TENOTOMIE, MÉTHODE SOUS-CUTANÉE

Le Irait le plus caractéristique de cette période, avons-nous dit, a été le défaut d'harmonie dans les recherches, la multiplicité des travaux portant sur des points de détail et la variété des sujets mis à l'élude. Pour nous, qui ne pouvons envisager les choses que dans leur ensemble, ce morcellement scientifique constitue une difficulté de premier ordre et nous oblige à une élimination un peu arbitraire. Nous devons nous borner à l'examen des questions dont l'élude a produit un progrès sérieux, ou qui, à défaut d'utilité réelle, ont eu dans le monde médical un retentissement considérable. Sous ce dernier rapport, la première place revient de droit à la chirurgie réparatrice. Dans le cours de la période précédente nous avons retracé ses premières phases et indiqué ses ap-

,1) AsTLEY Cooper, né à Brooke (comté de Norfolk) le 23 août 1708, est mort à Londres le 15 février 1811.

(2) MoTT (Valentine), né à Glencove, (État de New- York) le 20aoiU 1785, est mort à New- York le 26 avril 1865.

(3) Voyez la Chirurgie de Dieffenbach, par Ch. Philipps. Paris, 18i0.

(i) DiKFFEXBACH ( Jean-Frédéric) , né en 1795 à Kœnigsberg, mort à Berlin le 11 novembre 18i7, avait suivi en 1822 la clinique de Dupuytren et avait consené pour lui une admiration profonde. Au mots d'octobre 1834, il vint à Paris pour le revoir et pour faire connaître ses procédés d'autoplastie. Il sW trouvait en même temps qu'AslIoy €ooper et que Heine (de Wtirzbourg), qui y démontrait la manœuvre de son ostéotomo aux chirurgiens des hôpitaux.

310 PROGRfcS EN CHIRURGIE : TROISIEME PÉRIODE. (1835-

plicatîons utiles; il nous resle maintenant à rendre compte de ses exagérations et de ses erreurs.

Nous avons vu commeat la iénotomie sous-cutanée, après être née en France, avait été se faire naturaliser en Allemagne pour nous revenir avec ce cachet exotique qui a tant d^attraits pour nous ; depuis la publication des premières observations de Stromeyer (1), la nouvelle méthode était devenue Tobjet d'un véritable engouement dans toute TËurope. Les sections tendineuses, déjà passées dans la pratique, ne se comptaient plus que par centaines, et les chiruipens rivalisaient de zèle pour arriver à découvrir quelque nouveau muscle, quelque tendon nouveau à sectionner. Cet enthousiasme se comprend. Les espérances démesurées qui ont conduit à tant de mécomptes s'expliquent par les progrès que la science des dilîormités venait de faire sous Tinfluence des travaux entrepris dans cette direction. Le rôle de la rétraction musculaire primitive, déjà indiqué par Velpeau, venait d'être élevé par J. Guérin (2) à la hauteur d'une doctrine complète, d'après laquelle toutes les déformations du système osseux étaient ramenées à une même cause, la rétraction des muscles, causée elle-même par une altération primitive des centres nerveux. Celte rétraction devenue permanente s'accompagnait à la longue^ d'une altération de structure et opposait un obstacle invincible au redressement du squelette. Rien n'était alors plus logique que de diviser la corde qui maintenait ainsi les parties dans une situation anormale et d'appliquer le même remède partout où se présentait le même étal. C'est ainsi que Texagération d'un principe vrai a conduit J. Guérin à faire sortir la ténotomie de ses bornes rationnelles, et qu'il a soulevé l'opposition formidable dont nous aurons bientôt à parler. Tout concourait du reste à pousser l'art dans cette voie. Ues expériences, confîrmatives de celle de Ilunter, venaient de prouver que la continuité des tendons se rétabht après la ténotomie et que lès muscles qui s'y insèrent peuvent reprendre leurs fonctions s'ils n'ont pas déjà subi une irrémédiable îiltération de texture (3); enfin et surtout, l'innocuité parfaite des plaies sous-cuianées mise en lumière par Stromeyer et par J. Guérin devait encourager les entreprises les plus hardies et rassurer les esprits les plus timorés. Si l'on se rappelle que jusqu'alors l'art avait été réduit à l'impuissance en présence des difformités du squelette, on ne sera pas étonné de Fenlhousiasme avec lequel on accueillit une méthode qui permettait d'obtenir sans danger et presque sans douleur un redressement

(1) Elles parurent dans Xas Arthivof généralet de médecine, on 183 i.

(2) Mémoire couronné en 1837. .

(3) Les expériences de Hunier, que nous avons citées dans la période précédente, avaient passé inapcrnies ; eUes furent reprises par D'Amuion en 1837, par Vincent Duval et Bouvier en 1838, par J. Guérin en 18:]8 et 183!). Les auteurs ne furent pas d'accord sur le mode de réparaiitm des tendons, uiaiè quant m fait lui-même, il fut mis hors d& doute et devint un nouveau stimulant pour la ténoloniic.

i«47J TÊNOTOMIT»; MÊTHOl>E SOrS-CUTANÉE. 311

. qne les machines ne pouvaient opérer qu'à la longue et d'une manière très-incomplète.

i* Ténotomie des membres.

A répoque où commence cette période, on ne s'était encore attaqué qu'au tendon d'Achille, au sterno-raastoïdien et aux brides aponévrotiques de la main ; c'est encore par le traitement du pied bol que la ténotomie entra dans sa seconde phase. Le début de celle-ci remonte, comme nous l'avons vu, à 1835. Tandis que Duval et Bouvier à Paris (1), que Stoës à Strasbourg, perfectionnaient le procédé de Stromeyer pour la section du tendon d'Achille, en réduisant aux plus petites dimensions possibles la plaie extérieure et en n'en faisant qu'une seule, on s'attaquait successivement h tous les autres tendons du pied, et on opposait à tour de rôle ou simultanément aux différentes espèces de pieds bots, la section du jambier antérieur, des extenseurs des orteils, de l'aponévrose plantaire, du fléchisseur superficiel, de l'adducteur du gros orteil, du jambier postérieur, des péroniers latéraux, du fléchisseur commun et du fléchisseur propre. Du pied le ténotome remontait au jarret, et les muscles du creux poplité étaient coupés à leur tour, pour remédier aux fausses ankyloses angulaires du genou. Dès 1830, Diefienbach avait eu recours à celte opération chez un garçon de dix ans, et Stromeyer l'avait répétée avec le même bonheur; Duval les imita en 1837, son exemple fut suivi par Bouvier, par Phillips, par. Bonnet (de Lyon), et en 1841 Duval comptait déjà deux succès complets sur sept opérations, et Phillips, cinq succès et deux insuccès(:2). Duval s'était borné à couper le biceps, le demi-tendîneux et le demi-membraneux. Bouvier y ajouta le droit interne, et Bonnet le couturier; Palasciano (de Naplcs) y joignit le tenseur du fascia-iala, puis le triscep, et Bonnet n'hésita pas à faire comme lui (3). Des fausses ankyloses on passa aux simples déviations, et les genoux cagneux payèrent à leur tour leur tribut à la ténotomie. Bonnet leur opposa la section du tendon du biceps et du tenseur du fascia-lata, mais il recula devant celle du ligament latéral externe; Jules Guérin ne fut pas si timide, il coupa ce liga-

(i) Bouvier, Mémoire sur la section du tendœi d'AdUlle dans le Iraitement des pieds bots. (Mémoires de l'Académie médecine. Paris, 1838.)

(â) A. Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires, p. 555.

(3) C'est à celle époque de feneur orthopédique que remoateDt les essais de redressement immédiat faits dans les hôpitaux de Paris avec la machine de Louvrier. Les résiiluis produits par cet appareil d'une puissance invincible furent tels qu'on y renonra à tout jamais. Les expériences furent faites en 1837, elles durèrent plusieurs mois, et permirent à l'Académie de médecine d'apprécier ce que les malades gagnaient à ce redressement brutal; les'plus heureux en furent quittes pour de la claudication, d'autres perdirent l'usage de leur membre; deux succombèrent aux suites de l'opération. (Malgaigne, Leçons d'orthopédie, Paris, 1862, p. 192.)

312 PUOGHtS EN CHIRURGIE : TKOISIËME PÉRIODE. fi83^

ment, et même le ligament latéral interne, en dépit de son allongement(i). Le même opérateur étendit les bienfaits de la nouvelle méthode au traitement des luxations et des pseudo-luxations congénitales du fémur (i), et il en vint peu à peu à couper la plupart des muscles des membres pour arriver plus tard à faire subir le même sort à ceux du tronc. La première opposition qu'il rencontra dans cette voie fut soulevée par l'application de la ténotomie aux difformités de la main. La question fut portée par Bouvier devant TÂcadémie de médecine, à la séance du 4 octobre 18Ï:2 (3). Elle n'était pas précisément nouvelle ; la section des fléchisseurs, dans le cas de flexion permanente des doigts, avait échoué deux fois entre les mains de Stromeyer, deux fois dans celles de Diefl'enbach, et Jules Guérin luimême avait éprouvé un insuccès. Dans ces cinq cas, les doigts avaient été redressés, mais les mouvements de flexion avaient été perdus sans retour. On avait attribué ce fâcheux resultat à la présence des gaines synoviales qui s'opposaient à la réunion des tendons divisés, mais H. Larrey, pour se mettre en garde contre cet écueil, avait sectionné ces tendons dans la paume de la main avant leur pénétration dans les gaines, et le succès n'avait pas répondu à son attente. Cette opération paraissait donc condamnée lorsque J. Guérin tenta de la réhabihter, et de démontrer que la section sous-cutanée des «grand el petit palmaires, du » cubital antérieur, du fléchisseur commun des doigts, pouvait être pra- » tiquée au poignet avec avantage ; que celle du fléchisseur superficiel » dans la paume de la main et du fléchisseur profond au niveau des » secondes phalanges, était une opération convenable, efficace, et qui * n'exposait pas nécessairement à la perte du mouvement des par- » ties (4). » C'est sur ce terrain que la discussion s'engagea; elle se continua pendant douze séances (5), sans projeter un grand jour sur la

(i) Le ligament latéral externe a clé également coupé par Langenbeck et par Billroth.

i'i) Lettre sur Vèiiologie et le traitement ctiirurgical des luxations et pseudo-luxalions congénitales du fémury adressée à M. le président de l'Académie des sciences, le 20 janvier 1810, par le docteur Jules Guérin. {Gaielle médicale de Paris, 1840, p. 49.) L'auteur relate trois opérations suivies de succès (la première en date du 20 novembre 1838, les deux autres de la lin de 1839), mais il ne donne aucun détail sur le mode suivi et n'indique même pas les muscles qu'il a coupés.

