LES INJECTIONS IODÉES

pliquant de la teinture d'iode sur ces mêmes tumeurs; les succès que ce nouveau liquide lui procura, la supériorité qu'il lui reconnut sur Tinjection vineuse au triple point de vue de la simplicité, de la douleur et de l'innocuité, le portèrent à l'adopter d'une manière exclusive et à y recourir dans les hydrocèles de toute espèce, compliquées ou non d'altération du testicule, dans les hydrocèles enkystées du cordon, dans les épanchements séreux des vieux sacs herniaires, dans l'hématocèle de la tunique vaginale, et enfin dans l'hydrocèle congénitale même, sans être arrêté par la crainte de pénétrer dans le péritoine. Ce danger ne l'intimida même pas en présence des sacs herniaires transformés en hydrocèles à la suite d'étranglements dans lesquels on s'était borné à réduire l'intestin, en laissant Tépiploon comme un obturateur dans le collet du sac, et il en vint par analogie à proposer le même moyen pour la cure radicale des hernies réductibles.

La nouvelle méthode se répandit rapidement en France; ce ne fut rependant pas sans une vive opposition. On peut en juger par la discussion qu'elle souleva, dix ans après son apparition, au sein de l'Académie (le médecine, lorsque les injections iodées comparurent pour la première fois devant ce tribunal (i). Les arguments émis alors par Roux, par Blandin, par Gcrdy, inspirent quelques surprises aujourd'hui que les injections iodées sont entrées dans la pratique d'une manière définitive et qu'elles ont remplacé pour tout le monde les injections vineuses dans le traitement de l'hydrocèle. La seule modification qu'on ait fait subir au procédé primitif a consisté à augmenter la quantité proportionnelle de teinture d'iode. Dans le principe, Velpeau ne la mélangeait à l'eau qu'avec une certaine réserve, dans la proportion d'un sixième, ou d'un quart tout au plus; mais, quehiues récidives s'étant produites à la suite de ces pratiques trop timides, il la porta à la moitié. D'autres chirurgiens, et nous sommes du nombre, se servent même d'un mélange plus concentré, de deux tiers de teinture d'iode pour un tiers d'eau, avec addition d'une (juantité d'iodure de potassium égale au vingt-cinquième de la teinture employée. C'est la formule à laquelle nous nous sommes arrêté depuis vinfït ans, et nous n'avons pas eu un accident ou une récidive dans les opérations très-nombreuses que nous avons eu occasion de pratiquer. Nous ne comprenons même pas que lorsqu'on, est en possession d'une méthode aussi simple et aussi sûre, on se mette à la recherche de nouveaux moyens, ainsi que cela se voit encore tous les jours.

En présence de l'innocuité complète des injections iodées, même alors qu'une partie du liquide s'égarait dans le tissu cellulaire du scrotum, les chirurgiens s'enhardirent et en étendirent l'application à des lésions pour lesquelles on n'avait pas encore songé à employer les injections irritantes. C'est encore Velpeau qui fit les premiers essais de ce genre. Il

(1; Séances des C, 13, 20, 27 janvier 184C. (Bulletin de V Académie de médecine, t. 11.)

334 PROCHES KN ClliniUGIE : TROISIÈME PÉRIODE. 1 1835-

s'adressa d'abord aux kystes séreux de la mamelle, à ceux de raisselie, du cou, du corps thyroïde, de Taine, des grandes lèvres, etc. ; puis il en vint à recourir aux mêmes moyens pour les hygromas, les kystes synoviaux du jarret, du pli du coude, de la maîii, et enfin pour ces kystes en bissac de la face palmaire du poignet, dont on n'osait guère tenler la guérison chirurgicale, depuis les faits de Pelletan et Dupuytren.

Velpeau toutefois s'arrêta devant les grands kystes des cavités splanchniques, de même qu'il avait reculé devant le péritoine et les autres séreuses viscérales et qu'il avait longtemps hésité devant les synoviales des articulations. Ces barrières allaient être bientôt franchies ; mais en attendant, et par une induction logique, on fit l'application des injections iodées au traitement des collections purulentes, des abcès chauds, des abcès froids, symptomatiques d'ostéite, des abcès par congestion, des trajets fistuleux, etc., etc. C'est Boinet qui ouvrît cette voie nouvelle. Ses premières opérations remontent à 1839, et depuis cette époque les injections de teinture d'iode sont devenues le remède habituel de ces affections qui, par leur fréquence, ouvrent un champ si vaste à l'expérimentation.

En 1841, un pas plus hardi que les précédents fut tenté dans la même direction. Tous les chirurgiens connaissent les dangers qui accompagnent l'ouverture des grandes articulations, et redoutent l'inAammation des synoviales qui les tapissent. Provoquer cette inflammation par une injection irritante, dans l'unique but de guérir une hydarthrose, devait donc paraître un acte de témérité, et il fallait une confiance bien robuste dans l'innocuité de l'iode pour se la permettre. On avait sans doute poussé bien des fois des injections détersives dans des articulations malades, mais c'était dans un tout autre but; c'était dans le cas d'arthrite purulente, à la suite de larges incisions, et les injections, répétées chaque jour, n'avaient pour objet que de nettoyer les surfaces, de les préserver du contact et de la stagnation du pus. Boyer cite pourtant, mais pour blâmer sa conduite, un chirurgien du Cap qui, en 1780, avait injecté dans une hydarthrose un mélange d'eau de Goulard et de tafia camphré. En 1830, Jobert avait essayé également les injections d'eau d'orge alcoolisée, mais ces tentatives isolées n'avaient pas trouva' d'imitateurs. C'est Bonnet (de Lyon) qui le premier a osé faire pénétrer de parti pris une injection iodée dans un genou atteint d'hydarthrose. Cette opération eut lieu au mois de mars 1841, et, au mois de mai de la même année, il en pratiqua une seconde. Cette fois les deux genoux étaient atteints au même degré et les deux injections furent faites séance tenante; toutes deux furent suivies de succès (1). Deux ans avant lui, et à deux reprises, au mois d'avril et de juillet 1830, Velpeau avait fait

(I) A. Ronnot, Mémoire sur ïen injections iodées dans Us hydarthroses el les abcca ifff ârtieulatifmi. {BHlMm ée tkérape^ique, novembre 1842, t. XXIII, p. 340.)

IHiTj LES INJECTIONS l(ll>ÉES. 33.V

entrer de la teinture d'iode dans Farliculation du genou, mais c'était sans intention, eu injectant des kystes situés dans le creux poplilé, et bien que ces accidents opératoires n'aient pas amené de suites fâcheuses et qu'ils aient au contraire démontré l'innocuité de cette pratique, il était resté longtemps, comme il le dit lui-même, incertain et craintif devant les grandes articulations. L'anathème porté par Boyer l'épouvantait, et, malgré les deux succès de Bonnet, ce ne fut que trois ans plus tard, le i mai 184^2, qu'il se décida à imiter la conduite hardie du chirurgien de Lyon. A partir de ce moment, il est vrai, il entra pleinement dans cette voie; l'injection iodée devint dans son service le mode de traitement usuel des hydarthroscs, et, au mois de mai 1850, il comptait une cinquantaine d'opérations dont pas une n'avait été suivie d'accidents graves. Résumant les faits de sa pratique dans sa leçon de clinique du li mai 1850, il concluait en disant qu'il n'y avait pas plus de danger à porter l'injection iodée dans une articulation que dans la tunique vaginale, que la seule crainte qu'on puisse concevoir c'était de la voir échouer. Malgré ces assertions rassurantes, les chirurgiens ne s'empressaient guère de suivre l'exemple de Bonnet et de Velpeau. Le premier qui eut cette hardiesse fut un professeur de nos écoles, aujourd'hui notre inspecteur général; il ne se borna pas à imiter ses illustres devanciers, et il fit faire un pas de plus à la méthode. Les deux grands chirurgiens de Paris et de Lyon ne s'étaient encore attaqués qu'au genou, c'est dans l'articulation scapulo-humérale que Jules Roux injecta pour la première fois de la teinture d'iode. Son opération eut lieu à la fin de 1844; il en fit l'objet d'une communication à l'Académie de médecine, et c'est à l'occasion du rapport fait par Velpeau sur celte observation qu'eut lieu l'intéressante discussion dont nous avons parlé (1). La méthode des injections iodées en sortit victorieuse; cependant, en ce qui a trait îiux hydarthroses, elle n'a pas pris rang dans la pratique usuelle, malgré les nombreux succès obtenus par Robert, Bérard, Malgaigne, Ban-ier, Chassaignac, et une foule d'autres; quelques accidents graves, survenus de loin en loin, ont arrêté les chirurgiens prudents. Vidal ne la croit indiquée que quand tous les autres moyens ont échoué (2), et Billroth, après avoir dépeint sous les plus sombres couleurs les résultats des opérations pratiquées en Franco, conslale que rinjeclion iodée est dangereuse pour l'articulation et même pour la vie, et que par conséquent il ne faut y recourir que le plus rarement possible (îl).

Il restait encore une dernière témérité à tenter, un dernier ordre de cavités séreuses à explorer à l'aide des injections iodées. Velpeau, avons-

(1) Voy. le long Mémoire de Velpeau sur les it^f'eclions niédicamenieuses dans les cavités closes. (Annales de la chirurgie française et étrangère, I. V» p. 257.)

