AMPUTATIONS, TORSIONS DES ARTÈRES

prouvé qu'on ne saurait apporter trop de rigueur et de précision dans les démonstrations de ce genre.

i» Méthode ovaKiire.

La prépondérance que ces travaux donnèrent aux désarticulations, trop négligées jusqu'alors, eut pour conséquence de perfectionner la méthode à lambeaux et de la faire prévaloir sur la méthode circulaire, à laquelle les chirui^iens du xyiii" siècle s'étaient surfout attachés. CeUe dernière s'applique di/Kîcilement aux amputations dans la contiguïté, en raison de rirrégularité des surfaces à recouvrir et de la disposition peu favorable des parties molles au voisinage des articulations. Il fallait de toute nécessité créer un procédé particulier pour chacune d'elles, et la méthode à lambeaux se prête beaucoup mieux à celle variété en permetbmt de les laillcr sur le côté de la jointure qui s'y prêle le mieux. Malgré le soin avec lequel ce problème fui étudié, on ne tarda pas à s'apercevoir que certaines régions s'y montraient rebelles, et la constatation de cette insuffisance fit naître une troisième méthode. La méthode ovalaire, signalée par Lassus en 1793, par Charley en 1803 (i), mise à exécution en 1807 par . Langenbeck, dans un cas d'amputation du deuxième métacarpien (â), par Guthrieen 1815, pour la désarticulation scapulo-humérale (3), n'existait encore qu'à l'étal de procédés particuliers, réservés pour quelques articulations spéciales, lorsqu'on 1827, Scoutetten entreprit d'en généraliser l'emploi et de l'appliquer à la plupart des articulations (4). Son travail fut accueilli avec faveur; la méthode ovalaire prit rang dans la pratique et vint augmenter les ressources de la médecine opératoire. Son caractère fondamental consiste à arriver par un triangle aune ellipse dont le petit foyer se trouve près de l'articulation (5). Ce problème, quelque peu étrange dans son énoncé, se résout à l'aide de trois incisions curvilignes dont les angles, s'émoussant par l'élasticité des parties molles, produisent en effet une surface traumatique ovalaire. Cette façon de procéder a l'avantage de pouvoir s'appliquer aux cas fréquents dans lesquels les régions externe et supérieure des membres ont été compromises par la lésion traumatique et ne peuvent plus fournir à la confection des lambeaux ; elle est d'une exécution facile et permet de recouvrir la surface articulaire à l'aide de parties molles dont tous les éléments sont conservés et qui ne sont pas susceptibles de se rouler sur elles-mêmes ou de se gangrener, ainsi que cela arrive quelquefois aux lambeaux trop minces ou insuflfisainment matelassés. Toutefois l'expérience a montré qu'elle ne rendait pas

flj Velpcau dit en 180:2 ou 1804, nous n'avons pu vérifier cette date. (i) Bibliotek derOiirurgie hevausgegeben, von C J. M. Langenbeck. GoUingen, 1807. (3) Outhrie on Gutuliot woundn. London, 1815.

ii) H. Scouteltrn, La Mélftode ovalaire^ ou nouvelle méUwde pour amputer ihms Ifs articulations. Paris, 18:27, in-i^ avec quatre planches% (5) Scoutetten, loco cit., p. 5. (Voy. les figures pour l'explication de ses proccd/s. i J. Roi:rard. — Ctiirurgie franc. ' l)

Î4e PKOGRËS E> CHIRURGIE : DKl'XirJIE PÉRIODE. [1814-

toujours Faccès de rarticulalion assez facile, lorqu^on voulait ménager les parties molles dans une étendue suffisanle pour la recouvrir convenablement après Topcralion. Pour concilier ce double avantage, ou a apporté une légère modification à la méthode de Scouteltcn, en ajoutant une incision verticale à celles qu*il a conseillées. Cette incision, par laquelle on débute, donne à la surface de section Taspect d*une raquette ; elle se nipproche ainsi beaucoup du procédé si souvent mis en usage par Larrey pour la désai*ticulation de Tépaule.

