HE DITES

ment dans les cas où la prédisposition à la distension et à la rupture périnéale provient du déjettement de la pointe du sacrum et du coccyx en arrière. L’instrument supplée alors au défaut de courbure de ces parties , disposition nécessaire pour que la tête de l'enfant puisse glisser vers l’arcade sous-pubienne et la vulve.

On peut remplacer avec avantage le levier par une anse formée avec une tige de fer recourbée sur elle-même, ainsi que vient de le proposer le professeur Dugès. ( Revue méd. Juillet 1035.)

C. Mais lors de présentation de la face, de présentation occipito-postérieure, comme aussi lorsque les pubis sont trop hauts, ou. l’arcade sous-pubienne trop étroite, en un mot dans tous les cas où la tête de l'enfant ne peut s'engager sous cette arcade sans présenter de grands diamètres au périnée, le levier, par les raisons que Je viens de dire, n’est pas seulement insuffisant, il peut même être plus nuisible qu'utile. Le forceps convient seul alors. Avec cet instrument en effet on supplée à l'insuf. fisance des efforts d'expulsion, et l’on imprime à la tête telle direction que réclame la délivrance.

Quels que soient la marche que l’on suiveet l’instrumenit que l’on adopte, la manœuvre doit étre opérée lentement, graduellement , sans brusquerie, sans secousses. Il faut imiter en cela la nature, qui laisse en général à la vulve et au plancher ano-périnéal le temps de prêter, par lPassouplissement de

leurs tissus, à la distension violente à laquelle ces parties se trouvent successivement soumises.

S 2. Présentation de l'extrémité pelvienne de l'enfant. Comme cette région fœtale est peu volumineuse, on peut toujours l’accrocher, soit avec l’extrémité des doigts recourbés d’une main et agissant à la manière du levier, soit avec les indicateurs de chaque main introduits dans le pli des cuisses repliées sur le bassin, et agissant à la maniere des crochets.

11° INDICATION. Mettre le plancher ano-périnéal en disposition de céder suffisamment à la distension nécessaire ; empêcher que cette distension ne soit exagérée. Dans les cas de trop grande rigidité de cette région qui menace de se rompre plutôt que de se distendre sous la pression d’un travail éneroique d'expulsion, on doit d’abord modérer les efforts en ce qu'ils ont de volontaire de la part de la femme, tandis que, par les applications émollientes tièdes, les injections de même nature, les bains de siége, on donne aux tissus vulvaire et périnéaux la souplesse qui leur manque.

Si au contraire c’est par excès de souplesse prédisposant à une distension exagérée que pêche cette région , on doit alors suppléer à son défaut de résistance suffisante par l’application"bien entendue des mains, par leur action refoulante. Dans les cas de distension rendant la rupture imminente, on se gardera de suivre l'avis de Mesnard, qui conseille

l'introduction des doigts entre le périnée et la tête de Penfant, afin de la diriger vers la vulve. N’est-il pas évident que la présence des doigts, en ajoutant au volume de la tête et à la pression qu’elle exerce déja sur le périnée, en augmentera encore la distension et en provoquera plus tôt la rupture ? Par les mêmes raisons, ce doit être avec la plus grande précaution que l’on appliquera dans ces cas le levier ou le forceps.

Mais, je le répète, les mains suffisent alors ; jamais je n'ai eu recours qu'à leurs secours en pareil cas, et jamais elles n’ont failli au but que je me proposais. Elles peuvent très-bien et suffisamment suppléer au défaut de résistance et d'action refoulante du plancher ano-périnéal. Mais pour cela, il convient de les appliquer de manière qu'elles embrassent cette région du coccyx jusqu’à la vulve, et qu'elles représentent une surface légèrement recourbée, dont la concavité est dirigée dans le rayon de l’arcade sous-pubienne. Ainsi, on applique la main gauche, les doigts appuyant sur le COCCYx , et la paume soutenant l’anus et le périnée, tandis qu'avec les doigts de la main droite on élargit ou déprime la vulve en la refoulant en arrière au-devant de la tête du fœtus.