(3) Note sur quelques résultats de la section sous-cutanée des tendons, par Bouvier. {Bulletin de V Académie de médecbie, t. VIII, p. lU.)

(4) Le 21 juillet 1840, il pratiqua vingt-neuf sections de tendons et de muscles sur l'avanl-bras gauche du docteur Doubowitski de Saint-Pétersbourg, atteint do rétraction permanente à la suite d'une fracture d« l'extrémité inférieure de l'Iimnérus. Ces opératiouR n'eurent pas un résultat extrêmement favorable, ainsi qu'on peut en juger en lisant cette observation, dont il a été plusieurs fois question dans le cours des débat^^, et qui a été publiée par le malnde lui-même, avec des réflexions d'un vif intérêt, dans les Annales de la chirurgie française et étrangère, t. I, p. 129, 1841.

(5) Voy. Bulletin de l'Académie de médecine, séances des 4, 18, 24 octobre; 3, 8, 15, 27 novembre; 3, 10, 17, 24 décembre 1842.

I8i71 TÉNOTOMIE, MÉTHODE SOtS-CUTANÉE. 313

question cl sans convertir personne à la section des tendons fléchisseurs de la main et des doigts. J. Guérin seul conserva ses opinions et persista dans sa pratique; il en était arrivé à porter le lénolome sur presque tous les muscles de l'économie accessibles à Tinstrumenl tranchant. Sa confiance dans l'innocuité de ces opérations était telle que, quel que fût le nombre des tendons à sectionner sur le même individu, il y procédait en une seule séance. Dans la lettre que nous avons déjà citée à propos du traitement àes luxations congénitales, ce téméraire orthopédiste rapporte, pour rassurer les familles, qu'il a fait le même jour, et sans désemparer, sur une jeune fille de quatorze ans, « la section » sons-cutanée de treize muscles ou tendons, et que le lendemain la malade » n'éprouvait aucune espèce de douleur ni de malaise, et qu'il n'y avait » aucun symptôme d'inflammation dans Icsiége des muscles divisés. » Dixhuit mois après, il communiquait à l'Académie des sciences l'observation d'un autre malade chez lequel il avait pratiqué le même jour la section sous-ciUanée de quarante-deux musclesy tendons ou ligaments^ pour remédier à une difformité articulaire (l). Les résultats immédiats avaient été splcndides, le malade n'avait pas proféré une plainte pendant cette ' opération qui avait duré une heure, il s'était endormi immédiatement après, et le cinquième jour toutes les plaies étaient cicatrisées. J. Guérin promettait de faire connaître ultérieurement le résultat définitif de toutes ces opérations, mais il n'a pas tenu parole, et le malade a été perdu de vue. Il n'en a pas été de même de la jeune fille de quatorze ans qui fait le sujet de l'observation précédente. Phillips a eu l'occasion de la voir quinze mois après à l'hospice de la Salpêtrière; la pauvre enfant déplorait amèrement, ainsi que sa mère, les résultats de toutes les opérations qu'elle avait subies. Elle pouvait auparavant faire encore avec les doigts quelques mouvements qui lui permettaient de coudre, cette unique ressource lui avait été enlevée par la ténotomie; elle était réduite à végéter dans un service d'incurables à la Çalpôtrière. Phillips, qui rapporte ce fait, ne peut pas être suspecté de parti pris ni de partialité à l'encontre de la ténotomie, puisqu'il convient qu'il a opéré lui- même des sections tout aussi multipliées; mais il en conclut que si la section de cinquante ou soixante muscles sur le même individu provoque peu d'accidents, les résultats connus sont déplorables, et que l'on est fondé à redouter les tuconnus (-2).

2" Myotomie oculaire.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de la ténotomie appliquée aux difformités des membres; il nous reste à mentionner d'autres applications et à enregistrer des désillusions nouvelles.

(1) Lettre adressée à l'Académie des sciences, le 31 août 1840, par le docteur Jules ftuérin. (Gazette médicale de Paria, 1860, p. 561.)

(t) Phillips, De la ténotomie soui-cutanée. Paris, i8i1, p. 'ii.

314 PROGRËS EN CiUKURGlE : TROISIÈME PÉRIODE. 11835-

La section des muscles de l'œil pour corriger le strabisme et remédier à certains troubles de la vision, celle des génio-glosses dans le cas de bégayement, et la myotomie rachidienne appliquée au traitement des déviations de la colonne vertébrale, ont été les derniers essais de la méthode dont nous racontons les péripéties et ceux qui ont soulevé les dis> eussions les plus orageuses.

La pensée de guérir le strabisme par une opération chirurgicale parait avoir germé au xviii" siècle dans l'esprit d'un charlatan du nom de Taylor (1); mais ce fait cité par Lecat et enfoui dans les mémoires de l'Académie de Rouen, d'où il a été exhumé après un siècle d'oubli, n'a qu'un intérêt de curiosité et n'a eu aucune influence sur les destinées de la strabotomie.

Il y a quarante ans, on en était encore à la gymnastique oculaire, aux louchettes de Paul d'Égine, aux lunettes de Wollaston, aux besicles de Verduc, au diaphragme de Dar\^ in ; encore ces moyens ne fîgurcnt-ils guère que pour mémoire dans l'arsenal thérapeutique, tant ils étaient peu employés, tant ils étaient infidèles, et les louches étaient le plus souvent abandonnés à eux-mêmesetaux désagréments de leur diflbrmi té. C'est Stromeyer qui a eu le premier l'idée de les en délivrer; en 1838, * il indiqua la possibilité de guérir le strabisme en coupant dans l'orbite les muscles contractés. Il proposa même un procédé opératoire qui ne fit aucune impression sur le public médical, que les journaux de médecine reproduisirent sans réflexion ni critique, et qui échoua complètement entre les mains de Pauli (de Landau) lorsqu'il voulut en faire l'application (2). L'honneur d'avoir obtenu les premiers succès de ce mode opératoire revient à DielTenbach, mais presque en même temps Florent Cunier arrivait de son côté à un résultat semblable (3). L'opération nouvelle ne fut pas d'abord accueillie avec la faveur à laquelle elle était en droit de s'attendre; elle rencontra à Berlin même une opposition assez sérieuse, et lorsqu'au mois de février .4840, Diefifenbach fit part de ses premiers succès à l'Institut de France, cette communication y fut reçue avec une sorte d'indiff'érencc. Reproduite en France par J. Guérin, par Roux, par Sédiliot et par Velpeau, la strabotomie ne donna d'abord que

(1) Voy., pour l'historique de ce fait, la note lue par Velpeau à rAcadémie de médecine, à la séance du 14 septembre 18il. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. VII.)

(i) Annales pour la médecine étrangère, t. XXIV, 1839, et Phillips, Ténolomie souscutanée. Paris, 18il, p. 2i7.

(3) L'opt ration de Dieffenbach eut lieu lo 26 octobre 1839, cl celle de Florent Cuvicr le 29 du mérne mois. La question do prioriti* soulevée à cette occasion donna lieu à un échange de I(*ilres où l'impertinence du chirurgien de Berlin contraste avec la politesse de son antagoniste de Bruxelles; elles sont toutes deux consignées dans la Galette médicale de Paris, 18^il, la première à la page 160, la seconde à la page 176. Caron du Villards et J. Guérin réclamèrent également. L'Académie des sciences a mis fin à ces débats en 1H42, en accordant des récompenses à Stromeyer et à Dieffenbacli pour «voir Tun proposé et l'autre pratiqué cette opération.

.847] TÉNOTOMIE, MÉTHODE SOUS-CUTAI^ÉE. 315

des résultats Irès-Imparfails (l). Cependant Dieffenbach enregistrait ses succès par centaines, les opérateurs de tous les pays de TËurope rimitaient à l'envi, et les chirurgiens français, mieux renseignés, ne voulurent pas rester en arrière. On modifia les procédés d'après les indications de Phillips, on perfectionna les instruments, chacun voulut avoir le sien (â), et bientôt à la froideur des premiers instants succéda un enthousiasme dont tout le monde a gardé le souvenir et que jamais opération n'avait excité au même degré. L'ardeur des chirurgiens n'était dépassée que par celle des malades. Jamais on n'avait vu tant de louches ; ils semblaient sortir de sous terre pour assiéger les cabinets des opérateurs et faire queue à la porte des cliniques spéciales; jamais, de mémoire d'homme, on n'avait coupé autant de muscles en France. Comme l'opération était simple, facile et sans danger, que le résultat immédiat était en général assez satisfaisant, tout le monde se mit de la partie (3). On était assez mal venu à cette époque lorsqu'on soulevait quelque objection bien timide sur la régularité des traits de ceux qui venaient d'être opérés.

