RUPTURES ET DÉCHIRURES DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE

ARTICLE PREMIER. Mécanisme et causes.

Le rôle de la vulve, pendant l'acte de la parturition , a beaucoup d’analogie avec celui que jouent le col de l'utérus et ses orifices. Si cette ouverture présente des obstacles à l'engagement de la tête de l'enfant, cette région se trouve refoulée en avant, et la distension qui porte alors principalement derriere la commissure postérieure, provoque là une rupture par traction, semblable aux ruptures transversales du colutérin. La division contournant alors la commissure, et embrassant la vulve représente la forme d’un V. L'observation que J'ai rapportée précédemment sous le n° 11 en fournit un exemple; mais ce genre de rupture, qui se rattache plus spécialement aux ruptures centrales du périnée, est assez rare. Le plus ordinairement il y à rupture longitudinale affectant les bords de l’orifice de la vulve. Elle suppose que l'enfant a commencé de s'engager à travers l'ouverture vulvaire ; elle est donc produite par distension ou par pression, comme les ruptures verticales du col utérin.

Ces déchirures s'opérent presque constamment

RUPTURES ET DÉCHIRURES DE LA VULVE, etc. 409

versla commissure postérieure ou la fourchette, parce que c’est la région la moins épaisse du pourtour de la vulve, et parce qu’elle est la premiere et celle qui est la plus soumise à la distension et au frottement de la part du fœtus.

Quelquefois la solution a lieu latéralement; je lai vue une fois double, et laisser entre les deux déchirures la commissure formant un lambeau; mais le plus ordinairement elle affecte la ligne médiane, et divise ce que l’on nomme la fourchette.

Dés que la fourchette à cédé, la déchirure peut s'étendre au périnée, et plus profondément encore. Cependant je crois que dans les vastes et profondes déchirures, la solution a dû commencer, dans un grand nombre de cas, par la région périnéale du vagin, ou par sa cloison rectale quand elle envahit jusqu'à l’anus et à l’intestin rectum. C’est ainsi que s’est formée cette déchirure dont parle M. Deneux, laquelle s'étendait depuis le col de lutérus jusqu’à la fourchette, ayant ainsi divisé la paroi postérieure du vagin dans toute son étendue, de manière que cette cavité semblait n’en plus faire qu’une avec le rectum.

Les causes de cet accident résident dans un défaut de proportion entre le volume de l’enfant et l'étendue de louverture vuivaire.

A. Relativement à l’enfant, on notera le volume anormal de la tête ; les positions dans lesquelles elle

tend à présenter ses plus grands diamètres en tra-

versant la vulve, telle que la présentation de la face soit en avant (occipito-postérieur ), soit en plein (inento-postérieur), etc.

B. Dans les cas où l'enfant vient, soit naturellement , soit artificiellement par les pieds, la sortie de la tête entraîne aussi souvent la déchirure de la fourchette que quand elle se présente la premiere. J'en ai vu plusieurs exemples, et on en trouve une observation remarquable dans le vingtième Mémoire de M°”° Lachapelle (page 205).

C. Cet accident est aussi déterminé assez fréquemment par les épaules de Penfant. Cet événement m'a paru tenir à ce qu’une fois là tête dégagée, on ne fait plus attention au périnée, que l’on néglige de soutenir, et qui, fatigué par les violences qu'il vient d’'éprouver, cède en se rompant à la nouvelle distension que les épaules lui font subir, surtout quand au lieu de s'engager diagonalement, c’est-à-dire l’une après l’autre, elles se présentent en même temps.”

D. Toute pression, toute distension forcées, opérées dans l'intention d’aider ou de hâter la dilatation de la vulve et la sortie de l’enfant, exposent au même accident ; aussi, outre que lintroduction répétée et inconsidérée des doigts, en enlevant les mucosités, rendent le frottement plus intense, leur présence ajoute au volume de l’enfant; ou si cette période de laccouchement se prolonge, les manœuvres irritent , enflamment la fourchette, qui, devenue tantôt plus rigide, tantôt ramollie par lin-

DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE. Ait

flammation, se déchire sous une pression même modérée.

Les obstacles prédisposant aux déchirures de la fourchette, et dépendant de la vulve, consistent :

A. Dans l’étroitesse et l’état de rigidité naturelle de cette partie, comme on l’observe chez les femmes primipares , soit jeunes, soit avancées en àge;

B. Dans les altérations pathologiques qui rendent ses tissus inextensibles, comme d'anciennes cicatrices résultant de blessures, de brûlures , d’ulcères en général syphilitiques, etc. Ç

C. On observe fréquemment les déchirures dans les accouchemens précipités, qui ne laissent pas à la vulve le temps de prêter à la violente distension à laquelle elle est brusquement soumise.

D. C’est aussi pour cette raison qu'on les voit arriver dans les accouchemens terminés par lPapplication du forceps, toutes les fois qu'on se hâte trop de vouloir extraire l'enfant.

ARTICLE IT. Résultats des déchirures de la fourchette

et du périnée.

Les déchirures peu profondes de la fourchette deviennent plutôt un avantage qu’un inconvénient , en donnant à la vulve, pour les accouchemens subséquens, l’ampleur qui fui manquait au premier.

Lorsque ces déchirures sont multiples, elles forment , apres la rétraction des parties et la cicatrisa-

tion, des tubercules qui pourraient en imposer pour des excroissances syphilitiques.

Celles qui s'étendent profondément au périnée, de manière à l’envahir tout entier, jusqu’auprès de l'anus, ou à contourner cette ouverture, donnent lieu à une infirmité désagréable, relativement aux rapports conjugaux. De plus, nous l'avons vu disposer aux chutes complètes de lutérus, qui, n'étant plus soutenu par le plancher périnéal, obéit facilement aux efforts qui tendent à précipiter cet organe hors de la vulve.

La dégénérescence des bords de la plaie en ulcère de mauvais caractère , comme So/ingen en cite une observation, tient à une cause étrangere à la déchirure. C’est alors un événement très-grave, puisqu'en déterminant une perte de substance, non seulement il empêche la réunion immédiate, mais il peut apporter des obstacles insurmontables à la réunion imédiate.

Mais c'est surtout quand la déchirure s'étend Jusqu’à l'anus et à la cloison recto-vaginale, que les inconvéniens qui en résultent sont déplorables ; alors, en effet, tantôt les gaz et les parties les plus fluides des matières stercorales s’échappent par la vulve; d’autres fois le vagin et l'intestin ne forment plus qu’un vaste cloaque où s’épanchent et par où s’échappent involontairement, et les gaz intestinaux et les matières stefcorales, infirmité dès lors répu-

gnante aux approches conjugales, et dégoutamment

DE LA VULVYVE ET DU PÉRINÉFE. 413

imcommode pour les malheureuses femmes qui en sont affectées; quelques unes parviennent bien à la dissimuler à force de soins de propreté, de quelques artifices ingénieux, mais la plupart perdent bientôt et leur santé et leur fraîcheur; elles deviennent sombres, mélancoliques, désespérées qu’elles sont des dégoüts qu’elles inspirent, et de ceux qu'elles éprouvent elles-mêmes ; aussi, avec quel courage, quelle résignation se soumettent-elles aux opérations que Part possède, et par lesquelles on est heureusement parvenu à détruire efficacement ces graves infirmités!