(;*) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, :»« édition, t. II, p. i3li.

(3) Tli. Billroth, Eléments de pathologie chirurgicale générale, traduit de rallemand par L. Culmaan et Cli. Sençel. Paris, 1868, p. 582.

r.\ù i»n(»i.iU:s kn chiuircik -. TuoisifcME péhiod::. |ih:k.

nous dit, avait reculé devant elles. Il avait tenté à deux reprises d'obtenir la cure radicale des hernies en injectant de la teinture d*iode dans le sac, mais il y avait renoncé en raison de la diffijculté du manuel opératoire, des récidives survenues, et cet essai était allé rejoindre les tentatives du même genre. Velpeau s'était donc approché du péritoine, mais il n'y avait pas pénétré. Qui osera, disait-il, porter de la teinture d'iode dans la cavité du crAne, celle du rachis, dans les plèvres, le péricarde, le péritoine? H avait pourtant assez d'expérience pour savoir que ce ne sont jamais les audacieux qui font défaut, et d'ailleurs cette hardiesse n'était déjà plus sans exemples. Des injections irritantes avaient été poussées, depuis plus de vingt ans, dans la plus vaste des séreuses splanchniques, dans celle dont l'inflammation est le plus à redouter, dans le péritoine. Il existait déjà une dizaine d'observations de cette espèce avant que Dieulafoy pratiquât sa première injection iodée. Des vapeurs vineuses (i), du protoxyde d'azote (2), de l'eau alcoolisée (3), de l'eau tiède (4), y avaient été portées sans inconvénients et souvent avec succès. Velpeau lui-même s'était enhardi, et dès 1839 il disait, en parlant de CCS tentatives : « Ce que j'ai vu des injections iodées dans l'hydrocèle ^ et les kystes séreux me porte à penser qu'elles offriraient encore plus » de chances de succès que le vin, dans l'ascite et les kystes de Tabdo- » men(r>). d Des expériences instituées plus tard sur les chiens lui prouvèrent que ces injections ne causent pas la mort chez ces animaux lorsqu'elles sont suffisamment étendues, et que les adhérences qui en résultent n'apportent aucun obstacle à la digestion, à la nutrition et au rétablissement d'une santé régulière, fait que les guérisons de péritonite spontanée avaient déjà surabondamment démontré.

Quoi qu'il en soit, c'est Dieulafoy (de Toulouse), qui, le 21 mars 18 il, pratiqua la première injection iodée dans le péritoine pour guérir une ascite. Le malade avait été déjà ponctianné quatre fois; à la cinquième, Dieulafoy lui fit une injection de teinture d'iode au cinquième; il la répéta le 9 avril, puis le 30 mai, et à dater de ce moment le liquide ne se reproduisit plus (0). Celte tentative, renouvelée quelque temps après avec le même succès par le môme praticien, a trouvé de nombreux imitateurs, et en 1855 Boinet comptait treize opérations, dont onzr avaient été suivies de guérison (7).

Du moment où le péritoine avait résisté à l'action de la teinture d'iodo,

(t) CubcrI, 18ii; Lliominc («le Qiàlcau-Tliierrvi, Arch. (jén. de niédecinr, 18i7, t. XIII.

(2) Rul. Ogez, Oanink.'c, van Uoosbiocck, lUt'ue médicale, IS31, 1832.

(3) Joberl (de Lamballc), Lancette françam, 1823, n»» 70, 73.

(4) Vivielle, 183i;

(5) Velpeau, Éléments de médecine ojtèratoirey 2" édition, 1839, t. IV, p. 13.

(6) Voy., pour les détails de cette observalion importante, Boinet, loco cit., p. 1117.

(7) Yoy. le tableau synlbélique dressé à celte époque par Boinet, loco cit., p. 300.

IH-i7l LES INJECTIONS IODÉES. 337

il n'y avait plus de raisons pour reculer devant les autres séreuses splanchniques. La cavité des plèvres notamment semblait appeler d'elle-même la nouvelle méthode. L'impuissance de la thérapeutique en présence des cmpyèmes de pus, le peu d'efficacité de la thoracenlèse avaient, à différentes époques, engagé les chirurgiens à tenter les injections délersives. Presque tous les liquides usités en pareil cas avaient été expérimentés tour à tour (1); dès 1846, Boinet avait proposé d'employer la teinture d'iode (2), mais il ne put mettre ce projet à exécution que trois ans plus tard, et dans l'intervalle il fut devancé par Boudaut (de Gannal). Ce praticien avait déjà obtenu un premier succès parles injections d'eau additionnée de chlorure de chaux ; mais ce moyen ne lui ayant pas réussi, dans un second cas qu'il fut appelé à traiter à la même époque, il eut recours à une solution d'iode et d'iodure de potassium dans l'eau tiède, et, au bout de trois mois de ce traitement, la guérison fut complète. Ces deux observations remontent à 18i6 (3).

Deux ans après, à l'hôpital de Milianah (Algérie), Carreau et Legouest, se trouvant en présence d'un épanchemént purulent ponctionné depuis un mois déjà et dont l'abondance épuisait rapidement les jours du malade, se décidèrent à injecter une solution de teinture d'iode au dixième dans la cavité pleurale, et obtinrent au bout de deux mois et demi une guérison complète (i). En 1849, Boinet obtint à son tour un succès semblable; en 185i, Aran publia dans \e Bulletin de thérapeiUhique une série d'observations du même genre, et depuis elles se sont tellement multipliées qu'il n'est plus possible de les compter. Aujourd'hui, l'injection iodée est devenue un moyen usuel de traitement dans Tempyème purulent.

Presque à la môme époque, en 1847, un chirurgien américain, le docteur Brainard (de l'Illiiiois) employa ce mode de traitement dans un cas de spina-bifida, et obtint un premier succès (5). Il fut imité par Velpeau, par Cbassaignac, parNélaton, et depuis par plusieurs autres, parmi lesquels nous devons citer un chirurgien de Brest, Th. Caradec, qui a publié en 1807, dans V Union médicale, trois observations de spina-bifida traite par les] injections iodées très-étendues. Deux des enfants ont guéri, Je troisième a succombé plutôt par la négligence de sa mère que par les suites de l'opération (0). Deux ans après son premier succès, dans

(1) Voy. riiislorique de ces essuis dans VIodothérapie de Boinet, p. 21-t.

(2) Mémoires et observations sur l'efficacité des ir^ections iodées dans les abcès fistiileuxy les fistules, les kystes. (Journal des connaissances médico-chirurgicaies, année 1^46.)

(3) Boinet, lodotliérapie, \\, ±i9 cl 237. {\} Boinet, lodothérapie, loc. cit., p. 238.

(5) I/observation, publiée dans le Médical Times en octobre 18^18, a été reproduite dans le Bulletin thérapeutique, 18i8, t. XXXV, p. i7r». Boinet, qui la cite également, en nipportc plusiiMirs autres empruntées à un mémoire de Brainard, dont il ne donne pas le titre, et que nous n'avons pu retrouver.

(6) Ca/adec, médecin de Thospicc de Brest, Considérations sur le traitement du spina^ hifida, p. 81. [Union médicale, S" série, février et mars I8G7J

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 22

,m PROGUÈS EN CHIRURGIE : TROISIflME PÉRIODE. |183r».

l'hydrorachis, Brainard fit une tentative plus audacieuse encore ; il injecta de la teinture d'iode dans la cavité crânienne d*un enfant d'un mois atteint d'hydrocéphale. L'enfant résista à vingt et une injections de cette espèce et à sept mois de ce traitement (1). Cette observation est unique dans la science; personne, que nous sachions, n'a été tenté de recommencer. Il en a été de même de l'injection pratiquée par Âran dans le péricarde^ bien que le succès ait couronné sa hardiesse.

Depuis cette époque, la teinture d'iode a été employée sous la même forme dans le traitement des grands kystes de l'abdomen, et en partie dans ceux du foie et de l'ovaire. Nous reviendrons sur cette dernière application lorsque nous parlerons des modes de traitement que l'art moderne oppose à cette terrible maladie ; mais si la méthode des injections iodées n*a pris ses dei*niers développements que dans la période contemporaine, elle était déjà constituée d'une manière définitive à la fin de celle que nous traversons. Ses règles étaient tracées, ses principes établis, et la conquête chirurgicale dent nous nous sommes efforcé de faire ressortir l'importance était complètement réalisée.

>^ i. — Le nitrate d'argent ù haute dose dans les iaflajnmaUoos des niuiiueiisej.

Le nitrate d'argent était employé depuis de longues années comme topique dans les inflammations chroniques des muqueuses, mais en solution Irès-étendue et comme astringent léger; il partageait le sort des autres agents de celle médication presque banale. Ce n'est donc pas son emploi en lui-même qui constituait une hardiesse, c'est la façon dont on allait l'employer' et le principe sur lequel reposait cet emploi. Le nilralo d'argent allait devenir l'agent d'une médication nouvelle, de la médication substitutive, pour lui conserver le nom qui lui fut donné.