Dans le principe, on s'était borné à couper le droit interne pour remédier au strabisme convergent qui constitue, à vrai dire, Ja forme la plus commune et la plus disgracieuse, mais bientôt on ne. connut plus de variété rebelle à Topération; les insuccès étaient mis sur le compte des sections insuffisantes. Lorsque après avoir divisé un premier muscle, Toeil ne paraissait pas suffisamment redressé, on passait à un second, puis à un troisième, et on allait ainsi jusqu'à cinq. Baudens a dépassé tout le monde dans cette voie des exagérations. Dans tous les cas de strabisme en dedans et en haut, il coupait, sans désemparer, le muscle droit interne et le grand oblique; dans le strabisme externe, si la section de Tabducteur et du petit oblique ne sufïisait pas, il divisait sur-lechamp les droits supérieur et inférieur, enfin, dans certains cas, il n'épargnait que le droit interne. Il résultait le plus souvent de ces sections insensées une exophlbalmie pire que la difformité primitive, une fixité de l'organe qui le faisait ressembler à un œil de verre, mais cela n'entrait pas en ligne de compte. Baudens avait, du reste, inventé une opé-

(1) Oïl commençait môme à élever des doutes sur la réalité des succès si facilement obtenus par Dieffenbach; c'est alors que Phillips, son élève et son ami, vint à Paris et prouva aux chirurgiens français que leurs insuccès tenaient à l'étendue insurfisantc de leurs Hcctions. Cette démonstrattoa eut lieu le 29 novembre 1840, eu présence de Baadeos, d'Amussat, de Lucien Bojer.

(i) On uc voyait plus aux vitres des fabncants <pie reieveurs, abaissears, rcfouleurs de paupières, biépharostats, érigncs, pinces, crochets, erocbets-pinces, crochets mousses, à coulisse, à bascule, à bameçoos, crocbets coudés et traucbants, scalpels, bistouris, myotomes, aiguilles, ciseaux, etc. PbiUips en énumère 65 modèles ditfé-reuts dans son ouvrage, et en i8i3, la strabotomie comptait déjà trois méthodes et vingtcinq procrtirs.

(3) On vit dans Paris, dit PbiUips, des élèves de première aunée, souvent enibarnttsés pour faire une saignée, outiller «vec une audace saus égale les louches qu'ils arrêtaient au milieu des rues. (Philiips, Joc eU., p. 319.)

ration pour remédier à ce léger inconvénient; il suffisait d'exciser les deux paupières vers Tangle interne de l'œil et de rapprocher les parties ravivées par trois points de suture; le globe oculaire se trouvait ainsi remis en place, et tout était pour le mieux. On a quelque peine à croire H de pareilles choses, et cependant elles se sont produites en pleine Académie, et s'il ne s'est trouvé personne pour critiquer un pareil abus de la médecine opératoire, il s'est, en revanche, rencontré quelqu'un pour en réclamer la priorité (1).

Hàtqns-nous de dire que tout le monde ne donnait pas dans ces excentricités. A. Bonnet, qui a sans contredit le plus fait pour la myotomie oculaire, qui le premier l'a portée sur un terrain véritablement scientifique, par ses travaux sur les aponévroses et les muscles de l'œil, par ses expériences physiologiques et par une observation clinique des plus attentives, Bonnet s'est élevé avec force contre ces sections immodérées (i). Phillips a signalé de son côté leurs inconvénients et leurs dangers en mettant les chirurgiens en garde contre les étonnants succès qui s'annonçaient de toutes paris (3), et contre les empiétements de la myotomie oculaire. Elle ne devait pas en effet s'arrêter au traitement du strabisme. Plusieurs opérateurs avaient eu l'occasion de remarquer que la section des muscles de l'œil avait parfois pour résultat de corriger la myopie, en même temps que la déviation de l'œil; il devenait dès lors logique de recourir à ce moyen dans la myopie simple, et c'est ce que Phillips parjiît avoir proposé le premier. Des réclamations de priorité s'élevèrent encore à ce sujet; mais nous l'avons déjà dit, nous n'attachons à ces questions qu'une importance médiocre lorsqu'il s'agit surtout de faits d'une aussi mince importance. Nous renvoyons donc le lecteur qu'elles pourraient intéresser aux lettres adressées à Tlnstitut par A. Bonnet, par J. Guérin, et à la réponse insérée par Phillips dans la Gazette des hôpitaux (i). Voici toutefois ce qui nous parait résulter de ce débat ; Phillips a le premier émis la pensée que la myopie pouvait être guérie par une section musculaire, et il a proposé de couper le grand oblique, mais sans mettre son idée à exécution sur le vivant (5). Jules Guérin a proposé la section des muscles droits interne et externe, et l'a exécutée (0). Enfin, A. Bonnet a proposé de couper le muscle petit oblique et Ta fait sur le vivant.

(i) Voy. la Gaietle médicale de Paris du IG octobre 1811, p. OGO.

(i) Voy. ropinion d(î Bannel sur la pratique de Buudens dans sou Traité des sections tendinettses. Paris, 1811, p. 113 et suiv.

(3) Phillips, De la témlomie sous-cutanée. Parjs, 1841.

{A} Ces lettres sont rapporli-es m extenso dans l'ouvrage de PhiUips {De la ténototomie sous-cutanée. Paris, 1811, p. 327), et dans les documents historiques relatifs ù relte question ; elles ont été reproduites dans le Traité des sections tendineuses et musculaires de A. Bonnet. Paris, 1811, troisième partie, chap. m, p. 263.

(5) La première communication à rinstitul remonte au mois de juillet I8i0.

(6) Le paquet cacheté dans lequel il annonce cette opération et son résultat favorable a été déposé à l'Académie le 13 décembre 18i0.

iUl\ TÉNOTOMIE, MÉTHODE SOUS-CnANÉE. 317

Tous trois s'appuyaient, pour justifier leur pratique, sur une théorie de Taccommodation de l'œil basée sur l'action musculaire; mais tandis qwo, J. Guérin et Phillips attribuaient la myopie au raccourcissement anormal du diamètre antéro- postérieur, A. Bonnet prouva que c'était précisément le contraire qui devait se produire, et que chez les myopes le foyer des rayons lumineux tombe en avant de la rétine. Il s'efforça alors de démontrer expérimenlalement que cet allongement exagéré est le résultat de laconiraction musculaire qui augmente en même temps la convexité de la cornée; et confiant dans sa théorie, il n'hésita pas à couper les muscles qu'il croyait contractures. Il arrivait, on le voit, par un chemin opposé, à la môme conclusion que ses antagonistes, et ses expériences lui prouvèrent en effet qu'on obtenait le même résultat, soit qu'on coupAt les muscles droits, interne et externe, comme le faisait J, Guérin, soit qu'on sectionnât le grand ou le petit oblique. Il donnait la préférence à ce dernier, parce qu'il est plus facile à atteindre que le grand et qu'il offre l'avantage de n'exiger qu'une seule section, tandis qu'en agissant sur les muscles droits, on est forcé d'en couper deux, sous peine de substituer le strabisme à la myopie. Cette théorie de l'action musculaire était la seule justification de la myolomie, et les progrès de l'ophlbalmologie en ont fait coniplélcmcnt justice. Ils ont démontré que la courbure de la cornée est invariable, que l'accommodation de l'œil aux distances rapprochées n'est pas le résultat d'un allongement produit par la pression musculaire, mais qu'il est dii à une modification dans la forme du cristallin, dont la face antérieure devient plus convexe et se rapproche de la cornée, que ces variations déforme sont produites par l'action du muscle de Bruecke et Bowman, ou muscle ciliairc (1). Dépouillé de sa sanction physiologique, le traitement chirurgical de la myopie se trouve donc réduit à une manœuvre empirique que quelques résultats satisfaisants ne sauraient justifier. Du reste, en dépit des succès obtenus par les auteurs que nous venons de citer, cette pratique ne se généralisa pas comme celle de la slrabotomic, et véritablement on ne saurait trop s'en réjouir. Lorsqu'on songe à la fréquence de la myopie, on est effrayé des conséquences qu'aurait pu avoir la vulgarisation d'une méthode semblable, si elle avait acquis au même degré que son aînée la confiance des malades et celle des operateurs. Le stimulant du reste n'était pas le même. La myopie n'est pas une difformité; on la pallie trop aisément à la faveur de verres concaves, pour que ceux qui en sont affectés soient disposés à se soumettre à des pratiques chirurgicales qui ne sont ni aussi inoffer sives ni aussi peu douloureuses que l'on a bien voulu le dire. La niyotomie oculaire a encore reçu quelques autres applications d'une

(I; Voy,, pour la démonstration de ces faits do physiolofjie, le Précis de la réfraction et de l'accommodation de Vœil et de leurs anomalies, par le dot-tcur Giraud-Teulon. (Extrait du troisième volume, supplément du Traité pratique des maladies de /'a'i7, de W. Mackenzie. Bruxelles, 1860.)