Pour compléter rhistoirc des désarticulations pendant le cours de cett(' période, il nous reste à signaler les efforts faits par Velpeau, en IHtiO, pour réhabiliter celle du genou. A cette époque, tous les chiiurgiens étaient d'accord pour la proscrire. Depuis les tentatives inutiles faites eu sa faveur par J.-L. Petit, par Hoin et par Brasdor, elle n'avait trouvé qu'un seul défenseur dans la personne de Blandin, qui avait osé se prononcer pour elle en reproduisant les arguments de Brasdor (I). Velpeau ne se laissa pas décourager par cette réprobation unanime, et tenta de la disculper en se basant sur le raisonnement et les faits. Ses raisonnements étaient ceux de Brasdor et de Blandin, les faits puisés dans les annales de la chirurgie étaient au nombre de douze, et sur ces douze opérations une seule avait été suivie de mort (:2). En présence de résultats aussi' exceptionnels, Velpeau n'hésitait pas à déclarer que la désarticulation du genou devait être préférée à l'amputation de la cuisse, et même à celle de la jambe, dans l'épaisseur des condyles, et qu'elle devait être érigée en règle générale dans tous les cas où, pour emporter la totalité du mal, il fallait faire tomber la scie au-dessus de la lubérosité tibiale (!]). Neuf ans après, éclairé par de nombreux revers, il reconnut avec une loyauté parfaite qu'il avait exagéré l'innocuité de cette opération dans son premier mémoire, et que, tout en conservant sa supériorité sur l'amputation de la cuisse, elle était contre-indiquée lorsqu'il était possible d'amputer plus bas (l). Môme avec cette restriction, la désarticulation fémoro-libiale n'a pas pu se faire iiccepter dans la pratique, et les tentatives faites par les chirurgiens militaires, et notamment par Baudens et par Olagnier, n'ont pas eu plus de succès que celles de Velpeau.

(I* Blandin, Dictionnaire de médecine et de diintrgie pratiques, en 15 vol., t. IL p. !*80, 1829.

(2) A. VHpoaii, .V>moj/Y «Mr l'amjmtatim de lajamhedans l'articulation du genmi, et description d'un nouveau procède pour pratiquer cette opération, {Ardiives grné raies de médecine, 18.10, t. XXIV, p. U.\

(3) Voy. SCS conclusions, dans le mémoire déjà cilé. (Ardiires générales de médecine, 1830, t. XXIV, p. GO.)

(4) Velpeau, Eléments de médecine opératoire, deuxième édil., 183^, t. H, p. ^*'i''-

lS35i AMPUTATIOI^S, TORSION DES ÂRTfcRKS. tâ'A

J 2. — Torsion des artères.

Nous avons dit comment la réunion immédiate s'était popularisée eu France à partir de 1815, grâce aux efforts de Roux, de Delpech, et plus tard de Serres (de Montpellier); mais pour que cette méthode pût remplir les conditions trop absolues qu'on lui imposait alors, H restait une dernière dillîciiJté à vaincre. Les ligatures s'opposaient à ce que l'adhésion pût se faire sur tous les points à la fois; elles enlretenaient sur leur jiareours une suf^uration de peu d'importance sans doute, mais dont il fallait s'affranchira tout prix pour atteindre le but chimérique qu'on se proposait. Les Anglais avaient déjà fait de grands efforts pour lever cet obstacle. Jones, dont nous avons cité les travaux, avait démontré par ses expériences que l'oblitération des artères après la ligature n'est pas due H rinAammalion de leur surface interne, mais à l'épanchement de lymphe plastique qui suit la rupture des deux tuniques profondes. Il avait étr ainsi conduit à substituer aux larges ligatures plates et au cylindre de Scarpa, des fils d'une ténuité extrême qu'il serrait avec force, et qu'il coupait au ras du nœud, afm de ne laisser dans la plaie qu'un corps étran£![er d'un très-petit volume, et de pouvoir la réunir sans s'en préoccuper. Lawrence et Travers adoptèrent ses idées et sa pratique; mais ce bout de fil, qui pesait à peine quelques milligrammes, n'en déterminait pas moins un petit abcès dans la majorité des cas, et le but n'était pas complètement atteint. Physick (de Philadelphie) ne fut pas plus heureux dans les essais qu'il fit en 181i pour substituer aux fils végétaux des liens empruntés au règne animal. Ses lanières de peau de daim ne furent pas absorbées comme il l'espérait, et les chirurgiens de Londres ne réussirent pas davantage. Les fils de soie de Lawrence et de Cardwardine, l'intestin de ver-à-soie employé par Wardrop, les cordonnets de boyau de chat d'A. Cooper furent rejetés par la suppuration, et les tentatives faites à Paris par Dupuytren, par Lisfranc, par Manec (1) aboutirent aux mêmes résultats. Un compatriote de Physick, Levert (d'Alabama), reprenant une idée que le chirurgien de Philadelphie avait émise à l'époque de ses premiers essais et basée sur l'innocuité fréquente des métaux ensevelis dans les tissus vivants, fit deux expériences sur les animaux avec des fils, métalliques, et obtint des réunions par première intention malgré leur séjour au fond de la plaie. Il réussit de même avec des cordonnets de soie drés, Ses fils de caoutchouc, et même des brins d'herbe; mais ces résultats, intéressants au point de vue scientifique, n'offraient pas assez de garanties pour qu'on pût en tirer parti dans la pratique et les appliquer avec sécurité à l'espèce humaine. Aussi nos

( I ) Dupuytren et Lisfranc virrai la ligature coupée au ras du nœud déterminée des abcès. Manec employa vakMnMot la soie, la corde à boyau, les filets nerveux, les fibres lendioeuses, les lanières de peau de mouton ou de lapin. Dans tous le6 cai>. ces corps étrangers provoquèrent la sapponition et furent rejetés au dehors.

