VIL TRAITEMENT

La triste statistique de l’épidémie a donné la mesure des

ressources de la thérapeutique ; nous ne chercherons point •

à pallier cette vérité pénible. Trop souvent en lisant l’histoire du traitement des maladies les plus meurtrières , on est rassuré et consolé par les réflexions de l’auteur sur la valeur des différents remèdes ; toutes les médications ont été passées en revue, chacune d’elles a eu ses applications heureuses ; on serait tenté de s’applaudir de la puissance de l’art , si l’on oubliait qu’il existe une contradiction flagrante entre cette appréciation optimiste et les tables de la mortalité. Il est essentiel que le médecin ne s’abuse pas sur la gravité des maux qu’il a à combattre et sur l’efficacité des moyens dont il dispose.

Quatre indications principales se présentent dans la méningite : prévenir la formation du miasme et le détruire lorsqu’il s’est produit; arrêter le travail inflammatoire qui se développe à la surface du centre cérébro - spinal ; combattre l’élément nerveux de la maladie ; calmer les symptômes que fait naître la présence de l’exsudation morbide ; déterminer la résorption du pus.

La première de ces indications comprend le traitement prophylactique. Empêcher le développement d’une maladie aussi meurtrière , est certainement le point capital ; ce but n’est point au-dessus de nos efforts. La méningite n’est point le résultat d’une constitution atmosphérique spéciale, elle est le produit de conditions que l’homme fait naître et qu’il peut modifier ou détruire. Les principales épidémies modernes ont eu leur point de départ dans la population militaire , et l’encombrement paraît surtout leur avoir donné naissance. On s’attachera à faire disparaître cette cause, à diminuer les fatigues des soldats , à améliorer leur régime ; on prescrira l’évacuation totale ou partielle de la caserne , qui est le foyer de la maladie ; cette mesure a été suivie d’heureuses conséquences à Versailles et à Strasbourg. Dès que quelques cas de méningite cérébro-spinale se seront manifestés , les médecins les signaleront à l’attention de l’autorité supérieure , et demanderont l’application immédiate des mesures de précaution qu’indique l’hygiène générale.

Le miasme une fois produit, on ne possède aucun moyen particulier de le détruire; lorsqu’il s’est introduit dans l’organisme , aucun spécifique ne peut neutraliser son action. Comme dans toutes les maladies miasmatiques, on est sans pouvoir sur la cause , ce sont les effets qu’il faut com-

battre. C’est à l’aide des ressources ordinaires de la thérapeutique que l’on remplit les diverses indications que nous avons posées. Nous allons passer en revue les principales médications auxquelles on a eu recours.

1° Les émissions sanguines ont fait la base du traitement ; elles ont été employées comme moyen principal dans la plupart des épidémies de méningite. On a mis en usage les saignées du bras, les saignées de la veine jugulaire et de l’artère temporale , les applications de sangsues et de ventouses scarifiées. On a pratiqué, suivant les cas, de 1 à 4 saignées générales de 550 à 500 grammes, appliqué de 50 à 200 sangsues , de 8 à 24 ventouses scarifiées ordinaires , de 30 à 1 50 ventouses au scarificateur allemand. L’artère temporale et la veine jugulaire n’ont été ouvertes que par exception ; le plus souvent c’étaient les veines du bras. Les sangsues ont été placées aux tempes, aux régions .jugulaires et mastoïdiennes, à la nuque; les ventouses scarifiées sur toute l’étendue de la colonne vertébrale. Tantôt les saignées générales étaient pratiquées les premières, et l’on avait ensuite recours aux sangsues et aux ventouses ; tantôt les émissions sanguines locales précédaient , et la saignée n’était faite que pendant la réaction ; le plus souvent tous ces moyens étaient employés à la fois. La médication antiphlogistique a été mise en usage avec une constance et une énergie que justifiaient les cruelles douleurs des malades et l’imminence du péril.