inoindre importance, A. Bonnet a proposé et pratiqué la section du petit oblique pour remédier à une altération particulière de la vue, consistant dans une fatiguB extrême de Torgane, lorsqu'il s'est fixé pendant quelcjues minutes sur des objets de petite dimension. Il avait remarqué que quelques-uns de ses opérés du strabisme ou de la myopie avaient acquis par la suite la faculté de lire et d'écrire beaucoup plus longtemps; il en con* dut que la fatigue des yeux devait tenir aussi à la compression exagérée et douloureuse du globe oculaire, et proposa d'y remédier par le même moyen. Sur sept opérations pratiquées il obtint six succès. Guidé par des observations analogues et se basant sur cette remarque que, dans le cas de strabisme accompagné de mouvements convulsifs des yeux, l'opérar lion fait aussi parfois disparaître le spasme oculaire, Phillips proposa d'y recourir lorsque ce spasme existe sans strabisme, de couper les muscles droits interne et externe, lorsque le mouvement est latéral, et le tendon du grand oblique dans le cas où l'oscillation a lieu autour de l'axe en rotation. Il cite deux observations suivies de succès à l'appui de cette pratique (1). A. Bonnet n'a pas été aussi heureux en répétant ces essais (:2). Il a également échoué en appliquant la myotomie oculaire au traitement de l'amaurose, tandis que Phillips et Pétrequin en France, et Adams en Angleterre, eu avaient obtenu des résultats favorables en apparence. Disons enfin, pour terminer, que Florent Cunier a eu l'idée de créer un strabisme artificiel dans le cas de tache centrale de la cornée, pour permettre aux rayons lumineux d'arriver jusqu'à la rétine, à la faveur de cette déviation, en Iraversantdes parties demeurées transparentes.

La plupart de ces applications de la myotomie sont aujourd'hui tombées dans l'oubli. Sans parler de l'amaurose, dont il ne saurait plus être question depuis la découverte de l'ophthalmoscope, sans revenir sur ce que nous avons dit du spasme oculaire et de la fatigue des yeux, ou peut établir que tout le monde a renoncé à opérer la myopie, et que la strabotomie elle-même ne se pratique guère aujourd'hui que dans le cas de strabisme interne extrêmement prononcé, lorsque le globe oculaire, fixé dans la rotation complète en dedans par la rétraction excessive du droit interne, tourne sa prunelle immobile vers la racine du nez, ne sert ])lus à la vision et constitue une difformité des plus désagréables. Cette réaction, que les excès de la myotomie oculaire devaient infailliblement susciter, a peut-éire dépassé le but. Si l'on a, comme le dit Bouvier, procédé à cette époque d'une manière peu scientifique et avec une précipitation regrettable, ce n'est pas une raison pour renoncer à une méthode qui doit rester dans la science et qui peut lui rendre un jour des services signalés. Les travaux récents de de Gra?fe et de Donders tendent à élargir de nouveau le cercle de ses applications. Le premier de ces ophthalmolo-

(1) Phillips, hc. cil., p. 317.

(2) Bonnet, Traité des sections tendineuses. Paris, l&il.

1847) TÊNOTOMIE, MÉTHODE SOUS-lXTANfiE. 319

gistes a étendu les indications de la myotomie aux paralysies confirmées et stalionnaires, ainsi qu'aux paralysies à marche régressive, imitant en cela la pratique suivie depuis longtemps par Guépin (de Nantes). Giraud- Teulon la conseille comme le vrai, comme le grand moyen, dans le cas O'aslhénopie musculaire liée à une myopie excessive et causée par Tinsuffisance du droit interne. Dans ce cas, la section du droit externe lui parait légitime et il la croit sans danger. D'autres applications pourront surgir encore, mais, comme le dit Fauteur que nous venons de citer et qui, s'est chargé de populariser en France les travaux des Allemands, c la réj> paration chirurgicale du strabisme ne peut être réhabilitée et réinstallée j» dans la pratique qu'après discussion physiologique et optique de chaque » cas sur les bases scientifiques de Tophlbalmologie nouvelle. » C'est donc une étude à reprendre ab ovo, et en attendant que l'avenir porte sur la ténotomie oculaire un jugement plus autorisé, nous ne pouvons qu'applaudir à la prudence de ceux qui croient devoir s'abstenir.

Nous n'aurons pas d^ semblables réserves à faire au sujet des deux méthodes qui nous restent à examiner et que l'expérience a définilivemenl condamnées. Nous voulons parler de la section des génio-glosses pour remédier au bégayement et de la myotomie rachidienne dans les déviations de l'épine.

3" Traitement ciiinirgical du bégayement.

Des recherches historiques, qui ne sont pas dénuées d'intérêt, ont conduit le docteur E. Jouberl à établir que le traitement chirurgical du bégayement, ainsi que tout ce qui se rattache à cette infirmité, était chose connue de toute antiquité. Il cite des passages de Galien, d'Aétius, de Paul d'Égine et même de Rabelais qui démontrent le fait. Fabrice de llilden, Dionis ont également décrit des procédés opératoires plus ou moins réguliers, pour rendre la faculté d'articuler des sons à ceux qui en étaient dépounus (1). 11 n'est évidemment question, dans ces observations, que de la section du filet, et c'est également à cette opération que Colombat (de l'Isère) avait recours, afin de préparer les malades à son traitement, imité de celui de madame Leigh, qui avait eu un succès de vogue en Américiue, puis en Kuropc, vers l'année 18:28 (:2). Tout cela n'a qu'un rappporl bien éloigné avec les sections musculaires dont nous allons parler; il est certain que personne ne songeait plus à traiter les bèî^ucs parunc opération chirurgicale, lorsque le i" février 1841 (3),

il) Boiirjçery, Heclierches histtorhjuex sur te traitement chinirgical du bêgatiement. îGtrMie médicale de Paris, 18iâ, p. ilO.)

(H) Braid (dn Manchester) n'clame la priorité et dit avoir opéré un bèj?uo dès le mois d'octobn' 1840, trois mois par conséquent avant la première tentative de Dieffenbach. (Velpean, Annales de la chirurgie /rancaise et étrangère, t. Il, p. 23:2.;

(3) Voy , pour l'Iiistoritpie et l'exposé de celte méthode, l'article Bégayement du Die-

320 PROGRÈS EN CHIRURCIK : TROISIÈME PÉRIODE. |18r>-

un journal politique annonça qu'il n'était bruit à Berlin que de Fopéralion pratiquée sur la langue par Dieffenbach. Aucun journal de médecine allemand, français ou anglais, n'en avait encore parlé, mais rengouement pour la ténotomie était tel à cette époque, qu'à l'instant même cbacun se rappela qu'il avait eu la même idée. Tout le monde se mita l'œuvre, et les réclamations de priorité commencèrent. Avant la fin du mois, Phillips, Amussat, Velpeau, Ph.-J. Roux, Baudens, avaient opéré et présenté aux sociétés savantes des bègues qui avaient recouvré la parole. Dans les premiers jours de mars, car on ne pouvait trop se hâter d'assurer à la chirurgie une si brillante conquête, Dieffenbach fit connaître à l'Institut de France les idées qui l'avaient guidé dans cette voie nouvelle et les résultats qu'il avait obtenus (i).

Ayant remarqué que le bégayement était quelquefois lié à un strabisme spasmodique des deux yeux, et qu'on pouvait faire disparaître ce dernier parla section des muscles de l'œil, il pensa qu'il en serait de même du bégayement, et qu'il pourrait en triompher éga^ïement en coupant les muscles de la langue. Il expérimenta dans ce but trois procédés différents : l'^la section horizontale, transversale de la langue; 2° la section souscutanée transversale de la racine de la langue, avec conservation de la muqueuse; 3" la section horizontale delà racine de la langue, avec excision d'une pièce triangulaire dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur. Il disait avoir opéré déjà de cette façon dix-neuf personnes qui toutes lui faisaient espérer un résultat satisfaisant. Nous avons cité textuellement ce passage, pour montrer avec quelle précipitation, nous pourrions dire, comme Gerdy, avec quelle légèreté on se décidait alors à pratiquer des opérations graves sur les plus vagues indications, lorsque les intérêts de la ténotomie étaient en jeu. Ces incisions profondes de la base de la langue n'étaient pas inoffensives comme celles des tendons du pied, et Dieffenbach convenait lui-même qu'elles occasionnaient parfois de fortes hémorrhagies ; mais il disait en avoir facilement raison à l'aide de points de suture fortement serrés et embrassant une grande épaisseur de tissu. Il parait toutefois que ce moyen n'était pas infaillible, car en 1841 il eut la douleur devoir mourir d'hémorrhagie un étudiant de Berlin qu'il avait opéré de cette manière (i.), et le même accident faillit arrivera

tionnaire de médecine el de chirurgie pratiques en 15 vol., par Maj^cudie, t. IV, p. 6î].

(1) Sur la guérison du bégayement au mogen d'une nouvelle opération chirurgicale ; IcUrc adressée à l'Institut d«» Franci^ par M. le docteur J.-F. Dii^fTenbacli (de Berlin), in Galette médicale de Paris, 18il, p. 107, et Annales de la cJUrurgie française et étrangère, t. I, p. 420.

(2) Cii fait est consij?né dans les Annales de la chirurgie française et étrangère t. Il, p. 71. Velpeau déclare, il est vrai, à la page 220 du môme volume, qu'il y a été inséiv sur la foi de journaux français, de feuilles médicales anglaises, el d'après des affirma lions de quelques chirurgiens allemands, mais qu'il n'a rien été publié d'officiel ni de bien aulhcptiquc sur ce malheur.