Cette médication se proposait en effet de substituer à des inflammations aiguës ou spécifiques, d'une marche et d'une durée fatales, une inflammation franche, pour ainsi dire traumatique, provoquée par un agent dont les efforts énergiques, mais passagers, ne devaient laisser que des traces peu durables. Il y aurait beaucoup à dire sans doute sur cette théorie et suï* le mode d'action de ces phlegmasies thérapeutiques, mais res questions-là ne sont pas de notre ressort, et d'ailleurs le fait subsiste, et l'efficacité incontestable de la médication est en dehors des interprétations. Elle constitue un des nombreux emprunts faits à la médecine par la chirurgie, Les premières applications remontent à 18:25. C'est à celte époque que Mackensie et (iendron, chacun de son coté, eurent recours à la solution caustique de nitrate d'argent dans le traitement local des laryngites pseudo-membraneuses. L'année suivante, Lewis Belden (de New- York) popularisa ce moyen en Angleterre, et Bretonneau en répandit la pratique en France, par la publication de ses beaux tra-

(I) Ce fuit est rapporte avec détails du» HoihUtérapie de Boinet« p. lit.

IHil] LES INJECTIONS lODÉlCS. :î3.)

vaux sur la diphlhérie^Bennati, Trousseau, Bclloc onl depuis suivi son exemple et fécondé ses idées, mais nous ne devons nous occuper de cette médication qu'au point de vue de ses applications chirurgicales, et nous nous bornerons à parler de son emploi dans les affections des yeux et dans les maladies des voies génito-urinaires.

lo Ophthalmic.

C*esl à Velpeau que revient le mérite d'avoir vulgarisé cet agent héroïque dans le traitement des ophthalmies aiguôs à forme grave, et en particulier de la conjonctivite purulente et de la conjonctivite blennorrhagique. Ce n'est qu'après de longues années d'expérience et d'observation qu'il arriva à lui accorder un assez haut degré de confiance pour y recourir dans ces formes redoutables, avec l'énergie nécessaire pour en triompher. De 1829 à 1835, il l'avait employé en solutions plus ou moins concentrées, cliez presque tous les malades atteints d'ophthalinie aiguë, subaiguë ou chronique, d'ulcères superficiels de la cornée et des paupières, qui s'étaient présentés à son examen. Il élait arrivé à reconnaître l'elïicacité et l'innocuité parfaite de ce moyen dans les cas où on en avait jusqu'alors redouté l'emploi, et à se convaincre que, contrairement à l'opinion générale, il élait plus utile dans les ophthalmies aiguës que contre les affections chroniques des yeux. Enhardi par des succès aussi constants, il se décida à y recourir dans rophthalmic purulente et dans rophthalmic blennorrhagique, à des doses très-élevées et variant, suivant les cîis, de 0,50 centigrammes à 4 grammes pour iW grammes d'eau distillée, doses qui, du reste, comme il le dit lui-même, ont été dépassées depuis par les chirurgiens anglais (1). Loin de voir éclater la formidable inflammation que des praticiens moins expérimentés auraient sans doute redoutée, il ne consUita qu'une irritation très-vive, mais passagère et bientôt suivie de l'amendement de tous les symptômes. 11 multiplia ses observations dans des circonstances analogues, et 11 en vint à conclure que le nitrate d'argent est le moyen le plus puissant que possède la thérapeutique pour enrayer dans leur marche fatale la conjonctivite purulente et la conjonctivite blennorrhagique, mais à la condition, sine qun non, de l'employer à haute dose, sous peine de n'en obtenir d'autres effets que ceux qu'on relire des autres agents de la Ihérapeutique ; que le même médicament, employé en solution plus étendue ou en pommades, constitue un des meilleurs topiques auxquels on puisse recourir dans la plupart des inflammations des yeux ou des paupières, et par-dessus tout, dans les conjonctivites, les kératites strumeuses, si communes chez les enfants des classes inférieures, et dont il triomphe d'une manière constante lorsqu'il est convenablement employé.

(I) Yroland Wood et Kennedy ont employé, dans ces mômes maladies, des solutions ■de 8 grammes pour 30.

3U> I»nOr.|\fcS EN CIIIRIRC.IR : TUOISIÈME PRUJODE. [\HX^.

Il n'est pas un praticien qui n'ait eu cent fois l'occasion de constater sa remarquable efficacité dans ces affections qu'on rencontre à chaque pas lorsqu'on se livre à la médecine des pauvres (1). Ces faits ont été depuis confirmés par un assez grand nombre d'observations pour ne plus être l'objet d'aucun doule, et le nitrate d'argent, sous ses formes variées, esl devenu un agent d'un emploi vulgaire dans les maladies de l'appareil de la vision.

2» l'réthrilc. — Cvslilc.

De rophthalmie blennorrhagique à la blennorrhagie elle-même il n'y avait qu'un pas à faire, et c'est Debeney qui se chargea de le franchir, en préconisant les injections de nitrate d'argent à haute dose dans Turéthrite aiguë, à toutes ses périodes et à tous ses degrés. Nous ne voulons pas dire qu'il se soit inspiré des principes et des observations de Yelpeau, nous nous bornons à constater la filiation des faits. C'est en 1840 que Yelp.eau fit connaître ses premiers succès par les solutions d'azotate d'argent concenlrées, dans les formes graves de Tophlbalmie aiguë; c'est en 1813 que Debeney publia sa méthode de traitement de la blennorrhagie par les injections de nitrate d'argent à haute dose (:2). Avant cette époque, ce moyen n'était employé qu'au déclin des uréthrites, dans la proportion de i à 10 centigrammes de nitrate pour 30 grammes d'eau distillée, ou tout à fait au début, à la première manifestation de i'écoulementy et en solution un peu plus concentrée. Cette méthode, dite abortive, est attribuée par les uns à Simmons et remonterait par conséquent à 1780, par les autres à Carmichaél, ce qui lui assignerait une date moins ancienne de quinze ans (3); elle avait été préconisée par Ricord, mais seulement à cette période initiale si difficile à saisir, où il n'y a pour ainsi dire encore que menace de blennorrhagie. Personne n'avait eu la pensée d'y recourir lorsque l'écoulement esl complètement établi, et à forlioH à la période la plus aiguë des accidents. C'est cette innovalion qui constitue à proprement parler la méthode de Debeney. Cette méthode, ainsi qu'il la définit lui-même, se propose, « au début de

> faire avorter la blennorrhagie, dans la période moyenne d'enrayer la

> marche de la maladie et de précipiter sa terminaison, et dans l'étal >» chronique de mettre fin aux phénomènes stationnaires qui consti-

(1) Voy., pour Tcxposé des idées de Velpean sur l'emploi du nitrate d'argent dans les diflcrentes formes de maladies des yeux, le discours qu'il prononça lo 3 octobre 18 iJ à rAcadùmie de médecine. (Bulletin de l'Académie^ t. IX, p. 34.)

(2) Debeney, Mémoire sur le traitement, abortif de ta blennorrhagie par l'azotate d'argent à haute dose. {Journal de chirurgie^ 1813.)

(3) Debeney prétend que c'est par erreur qu'on attribue à Ciirmicliarl la priorité de la niéUiode abortive. Le chirurgien irlandais, dit-il, s'élevait, à Dublin, contre les injections d'azotate d'ar^irent à haute dose, dans le canal de l'urèthre, avec autant de force que pouvait le faire en France Serre lui-nii'Mnc avant I8i2. \Gaiettc médicale, 1840, p. 9.)

18i7| LES INJECTIONS IODÉES. M\

3 luent la chronicité ». Le moyen, c'est rinjection de nitrate d'argent à la dose moyenne d'un gramme pour 30 grammes d'eau distillée ; « une » seule injection suffit le plus souvent, dit-il, dans la période initiale, et » ravorlement est presque certain. Dans celle de développement, les » efîets de Tinflammation subslilutive, quoique toujours obtenus, ne le » sont plus aussi vite ni aussi farilement, mais à celle époque môme le » résultat constant de l'injection caustique est d'éteindre l'inflammation, » quel que soit son développement. La cautérisation de Turéthre est ce » qu'il y a de plus antiphiogistique; son innocuité est absolue, même }f alors qu'il est nécessaire de persister dans son emploi et de pratiquer » un nombre d'injections proportionnel à la gravité et à la durée de la » maladie. Dans la forme chronique, elle réussit toujours et vient sùre- » ment à bout de ces vieilles blennorrhées qui, sous le nom de goiUle » mllUaivey ont résisté aux traitements les plus longs et les plus va- » ries (l). »

Dans le principe, il s'était borné à employer, comme ses devanciers, rinjection caustique dans la blennorrhagie au début; mais encouragé par les résultats obtenus, il s'enhardit peu à peu à y recourir, même à i'élal confirmé, même dans les formes les plus aiguës, les plus inflammatoires. Ce n'est qu'après deux ans d'une expérimentation suivie qu'il se décida à en faire connaître les résultats (2).

Le mémoire de Debeney eut un retentissement justifié par l'intérêt du sujet et par la sévérité de la méthode de démonstration sous l'abri de laquelle il se produisait. Un grand nombre de praticiens se crurent obligés de répéter ses expériences et s'empressèrent d'en faire connaître le résultat. De ce nombre furent Diday (de Lyon) (3), Vénot (de Bordeaux) (4), Ricord (5), Serre (f)), Cazalis (7), Bourguet (8), Jacquot

(h i.cs conclusions sont cmprunlées aux deux mémoires dcDebenoy; le premier, déjà cité; le second, inséré dans la Ga%etU médicale^ 1843, p. 8 : Exposé de la méthode des injections caustiques dans le traitement de la blennorrhagie de rhouwie.