Sur 46 individus qui ont succombé, 2 ont été saignés quatre fois , 6 trois fois , 1 4 deux fois , 1 9 une fois , 5 (dont 2 enfants) n’ont pas eu de saignées générales; 2 malades ont eu plus de 200 sangsues; 14 de 1 00 à 200; 18 de 50 à 100; 12 au-dessous de 50 : total environ 73 saignées et

5200 sangsues ; 4 ,58 saignées et 70 sangsues pour chaque individu mort. Sur les 55 malades qui ont guéri, 4 a été saigné quatre fois, 7 trois fois , 46 deux fois , 40 une fois , 4 n’a pas eu de saignée générale; 7 ont eu entre 4 00 et 200 sangsues, 45 entre 50 et 4 00, 45 moins de 50 : total 67 saignées et environ 2000 sangsues ou 4 ,94 saignées et 57 saugsues pour chaque malade guéri , sauf les erreurs inévitables qui ne laissent à ces calculs qu’une valeur approximative. A la clinique de M. Forget, 4 9 malades qui ont succombé ont eu 56 saignées générales, 4 708 sangsues, 64 7 ventouses; en moyenne 4,80 saignées , 85 sangsues , 50 ventouses ; 45 individus qui ont guéri , ont eu 26 saignées ; 4504 sangsues , 560 ventouses ; en moyenne 2 saignées , 4 00 sangsues , 27 ventouses.

Les saignées générales ont été plus nombreuses pour les individus qui ont guéri que pour ceux qui ont succombé. Cette différence s’explique par la durée plus longue de la maladie chez les premiers et par le développement du mouvement fébrile ; dans les cas funestes la mort était prompte ; l’absence de réaction indiquait plutôt les saignées locales que la phlébotomie.

Quelle a été l’influence de la médication antiphlogistique? La statistique de l’épidémie a donné une réponse péremptoire. Tous les malades ont été soumis à divers degrés aux émissions sanguines , et la mortalité s’est élevée presque aux deux tiers ; certes un pareil résultat ne laisse aucun doute sur l’insuffisance générale du traitement par les saignées ; examinons sa valeur dans les détails.

Les émissions sanguines ont été pratiquées dès le début et à haute dose pour étouffer la maladie dans son germe. Les chirurgiens des régiments étaient sur leurs gardes , les

militaires, avertis par le funeste sort de leurs camarades, venaient souvent dès les premières atteintes s’offrir d’euxmêmes aux secours de la médecine. Malgré les saignées immédiates et copieuses , la méningite suivait son cours et les frappait mortellement. On a vu dans l’histoire des formes plusieurs exemples remarquables de cette impuissance absolue du traitement antiphlogistique. On aurait fait périr les malades exsangues plutôt que de mettre un terme à cette cruelle affection. La méningite ne pouvait êtr e jugulée, les guérisons brusques n’appartiennent qu’aux cas légers; malgré les efforts les plus énergiques, dans tous les cas graves, les terminaisons heureuses n’étaient achetées qu’au prix d’une longue convalescence.

Les saignées générales ou locales ont toujours été prescrites dans la première période , malgré la lenteur du pouls et l’état normal de la température. Les sangsues et les ventouses ont précédé la phlébotomie quand la dépression nerveuse était trop profonde. Dégager les centres nerveux, prévenir le travail inflammatoire , calmer les douleurs atroces des malades et leur inexprimable agitation , tel était le but que l’on se proposait et que rarement on parvenait à atteindre. Quelquefois cependant le pouls se relevait après les premières saignées; on obtenait une rémission , on avait favorisé le développement de la réaction. Pendant cette seconde époque de la maladie , le mouvement fébrile appelait de nouveau les émissions sanguines , et on persévérait dans leur emploi. Alors les chances de guérison augmentaient , mais trop souvent encore les saignées les plus copieuses restaient sans effet. Pendant la troisième période la faiblesse des malades contre-indiquail les émissions sanguines, qui parfois encore semblaient appelées par l’acuité des douleurs;

on n’y avait recours que par exception lorsque les phénomènes morbides se réveillaient avec tant de force qu’il fallait à tout prix parvenir à les calmer.

Les douleurs étaient rarement diminuées par les émissions sanguines ; le délire s’apaisait plus facilement , le coma faisait place à un retour incomplet de la connaissance ; les convulsions ne cessaient pas ou étaient remplacées par un collapsus précurseur de la mort. La réaction fébrile était parfois diminuée, mais souvent aussi on lui imprimait un caractère typhoïde.

Nier d’une manière absolue l’utilité des émissions sanguines, ce serait tomber dans une exagération aussi fâcheuse que la confiance illimitée en l’emploi de ce moyen. Les faits donneraient un démenti à cette proscription injuste. Il est un certain nombre de cas dans lesquels les saignées appliquées au début et dans les deux premières périodes ont amené les guérisons les plus heureuses. Nous pourrions ajouter plusieurs exemples de succès à ceux que l’on a vus plus haut. Malgré l’inefficacité trop fréquente des saignées, elles nous ont encore rendu, dans cette triste épidémie , plus de services réels que les autres médications.