ARTICLE III. Signes.

On s'aperçoit assez souvent quand la déchirure commence , par la sensation particulière de déchirement qu'éprouve la main qui soutient le périnée, et malgré le secours de laquelle la division continue et Sétend. La partie de l’enfant qui semblait retenue avance alors avec rapidité, et s'échappe «même brusquement comme si elle était lancée, la rupture détruisant instantanément l'obstacle qui résistait à sa sortie. Les vives cuissons que l’accouchée ressent ensuite, soit quand elle se meut, soit quand elle se livre aux efforts de la défécation , soit quand on la nettoie, ou enfin lorsque, pendant l’excrétion de Purine, quelques portions dé ce fluide coulent sur la plaie; ce signe, dis-je, éveille l'attention , et

A1 4 RUPYURES ET DÉCHIRURES

l'examen des parties par le toucher et surtout par la vue, confirme l’existence et fait reconnaitre l’étendue de la plaie.

ARTICLE IV. Traitement.

S 1%. Traitement préservatif. I] repose sur les mêmes indications que celles que réclame l’imminence des ruptures dites centrales du périnée; il consiste à maitriser la sortie trop brusque de l’enfant, quand l'accouchement est spontané, en engageant la femme à retenir ses efforts, ou à ne pousser que lentement, graduellement et sans secousse ; et à ne l'attirer que peu à peu quand Part est obligé d’intervenir, comme par exemple lorsqu'on se sert du forceps, ou que l’on opère l'extraction de l'enfant par les pieds. Dans tous les cas on soutient la vulve au passage de la tête ou des épaules, en même temps que par des fumigations, des onctions et des applications émollientes, on lui donne la souplesse nécessaire à sa dilatation.

$ 2. Traitement curatif des déchirures de la fourchette et du périnée. Les déchirures peu profondes de la vulve doivent être abandonnées à elles-mêmes ; il importe peu qu’elles ne se réunissent pas.

Celles qui s'étendent au périnée, soit qu’elles envahissent la vulve ou qu’elles soient centrales, se guérissent quelquefois spontanément par réunion immédiate, comme Thymœus et Peu en ont donné

des exemples; mais cette terminaison désirable se trouve le plus ordinairement empéchée par le passage et l’interposition des maticres lochiales , résidu altéré etirritant des excrétions utérines et vaginales qui succèdent à l'accouchement. Les mouvemens de la femme, les efforts de défécation, empêchent en méme temps que les bords de la plaie ne restent assez exactement et assez long-temps en contact ou affrontés pour qu’ils puissent s’agglutiner ; ils se cicatrisent isolément, et laissent ainsi un écartement plus ou moins considérable, quand la déchirure à envahi la fourchette, ou une ouverture périnéo-vaginale comme fistuleuse, quand la rupture a été centrale.

La maniere dont s'opère cette cicatrisation isolée des lèvres de la plaie mérite d’être remarquée. Elle se fait en deux sens: d’abord dans le sens de l'épaisseur, de manière que la peau du périnée et la membrane muqueuse vaginale se rapprochent et se confondent, si ce nest aux endroits où la cloison périnéale est épaisse; là il se forme une cicatrice intermédiaire revêtant les caractères des membranes muqueuses.

En outre la cicatrisation s'opère en même temps dans le sens de la longueur des lèvres de la plaie; ce raccourcissement ne peut se faire qu'aux dépens des tissus correspondant aux angles. Dans les cas de déchirures de la fourchette et du périnée, les grandes levres, qui seules peuvent prêter facile. ment, sont donc attirées en arrière par le fait de ce

mode de cicatrisation; aussi peut-on s'assurer que, chez les femmes qui ont eu la fourchette profondément déchirée, l'ampleur qu’en à conservée l’ouverture de la vulve dépend en grande partie de cet allongement des grandes lèvres: on voit même quelquefois alors leur commissure comme confondue avec la marge de l'anus, sans trace bien notable de cicatrice intermédiaire.

Ce mécanisme de la cicatrisation explique pourquoi l'existence d'une bride qui sépare la vulve de la plaie dans les ruptures centrales du périnée, rend la cicatrisation bien plus difficile et plus longue que lorsqu'il y a déchirure complète.

Et, en effet, la présence de cette bride, formée par la commissure postérieure de la vulve, empéchant jusqu’à un certain point les grandes lèvres de prèter par leur allongement à la cicatrisation dans le sens de la longueur , la retarde, ou bien ilen résulte une ouverture fistuleuse; coupez cette bride, et vous verrez alors la cicatrisation, qui jusque-là semblait rester stationnaire, faire de rapides progrès et s’accomplir entièrement. On agit ici comme dans le cas de fistules à l’anus; on fait une seule ouverture de l’ouverture accidentelle et de la naturelle; aussi le professeur Dubois a-t-il fait un précepte en de telles circonstances, de diviser la bride vulvaire , pour peu que la cicatrisation des plaies, résultant de la rupture centrale du périnée, languisse. Je cite-

rai comme exemple l'observation rapportée plus

haut sous le n° 98, et celle qu'a transmise Champenois. ( Obs. n° 88.)

Cependant cette opération n’est pas applicable à tous les cas: elle ne conviendrait pas, par exemple, lorsque la réunion immédiate est possible, cas dans lesquels la bride peut tenir lieu de point de suture; elle doit être réservée pour quand le trop grand retrait des bords de la plaie ou quelque perte de substance ont produit un écartement qui rend la réunion impossible.

Ce que nous disons de la vulve s'applique également à l'anus; c’est par un mécanisme semblable que se cicatrisent les déchirures ou ruptures qui envahissent cette ouverture et une partie de la cloison recto-vaginale; il y a cicatrisation dansle sens de l'épaisseur et dans le sens de la longueur; par ce dernier, les extrémités du sphincter de l'anus divisé s’é tendent etse rapprochent de l'angle rectal dela plaie, et contribuent à combler plus où moins celle-ci; Panus alors est véritablement agrandi. En effet, le sphincter se trouvant ainsi comme plus étendu, finit par embrasser en presque totalité ce plus vasteanus, qui, Jusqu'à un certain point , est seulement grand que d'ordinaire; aussi l’excrétion des matières stercorales qui était involontaire, finit-elle souvent par rentrer sous lempire normal de la volonté; d'un autre côté, le bord de la rupture formé par la cloison recto-vaginale, ayant été attiré lui-méme par suite de ce mode de cicatrisation, descend plus