(i) Voy. le Journal de chirurgie^ 1843.

/3| Galette médicale, 1813, p. 813, el Lettre à M. Debeney sur la valeur clinique du traitement de la blennorrhagie à sa période moyenne^ par les injections avec le nitrate d'argent à hauCe dose^ par M. Diday, chirurgien en chef de l'Antiquaille (hôpital des vénériens; de Lyon. {Ga'*ette médicale de Paris, iSiô, p. 09t.)

ii) Coup d'œil pratiqué sur le trait«.uent abortif de la blennorrhagie par les injections aiustiques de nitrate d'argent, par Vénot. {Journal de médecine de Bordeaux^ année !8U, 3o trimestre, et Galette médicale de Paris, 181 1, p. SOCk}

(5) Abeille médicale, i8i4, p. iti.

iit) Scrn», professeur de clinique chirurgicale à la faculté de médecine de Montpellier, Mémoire sur le traitement abortif de la blennorrhagie par Vawtale d argent à haute dose. (Gm. méd. de Paris, 1815, p. (109.)

(7) r^zalis, ObseriHilion sur le traitement de la blennorrhagie cliei l'homme par les injections avec l'aiotate d'argent à haute dose. {Journal de la Société de médecine, pratique de Montpellier^ février et mars 1^45.)

(8) Bourguet, Glinique de Marseille ^ mars 1815.

;!« PROGI\f:S EN rHIRl'RGIE : TUOISIÊME PÉUIODE. (1830-

(de Saiiil-Dié)(i), Foucart (^), Lafond (:J), Sterliii (4), Bonnafont (5), Ed. Louis (0), Duchesiie (7), Tanchou (8).

Ces expérimentateurs arrivèrent tous à des conclusions à peu pros identiques. Tous, à l'exception de Vénol, qui est tombé dans Texcès o|)posé à celui de Debeney en exagérant les dangers et rinsuffisanre des injections caustiques, tous ont reconnu que le nitrate d^ai^ent, même aux doses employées par Debeney, était plus inolTensif qu'on n'était en droit de le supposer, mais qu'on pouvait obtenir les mêmes effets eii employant des solutions beaucoup plus faibles et par conséquent plus inoffensives encore. Dans leur opinion, ce traitement employé au début dr la blennorrhagie, c'est-à-dire dans la période que nous avons indiquée et qui ne dépasse presque jamais les douze ou vingt-quatre premières heures, a le plus souvent pour effet de la faire avorter, et dans tous les cas d'en diminuer notablement l'intensité et la durée; dans ce cas, it n'est pas nécessaire que l'injecliou dépasse de beaucoup la fosse naviculaire. A la seconde période, lorsque l'écoulement est devenu franchi^ ment punilent et que la douleur s'étend à tout le canal, dans les formes franchement aiguës surtout, les injections caustiques leur ont paru formellement contre-indiquées, en raison de leur inefficacité à peu près constante et des accidents qu'elles provoquent souvent (9); enfin elles leur ont donné d'excellents résultats au déclin, lorsqu'il ne restait plus qu'un léger suintement, mais alors il est inutile d'employer une solution aussi concentrée, 15 ou !20 centigrammes d'azotate d'argent pour îM) grammes d'eau distillée suffisent. Cette opinion est aujourd'hui celle de la plupart des praticiens, et notre pratique personnelle nous a depuis longtemps conduit à l'adopter.

Debeney ne s'est pas borné ta employer cette médication dans le traitement de la blennorrhagie. Il était naturel qu'il cherchât à utiliser l'action anliphlogistique des solutions concentrées de nitrate d argent dans une affection qui a de si nombreux points de contact avec elle : nous voulons parler de la cystite qui succède aux inflammations de l'urèthre et n'eu est par le fait qu\me extension. Ce traitement comptait aussi de nombreux précédents. Serre et Lallemand y avaient eu recours avant

(1) J;iC4|uol, (iaielte médicale^ 184.*», n" iT», p. 391.

fi) Fourad, Cnu'lte des Iinpitanx, I8ir>, p. if cl .'l.

f3) L-irund, (iaiette des fwpitau.v, 1815.

(\) Slcrliii, Gaiette des hôpUanx, 18iri, p. .M.

(.\) Bonnafont, (ia-^etle des hnpHaiu\ 181.'», p. i;j.

((») Louis, GaifUe den hôpitau.r, i8ir», p. ti.

(7) Duchcsnc. Gazette den hdpitaiu, 184."», p. .•»!•.

(8) Tanclion, Gaiette des ItôpitatLv, p. r»I.

(*J) Sur ce point les opinions soni unanimes. Voy. le ivcueil drs conrlusions dos différents expérimentateurs de celte époque, dans la lettre de Diday à Debeney. Gaiette médicale^ 1845, et dans rexpi^s*'* de la méthode par Debenev, Galette médicale dr Paris, 184<'., p. liK.

1847 1 LES INJECTIONS lODtES. ai.S

Debeney, ils avaient même porté le caastique solide dans la vessie. Civiale avait adopté les injections de nitrate d'argent à la dose de 5 centigrammes pour 30 grammes d*eau, comme moyen habituel dans la cystite chronique, et il en pratiquait une chaque jour. En 1844, Aug. Mercier était allé plus loin (1), il avait porté d'emblée la solution à la dose de 50 centigrammes pour 30 grammes, dans un cas de eystite chronique. Il s'ensuivit immédiatement unedoaleur excessive, difficile à peindre, accompagnée d'un ténesme tel que le maiade urinait à chaque instant quelques gouttes. Un grand baÎA de tr«s heures dissipa ces accidents, le soir il n'en restait pkis 4e trace, «t ti>ois jo«rs après les urines étaient très-claires, presque sans dépôt. Mercier fait observer à ce propos qu'il faut, toutes choses égales d'ailleurs, se servir de solutions plus concentrées pour la vessie que pour l'urètbre, etqu'^n tous cas les injections énergiques sont plus rationnelles que le caustique solide tel que remployait LaUemaad, parce que leur action est beaucoup plus uniforme, s'étend à une plus large surface, est plus lacile à graduer, et qu'on est toujours maître d'en arrêter les effets en injectant, au bout de trente secondes ou d'une minute, une solution albumineuse. Aujourd'hui, dit-il, je n'hésiterais pas à élever la dose caustique à 75 centigrammes et même plus.

Il y avait près de dix-huit mois que ces Sauts étaient publiés lorsque Debeney fit connaître ses premières observations (2). Sa manière de procéder différait, il est vrai, de celle de Mercier; il se bornait à pousser l'injection dans le canal avec la seringue, et la faisait remonter ensuite dans la vessie, h l'aide de douces pressions exercées d'avant en arrière, tandis qu'il comprimait l'extrémité du gland pour empêcher le liquide de sortir. Il se servait aussi d'tine solution beaucoup plus concentrée, et dépassait même la dose à laquelle il s'était arrêté ponr la blennorrhagie. Il allait jusqu'à 4 grammes d'azotate d'arçenl pour 30 grammes d'eau distillée. Dans un cas où cette pratique n'avait pas eu de résultats favorables, il se décida à porter directement avec une sonde dans la vessie, préalablement vidée, une solution de 5 grammes pour 45; il la laissa deux minutes en contact avec In muqueuse vésicale, et retendit au bout de ce temps dans une nou\olle injection de iOO grammes d'eau tiède. Les effets furent si heureux, dit-il, qu'il ne jugea pas à propos de recommencer; les pilules de térébenthine stifflrent pour achever la guérison. Dans aucune de ses observations il ne parle des effets immédiats de l'injection, de cette douleur atroce, de ces phénomènes de dysurie provoquée par une solution huit fois plu* faible dans l'observation de Mercier. Il est à penser pourtant que les

(1) L -Aug:. Mercier, Recherche» sur la nalure et le traitement d'une cause fVéffuente et peu connue de rétention d'urine. Parié, 1844, p. '279 et suiv.

(2) Debeney, Observations d*appîication de la méthode des injections caustiques au ^raitement de l'irritation chronique de la renie. {Ga%. méd. de Paris, 1846, p. 54i.)

3i.i PROORËS EN OHIUDUGIE : TROISIÈME PÉRIODE. 1 1835-

malades de Debeiiey n'y ont pas échappé plus que les autres. Cel auteur ne s'est pas borné du reste à préconiser ce traitement dans la forme de cystite que nous avons signalée, il le considère au contraire comme . étant plus spécialement indiqué dans les catarrhes vésicaux anciens et tenaces, réputés incurables chez les vieillards.

Une dizaine d'années après, Reeves a préconisé le môme moyen dans la cystite aigiïe, à la dose de 1 gramme pour 30 grammes, et dit en avoir retiré les meilleurs effets (1).

Nous avons déjà exprimé notre opinion au sujet de ces injections à doses exagérées; toutefois nous pensons que cette médication, employée avec plus de prudence, peut rendre d'utiles services dans les affections chroniques de la muqueuse vésicale, et les essais que nous en avons faits justifient cette confiance.

AllTlCLE III

qu'elles NÉCESSITENT.

Parmi les maladies chirurgicales dont l'étude a fait le plus de progrès pendant la courte période que nous traversons, les affections des os et celles des articulations marchent en première ligne.

g l«f. — MaUidies des os.