'iU PROGRÈS EN CHIRURGIE : DEUXIÈME PÉRIODE. (1814.

compatriotes, désespérant de trouver des ligatures inoffensives, cherchèrent à résoudre le problème en les supprimant tout à fait et en leur substituant la torsion. Ce moyen hémostatique n^était qu^une réminiscence. Indiqué par Rufus (d*Ephèse), décrit par Galien, reproduit par Avicenne, conseillé par M. A. Séverin, il avait été rappelé par Léveillé, en 1812, à l'attention des chirurgiens (1). En 18^0, Maunoir (de Genève) et Carron du Villars avaient reconnu dans leurs expériences qu'il suffit d'écraser les deux tuniques profondes des artères, en serrant forlement le vaisseau entre les mors d'une pince, pour en déterminer roblilérafion. Au printemps de 1849, Thierry, dans un concours pour le bureau central, traita longuement la question de la torsion des artères appliquée au traitement des anévrysmes; il fit ensuite quelques essais sur la carotide des chevaux. Son procédé, aussi dangereux que peu applicable, consistait à soulever le vaisseau avec Taiguille de Deschamps, et à le tordre, comme avec un garot, en lui imprimant un nombre de tours en rapport avec son calibre. Ces procédés ne s'appliquaient qu'à des artères intactes, dénudées par une dissection préalable, et n'avaient en vue que le traitement des anévrysmes; ils n'avaient été mis à exécution que sur des animaux et ne présentaient qu'assez peu d'intérêt pratique. Aussi, malgré ces précédents, s'accorde-t-on à considérer Âmussat comme l'inventeur de la torsion des artères.

Sa première communication eut lieu le 16 juillet 1849; il avait été dirigé dans ses recherches par l'observation des phénomènes qui se produisent à l'extrémité des vaisseaux dans les plaies par arrachement. Après avoir cherché à imiter de différentes façons le mode d'action de la cause vulnérante, il s'en tint à la torsion, qui justifia ses espérances. 11 l'exécutait avec des pinces particulières qui sont aujourd'hui entrées dans la pratique. Dans le cas où l'artère était divisée, l'opérateur la saisissait à son extrémité avec une première pince et la tirait doucement à lui, tandis qu'à l'aide d'une seconde pince il la dégageait des tissus ambiants, en l'isolant complètement dans une étendue de cinq à six lignes. Cela fait, la seconde pince prenait l'artère en travers au niveau des chairs, et la fixait solidement pendani que la première imprimait à la partie ainsi limitée du vaisseau un mouvement de'torsion sur son axe. Lorsque l'artère était intacte, dans le cas d'anévrysme par exemple, Amussat la saisissait avec deux pinces sur deux points différents, et la coupait dans l'intervalle, comme dans le 'procédé de Maunoir, puis il pratiquait la torsion de ses deux bouts. Il ne tarda pas à reconnaître tous les dangers d'une pareille pratique, et il l'abandonna pour recourir au moyen proposé par Cai^on du Villars à la suite des expériences dont nous avons parlé, mais il joignit à l'écrasement des deux tuniques profon-

(1) Léveillé, Nouvelle doctrine chirurgicale, ou Traiiè complet de paUiologie médirate, de tlœràpeulique et d'opérations chirurgicales , t. IV, p. .159.

ISSTf] AMPUTATIONS, TOIISION I>ES ARTËRES. 21'

àes leur refoulement à Iravers la celluleuse demeurée inlacte, afin d'oblitérer le vaisseau à Vaidc d'une sorte de bouchon formé par leurs débri^i.

La torsion dos arléres divisées à la surface des plaies, et notamment à la suite des amputations, était le point capital et réellement pratique de la méthode d'Amussat; il ne s'était pas borné à faire, comme ses prédécesseurs, des expériences sur les animaux, il avait appliqué la torsion au lit du malade, après une castration et une amputation de cuisse, et il avait réussi dans les deux cas. Ce n'était donc plus une idée purement Iliéorique, et la torsion, bien qu'assez vivement combattue au sein d<* l'Académie de médecine, par Lisfranc et surtout par Larrey, fut assez favorablement accueillie. Quelques chirurgiens en firent l'essai. Fricke (de Hambourg) s'en montra le partisan enthousiaste, et en 18î]2, il adressa à l'Académie de médecine une note dans laquelle il disait y avoir eu recours plus de mille fois depuis trois ans à l'hôpital général de Hambourg, sans avoir vu survenir une seule hémorrhagie, un seul accident, même alors qu'il avait appliqué la torsion à Taxillaire et à la crurale immédiatement au-dessous du ligament de Pouparl. Sa confiance en celte méthode était telle qu'il s'était quelque peu relâché des précautions minutieuses indiquées par Amussat, et qu'il se bornait à tordre le vaisseau avec une seule pince jusqu'à ce qu'il s'en détachât un petit morceau (I).

