RUPTURES 65€ OBSERVATION

Saviard nous à transmis, dans sa 25° observation, l'histoire d’une rupture occupant la partie supérieure du vagin, un travers de doigt au-dessous de l’orifice de la matrice. Une femme, dit-il, attendait à l’H6tel-Dieu le temps de son accouchement. Des douleurs s'étant manifestéesi la sage-femme reconnut que l'enfant se disposait à sortir ; mais après deux joûrs de souffrance sans résultat, les douleurs cesserent tout à coup. Pesanteur sur l'estomac, douleurs atroces dans l'abdomen ; pendant le travail, le placenta s'était détaché et était sorti. En suivant le cordon jusque dans la matrice, les sages-femmes et les chirurgiens n’y trouvèrent plus l'enfant. La femme étant morte au bout de deux jours, Saviard en fit l'ouverture; il trouva l’enfant dans l'abdomen, la tête en en bas, la matrice pleine de sang, et la rupture au vagin.

ARTICLE IT. Résultats relatifs à la mère.

S 1°". Hémorrhagie. L'état peu vasculaire destissus qui composent le vagin exposerait peu aux hémorrhagies, si les ruptures se bornaient aux parois de ce canal; mais quand elles pénètrent jusqu’au péritoine, les vaisseaux utérins qui longent le vagin avant de gagner les parties latérales de la matrice alors élevée, ces vaisseaux, dis-je, se trouvant com-

promis, donnent lieu à des hémorrhagies aussi abondantes que quand la rupture a son siége au col méme de la matrice. Le sang peut également s’épancher dans la cavité péritonéale, comme en fait foi l'observation de Thibaut. Cependant il a en général autant de tendance à s'échapper au dehors, comme dans le cas que j'ai rapporté.

$ 2. Déplacement intestinal. La communication que la rupture ‘établit entre la cavité abdominale et le vagin permet assez souvent à une anse intestinale, poussée par les efforts d’expulsion, de s'engager dans ce canal à travers la crevasse. On distinguera aisément l'intestin du cordon ombilical à la présence du mésentère qui le fixe, tandis que celui-ci est libre de toute part. L’épiploon pourrait être plus facilement pris pour un lambeau des membranes; mais dans l’un et l’autre cas , il sera facile, en suivant ces corps flottans, de reconnaître d’où ils échappent, et partant leur nature.

ARTICLE III. Signes des ruptures de la région péri-utérine du vagin.

La douleur est aussi moins vive dans ces cas que quand la rupture a son siége à l'utérus, ce qui dépend du très-peu d'épaisseur que présentent les parois vaginales, surtout à leur insertion au col de l'utérus, de l’engourdissement qui doit résulter de leur extension outrée, précurseur de l'événement,

ou de la compression à laquelle elles ont été sou-

226 RUPTURES mises. Souvent on ne reconnait son existence que quand on ne la cherchait pas, c’est-à-dire pendant l'exploration faite pour savoir quel'obstacle s'oppose àla terminaison del’accouchement.Quelquelois en effet la présence d’une anse intestinale dans le vagin indique l’événement dont rien jusque-là n'avait fait soupçonner l'existence. Il importe cependant de le reconnaître, afin de ne pas s’exposer à déterminer de nouveaux accidens dans les tentatives de délivrance, ou à se fourvoyer dans l'application des instrumens.

On doit donc, quand on est appelé auprès d’une femme depuis long-temps en travail, et chez laquelle l'obstacle à l'accouchement ne provient pas de l’orifice utérin, qui est largement dilaté, on doit, dis-je, bien examiner par le toucher l’état du vagin, et si ses rapports avec le col n’ont pas été détruits.

Qu'est-il besoin de rappeler combien il faut mettre de réserve dans cet examen , afin de ne point agrandir la déchirure, ni la produire si elle n’était qu'imminente ?

Quant aux autres signes locaux relatifs au passage total ou partiel de l'enfant dans l'abdomen, ils sont les mêmes que pour les ruptures du col utérin.

On a dit que les ruptures du vagin étaient plus dangereuses pour les suites que celles du col, parce que, dans ces dernières, elles se trouvent bientôt réduites par le retrait du tissu utérin, tandis que le tissu des parois vaginales ne se rétractant pas,

la plaie reste béante et se cicatrise difficilement.

L'observation que nous avons rapportée d’après M°° Lachapelle vient prouver que la cicatrisation d’une rupture, même tres-étendue, du vagin, et communicant avec la cavité abdominale, peut s’opérer complétement, et en aussi peu de temps que mettrait à le faire une déchirure du col.