Au début de cette période, les travaux de Gerdy sur la structure et les maladies du tissu osseux venaient de paraître et avaient excité en France un vif intérêt. Il avait décrit ie premier, d'une manière très-claire quoique concise, les canalicules osseux entrevus par Lewenhoeck un siècle et demi auparavant; il en avait reconnu, à l'aide d'une simple loupe, la disposition dans le tissu compacte et dans le tissu spongieux, dans les os longs et dans les os plats, et plus tard l'observation microscopique a confirmé ses descriptions (2).

(1) Nous reproduisons ce fait tel que nous Tavons trouvé consigné dans le Nouveau DUitmmaire de médecine et de diirurgie pratiques (t. 111, p. 8G, article Argent, par Auguste Ollivicr et Georges Bergeron), mais il nous a été impossible de vérifier la citation.

(2) Henle (Encyclopédie anatomiquCy t. Vil, Anatomie (jénérale.y p. Ii2) attribue cette découverte à Oeutsch, écrivant sous la direction de Purkinje, mais Gerdy fait observer avec raison {Chirurgie pratique, troisième monographie, p. 67) que la dissertation de Deutsch {De penitiori ossium structura) n*a été publiée à Breslau qu'en 1834, tandis que ses études, à lui Gerdy, sur la structure du tissu osseux, sont exposées très-clairement, quoique d'une manière abn*gée, dans la deuxième partie de son Traité de physiologie^ livré à l'impression au mois de décembre 183:2, et qui parut au commencement de 1833. Son travail, communiqué ù l'Académie des sciences (séance du 18 juillet 1835), ne fut l'objet que quatre ans après (séance du 24 janvier 1839) d'un

1817 1 MALADIKS DES 08 tT DKS ARTICULATIONS. Wï

{** Lésions spontanées.

Avant les travaux de Gerdy, on en était encore, en anatomie, à la structure fibreuse et lamellaire, en pathologie, à la carie et à la nécrose ; Gcrdy fit ressortir le rôle important que joue Tinflammation dans les maladies du tissu osseux, soit comme complication, soit comme niïection principale, et il admit quatre espèces d*ostéites basées sur les changements survenus dans Tétat anatomique du tissu osseux.

Ces vues nouvelles furent accueillies avec assez de faveur pour appeler lattention sur les maladies de ce système, et elles devinrent Forigine d'une série de recherches auxquelles l'examen microscopique vint bientôt prêter son concours; elles appartiennent pour la plupart à la période suivante, mais nous ne pouvons omettre d'enregistrer dans le cours de celle-ci : les deux mémoires de Rognetta sur les exostoscs, publiés (»n 18:]r) dans la Gazette médicale (page 257 et 705); la thèse de Nélaton sur Taffection tuberculeuse des os, le premier travail complet qui ait paru sur ce sujet et Tun des plus importants dans l'histoire des maladies de ce système (1); les mémoires de Slavski sur le ramollissement des os en général (Paris, 18.J9); les recherches de Dezeimeris sur les hydatides des os (journal l Expérience^ 18IJ8); les cinq mémoires de Flourens sur le développement des os, lus à TAcadémie des sciences en 1840 et 1841, et dont nous aurons plus tard l'occasion d'apprécier la portée en parlant des résections sous-périostées (:2). Enfin nous ne pouvons manquer de signaler encore, comme appartenant à cette période, l'apparition d'une maladie nouvelle, ou plutôt d'une forme nouvelle de maladie du système osseux, la nécrose des os maxillaires déterminée par l'action des vapeurs Ae phosphore chez les ouvriers employés à la fabrication des allumettes chimiques. C'est en i8t3 que les premiers cas se montrèrent à Nuremberg; plus tard on en signala d'autres à Vienne, puis à Strasbourg, et cette affection, reconnue comme particulière à cette industrie, vint ajouter une unité de plus à la classe des maladies professionnelles (3).

rapi»ort très-savanl de Brescliel; mais dans rinUrvaUc, en 1830, il avait lu à la mémo So<iété un mémoire sur J'étal anatomique des os malades, qui a été publié dans les Archives de médecine^ 1830, 3« série, I. X, p. Ii7.

{[\ Les tubercules des os, au sujet desquels ou trouve quelques indications trèsvagues dans les anciens auteurs, que Dclpecb indiqua d'une manière très-précise en 1810 dans son Traité des maladies réputées chirurgicales (t. III, p. C15 et suivantes), avaient été l'objet d'un mémoire intéressant de >*ichct, chirurgien à Tln^pital de la Charité de Lyon {Mémoire sur la nature et le traitement du mal vertébral de Pott)^ mais il ne s'était occupé que des tubercules du rachis.

(2i Comptes rendus de V Académie des scienceSj t. X et XIII.

<3) La première communication intéressante qui ait été faite sur ce sujet est la note lue en 18i5 à la Société médicale d'Erlangen par le professeur Ueyfelder. {Archiv. fur i^ysiologisciie heilkunde, troisième cahier de 1845). Gaiette médicale, Paris, 18i0, p. 113, 21t.

Ces travaux offrent un vif intérêt au point de vue de l'anatomie pathologique, mais ils n'ont pas donne lieu à des indications thérapeutiques très-importantes. Il n'en est pas de même de ceux dont les lésions traumatiques du système osseux ont été Tobjet à la même époque, et qui ont eu pour résultat de remarquables progrès dans le traitement des fractures.

îo Fractures.

Nous avons dit précédemment (1) quel était, au commencement du siècle, l'état des connaissances sur cette branche importante de la chirurgie. Le livre de Boyer, qui a fait autorité pendant de longues années, les résume d'une manière complète et permet de constater les nombreuses lacunes qui restaient encore à combler. Boyer, forcé d'édiûer sou oeuvre avec des éléments insuffisants, s'était laissé aller, sur beaucoup de points, à la tendance trop commune alors, et qui consistait à substituer des vues purement théoriques à l'observation rigoureuse des faits.

Malgaigne, dans une série de mémoires, et plus tard dans son traité des fractures (2), a complété l'œuvre et redressé les erreurs du vénérable chirurgien de la Charité. Il a prouvé qu'il avait exagéré l'importance de l'action musculaire sur les déplacements des fragments, et qu*il n'avait pas assez tenu compte de l'impulsion communiquée par la cause fracturante, de la direction de la fracture, de l'engrenage des fragments, de la résistance du périoste et des ciiairs, du poids du membre, d'une foule de conditions, en un mot, qu'il était impossible d'apprécier àprioriy et qu'il fallait constater au lit du malade, à l'amphithéâtre, et contrôler au besoin par des expériences sur les animaux. Ce genre d'investigation scientifique, qui ne projuge rien et n'admet que la chose prouvée, s'était substitué partout, du reste, aux anciens errements et avait déjà donné d'importants résultats dans le groupe de maladies dont nous nous occupons. C'est ainsi que la réalité des fractures incomplètes et des fractures longitudinales, niée par J.-L. Petit, était mise hors de doute, que le mécanisme des fractures par pénétration, par arrachement, par écrasement, avait été constaté et étudié d'une manière véritablement scientifique. C'est encore à la même époque que parurent les mémoires de Hognetta(3) et de Guérétin (4), sur le décollement des épiphyses, que Delpech avait persisté à nier malgré les faits déjà reeueillis dans la

(I) Voyez première période, troisième cliapitre, deuxième article, (â) J.-F. Malf^aif ne, Traité des fractures et des luxations^ t. i, Des fractures. Paris, (d) RognetU, GaietU médicale de Paris, 1834, p. 433 et suiv. (4) Guérétin, Presse médicak, n«* 37 el buiv., 1837.

science. Le travail remarquable de Lebert sur la formation du cal (i), les mémoires de Malgaigne sur les fractures par écrasement du calcanéum (2), sur les fractures de l'extrémité supérieure de Vhuroérus (3), celui de Tbore sur la courbure accidentelle et la fracture incomplète des os longs chez les enfants (4), ceux de Laugier, de Robert sur l'écoulement de sérosité qui se produit par Toreille dans la fracture du rocher, portent le même caractère d'observation sérieuse. Pour constater le progrès fait dans ce sens depuis le commencement du siècle, il suffit de comparer le mémoire sur les fractures du péroné, publié en i8iO dans les Archives générales de médecine par Maisonneuve, à celui de Dupuytren, qui porte la date de 1813, et dont nous avons en l'occasion de parler. Nous ne pouvons, on le conçoit, qu'indiquer d'une façon sommaire les travaux les plus saillants dont les fractures ont été l'objet pendant cette période; nous nous arrêterons un peu plus longuement sur la thérapeutique de ces affections, parce qu'elle a eu plus de retentissement dans le monde chirurçical.

Appareils. — Les principes et les appareils de Desault et de Boyer avaient été abandonnés par Fécolc de Dupuytren, qui s'était ralliée à la docirine de Percival Pott en adoptant le principe de la demi-flexion pour les membres inférieurs. Le maître avait introduit quelques changements dans la thérapeutique des fractures, mais les bandes, les attelles avec leurs coussins et leurs lacs, en constituaient toujours la base, lorsque Malhias Mayor (de Lausanne) entreprit sa réforme radicale dans l'art des pansements, et proposa de remplacer tout Tattirail de la vieille chirurgie par une simple pièce de linge carrée, par un mouchoir de poche qui, plié de différentes manières, en carrés longs, en triangles, en cravates, pouvait s'appliquer à toutes les parties du corps et suffisait à toules les indications. Ce système, développé avec le talent original dont le chirurgien de Lausanne a donné tant de preuves pendant le cours de sa longue carrière, s'appliquait également au traitement des fractures.