En France, les résultats ne furent pas aussi favorables; les difficultés de l'exécution, l'incertitude des résultats ne tardèrent pas à ébranler la confiance, et des hémorrhagies mortelles survenues dans les hôpitaux achevèrent de la discréditer (:2). Aujourd'hui qu'on a renoncé à deman der à la réunion immédiate plus qu'elle ne pouvait donner, qu'on a ro connu l'impossibilité d'éviter la suppuration, d'une manière absolu»^ dans les lésions aussi complexes que celles qu'entraîne une amputation on n'a plus d'objections à faire contre la ligature, ce moyen hémostatique si simple, si facile et si siir. La présence des fils a plus d'avantages que d'inconvénients; amenés au dehors par l'angle le plus déclive de la plaie, ils font Toflfice d'une mèche et fiicilitent l'écoulement des liquides qui doivent inévilablement se former.

H n'y a donc plus à poursuivre un problème qui a perdu tout son intérêt, et la torsion insuffisante pour les grosses artères, incertaine pour celles d'un moyen calibre, n'est plus appliquée qu'aux petits vaisseaux et résenée [pour les cas exceptionnels où la présence d'un fil pourrait avoir quelques inconvénients.

(Il Académie royale de médecine, séance du 2f< aoi\t 1832. tArchires gèn^i'nles d' médecine ^ t. XXX, p. 121.»

(2) A aucune époque les accidents hémorrliag^iques ne furenl aussi fréquents apiv^ les opérations dans les lu^pitaux de Paris; à aucune époque la mortalité cliez les opérés ne fut aussi considérable.' (Maisonneuve, Leçons cliniques sur tes pro(jrés t/»' la chirurgie contemporaine, 8- leçon, in Clinique chirurgicale, t. I, p. il.)

MALADIES CHIRIIHGICALES DU TUBE DIGESTIF J l<?^ — ('lire radicale des hernies.

Après les beaux travaux de Scar]>a, il semblait que la question des hernies dût sommeiller quelque temps, mais ce sujet est du nombre de ceux que Fart chirurgical remet incessamment à Fétude et auquel cliaquo période apporte son contingent de travaux. En 1814 parurent à Wurzbourg les recherches an^tomo-pathologiques d'Hesselbach sur Foriginc et la marche des hernies inguinales (1). Trois ans après, J. Cloquet soutint sa thèse sur le même sujet (i). Ce travail, basé sur la disseclioii de plus de trois cents hernies, était surtout remarquable au point de vue anatomique. La disposition et les rapports des plans aponévrotiques, la question si importante des variétés d'origine de Tarière épigastriquc, le mode de formation du sac herniaire et les rapports des inleslins avec les éléments du cordon, y étaient indiqués avec une clarté et une précision encore inconnues. Dans un second mémoire, publié en 1811), il compléta cette importante étude à la faveur de cinq cents observations nouvelles (îl). Dans l'intervalle, il avait traduit, avec Béclard, le Traité des hernies, de Lawrence, publié en 1807 et déjà parvenu à la troisième édition (4). En 1823, Ollivier traduisit à son tour le supplément au Traité pratique des herniesy de Scarpa, suivi d'un nouveau mémoire sur la hernie du périnée.

La physiologie et Tanatomie pathologique de ces affections une fois connues, l'attention des chirurgiens se porta sur l'accident terrible qui domine leur histoire, sur le mécanisme et la thérapeutique de l'étranglement. En France, on se préoccupa surtout de la fréquence relalive de la constriction opérée par les anneaux ou par le collet du sac, et tandis que Dupuytren se prononçait en faveur de ce dernier mécanisme, qu'il avait observé six fois sur neuf dans les hernies inguinales, en Angleterre, Aston Key professait une doctrine diamétralement opposée et s'efforçait de démontrer les avantages l'opération de J.-L. Petit, qui consiste, comme on le sait, à débrider en dehors du sac et sans l'ouvrir. Cette question devait être l'objet d'importants débats à une époque plus

(I) Heftsclbacli. Neueste anatomico-palhol . UntersucJiungsn iiber der Ursprting und die Fortsdiritte der Leisten und Schetikelbruciœ Wunburg, 18!i, in-i®. Ce tra\'ail fut traduit en latin par Uuland, en 1816.

(i) Jules Cloquet, Hecherciits anatomiques sur les hernies de Vabdomen. Thèse inaugurale. Paris, 1817, in4o avec planches.

(3) Jules Goquet, Reciterdies palliologiques sur les causes et Vanatomie des hernies 4iMominales^ 1819, in-4o.

(4) Lawrence (Williami, A treatere on l^emia. London, 1807, traduit en français, par A. Béclard et J. Cloquet. Paris, 1818.

l8J5i MALADIES CHIRURGICALES DU TUBE DUXSTIF. tU

rapprochée de nous, et nous aurons Toccaslon d> revenir dans le cours de la troisième période.