bas, et vient former un éperon, une sorte de valvule qui s'oppose au passage des matières intestinales dans le vagin, comme cela avait eu lieu jusque là. Ainsi donc les ruptures ou déchirures profondes du périnée, s'étendant à l'anus et à la cloison rectovaginale, peuvent se guérir sans autre incommodité que celle résultant d’une vaste ouverture, et plusieurs des observations que nous avons rapportées et que nous rappellerons , prouvent que la plus dégoûtante, le passage des matières intestinales par le vagin, et leur excrétion involontaire, finit souvent par diminuer graduellement à mesure que les bords de la division se cicatrisent, et qu'elle peut même disparaître complétement à la longue. L’analogie de ce mode de cicatrisation des plaies ano-rectales avec celles périnéo-vulvaires, explique comment une déchirure qui s'étend du périnée au rectum, et épargne l'anus, trouve dans cette bride intermédiaire, dans cette espèce de pont, un obstacle à la cicatrisation de la portion rectale de la plaie; louverture se resserre difficilement, et il en résulte une fistule permanente recto-vaginale; or, coupe-t-on cette bride , on ramène ainsi la plaie aux conditions des déchirures ordinaires du périnée, s'étendant jusqu’à l'anus et au rectum : alors donc les tissus de la marge de cette ouverture naturelle, attirés par la cicatrisation dans le sens de la longueur vers le rectum, viennent prêter leur secours et contribuer à combler le vide que les parois seules de

l'intestin n'étaient pas aptes à remplir. Au lieu donc d’une fistule recto-vaginale incurable, on a une plaie plus étendue, il est vrai, mais qui, en marchant vers ce mode de cicatrisation, diminue les chances d’une dégoûtante infirmité; on pourrait interpréter dans ce sens les observations suivantes.

Une femme de vingt-cinq ans, qui, quarante Jours auparavant, avait subi un accouchement tres-laborieux, vint à Lunéville consulter Saucerotte, à l’occasion d’une déchirure au périnée et d’une autre d’un pouce et demi environ à la cloison rectovaginale. Le sphincter de anus était intact; on tenta la guérison par le repos, la situation et les moyens propres à déterminer la Constipation, mais inutilement; on décida enfin la nécessité de l’opération, qui fut pratiquée trois mois et vingt jours apres l’accident. Elle consista à aviver les bords de la division de la cloison recto-vaginale, et à y pratiquer six points de suture à surjet dits du pelletier : on plaça dans le vagin un linge couvert de baume du Pérou, et dans l'anus une canule de plomb, faite exprès pour cet usage; on favorisa la constipation par une diète sévère. Au onzième jour de pressantées épreintes avertirent de la nécessité d'ôter la canule; il sortit, avec de vives douleurs et effusion de Sang , des matières qui déchirérent les trois points infcrieurs, de manière que les excrémens passèrent

420 RUPTURBES ET DÉCHIRURES

presque tous par lé vagin; cependant la plaie était réduite de moitié; cet événement fâcheux ne découragea pas la malade. Un mois apres, elle se soumit à une nouvelle opération; on coupa alors le sphincter, lequel restant isolé comme une corde tendue, faisait obstacle à la sortie des matières; on aviva de nouveau les bords de la division, et on pratiqua quatre points de suture; cette fois on supprima la canule, et on favorisa la liberté du ventre par de doux laxatifs, et par un régime moins risoureux. Trois mois après, la guérison fut complete (Recueil périod. de la Soc. de rmédec.de Paris, 1. AV, p.417). Je ne serais pas éloigné de penser que le sphincter, resté intact, aitempéché la cicatrisation de la même manière que l'intégrité de la fourchette s’oppose à celle de la division du périnée; une fois cette bride enlevée, peut-être que la cicatrisation aurait amené la suspension des inconvéniens de la déchirure du rectum, nonobstant l’emploi de la suture.

Au reste, les inconvéniens qui résultent des ruptures ou déchirures profondes du périnée font un précepte obligatoire de tenter la réunion, soit immédiate, soit médiate.

CHAPITRE I. -—— RÉUNION IMMÉDIATE OÙ PRIMITIVE DES DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

. Quelle que soit la méthode à laquelle on ait recours pour obtenir cette réunion, il importe d'é-

carter toutes les causes susceptibles de la troubler: Ainsi, on entrainera les matières lochiales et urinaires qui salissent incessamment les parties, par le moyen d’injections répétées dans le vagin ; on empéchera ces matières de filtrer entre les bords de la plaie, en leur ouvrant une voie plus facile d’écoulement par la vulve, soit en donnant à la femme une position fortement inclinée sur le côté, de maniere que cette ouverture naturelle se trouve sur un plan plus déclive que la déchirure, soit en placant dans le vagin des canules plus ou moins grosses.

On vide aussi d’abord les intestins par Padmiaistration-de laxatifs en lavemens, ou par la bouche ; ou bien on provoque une constipation de plusieurs Jours au moyen d'une diete rigoureuse ou de préparations opiacées, afin de prévenir le passage des matieres stercorales entre les lèvres de la plaie, si elle s’étendait à l'anus et au rectum, et pour empêcher dans tous les cas que les efforts de la défécation ne viennent troubler la réunion.

Enfin, dans le même but, on impose à la femme une immobilité absolue.

Les méthodes conseillées pour favoriser la réumon immédiate sont au nombre de trois , la position, la compression, la suture.

$ 1°. Position. Elle doit être telle que les bords de Fa plaie soient tenus affrontés et dans un con-

bact immédiat aussi exact et aussi parfait que pos-

sible. On rapproche les cuisses, on les maintient, pour plus de sûreté, ainsi rapprochées en les ser- ‘rant l’une contre l’autre avec une bande ou un mouchoir. On a dit qu’il fallait tenir ces parties dans une demi-flexion sur le bassin. Je pense qu'il convient beaucoup mieux de les laisser dans un état d'extension complète, position dans laquelle les fesses, étant plus rapprochées, diminuent en même temps la largeur de l'espace périnéal.

La position, aidée des autres précautions précédemment indiquées, suffit, dans un grand nombre de cas, pour favoriser la réunion immédiate, sinon complète, au moins dans une étendue suffisante pour prévenir les graves inconvéniens qui résultent des déchirures profondes du périnée.

Nous citerons, entre autres faits, celui rapporté

par Trainel.

415 ossenvarion. — Réunion immédiate du périnée par la position.

Ayant été consulté pour une déchirure qui s’étendait jusqu’à l'anus, de manière que les lochies et les matières fécales semblaient confondues, Trainel placa sur la plaie, du côté du vagin, un plumasseau trempé dans du baume de Canada, et l'y assujettit avec une canule d'ivoire, pour l'opposer à l'impulsion de matières excrémentielles. La malade fut couchée sur le côté et tenue à une diète sévère, dans l'intention de produire la constipation. On prévint par des injections l'accumulation des

DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE. 423 lochies dans le vagin. Le deuxième pansement n'eut lieu que le second jour, et au quatrième jour on substitua au tuyau d'ivoire un pessaire de forme appropriée. Les pansemens furent ensuite faits tous les jours. La malade n’alla à la garde-robe que le onzième : la guérison était alors complète.