S'emparant d'une idée émise en 1812 par le docteur Sauter, Mathias Mayor proposa de traiter toutes les fractures par le moyen de la planchelle suspendue du médecin de Constance, et il apporta à ce système (le traitement des perfectionnements si nombreux et si importants que Sauter lui-même aurait eu de la peine à s'y reconnaître, c'est du moins Mayor qui l'affirme (5). Cet appareil, auquel il donna le nom un peu prétentieux d'hyponarlhécie, se composait tout simplement d'une plan-

(I) Lebert, De la fontiation du cal. (Annales de la chirurgie française et étrangère, t. X, p. leu, IHU.) (i) Malgaigne, Journal de chirurgiey iSi3, t. I, p. "1. {'•i) Malgaigne, Journal de chirurgie, 18i3, t. III, p. â57.

(i) Thorc, Annales de la chirurgie française et élrangèrey I84i, l. X, p. 3I:Î, tôU. (5) Malhias Mayor, Nouveau système dedéligation chirurgicale. Paris, 183:2, p. HT.

:M8 PROGUfcS EN CIlIRlRCilE : TIlOISlfeME PÉRIODE. | IHOV

chelte convenablement garnie, suspendue au plafond ou au ciel du lit par des cordons passés dans des Irons pratiqués sur ses bords; le membre blessé y était placé comme sur une couchette à part et fixé dans cette position à l'aide de deux ou trois cravates qui servaient en même temps à opérer les tractions nécessaires.

Il y avait assurément dans cette méthode, comme dans son système simplifié de déligalion, une idée juste et pratique; mais en la généralisant en dehors de toute raison, Mayor avait dépassé le but. Les chirurgiens adoptèrent le principe pour quelques cas particuliers, et rejetèrent ce système dans ce qu'il avait de trop absolu. La thérapeutique des fractures n'en fut pas notablement modifiée, et on continuait à suivre les anciens errements, quand Seutin en Belgique et Velpeau en France entreprirent une véritable révolution dans cette branche de la thérapeutique chirurgicale, par l'adoption et la généralisation des appareils inamovibles.

Bandages inafnovibles. — : Ce n'était pas une idée nouvelle que celle d'emprisonner les membres dans des moules susceptibles d'en prendre la forme et d'acquérir, en se desséchant, la rigidité nécessaire pour en assurer l'immobilité. On a trouvé des traces de cette pratique chez les Arabes, chez les Grecs, en Italie, au Brésil, dans le traité de Belloste(l), et dans les Mémoires de V Académie de chirurgie^ où Moscati a fort clairement décrit son éloupade. D'un autre côté, les moules en plâtre avaient été essayés en Allemagne depuis le commencement du siècle. Cette pratique, venue de rOrient et signalée à l'attention des chirurgiens d'Europe par Eaton, consul anglais à Dassora, avait été appliquée, en 1814, à Thùpital de Groningue par Hendriksz, en 1819, par llubenthal à Tver, et introduite à l'hôpital de la Charité de Berlin, en 18:28, par Keyl (-2). DiefTenbach Tavait adoptée, il avait même inventé une boite d'une forme particulière pour couler le plâtre (3), mais cette sorte de maçonnerie n'avait séduit personne en France, si ce n'est le docteur J.-E. Woillez (i). Elle était aussi complètement oubliée que les étoupades d'Albucasis et de Moscati, lorsque D. Larrey inventa de nouveau la mélhode inamovible dont il peut être considéré comme le créateur (5). La thèse de son

(1) Bclloste, le Chirurgien d'/uipitaL Paris, IIVJO, p. 330.

(2) Voyez, dans les Arciiives générales de médecine, 1831, t. XXXIV, p. 33 i, un extrait de l'ouvrage du docteur A.-L. Richter, Und chirurgie Ahhand surgeri aus dent Gebiete der pract. Medicin. Berlin, l«3l. Voyez aussi le Traité des fractures de Malgaigne, p. âlU.

(3) Traitement den fractur*>s de la jambe par le plaire coulé suirant la mélhode du docteur Dieffenbach de lierlin, in Galette médicale, 183i, p. 3^",.

(i) J. Eug. Voiliez, Observations et Réflexions sur l'emploi du plâtre coulé comme moyen conlentif dans les fractures de la jambe, in Gaiette méd , 1830, 153.

(5) Cette justice lui a du reste été complètement rendue par Seutin lui-même : M. Larrey, dit-il, est bien cerlainemcnt sinon l'inventeur, du moins le chef de cette méthode. {Gaiette méilicale, 1838, p. ICd.)

mil MALADIKS DKS OS ET DES ARTKXLATIONS. 3iî>

fils (1) renferme à cet égard les documents les plus explicites elles preuves les |)lus concluantes. En 1833, Auguste Bérard publia dans les Archives générales de médecine (2) le travail le plus complet qui eut jusqu'alors paru sur ce sujet. Son mémoire, basé sur de nombreuses observations, réfutait toutes les objections adressées aux bandages inamovibles, et en faisait ressortir les avantages avec cette nuance d'exagération inséparable de toutes les nouveautés. Ce n'est donc qu'une restauration que Seulin et Velpeau ont opérée; mais ils ont perfectionné et vulgarisé la métbode; ils l'ont fait passer dans la pratique courante, en appelant sur elle pour la première fois le retentissement de la discussion publique.

C'est en 1831 que Seulin, cbirurgien en chef de l'hôpital de Bruxelles, frappé des inconvénients du repos absolu dans le traitement des fraclures, et ne voulant adopter ni les moules en plâtre de DiefTenbach, si lourds et pourtant si fragiles, ni l'appareil trop compliqué et trop embarrassant de Larrey, eut Tidée d'employer la colle d'amidon pour solidifier ses bandages, et de substituer les attelles de carton aux gros fanons de paille du chirurgien en chef de la grande armée. Cette modification leur assurait tlos avantages inconnus jusqu'alors. Simples, légers et solides tout à la fois, ils maintenaient le membre fracturé dans une immobilité parliiite sans exercer de compression sur aucun point ; ils permettaient de transporter le malade, et de le faire lever sans compromettre la Qoaptalion des fragments. Aussi Seulin, juslemenl satisfait d'avoir obtenu de pareils résultats, appliquait-il indistinctement son appareil au traitement . de toutes les fractures. Mais ne se dissimulant ni les inconvénienls d'emprisonner le membre pendant un temps fort long sans pouvoir surveiller la marche de la blessure, ni le danger de voir des déplacements se produire dans un moule devenu trop large par suite de l'amaigrissement des parties, il apporla à la méthode un perfectionnement nouveau, en coupant longitudinalement son bandage après sa complète dessiccation (3). Il se ménageait la possibilité de remédier au gonflement, en laissant s'écarter les bords de la section, l'avantage d'approprier les dimensions de son moule au retrait ultérieur des tissus, en découpant av'ec les ciseaux, sur l'un des bords de la fente, une bande d'une largeur proportionnée à ce retrait; enfin, dans le cas de fracture compliquée de plaie, il obviait au croupissement du pus en ménageant une fenêtre dans le bandage au niveau de la solution de continuité.

On comprend qu'une mélhode aussi complète, exposée avec la conviction, l'ardeur de propagande et le talent reconnu du chirurgien belge.

(l) A. Larrey, Trailemenl des frachtres des membres par Vappareil wnmovihle, thèse inaugurale. Paris, t8l]2.

Ci) Deuxièiiie série, t. II et lit, 1833. (3) \\ iui donna depuis lors le nom de mélhode amovo-inamovible.

(levait faire rapidement son chemin (l). Elle fut partout accueillie avec une rare faveur et obtint une vogue sur laquelle il a fallu revenir depuis. Velpeau en comprit sur-le-cliamp les avantages. Il était depuis longtemps à la poursuite de l'inamovibilité des bandages, il avait essayé de tous les moyens de solidification pro[)Osé8, lorsque vers la lin de l'été de 1830, un jeûne médecin de Bruxelles, Deroubaix, lui vanta la méthode de Seutin, son maître. Velpeau, que nous citons textuelle ment (2), lui confia quatre malades affectés de fractures pour la mettre à l'épreuve, et trouvant dans la colle d'amidon un moyen ue beaucoup supérieur à ceux qu'il avait jusqu'alors employés, il se hAta t\v l'adopter et de le faire prévaloir dans la pratique; mais la lento dessicaUon de l'appareil, la complication des pièces qui le composaient, lui suggérèrent la pensée de chercher mieux encore, et en 1837 il apporta à la méthode de Seutin, un double perfectionnement en substituant la dextrine à l'amidon, en remplaçant par des bandes roulées et imbibées à l'avance les quatre plans de Scultet, les attelles de carton, la semelle, les fanons et les liens employés par le chirurgien de Rruxclles (3). Cette double modiflcation a prévalu dans In pratique.