Cure radicale, — Un problème d*un mtérèt pratique au moins égal agitait en même temps les esprits. La cure radicale des hernies, que les chirurgiens des siècles précédents avaient poursuivie avec tant de persistance et au prix des plus cruelles opérations, avait perdu tout soi intérêt par suite des perfectionnemeafs apportés aux appareils contentifs. A répoque où Tart n'avait à sa disposition que des brayers inflexibles, mal conçus et encore plus mai appliqués, on comprend qu'on ail pu recourir à des opérations graves pour affranchir les malades de Taffreuse incommodité qu'engendre une hernie mal contenue, mais depuis l'invention des bandages élastiques (1) on avait peu à peu renoncé à celte dangereuse ressource; la castration, le point doré, la suture royale n appartenaient plus qu'à l'histoire (2). On avait trouvé un palliatif satisfaisant et on avait eu le bon sens de s'en contenter. Lorsque les travaux que nous venons de citer eurent jeté un nouveau jour sur l'évolution des hernies, l'espérance d'en triompher d'une manière définitive se réveilla et les tentatives recommencèrent.

En 18:^^, Ravin proposa une méthode de traitement qui n'avait pas |e mérite de la nouveauté, mais qui était du moins d'une innocuité parfaite. Elle consistait dans l'emploi simultané de la position horizontale, de la compression exercée à l'aide d'un bandage, et des astringents représentés par l'application topique d'une solution alumineuse'(3). Dans ce traitement mixte, c'est à la position horizontale qu'il attachait le .plus d'importance, o.t son emploi longtemps prolongé a seul suffi dans certains cas pour amener la guérison de hernies récentes sur de jeunes sujets. Les effets du repos et de la compression étaient connus depuis Celse, ceux des topiques astringents depuis Fabrice d'Aquapendente, et le traitement de F.-P. Ravin n'eut pas plus de succès que les innom-r brables emplâtres préconisés au moyen .^ge, que n'ea obtinrent quelque temps après les sachets de Beaunionl (de Lyon) (4), les pelotes médicamenteuses de Jalade-Lafond, et plus tard le traitement de Simon (des

(l> C'est en 1663 que Nicolas Lequin eut l'idée d'appliquer les ressorts en acier à la fabrication des bandages. Blegny, en 1676, en vulgarisa l'emploi cl chercha à s'en approprier l'invention. (L'Art de guérir les hernies. Paris, 1679.) Voy. pour ce point d'histoire le Xouvecu Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques article Hernies, par Le Dentu, t. XVll, p. 5-i5. '

it) Voy., pour l'historique de la cure radicale des hernies dans les siècles qui ont précédé le nôtre, Belmas, Recherckes sur un moyen de déterminer des inflammations iulhésives dans les séreuse». Paris, 18â9.

(3) Ravin, Essai sur la théorie des hernies, de leur étrangletnent et de leur cure radicale, Paris, 1825, in-8o. Blémoire sur la théorie et la cure radicale des hernies {ArclUves générales de médecine^ 1831, t XXVII, p. 35.)

(il Notice sur les hernies et sur une nouvelle manière de les guérir radicalement. Paris, 18^, rnSo.

248 PROGRÈS EN CHIRURGiK : DElWltJlE PÉRIODE. (Mli.

Herbiers) (1). Ces méthodes exigent un temps fort long, une immobilitipresque absolue, des précautions continuelles, et les malades ne se soumettent pas volontiers à de pareilles rigueurs pour courir les chances d*une guénson incertaine. On en revint donc aux opérations. L'année même où Ravin fit connaître son mode de traitement, Jameson (de Baltimore) eut ridée d*appliquer à la cure radicale des hernies un des procédés que Tautoplastie venait de mettre à la mode. Une dame qu'il avait opérée quelques mois auparavant d'une hernie crurale étranglée, désolée de la voir se reproduire, vint le supplier de l'en débarrasser à tout prix. Jameson mit l'ouverture crurale a découvert, tailla au dépens des téguments voisins un lambeau en forme de lancette, long de deux pouces et large de dix lignes, qu'il enfonça comme un bouchon dans l'ouverture herniaire après l'avoir renversé. Les bords de la plaie furent réunis par la suture, la malade guérit et le succès fut complet, au dire du docteur Jameson du moins, car cette opération n'eut pour témoin que la femme de chambre de la malade. Ce fait vraisemblable, mais dépourvu de garanties, parvint aux oreilles des chirurgiens du continent par la voie d'un journal anglais, mais il ne leur inspira pas assez de confiance pour les engager à imiter leur confrère de Baltimore, et sept années s'écoulèrent sans amener de tentatives analogues. En 18:â9, Belmas rentra le premier dans cette voie, mais en proposant une méthode toute nouvelle et sans précédents. Maintes fois, depuis J.-L. Petit, des chirurgiens, en opérant une hernie étranglée, s'étaient servis du sac herniaire isolé de toute> par^s, ou de l'épiploon, pour former un bouchon destiné à contracter des adhérences avec les parois du canal et a s'opposer à la récidive ; Jameson, ainsi que nous venons de le voir, y avait enfoncé un lambeau de peau, mais ces obturateurs appartenaient aux malades, tandis que c'est à l'aide d'un corps étranger que Belmas se proposait de réussir. H se servit d'abord d'une petite poche de baudruche qu'il introduisait dans la partie supérieure du sac et qu'il insufflait ensuite pour oblitérer l'anneau. Celte poche devait se laisser pénétrer par la lymphe plastique, se combiner avec elle, contracter des adhérences avec le collet du sac, et se transformer peu à peu en un noyau solide suffisant pour opposer aux viscères une barrière insurmontable. On avait vu les choses se passer de cette façon dans des expériences faites sur les chiens et qui avaient réussi, comme elles le font toujours ; mais quelques essais sur l'homme n'eurent pas, à ce qu'il parait, un résultit aussi satisfaisant, car Belmas, sans renoncer à son idée, abandonna son premier procédé pour recourir à des filaments de gélatine desséchée, recouverts par des lanières en baudruche qu1l introduisait dans le collet du sac herniaire à l'aide d'une aiguille particulière. Ce procédé réussit mieux que le précédent, il faut