S 2. Compression. Le rapprochement des cuisses, en refoulant l’une contre l'autre les lèvres de la déchirure, produit une sorte de compression; mais je crois que lon pourrait ajouter avec avantage d’autres moyens plus comprimans., commele prouve

le fait suivant.

114€ oBSERv. — Déchirure du périnée s'étendant jusqu’au sphincter de l'anus. Réunion immédiate par la position et la compression.

Chez une dame primipare dont l'accouchement laborieux avait nécessité l'application du forceps, il y eut une déchirure profonde de la fourchette, qui s'étendait dans la direction du raphé périnéal jusqu’à l’anus. Les deux ouvertures n’en formaient plus qu'une seule. Je fis coucher la malade sur le côté, les cuisses demi-fléchies et liées ensemble, Jintroduisis dans le vagin un large pessaire en gomme élastique, aplati, ayant une grande ouverture centrale dans laquelle je fixai l'extrémité in fundibuliforme d’une forte canule en méme maüere, Ce pessaire , en remplissant assezexactement le vagin, empéchait la matière des Jochies de filtrer entre lui et les parois de ce canal, et par conséquent

de venir s'interposer entre les lèvres de la déchirure; d'autant plus que ces fluides trouvaient facilement à s’'épancher au dehors, à travers la canule placée au centre du pessaire. Des injections répétées empêchaient d’ailleurs leur séjour. Comme cet instrument était maintenu au-dessus du niveau de la plaie, il ne pouvait empêcher l'affrontement de ses bords : en outre, la compression que ce pessaire exerçait sur le rectum devait contribuer à entretenir la constipation que je voulais obtenir. J’entourai le bassin d’une ceinture de laquelle partaient en arrière deux bandes ( bandage en T à deux chefs), séparées lune de Pautre de quatre pouces; je ramenai chacun de ces chefs entre les trochanters et les tubérosités ischiatiques, de là dans le pli des cuisses et des aines, et Je les fixai enfin en avant, près l’une de Pautre à la ceinture. Je plaçai deux pelottes allongées en coton entre ces bandes, et le long des parties latérales de la vulve et du périnée déchiré. Je serrai le plus possible ces bandes, surtout par leur bord externe, et avec une aiguille armée d’un fil je réunis ensemble leurs bords internes ou correspondans, de manière à les attirer lun vers l’autre, à diminuer lintervalle qui les séparait, et à ramener ainsi lune contre Pautre les parties inférieures des fesses, et par l’intermède des pelottes allongées, les bords de la plaie et les grandes lèvres. Je conseillai une immobilité complète et prescrivis une diète rigou-

reuse. La jeune femme se soumit avec une patience et une résignation exemplaires à toutes ces précautions. Le quatrième jour, je renouvelai l'appareil; je l’enlevai entièrement le douzième : la réunion paraissait alors complète et solide. Néanmoins ce ne fut que le dix-huitième que je provoquai les évacuations alvines par lemploi des lavemens et de l'huile de ricin. Le vingt-Cinquième seulement je me décidai à enlever le pessaire, pendant qu’une personne maintenait fortement le périnée. Il existait à la fourchette un écartement peu sensible.

$ 5. Suture. Conseillée par Paré et Mauriceau, cette opération a été pratiquée pour la premiere fois d’une manière authentique par Guillebonneau ; mais c'est Lamotte (obs. 405) et Saucerotte qui les premiers l'ont faite d'une manière régulière. Plus tard Trainel et Noël l’appliquèrent avec avantage ; et depuis ce dernier, qui en fit un précepte thérapeutique, elle a été pratiquée un grand nombre de fois avec des succès variés.

La suture est sans contredit la méthode de traitement la plus efficace pour obtenir la réunion immédiate. Par elle, les bords de la plaie se trouvent exactement accollés de manière à empêcher la filtration et linterposition contrariante des fluides utéro-vaginaux où intestinaux. Leurs rapports ne courent pas les risques d’être détruits par quelque mouvement de la femme : mais on lui a reproché

avec raison des inconvéniens qui ne sont pas sans

gravité. Ainsi, les parties contuses, meurtries pa les violences qui ont précédé'et provoqué la déchirure, ne présentent souvent que des tissus affaiblis, comme ramollis et qui se déchirent facilement sous la pression des ligatures. Bientôt linflammation augmente ou développe cette friabilité; ou bien le gonflement qui en résulte, ne pouvant que difficilement se développer dans l'intervalle des points de suture, détermine des tractions, de létranglement, et provoque la déchirure des parties étreintes. Outre donc que lopération échoue, comme cela est arrivé plusieurs fois entre les mains habiles des Smellie, des Saucerotte, etc., elle aggrave la plaie en ajoutant à son étendue et en portant sur ses bords des altérations destructives qui pourront mettre obstacle à la réunion subséquente, ou la rendre impossible.

Mais ces inconvéniens, on peut les éviter, soit par l’époque à laquelle il convient d'appliquer la suture, soit par le choix du procédé, soit enfin par les précautions à prendre dans son emploi.

$ 1°. Règle générale, on ne doit appliquer la suture que quand Pinflammation traumatique et le gonflement des parties lésées ont disparu. On remarquera que cette inflammation et ses résultats offrent dans les cas de déchirures beaucoup plus d'intensité que dans les plaies simples ; que la circopstance de l'accouchement donne souvent à cet état pathologique, quels qu’en soient la cause et le

siége, une impulsion de développement et un caractère de gravité tout particulier. On doit aussi tenir compte de la présence des matières lochiales qui, abreuvant abondamment les parties dans les premiers Jours qui suivent l'accouchement, peuvent apporter quelque obstacle à la réunion immédiate. J’a- Jouterai qu'ici la réunion ne peut pas se faire #nmédiaternent d’après l'acception rigoureuse du mot. L'attrition de la surface de la plaie, par suite du mode de sa production et des violences qu'ont subies les tissus qui en sont le siége, à du les altérer profondément et y détruire même la vie. La chute par sphacele, ou la destruction par suppuration de la surface de la plaie dans une étendue et dans une profondeur variables, deviennent dès lors inévitables : or, la réunion ne peut se faire dans ces points ainsi altérés que quand ils seront nettoyés par le développement consécutif des bourgeons celluleux. Qu'importe, au reste, pour le succès personnel de l'opération, de la pratiquer immédiatement? Les résultats n’en seront pas moins heureux si on ne la fait que quelques jours après l'événement. Il convient donc d'attendre, pour pratiquer la suture, que les premières périodes de l’inflammation soient passées, que le gonflement ait disparu, que la surface de la plaie soit nettoyée, que les bourgeons cicatrisans se soient développés, et alors que les tissus sur lesquels porteront les points de suture, étant revenus à leur état naturel, auront recouvré

leur résistance organique normale, plus propre à supporter les aiguilles ou les fils, sans se déchirer sous leur étreinte.