Il existait quelques différences entre la valeur des saignées générales et locales ; les premières offraient peu d’avantage avant la réaction, elles affaiblissaientsans soulager; les secondes étaient alors préférables. L’application des ventouses scarifiées sur le rachis, peu efficace contre les convulsions, réussissait plus souvent à calmer les douleurs.

L’emploi de ces moyens a été secondé par une diète sévère, par l’usage des boissons rafraîchissantes et des lavements émollients. A la fin de la seconde période on a pu

accorder aux malades quelques aliments légers , malgré la persistance de symptômes nerveux assez graves.

2° Les réfrigérants, glace et compresses imbibées d’eau froide sur la tête , ont eu généralement peu d’avantage. On les a employés dès le début et surtout pendant la réaction. Ce moyen ne calmait ni les douleurs ni le délire; beaucoup de malades s’en plaignaient et se refusaient à son application.

5° Les mercuriaux , dont l’usage est si généralement adopté aujourd’hui dans le traitement des inflammations et particulièrement contre celles qui occupent les membranes séreuses, ont été employés à haute dose dans un grand nombre de cas de méningite. Des frictions avec \0 ou 50 grammes d’onguent mercuriel par jour ont été faites sur le cuir chevelu, sur les cuisses, aux aisselles , le long de la colonne vertébrale ; le calomel en même temps était administré à l’intérieur. Dans trois cas , dont un mortel, la salivation s’est produite. Malgré l’élévation des doses et la constance de l’application , cette médication est généralement restée impuissante. C’est à peine si deux ou trois malades ont présenté l’exemple de son heureuse influence.

4° Les révulsifs cutanés ont été mis en usage dans la plupart des cas ; des sinapismes et des vésicatoires ont été placés sur les extrémités supérieures et inférieures, à la nuque , le long du rachis , sur le crâne préalablement rasé. On a prescrit jusqu’à six à huit vésicatoires d’un grand diamètre au même individu ; on y a eu recours dans toutes les périodes , après les émissions sanguines , ou concurremment avec elles ; on n’en a point retiré d’avantage évident. Ces révulsifs augmentaient souvent les douleurs sans procurer la diminution d’aucun symptôme.

5° Le tartre stibié à haute dose (de 0,50 à 0,60, associé à 0,05 d’opium) , a été administré dès le début à douze malades choisis parmi les plus gravement atteints; huit d’entre eux ont succombé ; cette mortalité s’explique en partie par le choix même des sujets et par l’époque de l’emploi du remède, au moment du maximum du danger; mais elle n’en est pas moins une preuve sans réplique de l’inutilité de cette médication. On ne distinguait point les effets de l’émétique au milieu du trouble extraordinaire de toutes les fonctions; les symptômes n’étaient nullement modifiés. Dans deux cas cependant l’émétique a manifestement exercé une influence heureuse.

6° Les purgatifs ont été prescrits dans la vue d’opérer une révulsion sur le tube intestinal , et de combattre la constipation opiniâtre des premiers jours ; on les a principalement administrés à la fin de la première et pendant la seconde période. J’ai employé le calomel à la dose de 0,20 à J, 50, seul ou associé au jalap. Son usage a été continué de quatre à douze jours. L’huile de croton tiglion a été donnée à la dose de deux ou trois gouttes dans quatre cas de la plus haute gravité. On a souvent eu recours aux lavements laxatifs et purgatifs.

Rarement cette médication a exercé une influence utile ; elle ne calmait point l’acuité, des symptômes, et n’abrégeait pas la marche de la maladie. Sur 25 cas dans lesquels j’ai mis en usage les purgatifs, J 5 ont été heureux et J 2 mortels; cette proportion avantageuse s’explique par l’époque de leur administration, du sixième au dixième jour. Lorsque la terminaison était favorable , on ne voyait pas d’une manière distincte la part qu’ils avaient prise au succès. C’était un moyen accessoire, utile, quand on l’em-

ployait avec réserve, pour mettre un terme à la constipation , mais incapable de déplacer le mal par l’effet de la révulsion. Dans plusieurs cas même les purgatifs ont eu des inconvénients sérieux; ils ont donné naissance à une diarrhée r.ebelle, qui devenait elle-même un danger. L’anatomie pathologique, cependant, ne justifie pas tous les reproches qu’on leur a adressés ; les lésions gastro-intestinales ont été légères et rares , même chez les malades qui avaient pris du calomel ; un seul des deux cas d’ulcération appartenait à un sujet traité par ce moyen, et encore la liaison de cette altération à une affection générale des follicules permettait-elle de douter que le médicament fût sa véritable cause.