(I) p. Simon, Guérison radicale de^ hernies, ou Traité des hemie$, descentes, tontenant la roceUe d'un nouveau remède infaUliblc pour guérir radicalcmcnl les liornics, rendant les bandages et les pessaires inuliles; Iroisième édition. Aux Herbiers, IHil.

1835] MAUDIES CHIRURGICALES DU TUBE DIGESTIF. Ui

le croire du moins, puisque Belmas se flatte d'avoir obtenu cinq succès sur dix opérations, mais en fin de compte cette méthode n'était pas viable, elle supposait de la part des tissus vivants une tolérance pour les substances étrangères qui ne leur est pas habituelle; elle ne survécut pas aux essais que nous venons d'indiquer.

Kn 18îi5, Gerdy appela de nouveau ratteiition sur ce sujet en proposant un procédé assez analogue à celui de Jameson, mais moins dangereux et moins incertain dans ses résultais. Jameson, du reste^ n*avait eu recours au sien qu'en présence d'un cas particulier, chez un sujet qui avait déjà subi l'opération de la hernie étranglée; il n'avait pas eu la pensée d'en généraliser l'emploi et de l'appliquer aux hernies viciées de toute opération. C'est à cette classe intiniment plus nombreuse que s'adressa Gerdy. Il comprit que dans ce cas il n'était pas nécessaire d'ouvrir le sac, de disséquer un lambeau de peau et de l'y enfoncer, qu'il suffisait de refouler dans le canal inguinal la peau mobile et distendue du scrotum, en la renversant comme un doigt de gant, et de la fixer au fond de ce conduit par quelques points de suture, pour faire adhérer entre elles les surfaces séreuses ainsi mises en contact. Ses deux premières opérations eurent lieu <au mois de mars 1835; il s'empressa d'en communiquer les résultats aux sociétés savantes. L'Académie des sciences, par l'organe de Larrey (1), l'Académie de médecine, par celui de Gimelle (2), exprimèrent un avis peu favorable à la nouvelle méthode. Cependant elle était trop séduisante par sa simplicité et son innocuité apparentes, elle réalisait sur celles qui l'avaient précédée un progrès trop évident pour que les chirurgiens ne la missent pas à l'essai. Lorsque Gimelle fit son rapport, onze individus y avaient été soumis dans les hôpitaux de Paris, et il n'en avait succombé qu'un seul, encore la mort avait-elle été causée par les précautions prises pour l'éviter. L'application de la glace sur le ventre avait fait naître une pleurésie qui enleva le malade. On comptait, il est vrai, déjà trois récidives avant la sortie de l'hôpital et un des opérés avait traversé les accidents les plus graves, Ces premiers résultats n'étaient pas extrêmement encourageants, mais la éthmode était susceptible de perfectionnement, et les tentatives ontinuèrent. Leroy d'Ktiolles, quelques mois après que Gerdy eut fait connaître ses observations, proposa une modification qui consistait à maintenir l'invagination au moyen d'une pince à branches concaves, dont Tune s'introduisait dans le cul-de-sac cutané, tandis que l'autre restait Hbre au dehors; en les rapprochant à l'aide d'un pas de vis, on déterminait une compression assez forte pour produire l'inflammation adhésive ou même la gangrène

des parties étreintes entre les mors de l'instrument (3).

.(1) S('*ance du l*'' juin 1935.

Cii Sôunce du 5 janvier 1836.

(3j Cure radicale de» /f«fyit>f, mémoire lu à l'Académie de médecine le 0 och brc 1835. Voy. le rapport d^ cité de Gimelle. (Séance du 5 janvier 1836.)