Il semble que dans les déchirures périnéales linflammation bourgeonneuse nécessaire à la réunion se prolonge bien plus long-temps que dans les plaies des autres parties. Et cela se conçoit par le passage continuel de matières irritantes vaginales, utérines, urinaires et intestinales, et par les frottemens qu'exercent l’une contre l’autre les surfaces vulnérées dans les mouvemens que fait la malade. On ne doit donc pas s'étonner du succès qu'a obtenu M. Montain de la suture appliquée le trentedeuxième Jour après l'accouchement.

115 ossenv. — Déchirure profonde de la fourchette. Réunion par la suture enchevillée trente-deux jours après l'accouchement.

Une femme éprouve un accouchement laborieux, la rétroversion de l'enfant devient nécessaire: Appelé près d'elle le trente-deuxième jour, M. Montain trouve le vagin rempli et souillé de matières lécales, la fourchette, le périnée, le sphincter et le rectum déchirés de manière à ne faire qu’une vaste et horrible plaie qui comprenait plus d’un pouce de l'intestin et qui confondait les deux conduits: Les bords de cette déchirure étaient rouges et sans commencement de cicatrice; la femme était en proie aux symptômes d’une fièvre en quelque sorte

régulière qu'on avait qualifiée successivement de

DE LA VULYE ET DU PÉRINÉE. 429

fièvre puerpérale, de fièvre muqueuse et de gastroentérite ; la malade s'était jusqu'alors refusée à laisser examiner l'état fâcheux de ses parties génitales. M. Montain pratiqua la suture enchevillée de la maniere suivante.

Je fis, dit-il, placer la malade sur le bord de son lit comme pour l'opération de la taille ; je saisis de la main droite une forte aiguille courbe armée de deux brins de fil ciré ; je lenfonçai dans un des côtés du périnée, à six lignes du rectum; j'en fis sortir la pointe assez profondément dans la déchirure, à peu près entre le rectum et le vagin, peutètre compris-je un peu ce dernier; puis, je fis pénétrer la pointe de l'aiguille dans la Partie vive de la lèvre opposée, et je la fis sortir dans le périnée à six lignes aussi du bord de la déchirure ; je coupai les fils près de l'aiguille ; Je placai sur chaque côté de la plaie, entre les deux brins de fil, une espece de rouleau de linge de quatre lignes de longueur (rouleau ferme), comme pour faire la suture en chevillée et je serrai successivement en les nouant, les deux brins de fil sur ces petits rouleaux, de manière à rapprocher les deux bords de la déchirure, ce qui se fit dans une étendue considérable. Pour favoriser la sortie des matieres, je placai deux canules de gomme élastique, l’une dans le rectum , l'autre dans le vagin; ensuite Je rapprochai les deux cuisses et les fixai dans cette position par un bandage convenable, et Je fis coucher la malade

sur le côté; elle fut mise à l’usage des boissons délayantes et des potions légèrement sédatives. Quelques heures après, le mieux fut remarquable, et le lendemain, tous les symptômes de la prétendue fièvre muqueuse avaient disparu; je fis entretenir beaucoup de propreté autour de la suture, et de temps en temps on faisait des injections par les canules pour favoriser la sortie des matières. Au huitième jour, je coupai la ligature sur la cheville de linge, et J'enlevai ces dernières au dixième jour. Je trouvai la cicatrice du rectum, du vagin et du périnée complète. Nous continuâmes de tenir les cuisses rapprochées pendant un mois; après cette époque, la guérison était entière, et la malade n’éprouva plus aucune espèce d’incommodité.

& 2. Le procédé opératoire n’est pas non plusindifférent. On a pratiqué la suture entrecoupée, dont les succès ont été balancés par des insuccès. En serrant peu les fils , le contact des bords de la plaie n’est pas assez immédiat, et la réunion n'a pas lieu; en les serrant suffisamment, les chairs comprises dans lanse circulaire du fil sont exposées à être coupées par celui-ci. On augmente bien l’étendue de la pres: sion au moyen de la suture entortillée, et quelques succés lui avaient fait donner la préférence ; mais ils ne sont pas non plus constans ; et, entre autres Inconvéniens , on a recours à ce procédé, celui de n'aair que sur la surface externe de la plaie, là où les fils compriment et rapprochent ses bords, tandis que

rien ne s'oppose à ce que les bords internes ne s’écartent: il en résulte donc que la réunion n’a lieu qu'entre les bords tégumentaires de la plaie, et dès lors le peu d'épaisseur de la cicatrice l’expose à se rompre de nouveau au moindre effort. Le succes obtenu par M. Montain de Lyon, et ceux plus récens et si nombreux, proclamés par le savant professeur Roux, donnent à la suture enchevillée une su- - prématie incontestable, et telle qu'il ne sera plus permis maintenant d’avoir recours À d’autres procédés.

Et, en effet, la suture enchevillée offre à elle seule toutes les garanties de la suture en général, et ne présente aucun des inconvéniens ou des dangers attachés à chacun des autres procédés; elle donne la facilité de graduer à volonté et à tout instant Je resserrement des fils, elle permet de les relächer fàcilement quand le gonflement inflammatoire consécutif le réclame. Ici la Compression s'étend également sur toute la longueur des bords de la plaie; il ne peut donc y avoir, comme pour les autres sutures, des intersections exposant à la traction et à la déchirure des chairs embrassées par les points de suture ou les aiguilles; la cooptation est aussi bien plus exacte ; et remarquez que ce ne sont point les fils qui exercent immédiatement la compression, mais bien les cylindres ; aussi est-il de toute imMpossibilité que ces fils operent la déchirure des chairs qu'ils traversent, quoi qu'il arrive. La réunion est

432 RUPTURES ET DECHIRURES

aussi plus exacte, puisqu'elle se fait des parties les plus profondes à la surface; enfin celle-ci étant toutà-fait libre et à découvert, on peut voir et suivre les progrès de la réunion et de la cicatrisation, reconnaître les circonstances qui viendraient entraver les résultats, et appliquer immédiatement les remèdes convenables.

$ 3. Quel que soit le procédé que lon adopte, il convient avant tout de s’assurer si les bords de la déchirure sont susceptibles d’être rapprochés completement ; car dans certains cas où il y aurait eu perte de substance, le rapprochement ne pourrait s'obtenir qu'en exerçant une traction extrême, capable de porter atteinte à l'intégrité des tissus, et susceptible ainsi de compromettre le succès de l'opération, ou de la rendre tout-à-fait nulle, quant au but que l'on se propose; mais l'art peut encore venir au Secours de cette nouvelle difficulté ; on suivrait alors le conseil donné par M. Diffenbach, de pratiquer sur les tégumens, en dehors des bords de la déchirure, et à une distance suffisante, des incisions parallèles ou plutôt elliptiques et assez profondes, pour permettre à ces bords de se déplacer et de pouvoir être rapprochés lun de l'autre. Ne pourrait-on pas encore , à défaut de suffisance de cette méthode, recourir au déplacement d’une portion de tégumens empruntés aux parties voisines , soit aux lèvres, soit aux faces internes et postérieures des cuisses, apphiquant ainsi aux pertes de substance du périnée les

opérations plastiques employées avectant d’avan tage à la restauration des parties de la face qui manquent Où qui ont été détruites?