7° Opium. Sydenham a vanté les heureux effets de l’opium dans certaines affections cérébrales , à la suite des émissions sanguines; il a fait usage de ce médicament (largiori paulo dosi *) dans les fièvres continues fréquemment compliquées de frénésie , des années 4661 à 1664. L’opium a été employé dans quelques épidémies de méningite modernes , on y a eu recours à Strasbourg , à Avignon et en Italie.

M. Forget a administré l’opium dans sept cas, dont quatre ont été heureux et trois mortels. Après avoir combattu la maladie à son début par des saignées abondantes et fait tomber la réaction , il a prescrit le narcotique , lorsque la céphalalgie, le délire et les spasmes persistaient encore avec beaucoup de violence ; deux fois il en a fait usage dès le cinquième et le septième jour. La dose quotidienne ne dépassait pas 1 5 grammes de sirop , ce qui équivaut à un demi-grain d’opium ou 0,025. Le plus souvent tous

1 Voy. Sydenham, Opéra mf.dxca, t. Ier, p. 4°*

les phénomènes fâcheux disparaissaient comme par enchantement. Ce médicament était surtout utile dans les cas de vive exaltation nerveuse.

M. Chauffard, d’Avignon, a signalé les avantages de l’opium à haute dose , dans un travail intitulé : Mémoire sur les cérébro-spinites qui ont régné en 1 840 et \ 841 à Avignon , et qu'it a fallu traiter par l'opium V Après avoir reconnu l’inefficacité de toutes les médications ordinairement dirigées contre la méningite , ce médecin eut l’heureuse inspiration de recourir à l’opium à dose élevée. Le jour où ce médicament , non employé dans l’épidémie de 1 840 et au commencement de celle de 4 844 , fut mis en avant , la mortalité fléchit et les guérisons devinrent d’autant plus nombreuses que l’on était plus hardi dans l’administration du remède. L’opium était prescrit dès les premiers symptômes ; on l’associait rarement à la saignée , quelquefois au quinquina ; on éleva la dose jusqu’à 0,50 à 0,40 par jour. Grâce à ce médicament on sauva au moins la moitié des malades gravement atteints , et on calma les angoisses de ceux que l’on ne put guérir. C’était au plus une mortalité de 50 p. 100.

En 4 840 et 1 841 , un typhus convulsif épidémique2 , ayant la plus grande analogie avec la méningite cérébrospinale, a ravagé les provinces méridionales de l’Italie. L’opium employé à assez haute dose , suivant les médecins italiens, n’a été d’aucun secours. Un seul d’entre eux reconnaît un- remède souverain dans la morphine et non dans l’opium ; encore n’a- 1- il fait qu’un petit nombre d’expériences et à la fin de l’épidémie.

J’ai admistré l’opium dans seize cas, jamais à haute

' * Revue médicale de. Parts, numéros rie mai et do juin 1842.

dose , mais dans une proportion un peu plus forte qu’à la clinique de la faculté, 0,05 d’extrait gommeux d’opium , 0,03 à 0,05 d’acétate de morphine. Sur ces seize malades, dix ont succombé, trois d’entre eux se trouvaient déjà dans un état désespéré et doivent être rayés du calcul ; il reste donc sept morts et six guérisons. Chez trois malades qui ont succombé en trois , onze et douze jours , l’opium ou la morphine avaient été prescrits les deuxième, cinquième et sixième jours. Chez les autres, l’administration n’a jamais été faite avant le dixième jour, toujours une médication antiphlogistique très-énergique avait précédé l’emploi de ce moyen. La statistique de ce petit nombre de faits n’est point favorable à l’opium à dose ordinaire, c’est au moius une mortalité de 53 sur \ 00. Dans le détail des observations, je lui ai rarement reconnu une influence heureuse. J’ai plusieurs fois essayé de calmer le délire et surtout les douleurs par l’opium ou la morphine , le plus souvent les symptômes persistaient.