1817 1 TfiNOTOMIE, MÉTHODE SOVS-(XTANÉE 351

Guersanl à peu près à la même épo4|ue, sur un enfant de douze ans auquel il avait coupé le génio-glosse (1). On voit que si Dieffenbacli avait été conduit à celte opération nouvelle par ses précédents succès, il s'était cependant écarté notablement de la route jusqu'alors suivie. Ce n'était plus en effet pour faire cesser une contracture musculaire, mais pour remédier à un simple spasme, à une sorte de chorée linguale, qu'il agissait ainsi; il n'était plus question de méthode sous-cutanée, car on ne peut donner ce nom à son second procédé que par un simple abus de langage; enfm les fortes hémorrhagies dont nous avons parlé raient à la méthode ce caractère d'innocuité qui eii avait constitué jusqu'alors le principalmérite. Ce n'était donc qu'une de ces tentatives faites à l'aventure, qu'un de ces essais comme s'en permettent souvent les enthousiastes, et que l'humanité et la dignité de Tart réprouvent également.

Les chirurgiens français, en s'élançant sur les traces de Dieffenbach, procédèrent du moins avec plus de logique et de prudence. Ils prirent aussi pour point de départ l'analogie du bégayement et du strabisme, mais du strabisme par contracture musculaire, et cherchèrent quel était le muscle qu1I fallait couper pour rendre à la langue la liberté de ses mouvements. Il fallait sans doute une grande bonne volonté pour attribuer cette infirmité singulière à un simple défaut de mobilité dans l'organe; les chirurgiens devaient savoir, mieux que les autres, que ses mutilations, que ses maladies n'amènent jamais le bégayement, mais madame Leigh avait remarqué que chez les bègues la langue se lient habituellement trop bas, et avait basé son traitement sur celte observation. Au lieu de leur recommander, comme elle, de porter la langue vers la voûte palatine, on trouva plus simple de couper les muscles génio-glosses qui l'attirent en avant et en bas. Pour les atteindre, les premiers opérateurs pénétraient par la cavité buccale et les sectionnaient à leurs insertions aux apophyses géni; A. Bonnet le premier rattacha cette opération à la méthode sous-cutanée, en agissant par la région sous-mentale, et en parvenant jusqu'au génio-glosse à travers les trois muscles qui le séparent de la peau. — Bonnet s'était livré à une étude sérieuse, attentive, véritablement scientifique du bégayement et de ses suites; c'est là ce qui le dislingue de ceux qui, comme Dieffenbach, ne s'étaient pas donné cette peine. Avec celte bonne foi, cette sincérité qui le caraclérisent, il déclare que l'opération n'est applicable que dans le plus petit nombre <les cas, et que si on opère indistinctement tous ceux dont la parole est difficile, on doit s'attendre à une grande proportion d'insuccès (2). « Si ») l'on se bornait, dit-il, à opérer les malades qui ont moins de vingt- » cinq ans, qui répètent les mêmes syllabes, dont la langue a de la ten-

i\) Anmtles de la chirurgie française et étrangère, t. II, p. 7i. (2; A. Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris, 1811, p. i-27. J. RocHARD. — Chirurgie franc. • 21

;j2'2 PROCafcS EN CIllPil IU;iE : TIIOISIÈME PÉIUODK. | |Ha.V

j) dance à se porter eulre les dents, et dont les expirations et les in- > spiralions ne sont pas troublées dans Texercice de la parole, on m comptei*ait pres([ue antant de succès que d'opérations, et ces succès » seraient durables. > H assure avoir obtenu neuf guérisons complètCH sur quarante-deux opérations, Phillips va plus loin encore : sui cent individus qui parlent mal, c'est à peine, dit-il, si Ton en trouve cinq qui peuvent être opérés avec succès (1).

Bien que réduite à ces proportions modestes, l'opération du bégayement n'a pas pu se faire accepter ; elle est tombée dans le discrédit le plus complet, et les prédictions de Gerdy se sont réalisées (2). Ceux auxquels elles s'adressaient n'eu tinrent pourtant aucun compte, et malgré les rudes avertissements de ce puritain de la chirurgie, on continua à couper de tous côtéSy à se Hvrei* sur Vhomme vivant à des expériences de tonte sorte qui ne pouvaient que déconsidérer ta chirurgie.

. II nous reste à parler de la dernière et de la plus malheureuse de ces expériences.

i« Myotoniic rachidiennc.

Le :2ijuin 1839, Jules Guérin adressa à rAcadémie des sciences ujk^ lettre dans laquelle il lui faisait part de ses premiers essais de myotomie rachidienne. Déjà, au commencement de 1838, un chirurgien de Breslau, Pauli, en énumérant les bienfaits de la tènotomie, avait proposé de rappliquer aux déviations de l'épine, mais il en était resté là. J. Guérin, au contraire, avait joint l'application au précepte. Il annonçait y avoir eu recours douze fois avec succès chez des sujets atteints de déviations latérales de l'épine arrivées au deuxième ou au troisième degré, compliquées de torsion de la colonne et de gibbosités proportionnées. Les uns avaient été immédiatement redressés, les autres ne l'avaient été que plus tard et par l'emploi des machines. Les muscles qui avaient été divisés pour obtenir ce résultat étaient le trapèze, le rhomboïde, l'angulaire, le sacro-lombaire, le long dorsal et les transversaires épineux. Cette communication se terminait par les deux conclusions suivantes :

« i"" Le plus grand nombre des déviations latérales de l'épine sont le j^ produit de la rétraction musculaire active, et leurs variétés anatomiques^ )» l'expression de cette rétraction différemment distribuée dans les mus- » clés de l'épine et du dos.

» 2" Le traitement actif de cet ordre de difformités doit consister dans ]» la section sous-cutanée des muscles au raccourcissement desquels elles » sont dues (3) .»

(1) Cil. PliUlips, De la (énolonûe sous-cntanée. Paris, IHil, p. 401.

(2) Voy. Bulfetin de rAcadémie de médecine, sv.ince du 16 février I8il.

(3) Jules Guérin, Lettre sur le traitement des déviations latérales de l'épine, par ht section sous-cutanée des muscles du dos et de la colonne verlébraU, ndressc'C à l'Aca- <l(*inic des scionrcs le ii juin 1831. (Oaietle médicale de Paris, i839, p. 113.)

I8i7j TÉNOTOMIE, MÉTHODE SOUS-(XTANÉE. 32:J

La première de ces conclusions n'était qu'une application nouvelle de la théorie générale des difformités articulaires, et elle conduisaH logiquement à la seconde. A la séance du 8 juillet suivant. Bouvier écrivit h l'Académie des sciences pour s'inscrire en faux contre ces deux assertions. Le iG septembre, J. Guérin répondit par un nouveau mémoire, mais la polémique en resta là. La question fut de nouveau portée devant l'Académie par les deux adversaires en iSM et en i8i8. Tous deux se bornèrent à maintenir leurs opinions, sans sortir de ce cercle d'affirmations et de dénégations. Cependant J. Guérin se décida à faire connaître le résultat de ses traitements, et dans le numéro du i"" juillet de la Gazeite tiiédicale 1843, il publia le relevé général de son service orthopédique à l'hôpital des enfants. Dans ce travail se trouvaient indiqués cent cinquante-cinq cas de déviations de l'épine, dont cinquante-sept avaient été l'objet d'un traitement complet et avaient donné les résultats suivants : vingt-quatre guérisons complètes, vingt-huit améliorations, quatre résultats nuls et un décès (1). — En présence des succès si remarquables annoncés par J. Guérin, Malgaigne, qui ne croyait pas au redressement complet des courbures latérales de l'épine, sentit des doutes s'élever dans son esprit, sur la réalité des guérisons ainsi obtenues. II se mit à la recherche des malades opérés à l'hôpital des enfants ; il parvint à en retrouver vingt-quatre, et les résultats de cette investigation lui parurent tellement décisifs, qu'i4 crut devoir les soumettre au jugement de l'Académie de médecine. Le 2 avril 1844, il lui donna lecture d'un important mémoire qui devint le point de départ d'un long et regrettable débat (i). Dans la première partie, il établissait que sur les vingt-quatre malades qu'il avait examinées et dont vingt au moins avaient subi une ou plusieurs fois la section des muscles de l'épine, pas une n'était guérie complètement, et que chez la plupart l'amélioration obtenue n'avait pas persisté. Passant des faits au principe, il contestait la réalité de la rétraction musculaire active, la présence de ces cordes tendues, de ces muscles raccourcis, chez les sujets qu'il avait observés, et il en venait à conclure que la myotomie rachidienne était plutôt nuisible qu'utile dans le traitement des déviations latérales de l'épine. En présence de cette attaque directe, J. Guérin ne pouvait manquer de relever le gant; il protesta avec énergie contre les conclusions du mémoire et contre les intentions de l'auteur, et la discussion, transportée sur le terrain des personnes, dégénéra en un véritable tumulte qui se termina par la nomination d'une commission cbargée d'examiner le travail de Malgaigne et de contrôler les faits qui lui avaient servi do

(i) Voy. Gaielte médicale de Paris, 1843, p. AU.

(2) Malgaigne, Mémoire sur la valeur réelle de Vorlhopédie, et spécialement de la myotomie rachidienne, dans le traitement des déviations latérales de l'épine, lu à l'Académie royale de médecine le 2 avril 184i. {Joitnial de chirurgie de Malprai^nc, t. II, p. 221, nov. 18U.)