Quant à la quantité des points de suture, ou des aiguilles, ou des fils à appliquer, on a remarqué qu'il suffisait le plus ordinairement d’un très-petit nombre même pour obtenir la réunion de vastes déchirures , ce qui suppose que les parties étaient naturellement dans des conditions favorables à la Coaptation. Dans ces cas, ,en effet, la suture à eu pour but, moins le rapprochement des bords de la plaie, que de les maintenir en rapport invariable: aussi ai-Je la conviction que dans le plus grand nombre de ces faits, la position, Je rapprochement des cuisses, aidés des autres précautions que J'ai indiquées plus haut, auraient pu suffire, avec moins d'assurance sans doute, Pour procurer la réunion. J'en ai pour garant ma propre expérience. J’ai vu un assez grand nombre de déchirures profondes du périnée ; quelques unes s’étendaient à l'anus et au rectum, toutes ont guéri par réunion immédiate, sinon complète, au moins suffisante pour rendre nuls ou supportables les inconvéniens consécutifs à ce genre de blessure , et cependant jamais je n’ai eu recours à la suture. Au reste > Je n'ai fait que suivre en cela les exemples et les préceptes de Deleurye, Puzos, d’Aitken (Principle Of Midwif, 1785, P- 174), de M. d'Autrepont (Bulletin de FÉéTUSSACt. XXII,

P. 94), etc. J'ai donc tout lieu de croire que cette

marche simple suffirait en général, à moins de perte de substance par gangrène, par suppuration ou par séparation complète de quelque lambeau, si l’on soumettait rigoureusement la femme aux précautions que sa position réclame, et que nous avons signalées, Le gonflement inflammatoire qui s'empare des parties externes de la génération, dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, met tout naturellement en contact immédiat les lèvres de la plaie qui les divise, et pour peu que l’on écarte tout ce qui peut déranger cette coaptation, la réunion s’opére; mais VOICI malheureusement ce qui arrive le plus ordinairement quand l'événement a lieu : on craint le reproche d’avoir blessé la femme (reproche si avidement exploité au détriment de la réputation), on lui dissimule sa position ; les conseils qu’on lui donne n'étant pas appuyés sur des craintes salutaires qu’on n'ose lui avouer, elle regarde les précautions qu’on lui inflige comme exagérées, elle les néglige. Les accidens qui en résultent, on les attribue d’abord aux suites ordinaires des couches; on se fie aussi sur ce que le temps peut amener leur disparition plus ou moins complète; et, dans le cas contraire, la responsabilité est affaiblie en proportion du temps qui s’est écoulé depuis l'événement. Que de motifs, pour beaucoup, de le céler quand il arrive |

On a constaté que lorsque la déchirure s'étend au sphincter de l’anus et au rectum, il suffisait de coap-

DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE. 435 ter la plaie périnéale Pour que la réunion s'opérât en même temps à la portion qui s’étendait jusqu’à l’intestin, sans qu’il fût besoin de comprendre celle-ci dans la suture, de méme que l’on voit cette Opération appliquée aux lèvres seulement, dans le cas de bec de lièvre, ou au voile du palais dans la distaphysie , amener avec la réunion de ces parties celle des os maxillaires ou palatins en même temps divisés.

CHAPITRE II. — RÉUNION MÉDIATE OU SECONDAIRE DES DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

Quand la réunion immédiate n’a pas été tentée ou n'a pas été obtenue » t que Îles lèvres de la plaie se sont cicatrisées isclément, on peut encore espérer la guérison consécutive de cette infirmité, et avec plus de certitude peut-être que si on l'eût entreprise dans les commencemens. On n'a plus à craindre les ficheuses influences de l’état puerpérale sur la cicatrisation ; on agit sur des tissus sains, revenus à un état organique normal, si favorable à la réunion et à la cicatrisation des plaies; on a pu, ou l’on peut détruire, avant de procéder à l'opération , les mauvaises dispositions organiques ou les états pathologiques susceptibles, ou d’entraver ses succés, ou de la faire manquer complètement. Si donc la méthode de la réunion médiate, que la chirurgie française s’honore à juste titre d’avoir là premiére

conçue et exécutée, à échoué un si grand nombre de fois, que les Nestors de la chirurgie moderne Vavaient pour ainsi ‘dire ou abandonnée ou proscrite, 1 faut attribuer tous ces échecs, moins à l'opération considérée en elle-même qu'aux procédés qu'on avait employés, ou à la manière dont on les avait appliqués. Rappellerai-je que Guillemeau, à qui revient l'honneur d’avoir le premier tenté cette opération avec succès , avait eu recours à la suture à points entrecoupés, et qu’Osiander (1) n’en obünt pas un moins remarquable avec la suture simple ? rappellerai-je que Morlanne (2), Saucerotte de Lunéville, Noël de Reims, et M. Diffenbach ont employé avec non moins d'avantage la suture entortillée ? Depuis, c’est à ce dernier procédé que lon avait donné avec raison la préférence sur tous ceux précédemment employés. Le profond chirurgien en chef , dont l’'Hôtel-Dieu de Paris porte le deuil, la pratiqué une fois avec succès; mais il avait échoué entre les mains habiles de M. Dubois père ; son fils n’a pas été plus heureux.

Bien que ce procédé ne doive plus figurer maintenant dans la chirurgie obstétricale que comme memento historique, je crois devoir citer le fait publié

par Noël.

(1) Gazette médicale, 1834, page 18.

(2) Journal des Accouchemens ; &. 1, P: 188.

116€ o8senv. — Réunion médiate opérée par la suture entortillée.

Au mois d'octobre 1794, une femme de Château- Porcien, département des Ardennes, vint à Reims consulter M. Noël pour une infirmité ancienne, provenant de la déchirure de la fourchette, du périnée, du sphincter de l’anus et de la cloison rectovaginale ; la plaie de cette cloison avait environ un pouce et demi détendue. Depuis cet accident, arrivé lors du premier accouchement, cette femme avait mis au monde sept autres enfans sans la moindre difficulté. M. Noël procéda dès le lendemain à l'opération; elle consista à aviver avec beaucoup d’exactitude les bords de fa division dans tous les points, à refaire pour ainsi dire le périnée, au moyen de la suture entortillée, pratiquée à laide de deux épingles de laiton placées, l'une près de ce qui allait former la fourchette, et l’autre pres de ce qui allait former lorifice du rectum; on fixa ces épingles, comme cela se pratique ordinairement, avec un cordon de fil ciré, tourné en 8 de chiffre; les cuisses furent tenues rapprochées par un lien, et la liberté du ventre favorisée par des bouillons aux herbes emétisés de temps à autre, et formant à peu pres toute la nourriture de la malade. Le sixième Jour, l’épingle du côté du vagin fut ôtée, les matières f6cales passaient toutes par le rectum. Le dixième jour, cette femme retourna chez elle, conservant

encore l’épingle du côté de Panus. Quinze Jours

après, M. Noël apprit de son mari que la deuxième épingle était tombée , et que toutes les parties de la cicatrice étaient consolidées.