Quelle est donc la valeur de l’opium dans le traitement de la méningite? Ce médicament est appuyé par des autorités imposantes , son utilité paraît réelle ; l’opium à haute dose surtout, a rendu d’incontestables services ; nous regrettons vivement de n’en avoir pas fait usage sous cette forme ; mais il ne faut pas s’exagérer l’importance de cette conquête nouvelle de la thérapeuthique , ou plutôt comme on l’a dit, de cette rénovation heureuse. Sur les sept malades de la clinique médicale de Strasbourg , trois ont péri, c’est une mortalité de 43 sur 4 00. Le traitement par l’opium à faible dose avait été commencé au plus tôt les cinquième et septième jours ; or, déjà à cette époque les chances fatales ont de beaucoup diminué ; à l’hôpital militaire

sur 137 malades qui ont dépassé le cinquième jour , il y a eu 66 décès et 71 guérisous ou 48 décès sur 100 , c’est une mortalité qui diffère très-peu delà précédente. L’opium à dose ordinaire nous a paru d’une utilité médiocre; à haute dose, il a échoué en Italie. M. Chauffard déclare avoir sauvé au moins la moitié des malades les plus gravement atteints, c’est toujours une mortalité de près de 30 pour 100. Certes, d’une manière comparative ce résultat est avantageux , mais d’une manière absolue, combien n’estil pas affligeant encore ! L’opium est resté impuissant dans près de la moitié des cas ; on ne peut considérer comme véritablement spécifique une médication qui laisse une si large part au fléau. Je doute qu’elle réalise toutes les espérances que de premiers succès ont fait naître.

8° Le sulfate de quinine a été employé à diverses époques de la maladie, concurremment avec les autres médications, chez dix-huit malades dont dix ont succombé.

Administré dès le début, à la dose de 1 gramme à 1,50, dans les formes foudroyantes et comateuses convulsives, avant toute réaction , il n’a jamais prévenu le développement de la méningite. Il est encore resté sans puissance entre les exacerbations qui se manisfestaient si fréquemment dans le cours de la seconde période; prescrit à la dose de 0,30 à 1 gramme pendant la rémission , il n’a jamais empêché le retour du redoublement ni diminué d’une manière notable sa violence.

L’application heureuse de ce médicament ne s’est rencontrée qu’à une époque plus avancée. Lorsque les phénomènes cérébro-rachidiens avaient perdu de leur acuité et que le malade touchait à la convalescence, on a vu plusieurs fois se développer des accès vraiment intermittents ,

avec frissons et sueurs et accompagnés de quelques-uns des symptômes de la méningite; c’est alors que le sulfate de quinine a rendu de véritables services en mettant promptement un terme à cette nouvelle complication et en arrêtant peut-être la recrudescence de la maladie principale.

L’acétate d’ammoniaque, le vin , le camphre et le musc ont été employés sans aucun succès, dans un petit nombre de cas pendant la troisième période.

On a eu recours aux toniques à la fin de la maladie et pendant la convalescence pour ranimer l’énergie vitale épuisée. L’extrait de quinquina et le sulfate de quinine ont été associés à une alimentation graduellement réparatrice. Le sentiment de la faim reparaissait promptement chez les malades et il eût été dangereux d’insister trop longtemps sur une abstinence rigoureuse. Un régime alimentaire convenable constituait la plus efficace des médications toniques.

Nous venons de passer en revue tous les moyens employés contre la méningite; voici de quelle manière ils étaient associés. La scène était ouverte par les émissions sanguines générales et locales , successivement ou à la fois ; en même temps on avait recours à l’émétique à haute dose ou aux mercuriaux; les saignées étaient continuées dans la seconde période; les purgatifs et les révulsifs cutanés étaient mis en usage; l’opium et le sulfate de quinine venaient se joindre à ces premiers moyens et étaient encore administrés dans la troisième période. Les toniques accompagnaient l’alimentation de la convalescence (voyez les observations rapportées à l’histoire des formes).

Nous avons apprécié l’influence du traitement employé à Strasbourg dans la méningite cérébro - spinale. Si cette « ruelle maladie devait reparaître, quels seraient les moyens

que l’expérience des épidémies passées recommanderait à la pratique médicale? L’observation a démontré l’inefücacité des mercuriaux, des purgatifs, des antipériodiques, des révulsifs cutanés comme méthodes générales; elle ne laisse une valeur positive, mais dans des limites restreintes, qu’aux émissions sanguines et à l’opium à haute dose. Plaise à Dieu que l’occasion ne se représente plus de renouveler ces tristes expériences! Que l’insuffisance de la thérapeutique ait au moins son côté utile, en démontrant que l’on doit surtout s’attacher à prévenir le développement des épidémies de ce genre.