ur INDiCATION. Ecarter ou détruire les obstacles Lorsque la vulve n’est qu’étroite, que les bords sont

que la vulve présente à la sortie de l'enfant.

d'un tissu peu extensible, on parvient en général

à opérer graduellement sa dilatation avec les doigts, en s’aidant de l'application immédiate desrelächans, comme cataplasmes laudanisés , fomentations émollentes, vapeur tiède, onctions huileuses , etc.; mais quand cette ouverture est rétrécie par quelques altérations organiques ou quelques cicatrices qui ont fait perdre aux tissus qui la circonscrivent leur extensibilité, il n’y a pas d'autre marche à suivre que celle dont M. Champenois a donné un exemple (Journal de Médecine, an 1811), et qui consiste à détruire les obstacles avec le bistouri.

110 O8sERVATION. — Incision de la vulve rétrécie par une ancienne cicatrice, pour prévenir la rupture centrale du périnée.

Une femme avait éprouvé, dans son enfance, à l'âge de trois ans, une brülure considérable aux parties de la génération. La cicatrisation des plaies détermina une occlusion de la vulve, au point qu'il ne restait à la commissure supérieure des grandes lèvres qu’une ouverture par laquelle on pouvait à peine introduire le bout du petit doigt, et par où s’écoulait l'urine. Arrivée à dix-neuf ans, la jeune personne, qu'on désirait marier , fut amenée à Paris. On pratiqua une incision, par l’ouverture de laquelle s'écoulait l'urine, jusqu'aux environs du périnée; une des nymphes fut même retranchée. Soit que cette incision n’ait pas été assez prolongée, ou qu’on ne se soit pas assez opposé à la réunion, il en résulta

une cicatrice qui devait rendre l'accouchement impossible. La plaie parfaitement guérie, cette demoiselle retourna dans sa province, se maria et devint enceinte. Au huitième mois de sa grossesse , elle vint à Paris pour accoucher , ets’adressa à M. Champenois, qui la fit baigner et Jui fit prendre des fumigations de siége, dans la vue de relâcher les parties. Le moment de l'accouchement arrivé, la tête de l'enfant s'engagea et parut à la vulve ; le périnée se développa et s’amincit extrémement ; le cuir chevelu, engagé par l'ouverture trop petite de la vulve, formait, par son gonflement , un champignon très-oros. Les bords de la vulve formaient un cercle dur, épais et calleux, qui pouvait résisteraux plus grands efforts; le périnée, excessivement tendu etaminci, menaçait de s’ouvrir dans son centre. M. Champenois, assisté de M. Reis, médecin de la femme, pratique alors, au moyen d’un bistouri et d’une sonde cannelée introduite entre la tête de l'enfant et le périnée, une incision d'environ deux pouces sur le raphé. La première douleur engagea l'occiput de l'enfant dans la vulve agrandie, et deux autres douleurs termineérent l'accouchement. La plaie se trouva d’une très-petite étendue lorsque le périnée fut rendu à son état naturel. Il ne survint aucun accident.

S'il existait une occlusion complète de la vulve ou de l'entrée du vagin par la membrane hymen conservée et plus ou moins épaisse, ou par une

cloison anormale, il faudrait en opérer la division. En voici un exemple que nous empruntons à Bianchi qui le rapporte d’après Giachérius, De Naturali in humano corpore vitiosä morbosäque generatione ; Turin, 1741, p. 149. |

111e o8servaTioN. — Occlusion de la vulve par une membrane. Rupture de la cloison recto-vaginale. Agrandissement de l'ouverture que l’on étend jusqu'au périnée pour extraire l’enfant.