Cette opération n’est pas seulement remarquable par le succès qui a couronné le procédé que M. Noël a employé : on observera surtout que deux points ont suffi pour obtenir la réunion d’une vaste déchirure, et, chose plus notable encore, que la division de la cloison recto-vaginale, qui avait un pouce et demi d’étendue, s’est réunie, bien que la suture ne portât pas sur elle, puisque la seconde des deux seules épingles appliquées était placée seulement près de ce qui allait former l'orifice du rectum.

Le même procédé, exactement suivi par M. le professeur Roux, chez la malade qui fait le sujet de sa première observation, a échoué; mais les aiguilles furent toutes retirées, et les fils enlevés des le sixième jour, tandis que M. Noël n’enleva chez son opérée, le pareil jour, que l'épingle placée du côté de la vulve; celle qui correspondait à l’anus, et qui était sans contredit la plus nécessaire, fut laissée, et ne tomba qu'après quinze à vingt Jours.

C’estencore à notre chirurgie, c’est au professeur Roux, l’un de ses plus savans et des plus habiles représentans,qu'appartient l’heureuseapplication de la suture enchevillée à la réunion médiate, ou plutôt secoudaire, des déchirures du périnée. M. Montain, de Lyon, l'avait déjà appliquée à la réunion d’une déchirure récente, et il réussit complètement. Les nom-

DE LA VULYE ET DU PÉRINÉE. 439

breux succès obtenuset publiés par M. le professeur Roux, feront désormais un précepte général de lemploiet de cette méthode de traitement, et de ce procédé dans les déchirures anciennes du périnée. Il convient également à toute division profonde de cette rég10n qui n'a pas été réunie, quelle que soit d’ailleurs la cause de ce genre de blessure. Qu'on ne pense pas toutefois, dans lémerveillement des premiers triomphes, que cette opération soit toujours applicable et dans tous les cas efficace; on s ’exposerait à en com-

promettrela éptitioltituse comme ilarrive pour

la plupart des nouveaux traitemens, dont l'abandon suit d’autantplus tôt la proclamation, qu’ils ont été d’abord loués plus exclusivement. Et, en effet, que quelques échecs arrivent, ce sera sur opération ellemême qu’on en rejetterale bläme. Tandisque si à côté des faits qui prouvent l'efficacité de la suture enchevillée, dans les cas de destruction du périnée, on fait ressortir les conditions qui en contr'indiquent l'application, et les circonstances susceptibles d’exiger certaines précautions ou d'apporter quelques modifications , on prévient ainsi tout reproche, et lon fonde Bi surement la réputation durable de ce mode de traitement.

Le trop grand écartement, par suite d’une perte étendue de substance, suite de gangrène, de dilacération, de suppuration où dulcération, ou résultant 4 tentatives infructueuses d’ Opérations faites précédemment, peut mettre un obstacle in-

vincible au rapprochement des bords de la divi- SION.

J'ai été consulté, il y a environ dix-huit mois, par une personne d’une trentaine d'années qui, par suite d’un accouchement clandestin, avait éprouvé une déchirure de la fourchette, du périnée et de la marge de l'anus. La nécessité de dissimuler sa mésaventure l’obligea à abandonner beaucoup trop tôt les précautions qu'exigeait sa position. De plus , une affection vénérienne dont elle parait avoir éprouvé les premières atteintes dans le cours de sa grossesse, et qu’elle avait négligée par ignorance, se manifesta bientôt avec une nouvelle intensité. Quand je lexaminai, il existait un bubon volumineux à la région inguinale gauche, un écoulement roussatre

et sanieux qui provenait d’une vaste ulcération qui s'était emparée des bords de la déchirure et les avait profondément sillonnés. Au moyen d’un traitement approprié, le bubon guérit par résolution, l’ulcération chancreuse se cicatrisa. Mais il en résulta que les bords de la division périnéale présentaient un écartement de près de six lignes, même en placant la malade et les parties dans la position la plus favorable au rapprochement. Les bords, en outre, durs, inégaux, paraissaient comme collés aux ischions, de manière qu'il était même impossible de les rapprocher par le déplacement des tégumens voisins. Il est évident que chez cette malheureuse fille la suture serait d'autant plus inapplicable qu'il

faudrait encore ajouter à l’écartement déjà trop considérable et invincible, par l'obligation de détruire une certaine épaisseur des bords de la division, pour leur donner une surface suffisamment plane, nécessaire à la coaptation. En outre, ladhérence de ces lèvres aux os rendrait même inutile l’opération préalable, conseillée par M. Diffenbach, savoir, la pratique de deux entailles profondes en dehors de ces parties et parallèlement à elles. On ne pourrait donc, dans ces cas, obtenir la restauration du périnée qu’en en faisant un artificiel aux dépens des tégumens voisins de la fesse et de la cuisse. J'avais parlé de cette périno-plastie à la malade, il y a un an, mais depuis je ne l'ai plus revue.

Mais dans les cas où l’on n'aurait à vaincre que l'écartement, sans adhérence ni altération des bords de ces divisions, on pourrait aider au déplacement de ceux-ci en pratiquant le procédé de M. Diffenbach. Quoiqu'on n'ait pas été obligé d’y recourir dans les faits observés par M. Roux, il ne faudrait pas en inférer que cette précaution ne sera jamais indispensable. Il se pourrait que dans quelques cas l’une des lèvres de la plaie la plus maltraitée ne püt préter à la distension. Une seule incision pratiquée en dehors de celle-ci pourrait alors suffire.

On doit aussi s'informer si la personne à opérer ne serait pas affectée de quelque diathèse humorale ou virulente, susceptible d'empêcher la réu-

nion des bords de la division; car bien qu'ils

présenteraient les conditions locales les plus favorables à la réunion au moment de la pratiquer, ils pourraient se trouver frappés d’ulcérations ou autresaltérations qui non seulement y missent obstacle, mais détruiraient tout espoir de l’obtenir un jour. S'il en était ainsi, il serait convenable de n'entreprendre l’opération que quand on aurait combattu et détruit ces contre-indications manifestes. Ainsi, chez la jeune fille dont j'ai rapporté plus haut l'histoire, si on avait pratiqué la suture avant qu’elle eut été débarrassée de Paltération syphilitique à laquelle elle était en proie, l’opération n'aurait-elle pas échoué par suite de Pulcération qui se serait emparée des bords de la plaie, comme elle s’y est établie plus tard?

L'observation que M. Roux a rapportée sous le n° V dans son Mémoire, prouve aussi qu'il faut tenir compte de l’état général des forces et surtout des dispositions pathologiques , tant du canal intestinal que du canal vaginal. La réunion se fait en général difficilement chez les personnes épuisées par des maladies chroniques, chez celles d’une constitution lymphatique ou à dispositions scrofuleuses. Une entérite chronique avec diarrhée continuelle empèche lagglutination par le passage continuel des matières, qui peuvent filtrer entre les bords de la plaie non compris dans les fils, et par les mouvemens auxquels oblige le besoin fréquent d’évacuer.