Le diagnostique de ces ruptures est cependant moins grave relativement à son siége qui se trouve plus à portée des moyens obstétricaux nécessaires pour opérer la- délivrance, et pour aller chercher l'enfant dans la cavité abdominale. La non contractibilité de ses parois permet surtout ce dernier moyen, alors même qu’il s’est écoulé un temps plus ou moins considérable depuis l'accident.

J'ai dit que d’après l’état d'obliquité de l'utérus, d’après la rétraction plus précoce et plus forte du bord postérieur de l’orifice utérin, etc., la rupture pouvait envahir en même temps le col de l'utérus et la partie supérieure du vagin. En voici un exemple très-important sous plusieurs autres rapports; il est dü, au savant chirurgien de Tours, M. Haime. (Journal génér. de méd. tom. IX, pag. 30.)

66€ OBSERVATI ON.

« La femme Dehan, âgée de vingt-huit ans, arrivée au terme de sa troisième grossesse, ressentit les premieres douleurs de l’enfantement le 18 février 1829. La sage-femme reconnut, vers les six heures

du soir, que l'enfant se présentait dans la seconde position de la tête. Le travail ne fit pas de progres sensibles jusqu’à huitheures dusoir du lendemain 19. Alors les douleurs persistèrent et s’accrurent Jusqu'à minuit. Alors aussi commença un écoulement de mucosités sanguinolentes, accompagné de malaises inexprimables et d’un refroidissement très-marqué des extrémités. Le pouls était petit, concentré. Tout à coup, vers cinq heures du matin (20), la malade éprouva une violente douleur tout-à-fait différente des douleurs ordinaires, qui lui arracha un cri, et qui fut immédiatement suivie d’un affaissement général, et de la cessation absolue des contractions utérines. Les traits du visage s’altérèrent, les angoisses augmentèrent, l’abdomen devint très-sensible au toucher, des nausées fréquentes et des vomissemens de matières bilieuses se manifestérent, et lorsque la malade prenait une position verticale, il s’'écoulait par la vulve une plus grande quantité de sang et de sérosité. MM. Brault pere et fils, appelés, ne purent voir la malade que dans l'après-midi. Les signes commémoratifs, joints à la présence d’une tumeur inégale déjetée à gauche et se sentant distinctement à travers les parois abdominales, le toucher au moyen duquel la main, en glissant à côté de la tête du fœtus, n’éprouvait qu’un léger obstacle à pénétrer dans la cavité abdominale jusqu'à la région sacro-iliaque qu’elle sentait distinctement à nu: toutes ces circonstances convainquirent qu'il

s était effectué une rupture du vagin, et que le foœtus avait passé en grande partie dans l'abdomen. M. Haime, demandé en conseil, ne vit la malade que dans le courant de la nuit suivante. On reconnut la nécessité d'appliquer le forceps sur la tête. On attendit qu'on eût réglé des affaires de famille : mais alors la femme renditle dernier soupir... On pratiqua de suite la gastrotomie. Le corps seul de lenfant, du sexe féminin, était dans la cavité abdominale. La tête était retenue entre les lèvres de la déchirure qui s'était opérée au vagin et au col de la matrice. Ce fœtus était hydrocéphale, avec Spina bifida , ete. Le col de l'utérus était déchiré à sa partie inférieure, postérieure et latérale gauche, et cette déchirure intéressait toute la portion correspondante du vagin dans une grande étendue. »

Les réflexions naissent en foule à la lecture de cette observation, qui, malgré l'étendue de sa description, est encore incomplète. On ne dit pas si les membranes étaient ouvertes quand arriva la déchirure. La circonstance relatée de l'écoulement de sérosité avec le sang quand la femme prenait une position verticale semblerait indiquer que les eaux s'étaient épanchées dans l'abdomen. À quelle cause attribuer la rupture? Le volume de la tête hydrocéphalique de l'enfant en a été sans contredit l’occasion essentielle. Les mouvemens de la femme, quelque position forcée, des manœuvres imprudentes

de la sage-femme n’auront-ils pas pu contribuer à pro-

voquer cet accident? Au reste, il paraît avoir eu lieu d’abordsans résultatimmédiat, le r9àminuit. Ce n’est que le 20 à cinq heures du matin(cinq heures après!) que les signes annonçant le passage de l'enfant dans l'abdomen et l’épanchement de sang se manifestèrent tout à coup... Il est vraiment malheureux que cette femme n’ait pas eu de suite les secours d'hommes assez forts de leur conscience pour tenter la délivrance, soit par les voies naturelles, ce que rendait facile la présence de la tête, soit à la rigueur par la gastrotomie. On aurait eu peut-être une victime de moins et un succès de plus à ajouter à ceux obtenus dans d’autres cas analogues. Dans tous les cas, il demeure évident que le col de lutérus et le vagin participaient également à la rupture.