En 1838, Laugier, dans un but d'économie, proposa de remplacer le linge par le papier découpé en bandelettes enduites de colle d'amidon et disf)osées comme l'appareil de Scultet. Trois ou quatre couches de ces bandelettes suffisent pour donner au bandage une solidité suffisante. . Cet appareil léger, peu dispendieux, mais très-fragile, n'a pas été adopté (i). L'esprit inventif des chirurgiens ne pouvait pas s'arrêter dans cette voie, et nous verrons dans la période suivante toutes les variétés de bandages inamovibles qui ont été successivement proposés. Mais ces perfectionnements de détail n'ont rien ajouté à la valeur de la méthode, elle appartient à la période dont nous nous occupons et elle a fait époque dans l'histoire du traitement des fractures. Son apparition a excité dans le monde médical un intérêt pleinement justifié; les chirurgiens les plus éminents ont travaillé à son perfoclionnement, la presse médicale, les sociétés savantes s'en soûl occupées, l'Académie de médecine de Bruxelles et celle de Paris lui ont fait Thonneur de la discuter, et la

(1) Voyez, pour la niélhode de Seutin : I" LHIres sur fli/Jerenix fjoints r^hitifs au traitement dex fractures par les appareils inamoribles, par M. Seutin. professeur à runivorsité de Rnixelles, (lai. méd., 1858. p. TtJI ; 2" le rapport la p.ir Rlundin à l'Académio de niédccino le 0 août 183!) iUuUelm de l'Académie de mèAcvine^ t. X;; W'* la note lue par Seutin à l'Académie de médecine à la séance du \\\ août 1801); V* Seutin, Des handat/es amidonnés ou Hecneil de toutes les pièces composées sur cp bandage, Bruxelles, 1810.

(2) Voyez Annales de la chirurgie française et étrangère, t. I, 1811, p. r>.

(3) Velpeau, yotes sur un nouveau perfectionnement de Vappareil inamovible. [Bulletin de théraj)euti(pie, février 1838.)

(4) Aguilhon, Mémoire sur le traitement des fracture» par l'appareil inamorible en papier amidonne de M. Laugier. {Gaiettt médicale^ octobre 1838.)

IHiTj MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 351

pratique s'en est emparée. On eu est venu sans doute à réduire considérablement son emploi, on n'applique plus les appareils inamovibles • dans toutes les fractures, ni à (outes leurs périodes (on a surtout renoncé, dans celles de la jambe, à faire marcher les malades avant la consolidation), mais ils n'en rendent pas moins chaque jour les plus miporlants services; ils ont sur tous les autres une supériorité incontestée à cette période de la maladie où les déplacements ne sont plus à craindre et où il n'y a plus à demander aux bandages qu'une immobilité absolue, facile à supporter et compatible avec une locomotion prudente. Enfin, et c'est un point capital de leur histoire, les bandages inamovibles constituent de nos jours une ressource des plus précieuses dans le traitement des maladies articulaires. Cette application nouvelle n'avsut pas échappé à Seutin. Il en a signalé les avantages dans les entorses, les tumeurs blanches, les luxations spontanées, etc., mais à cette époque on n'attachait pas encore à Timmobilité complète et à la compression l'imporlanco qu'on leur attribue à si juste titre aujourd'hui. Seutin a compris ces affections dans son programme en même temps qu'une foule d'autres auxquelles il appliquait sa méthode favorite; mais il n'a pas pu entrevoir tous les services qu'on pourrait en obtenir un jour en face d'indications mieux établies; toutefois il les a pressentis le premier, et son nom restera attaché à cette méthode thérapeutique par les perfectionnements qu'il y a apportés, et surtout à cause de l'ardeur et de la persévérance qu'il a mises à la faire prévaloir.

GoHllières. — L'adoption des appareils inamovibles n'est pas le seul progrès qu'ait fait à celte époque le traitement des fractures. L'invention des gouttières en lil de fer, qui jouent aujourd'hui un rôle si important dans la pratique, remonte à la même époque; il en est de même de l'idée plus hardie qui consiste à agir sur les fragments osseux eux-mêmes pour les immobiliser.

L'invention des gouttières en fil de fer appartient à Mayor (de Lausanne) et date de 1838. De toutes ses créations, c'est peut-être la plus utile (1). Les gouttières métalliques existaient depuis longtemps, puisque Wiseman, au dire de Malgaigue, en a parlé le premier; on en avait fabriqué de toutes sortes, en carton, en cuivre, en fer-blanc, et la machine de Lafaye (:2) avait joui un moment d'une vogue méritée. En 1835, Munîiret (3), enthousiaste des idées de Mayor, et voulant combiner les avanUiges de la gouttière et ceux de l'hyponarthésie, remplaça la planchette Je Sauter par une demi-botte eu fer-blanc; mais aucun de ces appareils

(I) Les goullièros ilc Mayor sont rcpréscnlées dans l'atlas annexé au Traité des maladifs des articulations de Bonnet. Paris, 18 i5, planche XlII. Les gpoutlicres môlallicjues et les appareils inventés antérieurement sont figurés planche XII.

(i) Mémoire de V Académie de chirurgie, t. II, p. 103 et 8uiv.

(3) Munaret, Lettres chirurgicales à M. Mayor (de Lausanne; sur quelques modifications hyponarthéliques. (Gai. méd. de Paris, 1835, p. «3 et C73.)

352 l»ROCnf:S EN CHIRURGIE : TROISIEME PÉRIODE. 1 183:.-

métalliques ne réalisait les conditions des goullières en fil de fer, légères, peu dispendieuses, faciles à confectionner, et assez flexibles pour pouvoir s'approprier à la forme des parties par un simple écarlement ou un rapprochemenl de leurs bords. Leur emploi s'est rapidement vulgarisé, surtout à l'époque où Bonnet les a perfectionnées, en les appliquant au traitement des maladies articulaires. Les gouttières qui permettent d'immobiliser tout un membre sont plus spécialement utiles lorsque le temps presse et qu'il s'agit de transporter des blessés; aussi sont-elles devenues réglementaires dans l'armée et dans la marine.

Griffes et pointes métnlliques. — Il nous reste encore à mentionner quelques essais qui appartiennent à la période chirurgicale dont nous nous occupons, et qui s'écartent trop sensiblement des errements s»jivis jusqu'alors pour ne pas mériter une mention spéciale, bien qu'ils n'aient trait qu'à des cas particuliers.

Les appareils dont nous nous sommes occupé jusqu'ici n'r.gissent sur les fragments que par l'intermédiaire des parties molles; or, lorsque la tendance au déplacement est énergique, ils sont parfois insuffisants ou intolérables. Dans le premier cas, le déplacement se reproduit, c'est ce qu'on voit le plus souvent arriver dans les friactures transversales de la rotule; dans le second, la peau trop fortement comprimée se gangrène, c'est ce qui se passe dans la fracture oblique du tibia, aloi's qu'on veut remédier quand même à la saillie persistante du fragment supérieur. Pour obvier à ces inconvénients, Malgaigne a eu la pensée d*agir sur les fragments eux-mêmes, en faisant pénétrer les moyens do contention dans l'épaisseur du tissu osseux. Pour les fractures transversales de la rotule, il imagina de saisir les deux fragments à Taidc de griffes aiguës qui prenaient leur point d'appui sur l'os, après avoir traversa les parties molles. Ces griffes, au nombre de deux pour chaque fragilient, sont placées à l'extrémité de denx plaques d'acier qui glissent f une sur l'autre et se rapprochent à l'aide d'une vis de pression. Les fragments, ainsi accrochés, sont maintenus solidement en contact pendant le temps nécessaire h leur réunion. C'est en 1837 qu'il connut et fil fabriquer cet instrument, mais il n'eut Foccasion de l'employer que plus tard; au mois de juin 1813, il ne s'en était encore servi que deux fois (I). En 18 i7, lors de la publication de son Traité des fractures, il avait recueilli deux observations nouvelles, et, dans ces quatre cas, les résultats avaient été satisfaisants ; il avait laissé les griffes en place de vingt-deux à quarante et un jours, et ces pointes d'acier, enfoncées durant plusieurs semaines

(I) Malgaigne, De quelques dangers du trailemenf général des fruciures df la ruiule. (Jourmil de chirurgie, juin ISflî, p. !2iH.)

Voyez, pour la description cJc cet appareil, le Traité des fractures de Malgaigne, p. 771; \\\r8enal de la chirurgie contemporaine de Gatijol, t. I; le Trait'^ de tnéd*'âne opératoire de SédiHot et Legoucst, p. 88.