DE LA VULYE ET DU PÉRINÉE. 443

Il est donc nécessaire au succes de l'opération

de ne la pratiquer chez les personnes qui présen-

sentent quelqu'un de ces états ou d’autres analo-

gues, que quand on aura rappelé les forces chez les unes, détruit les affections morbides existante chez les autres. |

Ne serait-il pas aussi indiqué de choisir un temps opportun pour faire l'opération dans les grands hôpitaux, quand il y règne quelque maladie épidémique, et principalement lorsque sévit la pourriture d'hôpital? On conçoit toute la portée de cette dernière contre-indication temporaire.

Quand on à décidé opération, quelques précautions préalables sont nécessaires. On accoutume la malade quelque temps à l'avance à retenir ses évacuations alvines. On les rend plus rares en prescrivant un régime assez tenu. Avant d'opérer, on vide les gros intestins au moyen de lavemens laxatifs ou de l’ingestion de quelque minoratif.

La malade étant placée comme pour lopération de la taille, on avive les lèvres de la division périnéale dans touteleurétendue,en enlevant au moyen du bistouri une couche la plus mince possible. Les ciseaux

sont préférables ensuite, je pense, pour étendre l’avivement aux bords minces et mobiles de la division de la cloison recto-vaginale.

Pour donner à la réunion une étendue en épaisseur qui en assure la solidité, on devra anticiper

un peu sur les parois du vagin, plutôt qu'aux dé-

pens des tégumens, les premières pouvant en général prêter plus facilement à la tension nécessaire, à cause de la plus grande souplesse de leur tissu, ou du développement que permettent les plis que ce canal présente.

Je dois rappeler ici la remarque que j'ai faite, que la cicatrisation dans le sens de la longueur des déchirures du périnée s’opérait aux dépens de la vulve, qui se trouve ainsi tirée en arrière, de sorte que l’espace entre l'anus et l'angle commissural des grandes lèvres, qui dans l’état naturel est d’un pouce et demi environ, n'a plus ici que quelques lignes. Or, si on n’avivait et ne réunissait que les parties périnéales ainsi rétrécies, la vulve conserverait à peu de chose près l'ampleur désagréable qu’elle avait avant l'opération. Force donc est d’anticiper aussi sur les grandes lèvres pour obtenir un périnée suffisamment étendu et une vulve plus sortable. Il parait que cette précaution a été prise dans tous les cas où on a pratiqué la restauration du périnée, à en juger d’après l'observation que lon a faite, qu'il en résultait toujours un rétrécissement très-notable de la vulve. Cette remarque nous a paru mériter d’être indiquée d’une manière spéciale.

On place ensuite les ligatures composées de fils doublés sur eux-mêmes, de manière à former anse à une de leurs extrémités. On les conduit au moyen d’aiguilles courbes que lon introduit de dehors

en dedans d’un côté, et de dedans en dehors pour

l'autre. Du côté des tégumens, les fils doivent se trouver à quatre ou cinq lignes environ des bords de la plaie. La ligature doit anticiper profondément quelque peu sur les parois du vagin, afin d’obtenir là une cooptation bien exacte. Deux morceaux de bougies de gomme élastique d’une ligne et demie à deux lignes de diamètre sont placés, l’un dans les anses que les ligatures doublées forment d’un côté, et l’autre du côté opposé, entre les chefs isolés de toutes ces ligatures. On noue ceux-ci d’abord par un nœud simple, puis un nœud bouclé : on serre suffisamment, pour que les bords de la plaie se pressent un peu fortement l’un contre l’autre.

Comme la pression a lieu principalement sur les parties que traversent les ligatures, et par conséquent plus vers les bords vaginaux de la plaie que du côté des tégumens, il en résulte que ceux-ci peuvent n'être pas complètement en contact. Ils tendent même à être repoussés et comme renversés en dehors par l'effet du redressement qu'éprouvent les fils, en proportion de leur degré de tension. Pour obvier à cet inconvénient, on prend la précaution dont M. Roux a usé, d'engager des ligatures minces autour des fils de la suture , au-dessous des cylindres, ligatures que l’on serre au degré juste suffisant pour rapprocher les bords tégumentaires de la division.

Si après cela on s’apercevait que les tissus fussent trop fortement tendus, de maniere à faire craindre

ou leur déchirement, ou qu'il survint des accidens inflammatoires trop intenses ou des phénomènes nerveux ou autres capables de compromettre le succés de l’opération, il faudrait alors recourir au procédé de M. Diffenbach, en pratiquant au dehors, à quelques lignes de la suture, des entailles parallèles aux lèvres de la division. |

La plaie est ensuite recouverte d’un linge fenètré enduit de cérat : on la recouvre d’un plumasseau moelleux de charpie. Ne serait-il pas convenable d'exercer une légère compression au moyen d'un bandage en T, afin d’assurer la solidité et l'immobilité de la suture et des parties ?

Les cuisses sont maintenues rapprochées à l’aide d’une cravate, ou detout autre lien , afin deprévenir leur écartement involontaire pendant le sommeil.

Survient-il un gonflement inflammatoire trop considérable et menaçant? on relâche les ligatures en même temps que l’on emploie quelques moyens antiphlogistiques. On place une sonde chaque fois que le besoin d’uriner se manifeste. On suspend la défécation Jusqu'à ce que la réunion soit parfaite et suffisamment consolidée. Pour cela on engage la malade à se retenir; on la soumet à la diète plus ou moins sévère, ou mieux encore on provoque la constipation par ladministration de l’opium.

À quelle époque convient-il d'enlever les fils ? En

général, la réunion paraît être accomplie du sixième

au septième Jour, et lon peut dés lors retirer les fils. Mais nous croyons que, pour plus de süreté, il conviendrait de les laisser quelques jours de plus, d'autant plus qu’il ne peut en résulter aucun inconvénient notable. Nous conseillerions aussi de ne pas oter tous les points ensemble , et de commencer principalement par ceux qui correspondent à la vulve. On remettrait à quelques jours l'extraction de ceux qui avoisinent l'anus. Ce précepte me parait devoir être fondé sur ce que c’est cette partie qui se trouve la plus soumise aux tiraillemens résultans des efforts de la défécation et du passage des matières stercorales, et par conséquent la plus exposée à la destruction des adhérences récentes et encore peu solides des bords de la divi- SION.

Il arrive que quand la déchirure s’étend à la cloison recto-vaginale, la réunion dans cette dernière partie peut n'être pas complète, alors qu’elle est assurée dans la région périnéale. Mais on a observé que l’ouverture fistuleuse qui en résulte se rétrécissait graduellement et qu'elle finissait par se fermer spontanément en moins de quelques semaines. C’est ce que prouve le fait que nous avons rapporté d’après Noël, et celui qui forme le sujet de la seconde observation publiée par M. Roux.

La constipation provoquée et prolongée donne lieu à l’endurcissement des matières stercorales et à leur agglomération en masses plus ou moins con-