^50 PROGRÈS E5 CHIRUKGIE : DEUXIÈME PÉRIODE. (fSIi-

En 1837, Bonnet (de Lyon) (1) ei Mayor (de Lausanne) (i) imaginèrent d'ingénieuses sutures destinées à atteindre le même but. Cette même année, Yelpeau tenta d'appliquer à la cure radicale des hernies la méthode des injections iodées, qui lui avait si bien réussi dans Thydrocèle. Cette idée a été reprise depuis par Maisonneuve et par Ricord. En 1844, Wurtzcr proposa de maintenir Tinvagination à l'aide d'un petit cylindre de buis ou d'ivoire appelé invaginaiorium. Ce procédé fut modifié plus tard par Sotteau, par Langenbeck, par Watraanu et par Rothmund (de Munich). Valette (de Lyon), en 1854, en imagina un analogue dans lequel les caustiques venaient en aide à l'invagination (3); Hôsner est l'inventeur d'un moyen plus simple, qui consiste à traverser le fond du cul-de-sac cutané par un fil qu'on laisse en place et qui remplit l'office d'un selon (4). Nous n'entrerons dans aucun détail au sujet de ces procédés et de quelques autres que nous avons omis de mentionner, parce qu'ils ne se rattachent pas à la période que nous traversons et qu'ils ne se sont pas introduits dans la pratique. Ils dérivent tous de la méthode de Gerdy, el quelques-uns ont fourni des résultats assez satisfaisants. Celui de Wiirtzer, auquel on s'accorde à donner la préférence, a été appliqué cent quarante fois à la clinique de Munich sans qu'il y ait eu un seul cas de mort. Sur trente-quatre malades opérés à l'aide du séton de MOsner, Rothmund a obtenu vingt-neuf guérisons pour un seul décès. Si ces pratiques n'ont pas été acceptées par tout le monde, cela tient à ce qu'une hernie contenue par un bandage bien fait n'est qu'une incommodité à laquelle on s'habitue, et que les hernieux ne se soucient pas de courir les chances d'une opération dont on ne peut leur garantir la complète innocuité. Quel que soit le procédé qu'on emploie, on n'est jamais sûr de ne pas provoquer une péritonite, et celte considération suffit pour arrêter la main des chirurgiens prudents. Aucun de ces procédés ne peut s'appliquer aux hernies irréductibles, et dans aucun cas ils ne mettent le patient à Tabri de la récidive; elle est presque certaine lorsque la hernie, depuis longtemps abandonnée à elle-même, a acquis des dimensions considérables, qu'elle a élargi et redressé le canal inguinal, et pourtant ces grosses hernies faciles à réduire, mais à peu près incoercibles, qu'on rencontre si souvent chez les ouvriers, sont celles qu'il y aurait le plus d'intérêt à guérir radicalement. L'opération, il est vrai, en rétrécissant le canal, rend l'application du brayer plus efficace, mais un pareil résultat vaut-il la peine de tenter une opération semblable ?

Toutes ces raisons ont fait renoncer de nos jours à poursuivre le pro-

(li Gamie inêdkale, 1837, p. 272.

(2) Idem, p. 791.

(3) D. Valcllc, De la cure radicale des hernies inguinaies et d'un nouveau moijcn de Vobtenir, Lyon, 185^1, in-8o.

(•i) Ces procédés sont dccrits et les instruments qu^iU nécessitent sont fij^urcs dans VArsenal de la chiruryie contemporaine, de Gai^ot et SpiUmann, t. Il, p. 631 et suiv.

18d5{ MALADIES CHIRURGICALES K TtBE DIGESTIF. â5i

blême de la cure radicale des hernies, et Ton s'en tient aux bandages, dont la Cabrication est arrivée aujourd'hui à un degré voisin de la perfection (1).

^ i. — Entèrotomie. — Satures inlestinales. — Maladies de Taniis et du reetimi.

Les méthodes que nous venons de passer en revue reposaient toutes sur la tendance à l'inflammation adhésive que présentent les séreuses en l^^énéral, et le péritoine en particulier. Ce principe de phjrsiologie pathologique, posé par Bichat et fécondé par ses disciples, était susceptible de nombreuses applications, et parmi celles qui en découlèrent à cette époque, nous nous arrêterons quelques instants sur le traitement de Tanus contre nature et sur celui des plaies de l'intestin.

t. — Airas contre nature.