Oâl IMS()Cnf:S KN CIIIUUKGIE : THOISIfcME l»ÉIU()!)l!:. ii8a*i-

Lase. Nous ne pouvons, sans sortir de notre plan, raconter tous les incidents auxquels donna lieu la composition de cette commission cl les difiicultés que rencontra cette enquête. Nous ne nous étendrons pas davantage sur les débats extrascientifiques qui se produisirent sur un autre théâtre entre ces deux adversaires désormais mis en présence et qui ne devaient plus lâcher prise, il nous hâte d'en finir avec ce triste débat. Le li novembre 184i, Velpeau, en qualité de rapporteur de la commission, lut à TAcadémie son long et important travail, dont les conclusions étaient conformes aux assertions de Malgaigne. Les observations de ce dernier avaient été reconnues exactes, aucun des malades qu'il avait cités n'avait obtenu un redressement complet. Les faits de guérison publiés à l'étranger ne méritaient pas plus de confiance, et les améliorations obtenues à la suite de la myotomie rachidiennc pouvaient tout aussi bien tenir aux efforts spontanés de l'organisme, aux progrès de l'Age, aux exercices gymnastiques, ou à l'emploi des machines (1).

L'Académie, après une discussion très-vive, et tout en atténuant ce qu'il y avait d'un peu trop sévère dans les conclusions proposées par Velpeau, s'associa cependant par son vote (:2) aux opinions émises dans ce travail. Un nouvel elTort fut toutefois tenté en 1848 par J. Guérin. La commission se montra cette fois plus sympathique à ses idées, mais en somme la myotomie rachidiennc ne se releva pas de cet échec; elle est aujourd'hui abandonnée par tout le monde et n'appartient plus qu'à l'histoire des erreurs de la chirurgie.

Il nous reste encore, pour compléter cet examen, à mentionner quelques applications de la ténotomie sous-cutanée moins importantes et qui ont eu moins de relentissement. Nous parlerons d'abord de son emploi dans le traitement des fractures irréductibles.

C'est en 1840 que Meynier (d'Ornans) le premier (3) pratiqua la section du tendon d'Achille, pour parvenir à redresser les fragments d'une fracture compliquée delà jambe, dont le chevauchement était entretenu par la rétraction des muscles postérieurs; celte opération fut suivie d'un redressement immédiat. Meynier fut imité par Laugier. Plus tard A. Bérard a fait trois fois la même opération pour des iractures de la malléole externe, et il a coupé une autre fois le tendon d'Achille et les tendons des péroniers latéraux (i). Les résultats n'ont pas été encou-

(1) Voy. le rapport dans le Bulletin de l'Académie, I84i, t. X.

(2) Les conclusions adoptées furent les suivantes : Adresser dos remcn îmcnls à l'auleur cl insérer son Mémoire dans le Bulletin de V Académie.

(3) Prosper Meynier, docteur-médecin à Ornans, Application de la ténotomie au traitement des fractures. {Gaiette médicale, 1840, p. 552.)

{A) Voy. la séance de rAcadémic de médecine du î) janvier IWi, où A. Bérard j>r.'- «onisa la ténotomie, Bulletin de l'Académie, t. IX, p. 320, et le Journal de chirunjie de Malgaigne, t. I, 3il, 1813.

IM1\ TÉxNOTOMÎE, MÉTHODE SOVS-f.lTTANKE 3^5

rageants; Irois des six malades ont succombé, et on ne sait pas quel bénéfice en ont retiré les autres. Il est évident toutefois que ce n'est pas la ténotomie qui les a fait mourir, et dans le cas relaté par Meynier elle était parfaitement indiquée; c'est donc une ressource à conserver pour des cas analogues.

Dans le cours de la même année (1840), J. Guérin a proposé et pratiqué la section sous-muqueuse du sphincter anal, pour remédier à sa contracture, dans le cas de fissure. Blandin la répéta Tannée suivante et imagina même, pour l'exécuter, le bistouri qui a conservé son nom. Brachet (de Lyon) y eut recours peu de temps après, et plus tard Demarquay en a mieux précisé les indications et le manuel opératoire (i). Aujourd'hui on préfère la dilatation, qui donne les mêmes résultats sans nécessiter l'intervention de l'instrument tranchant. Notons enfin l'applicalion faite par Bonnet de la ténotomie au resserrement permanent des mâchoires produit par la rétraction du masséter et du temporal (i). Ces applications, qui ont leur importance, ne sont pourtant pas de nature à modifier la conclusion qu'il nous reste à formuler au sujet des progrès de la ténotomie, pendant la période chirurgicale dont nous nous occupons en ce moment. — Ces progrès se réduisent à peu de chose ; qu'est-il resté de ces méthodes, de ces procédés, de ces innombrables sections tendineuses ou musculaires? Après tout ce mouvement et tout ce bruit, on a fini par en revenir au point de départ, aux opérations déjà passées dans la pratique à la fin de la période précédente, et toutes les innovations ont successivement été abandonnées, ou réservées pour des cas tellement rares que ces conquêtes de détail sont hors de toute proportion avec l'agitation et les passions qu'elles ont provoquées. Est-ce h dire que ces travaux ont été complètement stériles? Non, sans doute; les efforts scientifiques, même alors qu'ils manquent leur but, laissent toujours quelque chose après eux. N'eussenl-ils servi qu'à fixer la chirurgie sur les limites de sa puissance en présence des difformités, qu'à nous faire mieux connaître leurs lois et leur mode de production, qu'ils auraient encore rendu de signalés services ; mais ils ont eu un résultat bien autrement important et qu'il nous reste à apprécier. C'est la ténotomie qui nous a démontré Tinnocuité des plaies souscutanées, et ses exagérations, en confirmant ce fait de physiologie pathologique, ont fait naître une méthode nouvelle qui n'a peut-être pas encore produit tous ses résultats.

50 Méthode sous-cutanéc.

Fille de la ténotomie, la méthode sous-cutanée a dû en accepter le

(1) Denian|uay, Mémoire sur la section sous-muqueuse du sphincter anal dans plusieurs affections chirurgicales. (Ga%. méd.f 1846, p. 7ti.)

(2) Voy. A. Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris, 1841 dixiômr |iartic, p. iVK).

:I26 PnOGRfeS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. 1 1835

laborieux héritage; dès son apparition, elle a soulevé les mérqes tempêtes, et les mêmes adversaires se sont rencontrés sur ce nouveau terrain avec le même acharnement et les mêmes passions. Aujourd'hui le calme s'est fait dans les esprits, presque tous ceux qui ont pris part à la lutte ont cessé do vivre, et lorsqu'on relit ces discussions orageuses, dans Je silence du cabinet, loin de l'époque et du milieu où elles se sont produites, on s'étonne qu'il ait pu se faire autant de bruit autour de questions si simples, que des vérités aussi élémentaires aient pu se voir un instant méconnues. Réduit à ses véritaUes proportions, dégagé des intérêts de personnes, ce débat qui a si souvent passionné l'Académie de médecine (1) peut à nos yeux se résumer dans les termes suivants :

Le contact de l'air exerce une action nuisible sur les tissus et sur les liquides organiques; il irrite, il enflamme les premiers, il allcTC et vicie les seconds. Il faut donc s'atlaclier, dans les opérations chiruri^Mcales, à se prémunir, toutes les fois qu'on le peut, contre ce dangereux conlact. Dans un certain nombre de cas, on y parvient en se frayant une route sous les téguments, en se mettant, pour ainsi dire, à l'abri de la* peau. Ces opérations, multiples au point de vue de leur nature et de leurs résultats, ont un caractère commun, ce sont des opérations sous-cutanées; leur ensemble constitue donc une méthode*avec des applications et des procédés divers. Si nous formulons ces propositions sous cette forme presque aphoristique, c'est parce qu'il n'en est pas une qui n'ait été contestée, à commencer par l'action nuisible de l'air atmosphérique, et pourtant le raisonnement et Texpérience le démontrent à la fois. L'anatomie nous enseigne que partout où le conflit doit s'étaldir entre cet air, sans lequel nous ne pouvons vivre, et les or,£tanes qu'il entretient, la nature a établi une barrière épidermique, ou épithélialc, à travers laquelle tout échange doit s'accomplir. Lorsque cette enveloppe protectrice est détruite, la douleur la plus cuisante, l'inflammation la plus vive se manifestent à 1 instant sur les surfaces dénudées ; la brûlure, l'action du vésicatoire en sont les exemples les plus vulgaires. La chimie nous apprend que tous les liquides organiques restent immuables dans leur composition, tant qu'ils sont contenus dans des cavités closes, et s'allèrent, fermentent, se décomposent aussitôt qu'ils ont le contact de l'air. La physiologie pathologique nous offre à cet égard des expériences toutes faites. Les fractures, les luxations s'accompagnent de traumatismes bien autrement étendus que nos opérations sous-cuUmées, et cependant, sous l'abri prolecteur des téguments, les phénomènes de réparation s'accomplissent, les infillralions sanguines se résorbent sans que l'inflammation intervienne, sans qu'une goutte de pus soit sécrétée. Les vastes

(1) Yoy. Dulletin de VAcadcmie de médecine, séancci du 17 février au 28 avril 1857, t. XXII, p. 3C3 à 071; BulUtin de VAcadémie, séances du 12 juin 1860 au 18 septembre 1806, t. XXXI, p. 763 à 1165.