« Accersebar (scripsit ad nos peritissimus Savilia- «nensis chirurgus Giacherius) die x1v, superioris «maii mensis monasterolium, tribus milliariis ab «häc urbe dissitum, ut Joannam viserem Josephi « Truchi uxorem, æt. ann. xxxv, valdè obesam fe- « minam; jam à quinque diebus acerrimis partus « doloribus pressam; cujus, a me commodiori loco « dispositæ, genitales partes explorans, velute li- « mine occlusas inveni : ad hæc fœtus capitis sinci- « put ad valde dilatatum ani orificium tetigi inspexi- « que. Quum vero ipsum (de naturali partu adhuc cogitans) summis digitis in uteri caveam repellere

« contenderem, ingens statim sanguinis Copia per « anum effluxa est. Pudendas indé partes et insoli- « tum earum claustrum manu mihi curiosius inqui- « renti, fortis occurrit membrana, transversim ob- « tenta, totumque externum uüteri orificium, seu « vaginæ introitum occupans : hanc vero prompté « discidens, et manum in vaginum inducens, digi-

« tos per statim repertam scissuram, recti Intestin

DE LA RÉGION ANUO-PÉRINÉALE DU VAGIN. 405 «el vaginæ caveas communicantem, ad usquè «<anum ità libere detuli; ut adstantes ipsi eos ex « hoc foramine erumpentes viderint. Cum vero li- « vidam vaginam aliosque adjacentes partes inflam- « matas et rigidas, ac veluti spasmo contractas «angustamque aded viam, ut naturali partui in- « epta esset, animadverterim; curvum ferrum acci- « pio, ipsoque in anum introducto, interpositum « vulvæ et podici perinæum.uno strenuè ictu divido : «atque per 1tà opertam semitam vivum adhue foe- «tum, lustralibus indè aquis feliciter exceptum, «extraho. Absoluto obstetricio, puerperæ auxilia- « rem inde porrigens operam, eam, post duos men-

« ses, SOÏà samaritani Bassanii introditione atque

A La)

ablutione optime valetudini restitui, admira- « bar. » |

Dans ce fait, extrémement remarquable, le chirurgien à suivi la marche qu’aurait prise la nature pour opérer là délivrance; il est certain que si Paccouchement avait été abandonné aux seuls efforts naturels, la tête de l'enfant aurait agrandi ouverture recto-vaginale, en la prolongeant jusqu’à l'anus et au périnée , enfin jusqu'à ce qu’elle füt assez grande pour lui livrer passage; c’est probablement de cette maniere que commencent et se propagent toutes les ruptures qui envahissent le périnée et le rectum.

Il est une précaution que j'ai vu presque constamment négliger par tous les accoucheurs dans

es accouchemens laborieux quelconques et dont

l’omission ajoute beaucoup aux difficultés de la délivrance, et peut même contribuer à la détermination des accidens dont elles menacent. Je veux parler de l’injection dans le vagin de liquides onctueux, mucilagineux. Et, en effet, la présence prolongée de la tête de l'enfant dans le canal , la pression qu'il lui fait subir , et surtout l'introduction fréquente des doigts ou de la main, faite dans l'intention de:s’assurer de la marche de l’enfant, de l'aider où de la diriger; toutes ces causes, dis-je, ont pour effet d’enlever les mucosités qui lubrifient le conduit, d’en empêcher la reproduction; il en résulte que l’enfant ne peut plus glisser aussi facilement dans ce conduit, qu’il y soit poussé par les seuls efforts d’expulsion, ou amené au moyen des instrumens. Le frottement plus considérable qu'il produit dans sa progression doit meurtrir et déchirer la membrane muqueuse , alors si fragile. Il convient donc de suppléer à cette lubrifaction naturelle par des injections de liquides mucilagineux concentrés. Jamais je n’appliquele forceps sans avoir auparavant inondé les voies parturitives, jusqu’à la plus grande hauteur possible, avec des décoctions épaisses de racine de guimauve ou de graine de lin; aussi n’ai-je jamais vu de ces délabremens déplorables qui suivent si fréquemment l'application du forceps, faite dans certaines circonstances.

ARTICLE IL Traitement curatif des ruptures centrales

du plancher périnéal,

Les indications thérapeutiques et les moyens de les remplir sont les mêmes que pour les ruptures profondes de la fourchette, dont il sera question tout à l'heure.

QUATRIÈME DIVISION