Longtemps avant que les travaux de Scarpa eussent fait connaitre la physiologie pathologique de cette déplorable infirmité, les chirurgiens avaient essayé d'y porter remède par une opération chirurgicale. En 1730, Lecat avait tenté d'oblitérer l'ouverture anormale en rafraîchissant ses bords et en les réunissant par la suture, mais il avait échoué, ainsi que ceux qui, comme Burns, essayèrent de rioiiier (i). Desault avait obtenu quelques guérisons en repoussant vers le mésentère le bord saillant de l'éperon, à l'aide de longjies mèches de charpie introduites dans les deux bouts de l'intestin, retenues au dehors par un fil et soutenues par un tampon de charpie placé sur l'ouverture même. Enfin, en 1 798, Schmalkaldea, inspiré peut-être par la pratique des chirurgiens de FHôtel-Dieu, réalisa la même pensée d'une manière plus hardie, et au lieu de refouler la cloison, il prit le parti de la couper avec le bistouri conduit sur la sonde cannelée (3). En 1809, Physick atteignit le même but en traversant préalablement la cloison par une ligature qu'il laissa en place pendant une semaine (i). Ces précédents étaient inconnus de Dupuytren lorsqu'il créa la méthode dont nous avons parlé déjà («j). 11

(1) Voy., po\ir les appareils cL bandages usités de nos jours, V Arsenal chirurgical de Caujotet Spiilmann. Paris, 1871, t. II.

(â) Laugicr cite pourtant quelques cas de succès obtenus à l'aide de ce moyen. {Noureau Dictionnaire de médecine et dediirurgie jtratiques. Paris, 1865, t. If, p. TOI.)

(3) Schmalkalden, Ditsertatio nova metltodm intestina uniendi. Witlemberg, 1798.

^f) JohnSyng Dorsey, Elément of surgertf, t.' Il, artificial anus, p. 67. Philadclphia.

(5) Dupuytren Ta déclaré lui-même en reconnaissant la priorité de Schmalkalden dans son Mémoire sur une méthode nouvelle pour traiter les anus accidentel, lu à l'Académie des sciences en janvier 18ii. {Mémoires de V Académie de- tnédecinCy t I, p. 21X1, 1828.)

&jâ PROGRÈS EN CHIRURGIE : DEUXIÈME PÉRIODE. (1814-

commença d'abord par suivre les erremenls de Desaull en remplaçaiil les mèches par un croissant métallique porté sur une tige et destiné à repousser dans le ventre le bord saillant de la cloison. Cet appareil, mainlenu par des liens passés autour du bassin, détermina des coliques, des nausées, et ne put être supporté. Il eut alors la pensée de traverser la cloison avec une aiguille entraînant à sa suite un fit dont la présenoi* devait exciter une inflammation sur son trajet, produire des adhérences et permettre plus tard d'introduire des mèches de plus en plus volumineuses. Après avoir expérimenté sur des chiens, il eut recours à ce moyen sur un malade le 17 mai 1813; les choses se passèrent comme il Tespérait : les mèches dilatèrent assez facilement le trajet artificiel, quelques petites incisions faites à Taide des ciseaux Tagrandirent encore, mais, à la suite d'une de ces opérations complémentaires, il survint une péritonite qui enleva le malade. Dupuytren renonça dès lors à un procédé qui lui avait été si fatal; il comprit que pour éviter le retour d'accidents semblables, il fallait , trouver un moyen qui mît les parties en contact avant de les diviser, et qui ne les divisât qu'après les avoir fail adhérer entre elles. Il crut pouvoir atteindre ce but en pinçant Téperon dans toute sa longueur et en le serrant peu à peu pour laisser aux adhérences le temps de s'établir. C'est alors qu'il inventa son entérotome, longue pince à deux branches ondulées et à emboîtement réciproque, dont les bords mousses se rapprochent par le jeu d'une vis de pression (I). Lorsque l'instrument est engagé dans les deux bouts de fintestin, les branches en se fermant augmentent le parallélisme des deux parties adossées, saisissent, retiennent et cogiprimenl les feuillets dont cette cloison se compose, et la coupent en huit ou dix, jours, en laissant au fond de la gouttière de la branche femelle une eschare brune et sèche en forme de lanière très- mince qui représente la pert^ de substance de l'intestin. Après l'avoir essayé sur des chiens avec un succès complet. Dupuytren l'appliqua pour la première fois, en 1816, chez un malade dont l'infirmité remontait à un an, et qu'il présenta quatre mois après, radicalement guéri, à la faculté de médecine. Enhardi par ce succès, satisfait de son invention, Dupuytren continua à s'en servir sans y apporter de modifications; un grand nombre de chirurgiens l'imitèrent, et lorsqu'au mois de janvier 1824 il lut à l'Académie des sciences l'important mémoire auquel nous avons emprunté ce qui précède, il avait déjà pu réunir quarante et une observations, dont vingt et une lui étaient personnelles. Sur ces quarante et un cas, il comptait vingt-neuf guérisons radicales, neuf demi-succès représentés par des sujets qui avaient conservé une fistule stercorale, et trois morts causées par la péritonite (2).

(!) Voy. la description et le dessin de renlérotomc dans les Mémoires de l'Académie de médecine^ t. 1, et dam le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chmmjlc pratiques. Paris, 1865, i\^. 89, t. Il, p. 703.

(2) Dupuytren, Mémoire cit«S p. 313.