J8i7| TfiNOTOMlE, MÉTOODK SOIS-CUTANÊE. 'l-il

•épanchemenls sanguins, les grandes collections purulentes des abcès par congestion et des cavités splanchniqnes restent inotTensifs, sans retentissement dans l'économie, sans réaction d'aucune sorte, jusqu'au moment où une ouverture, spontanée ou artificielle, les met en contact avec l'oxygène de Tair; mais dès l'instant où ce fluide pénètre dans leurs cavités anfractueuses, la scène change et l'altération des liquides se traduit à la fois par des changements sensibles dans leurs qualités physiques et par les accidents terribles que provoque leur absorption. Ce sont là des vérités vieilles comme l'art de guérir; les observateurs modernes ne les ont assurément pas découvertes, mais ils en ont mieux précisé les conditions. Les discussions dont nous avons parlé ont fiiit jaillir la lumière en provoquant la contradiction, elles ont guidé les expérimentateurs dans des voies encore inexplorées, et, sans franchir les limites de la période à laquelle nous nous reportons, nous allons montrer que les résultats ne se sont pas fait attendre.

Avant môme que la ténotomie eût multiplié jusqu'à l'abus les sodions sous-cutanées, les chirurgiens, frappés de leur innocuité, s'étaient efforcés d'en appliquer le principe à d'autres opérations, et ils avaient naturellement tourné leurs vues vers ces collections de liquides dont l'évacuatioîi à ciel ouvert est entourée de tant de périls. De tout temps on s'était préoccupe de cette question. Dès 1792, M. -A. Petit conseillait de faire i\u\ vastes abcès la plus petite ouverture possible; Boyer se servait même d'une aiguille à cataracte qu^il faisait pénétrer par une ouverture très-oblique; Récamier avait imaginé dans le même but, un trocart à soupape. Dupuytren en 181 i (I) et Rcybard en 1827 proposèrent pour l'empyème une canule munie d'une vessie, d'un intestin de poulet ou d'une baudruche, procédé que Reybard a perfectionné depuis. Pellelan, Bouvier, Sédillot, avaient eu recours à des instruments analogues, mais aucun de ces procédés n'atteignait aussi sûrement le but que la méthode sous-cutanée. Elle a réalisé un progrès important en posant le principe de s'éloigner du foycr'de l'abcès pour pratiquer la ponction initiale, d'y arriver par un long trajet creusé sous les téguments, et de fermer avec soin l'ouverture. J. (iuérin, par l'invention de son trocart à robinet auquel s'adapte une seringue, a fourni le moyen de vider la rolleclion aussi complètement que possible, en aspirant son contenu. Ce puocédé, auquel Dieulafoy a récemment apporté un si remarquable perfectionnement (2), n'est à la vérité qu'un moyen palliatif lorsqu'il s'agit d'abcès par congestion, puisqu'il ne peut tarir la source du pus, mais enfin la distension du foyer est prévenue, le liquide est évacué sans que l'air vienne en prendre la place, et le seul but que la méthode ail pu se proposer est atteint. Elle n'est pas passible du même reproche lors-

{■ij G. Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides morbides, méthode medico-chirur- ^icale de diagnostic et de traélement. Paris, 1873. (\) Dupiiylrcn, in Boyron, thèse tic Paris, 18H.

328 PROGRES EN ClilKl'RGlE : TROISIÈME PÉRIODE. (1835-

qu'elle s'applique aux collections des liquides qui n'ont pas de tendance à se reproduire, aux grands épanchements de sang ou de sérosité, par exemple. Elle trouve encore un emploi avantageux dans l'opération de l'empyèmc, où la précaution de relever la peau, en la faisant glisser sur les parties sous-jacentes, suffit pour écarter l'ouverture extérieure de celle de l'espace intercostal, lorsque les téguments sont abandonnés à euxmêmes, et pour empêcher l'entrée de l'air lorsque le liquide est évacué, de même que la canule de Reybarden prévient l'introduction pendant qu'il coule encore. Depuis cette époque, J. Guérin a proposé de procéder de la même manière à l'évacuation des grands kystes viscéraux, et notamment de ceux de l'ovaire. Nous reviendrons plus tard sur cette question.

La méthode sous-cutanée a été l'objet de beaucoup d'autres applications, dont les unes sont restées dans la pratique et dont les autres sont tombées dans l'oubli. Nous rangerons parmi les premières l'incision sous-cutanée des ganglions synoviaux pratiquée pour la première fois en 1839 par Barthélémy, chirurgien du Gros-Caillou (i), et appliquée par Malgaigne, à la faveur d'une modification légère, à la cure de l'iiygroma (2), mais nous placerons en première ligne l'extraction souscutanée des corps étrangers articulaires. Elle â réalisé un progrès des plus notables dans le traitement de cette affection, et c'est, nous l'avons dit déjà, un des plus beaux tilres de Goyrand (d'Aix) à la reconnaissance de la chirurgie. Tout le monde connaît les suites fâcheuses qu'amènent le séjour de ces corps flottants, surtout lorsqu'ils sont situés dans larliculation du genou, et les dangers que présente leur extraction lorsqu'on la pratique à ciel ouvert, comme on le fiiisait autrefois. En 18 iO, Goyrand conçut la pensée d'éviter ce péril en pénétrant dans l'articulation par un trajet long et étroit, pour en faire sortir le corps étranger et le loger dans les parties molles de la cuisse. Il mit ce projet à exécution le a septembre; le corps mobile, du volume d'une amande, fut placé entre les portions moyenne et externe du triceps, à six ou sept centimètres au-dessus de l'incision de la synoviale. Un bandage cômpressiC fut immédiatement appliqué. A la levée de l'appareil, (ioyrand tlécouvrit un second corps mobile qu'il déplaça comme le premier à quinze jours d'intervalle ; mais cette fois, au lieu de l'abandonner au milieu des tissus, il en fit l'extraction, au bout d'une semaine, à l'aide d'une incision nouvelle. Le succès couronna cette double opération que son auteur fit connaître, au mois de janvier suivant, par un mémoire inséré dans le premier numéro des annales de la chirurgie française et i»lrangère (3). L'idée ingénieuse sur laquelle reposait ce procédé, le

(1) Gaietle médicale de Paris, 4839, p. 773.

(2) Malî?aijrne, Nouvelle méthode opératoire des kystes séreux et synoviaux. (Bullrlin de thérapeutique, 1810, t. XVIII, p. 38.)

(3) G. Goyrand, Coq)s étrangers articulaires délogés par un nout*eau procédé; ApplicaiUm de la méthode des incisions sous-cutanées; Annales de la cliirurgie française et

18i7j TÉNOrOMIE, MÉTHODE SOI'S-CITANÉE. 329

résultat remarquable qu'avait réalisé la première lenlalive, élaicnt de nature à encourager de nouveaux essais. Aussi les chirurgiens s'empressèrent ils d'imiler Goyrand, les uns, en suivant à la lettre la ligne de conduite qu'il avait adoptée, les autres, en la modifiant. Yelpeau et Huguier, au lieu de faire l'opération en deux temps, prirent le parti d'opérer le déplacement et l'extraction dans la même séance. Liston, au contraire, donna le conseil d'abandonner définitivement le corps mobile dans le tissu cellulaire, toutes les fois qu'il ne causait pas trop de gène dans cette nouvelle position. Bouchacourt et Bonnet (de Lyon), n'ayant pu parvenir à faire passer le corps étranger à travers la plaie de la synoviale, prirent le parti de le fragmenter sur place. Jobert adopta cette manière de faire pour les corps de faible consistance, pourvus ou non de pédicules; quant aux concrétions dures et mobiles, il commençait par les fairt^ sortir de Tarticulation et les fixait en dehors de la capsule à Taide d'un instrument acéré qu'il désignait sous le nom de trident, et ce n'est que plus lard qu'il en pratiquait le broiement par une nouvelle incision (l). On voit par toutes ces modifications que l'opération qui nous occupe n'est pas aussi facile à exécuter qu'elle le paraît au premier abord. Il est quelquefois extrêmement difficile de faire passer le corps étranger par la plaie faite à la capsule; son volume, ses adhérences, ses rugosités, font parfois naître des obstacles tels que nombre de chirurgiens ont du laisser leur opération inachevée. Toutefois, malgré ses inconvénients, le procédé de Goyrand est encore le plus rationnel et le plus inoffensif de tous ceux qui ont été proposés. Son innocuité, comme le fait observer Ollier (2), peut depuis longtemps se juger par des chiffres. D'après une statistique communiquée, en 1851, à la Société de chirurgie par le baron W' Larrey, sur cent trente-cinq opérations faites par la méthode ancienne, c'est-à-dire par Tincision directe, avec ou sans les modifica- ' tions que Bromfield et Desault lui avaient fait subir, on compte quatrevingt-dix-huit guérisons et trente morts , soit vingt-deux pour cent; tandis que sur trente-neuf opérations faites par la méthode sous-cutanée, il n'y a eu que cinq morts, soit environ quinze pour cent, et dans ces cinq cas les opérateurs s'étant mis en dehors des conditions de la méthode, ces insuccès ne peuvent pas lui être imputés. Ce qu'on peut

étrangère. Paris, I8il, t. I, p. (î3. Dans le lonic suivant du in(>me recueil, on trouve une observation très-inléressante iVextraclion par la méthode sous-cutanée y d'une balle qui séjournait depuis 27 ans dans l'articulation du genou droit. (Observations de chirurgie, par M. Denieaijx, interne aide d'anatomie de la faculté.) Annales de la chirurgie française et étrangère. Paris, IHil, t. I, p. 319.

