquemment le siége, par les meurtrissures , suites d'un travail expulsif prolongé.

J’arrêterai principalement lattention sur la nature des obstacles qui, s’opposantà l'expulsion extrautérine de l'enfant, exposent le vagin à être rompu.

Ces obstacles viennent, les uns de l’enfant, les autres d'états anormaux des voies vaginales et pelviennes qu'il doit franchir.

S 1°. Causes provenant de l'enfant. Toute dis-

proportion entre le volume de lenfant ou de la

partie qu’il présente, et les diamètres du: bassin, prédispose aux ruptures vaginales. Ainsi, une position vicieuse, les présentations de la face, une tête volumineuse ou hydrocéphalique, etc.

M°° Lacour, rue Saint-Méry, n° 11, d’une petite stature et d’une faible complexion, âgée de vingtsix ans, était parvenue au terme de sa troisième grossesse ( 18 Janvier 1824 ). Les douleurs se manifestent, la dilatation de Porifice utérin se complète en quelques heures. La sage-femme perce les membranes vers les deux heures de l'après-midi. La tête se présente au détroit supérieur. Mais malgré un travail assez actif, le synciput seul plonge dans l’excavation pelvienne. Je suis appelé à l'insu de la sage-femme, à dix heures du soir. Je trouvai lorificeutérin dilatéetremontésur la tête. J’annoncai que lenfant était hydrocéphale, et que l’accouchement était impossible sans les secours des instrumens, et peut-être sans mutiler l'enfant. La sagefemme soutint que l'enfant était en bonne position, le bassin bien conformé, et que, la femme étant déjà accouchée deux fois naturellement après un travail prolongé, elle avait la certitude qu'il en serait de même cette fois. Ce fut en vain que Je sollicitai l'appel d’autres confrères, je dus me retirer devant lopposition formelle-de la sage-femme et de la famille.

Mais à six heures du matin! 19 Janvier }, je suis

redemandé avec instance. La malheureuse femme était épuisée par la fatigue et la douleur , affaiblie par une perte de sang peu abondante, mais continuelle, et dans un état d’anxiété inexprimable; elle avait des vomissemens, des défaillances, le pouls était misérable. Tout annonçait une fin prochaine. En la touchant, je rencontrai dans le vagin un corps que jepris d’abord pour le cordon ombilical , mais que bientôt Je reconnus être une anse intestinaleque je pus suivre Jusqu'à une rupture transversale existant au voisinage de l'insertion du vagin avec le col utérin, et s’étendant du côté gauche en arrière. Elle correspondait aux bosses pariétales de l'enfant et se trouvait correspondre un peu au-dessus du détroit supérieur. Grâce à la mollesse de la tête, je pus l'en éloigner en l’affaissant, et réduire l’intestin. Le temps pressait, la version pouvait entrainer un agrandissement de la rupture; eme décidai àappliquerle forcepsque j'avais tout prét, sauf à opérer la ponction du crâne, si jene pouvais sans elle amener la tête. Je pris toutes mes précautions pour ne pas engager la branche mâle del’instrument dans la crevasse. Je fis comprimer fortement le ventre et la matrice de haut en bas pendant l’application, et je pus amener l'enfant avec moins de difficulté que je ne l'avais craint, ce que j'attribuai à la flaccidité de la tête frappée d’hydrocéphalie, flaccidité augmentée par la mort de l’enfant, ainsi qu’au grand relâchement comme cada-

vérique ces parois vaginales et de la vulve. A “UE

peine l'enfant était-il extrait, que la femme expira. Je portai la main dans le vagin; elle put facilement pénétrer dans labdomen, où je ne trouvai aucun épanchement.

C'est aussi une hydrocéphalie qui a prédisposé à la rupture du vagin dans l’intéressante observation publiée par M. Haime et que nous aurons occasion de rapporter.

& 2. Causes provenant du vagin. Nous noterons l’occlusion, le rétrécissement de ce conduit par d'anciennes cicatrices des brides, son refoulement par la vessie remplie d'urine, et surtout par le rectum comblé de matières stercorales durcies ; ou bien par des tumeurs développées sur les parois vaginales ou dans leur épaisseur, ou même à leur surface, ou encore repoussées de l’abdomen jusqu’au-dessous du col utérin. C'est ainsi qu’on a vu un ovaire engorgé qui, s'étant engagé dans le bassin, sous le col utérin, mettait obstacle à l'accouchement. (M. Deneux. )

$ 3. Causes provenant du bassin. L’étroitesse ou la déformation du bassin peuvent étre considérées comme les causes prédisposantes les plus fréquentes des ruptures du vagin à sa partie supérieure. Ces vices de conformation, ou tout état pathologique diminuant les diamètres du canal pelvien, comme des exostoses, etc., n’empêchent pas la dilatation des orifices utérins de se faire; mais le vagin, ayant alors à supporter seul les effets du retrait de la matrice, est éminemment exposé à se rompre.

CHAPITRE IL. — RÉSULTATS DES RUPTURES TRANS- VERSALES DE LA RÉGION PÉRI-UTÉRINE DU VAGIN.

ARTICLE PREMIER. Résultats relatifs à l'enfant.

S 1°. Rétention de l'enfant au lieu qu'il OCCupait. Si la rupture a son siége au point de jonction du vagin avec le col utérin, comme alors cette partie se trouve plus ou moins élevée vers la base de la tête de l’enfant qui se trouve comme bloquée au détroit supérieur du bassin, il n'y a pas et il ne peut y avoir déplacement de celle-ci. |

64° OPSERVATION.

Thibaut, de l'académie de Rouen, fit l'ouverture d’une femme qui était morte après cinq heures de travail, avec oppression, nausées, vomissemens. Il trouva le corps de l'enfant dans la cavité abdominale avec le placenta, tandis que la tête était encore engagée dans la cavité du bassin. La déchirure occupait la partie postérieure de la matrice, au voisinage de l’endroit où le museau de tanche sunit au vagin. |

Dans les ruptures succédant à la meurtrissure de la partie supérieure du vagin comprimée contre le détroit supérieur, les mêmes résultats ont lieu, et parce que la tête reste comme enclavée dans le détroit, et parce que la rupture correspond à des

surfaces osseuses qui s'opposent au déplacement.

Enfin, dans les cas où la division du Vagin a été déterminée par l’action des cuillers du forceps ,‘ la situation de cette déchirure dans un cul-de-sac en dehors des bords de l’orifice utérin, la présence de ceux-ci qui se trouvent interposés entre elle et la tête de l'enfant, ces circonstances, dis-je, s’opposent alors au déplacement de la tête de l'enfant qui conserve les rapports qu’elle avait avec le bassin au moment de l’événement, ou qui ne cesse pas d’être embrassée par l’orifice utérin.

$ 2. Passage du corps seul de l'enfant dans l'abdomen. Mais il n’en est pas de même du, corps de l'enfant : il peut être repoussé dans la cavité abdominale par le retrait subséquent de la matrice, dont l’orifice, n'étant plus retenu par les liens vaginaux , remonte et se retire vers le fond de l'organe, abandonnant ainsi le fœtus qu'i ne peut expulser.

$ 5. Chute complète de l'enfant dans l'abdomen. Quant au passage complet de l'enfant dans l’abdomen à la suite des ruptures transversales du vagin, prés du col utérin, il faut l’attribuer en général, quand ïla lieu, au refoulement de la tête, qui était plus ou moins engagée par les tentatives mal conçues où mal exécutées de délivrance, de version et d'application des instrumens.

Quand ce passage est spontané, il à ordinaire. ment lieu de manière que l'extrémité pelvienne de l’enfant s'engage la premiére.