(I ) Jobert (de Lainballc) : !<> Nouveau procède pour isoler les corps étrangers dans les articulations. (Journal de chirurgie de Malgaigne.) Paris, 1816, n» 359); 2° Des corpx étrangers articulaires, et en particulier îles corps étrangers du genou. (Comptes rendus de VAcadénUe des sciences, t. XXXVill, p. 1003.)

{i) Olli«»r, article Articilation du Dictionnaire Encijclojtédique des sciences médicales, U^ série, t. Vf, p. 396

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liii reprocher siirtoiil, c'est d'échouer fréquemment. Sur les Irente-neul opérations citées, il y en a quinze qui n'ont pu être régulièrement exécutées et qui n'ont été suivies d'aucun résultat. C'est encore à Goyrand (d'Aix) qu'on doit d'avoir introduit dans la pratique la ponction sous-cutanée des hydarlhroses anciennes et rebelles. Celle innovation ne vaut assurément pas la précédente; elle a fait place à une thérapeutique encore plus hardie, mais enfin c'était encore une application rationnelle de la méthode dont nous nous occupons. Nous n'en dirons pas autant de l'incision sous-culanée des phlegmons, de celle des anthrax et de la ligature sous-culanée des veines du cordon dans le varicocèle, bien que trois chirurgiens au moins s'en soient disputé l'invention (1). Enfin, nous avouons ne pas comprendre qu'on ait osé proposer cette méthode pour le débridement des hernies étranglées. Lorsqu'on chemine sous la peau, on agit à l'aveugle, et dans une opération aussi délicate, aussi scabreuse, on ne saurait y voir trop clair; ce sont ces exagéralions-l»i qui compromettent les meilleures causes.

Puisque nous avons été conduit malgré nous à faire intervenir des noms dans celle queslion, nous ne pouvons pas l'abandonner sans dire un dernier mol de celui qui y a tenu la plus grande place. J. Guérin, nous avons été forcé de le reconnaître, a fait abus de la ténolomie; il s'est mépris sur sa portée, et notamment sur ses avantagée dans le traitement des difformités rachidiennes; il a pu se faire illusion sur ses droits à la priorité, ainsi que sur l'originalité de ses inventions, et n'a peut-être pas mis tout l'empressement désirable à reconnaître son erreur lorsqu'elle lui était démontrée, mais il ne lui en reste pas moins le mérite d'avoir mieux apprécié qu'on ne l'avait fait avant lui le rôle de la rétraction musculaire dans la production des difformités. C'est lui qui a le plus victorieusement démontré l'innocuité des sections sous-cutanées, et le mieux embrassé dans leur ensemble les applications dont celte méthode est susceptible. C'est lui qui a tracé, pour ces opérations, les règles les mieux raisonnées et qui a le plus fait pour leur vulgarisation. Cette justice, du reste, lui a été rendue par tout le monde, et même par ceux qui l'ont le plus énergiquement combattu. L'appréciation qui précède n'est autre que celle de son plus éminent contradicteur, de Yelpeau, qui l'a formulée devant l'Académie, avec toute l'autorité de son nom et de son expérience, dans une série de conclusions que nous regrettons de no pouvoir reproduire dans leur entier {i).

{[) Gagncbé, Ricord, Volpcau. (Voy. Annales de la cfùrurgie française el étrangère, i, m, p. 371 el475.)

(2) Voy. la séance de l'AraUôinie de médecine du 28 avril I8:»7, DulUtin de rArn- Mèmie de médecine, t. XXII, p. 7i0 et suiv.

I8i7l LES INJECTIONS IODÉES. 331

AllTICLE II

^ l«?r. — Les injections iod'ies.

L'iode, dont nous îjtvons signalé la découverte pendant le cours de la i"" période, avait déjà rendu à la médecine d'importants services, lorsque les chirurgiens eurent la pensée de Tutiliser à leur tour et d*en faire la base d'ujie des méthodes thérapeutiques les plus fécondes parmi^celles que notre siècle a vues naître. Il n'y entre, il est vrai, que comme un élément ; -d'autres substances pourraient peut-être lui être substituées, et son ad* dition à l'alcool ne permet pas de dégager complètement ce qui lui appartient; mais pour nous cette question est accessoire; il s'agit d'exposer et d'apprécier une méthode thérapeutique, et non déjuger un médicament. Cette méthode, c'est celle des injections irritantes appliquées xiu traitement des collections de liquides pathologiques, et sa généralisation, en partie due à la découverte et aux propriétés de l'iode, est inconlestablement une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.

hillo remonte au commencement de la période que nous traversons; c'est aux chirurgiens de cette époque, et en particulier à Velpeau, qu'appartient le mérite d'en avoir compris le but et le principe et d'en avoir découvert les principales applications. Nous ne voulons pas prétendre que les injections irritantes soient une invention toute moderne; elles remontent, comme nous le dirons bientôt, à l'époque de Celse, et TAca- ^lémie de chirurgie s'en est occupée il y a plus d'un siècle. En Wu, elle proposa pour sujet de prix, à distribuer l'année suivante, la question dont voici l énoncé : m Déterminer les cas où les injections sont nécessaires j> pour la cure des maladies chirurgicales, et établir les règles générales » et |Kirticulières qu'on doit suivre dans leur usage. » Le prix fut décerné au mémoire de Guillon, maiire en chirurgie à Rouen; les idées qui y sont formulées peuvent donc être regardées comme l'expression des doctrines de l'époque; elles ne sont pas favorables à ce mode de traitement. L'auteur s'étend avec complaisance sur les inconvénients qui y sont attachés, il ne les considère que comme un pis-aller dans le traitement des abcès et des trajets fistuleux; il les proscrit dans les maladies des cavités splanchniques, où elles n'ont d'autre effet que ùUmporluner les viscères, et ne fait de réserve que pour les épanchements intra-crâniens : « Lorsque, dit-il, un épanchement de sang ou de pus est situé » entre le crâne et la dure-mère, ou dans la substance même du ccr- ^ veau, que l'on a la certitude de son existence et qu'on en a bien reft connu la position, il faut appliquer un nombre suffisant de couronnes » de trépan, inciser les membranes, et si les liquides ne s'écoulent pas y> facilement et croupissent, il faut instiller une petite quantité de subj) stances efficaces pour consoler les parties désolées. » Nous avons peine

à comprendre aujourd'hui celle Ihérapeulique à outrance, nous qui avons presque oublié Vopération du trépan.

Si nous nous sommes arrêté quelques instants sur ce mémoire assez peu connu, c'est afin de montrer combien il y a loin de celte pratique à celle dont nous allons parler. On avait perdu de vue les faits antérieurs; il n'était pas question de faire pénétrer des injections dans l'intérieur des séreuses, on n'avait d'autre but que de nettoyer, de |déterger, d'exciter doucement des trajets ou des foyers purulents. Ce travail ne renferme pas même le germe du principe qui fait le fond de la méthode et qu'on pourrait formuler ainsi : en présence d'une collection anormale de liquide épanché dans une cavité close, naturelle ou accidentelle, donner issue à ce liquide et le remplacer par une injection irritante afin d'enflamnrer les parois de la cavité, de déterminer Jeur adhérence réciproque ou de modifier leur surface de manière à en tarir la sécrétion. Cette méthode avait été de prime abord appliquée au traitement de l'hydrocèle. La tunique vaginale, par son peu d'étendue, par sa position en dehors des cavités splanchniques, se prêtait admirablement à un semblable essai, et déjà, du temps deCelse, on y avait recours; après avoir évacué l'eau de la poche, on y injectait une solution de salpêtre. En J077, Lambert, de Marseille, conseilla l'eau phagédénique, plus tard on employa l'alcool ; c'était le liquide dont se servait ce chirurgien militaire, du nom de Monro, auquel son illustre homonyme attribua à tort la priorité. Boyer trouva que l'alcool déterminait une inflammation trop forte, et lui fit préférer le vin, soit simple, soit rendu plus astringent par l'addition de roses de Provins. Boyer etDupuytren s'en tinrent à ce liquide, et les injections vineuses, qui, depuis le mémoire de Sabatier, avaient définitivement remplacé les procédés barbares de l'excision, de la cautérisation, delà tente, du séton, etc., restèrent dans la pratique usuelle jusqu'en 1831, époque à laquelle Martin de (Calcutta) fit connaître (1) le résultat de nombreuses opérations d'hydrocèle qu'il avait eu l'occasion de pratiquer depuis deux ans, par le moyen des injections iodées, dans un pays où les hydrocèlesse rencontrent à chaque pas.

Ces observations, consignées dans un recueil très-peu connu en France et dans un travail qui ne fut traduit que quatre ans plus tard (:2), n'étaient pas parvenues à la connaissance de Velpeau, en 1835 (3), lorsqu'il eut recours au même moyen ; il y fut conduit par les bons ciïeis que Gosier (i) et Uicord (5) avaient obtenus quelques années auparavant en ap-

(I) Tramactions of the médical imd pinjsical SwieUj of Calcutta, I83I.

(2; Dujat, Considérations sur Vhydrocèle au Bengale et sur le traitement de c^tte maladie par les injections iodèesy selon le procédé de M. J.-It. Martin, dêirurgien de rhôpital des natifs à Calcutta. {Galette médicale de Paris, 1838, p. 50.)

(3) Velpeau, ;VoMreflM,r Éléments de médecine opératoire. Pari», 1839, t. IV, p. iT»

(i) Gosier, Bulletin général de thérapeutique, 182fi, t. VII, p. 51.

(5) Journal des connaissances médico-chirurgicales. Paris, 18.13, t. l. p. 10.