à travers les téguments, les tendons et le périoste, ne donnèrent lieu ni avant ni après leur extraction, à la moindre trace de suppuration, a Une » pareille innocuité, dit Malgaigne, en laissant même à part Tutilité de la

> méthode, est encore, à mon avis, Tun des faits les plus surprenants

> qu'on puisse citer en palhalogie chirurgicale (1) >. En tout état de choses, elle était du moins de nature à encourager de nouvelles tentatives dans le même sens, et la pensée d'y recourir dans les fractures obliques du tibia avec saillie du fragment supérieur devait se présenter à l'esprit de l'inventeur. 11 attendit toutefois que l'occasion s'offrît d'ellemême et il ne se hasarda à employer cet expédient que dans un cas où

ous les autres moyens avaient complètement échoué. C'est en présence de l'indocilité d'un aliéné qui s'était fracturé la jambe droite, et après avoir vainement mis en usage la compression, le moule de plâtre, le plan incliné, etc., qu'il se décida à appliquer l'appareil qu'il avait imaginé et dont le succès dépassa ses espérances (2). Cet appareil qu'on trouve décrit et figuré dans son Traité des fractures (pages 795 et 79G), et dans

tous !es ouvrages classiques publiés depuis cette époque, se compose d'un arc en forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe, et dont les extrémités sont réunies par un fort ruban de soie ou de coutil, muni d'une boucle à son extrémité. Du centre de cet arc métallique, descend une vis de pression à pointe très-aiguë que le chirurgien fait pénétrer à travers la peau dans le fragment supérieur, à cinq ou six centimètres au moins du siège de la fracture, et dont il accroît la pression au degré convenable pour maintenir une coaptation exacte. La douleur est modérée et s'apaise vite; la pointe peut rester en place quinze, vingt, trente jours, et même davantage, sans déterminer ni rougeur, ni inflammation, ni suppuration. La première application de cet appareil fut faite au mois d'octobre 1840, et suivie d'un plein succès. Au mois de mai 1843, Malgaigne y eut recours une seconde fois et le résultat fut le même. En 1840, Davasse a publié cinq nouvelles observations rerecueillies dans le même service et qui plaident également en faveur de ce mode de traitement (3).

Les griffes et l'appareil à vis ne constituent par le fait qu'une sorte de suture des os, et Malgaigne s'est empressé de reconnaître le premier que la suture des os avait été pratiquée avant lui par Kearny Rodgers en 1825, par Mott vers 1831, et par Flaubert (de Rouen) en 1838. Faisons

(1; Malgaigne, Nouvelle méthode de traitement pour les fractures très-ob^ques de iajambe^ communiquée à la Société de chirurgie le 13 septembre 1843. {Journal de chirurgie, septembre 18^13, p. 290.)

(2) Voyez l'observation détaillée dans le Mémoire déjà cité sur les fractures trèsobliques de la jambe. (Journal de chirurgie, septembre 1Ri3, p. 290.)

(3) Jules Davasse, Observations sur l'emploi de l'appareil à vis dans le traitement des fractures obliques de la jambe. {Archives générales de médecine^ 1^ série, 1846, t. Xi, p. 289.)

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 23

observcr toutefois qu'il ne s'agissait dans ces cas qucdepseudarthrosées, et que ces chirurgiens s'étaient bornés à réunir les deux bouts d'os réséqués à l'aide de fils métalliques. Les griffes et la pointe de Malgaigne, au contraire, s'adressent à des fractures récentes, se proposent un but différent, celui de remédier à un déplacement persistant, et l'atteignent par des moyens complètement nouveaux. Il n'y a donc là qu'une lointaine analogie qui n'ôte rien à l'originalité de la méthode. Quant à sa valeur pratique, c'est une autre question. Nous ne partageons pas l'opinion de Malgaigne au sujet de l'innocuité de ce moyen de coaptation. Nous avons vu deux fois les griffes déterminer des accidents sérieux qui ont mis dans la nécessité de les enlever au plus vite. La pointe nrétalliquc n'est pas non plus exempte de dangers, et ce qui tendrait à prouver qu'ils ont été reconnus par d'autres^ c'est le soin qu'ont mis plus tard les chirurgiens à modifier ce procédé en cherchant à s'affranchir de la nécessité de pénétrer dans le tissu osseux, ainsi que nous le verrons dans le cours de la période suivante.

fi "i. '— Maladies des articulations.

Inondant que la thérapeutique des fractures subissait, comme nous venons de le voir, une révolution radicale, les maladies des articulations entraient, de leur côté, dans une voie de progrés, moins bruyante sans doute, mais tout aussi féconde. Il est difficile de présenter quelques vues d'ensemble sur tous les travaux dont elles ont été l'objet. Bien qu'aucun lien ne relie ces recherches, on peut cependant les grouper en deux catégories distinctes. Les unes se rapportent principalement à Tanatomie et à la physiologie pathologique, les autres h la thérapeutique chirurgicale. Les premières sont pour la plupart l'œuvre de l'école de Paris, les autres appartiennent plus spécialement à celle de Lyon.

Dans le premier groupe nous noterons d'abord les nombreuses études sur les luxations traumatiques des différentes articulations. Ces recherches ont eu pour résultat de remplacer par des données précises, par des fïiits rigoureusement observés au lit du malade et à l'amphithéâtre, les descriptions de fantaisie, les explications théoriques dont on se contentait encore dans les premières années du siècle. Un grand nombre de chirurgiens (1) ont sans aucun doute contribué à élucider ces points

(i) Nbus citerons entre autres les travaux suivants :

i. G. Maisonncuve, llerherches sur la Ituvation (les deux premières pièces du iterHum, mémoire lu à rAcadômic de médecine» le âO mars iHi'i.{Arcfiives générales de médecine, IKiâ, 3» série, tome XIV, p. 2i0.)

Morel-Lavalléc, Mémoire sur le* luxaiiom de la clavicule. {Annales de la diirurgie frtmçaife et éiratigère^ IS^iG.)

Oiraldès, Luxation de la mddioire inférieure, thèse d'agrégation, IRii.

Sédillot, Mémoire sur la luxation isolée de V extrémité supérieure du cubitus en arriéra

1847} MAUOIES DES Oâ Et DES ART[CCLATIONS. 355

longtemps négligés de l'histoire des lésions traumatiqucs, mais c*est à Malgaigne surtout que revient le mérite d'avoir coordonné les notions acquises par d'autres, en y ajoutant le tribut de ses propres recherches, et d'en avoir fait sortir des lois générales et des applications pratiques d'une haute portée. Nous aurons l'occasion d'apprécier, dans la période suivante, le livre remarquable dans lequel il a réuni ses observations.

Les maladies spontanées des articulations ont été à la môme époque l'objet de travaux plus importants et dirigés dans un sens plus pratique. Nous ne dirons rien de Tarthrile sèche, dont on n'a commencé à s'occuper que depuis 1846, bien qu'elle ait été signalée par Cruvcilhîer depuis 1823, sous le nom d'usure des cartilages; nous ne reviendrons pas sur la question de l'hydarthrose, dont nous avons déjà parlé h l'occasion de la méthode sous-cutanée, et des injections. iodées (1), mais nous nous arrêterons un instant sur l'élude des tumeurs blanches pour signaler les recherches si intéressantes dont Richet a enrichi leur histoire, et qui constituent l'un de ses titres les plus importants. Ces recherches, publiées, en 1844, dans les Annales de la chirurgie française et étrangère (2), ont été depuis l'objet d'un mémoire couronné par l'Académie de médecine à la séance publique annuelle du 20 décembre 1851 (3). L*ampleuravec laquelle lesqucstions historiques, l'anatomie patholo^que et l'élude clinique y sont traitées, les vues nouvelles et les expériences de Tauteur sur l'absence de vitalité et les propriétés complètement passives des cartilages, la démonstration de ce fait capital, que la maladie débute constamment par la synoviale ou par les extrémités osseuses, et n'atteint qu'ultérieurement les tissus fibreux et les parties molles environnantes, les déductions pratiques qui découlent de ces faits, font de cet important mémoire la monographie la plus complète et Tun des travaux les plus sérieux qui aient été produits à cette époque.

Après ces études où les lésions articulaires chroniques sont envisagées dans leur ensemble, celles qui ont eu pour objet les tumeurs blanches de quelques articulations en particulier trouvent naturellement leur place^

uo humèrO'CiUniale pùnUrieutê, sort* déplacement du radins^ présenté à VAcadàmie des sciences le 27 mars 1837. (Gaietlc médicale de Paris, 1830, t. VII, p. 369.) Reproduit in Contributions à la chirurgie. Paris, 1868, t. I.

Paul Brun, Note iur la lH.ration isolée du cubitus, {Journal de médecine. Lyon, I8U; Gaielle médicale de Paris, I8t4, t. XII, p. 580.)

A. Dcville, Luxation scapulo-luimérale. Classification nouvelle. {Annales de la chirurgie française et étrangère, IHil, t. I, p. 179, 280.)

Danyau, Zriu^ioM du radius. {Annales de la cfkiV., t8ii, t. II, p. 72.)

Scoutcllcn, Notes sur les luxations du poignet. {Bulletin de l'Académie de médecine, t. VI, p. im. Séance du 29 juin 18il.)

(1) Troisième période, chapitre 11, art. I et If.

(2) Riclict, Hedierdies jtour sereir à l'histoire des tumeurs blanches. {Annales de la chirurgie française et étrangère, t. Il, p. ô, 18 ii.)

(3) Richei, Mémoire sur k$ tumeurs blnmMs. {Mémoires de l'Académie de médc :>ine. Paris, 1863, t. XVII, p. 37.)

35(i PROGKÈS EN CHllUKGIE : TU0I81ÈME PÉRIODE. [1835-

et la coxalgie réclame le premier rang. Au point de vue pratique, c'est le sujet qui a clé le plus sérieusement approfondi. On sait que depuis 17^2, époque à laquelle J.-L. Pelit donna le premier une bonne description de cette maladie, la question n'avait guère progressé; Sabatier, Desault y avaient ajouté peu de chose, et Boyer n'avait fait que résumer les travaux de ses prédécesseurs. Brodie, en 1818 (i), Dzondi, en 1833 (2), avaient insisté sur quelques faits de détail, et les choses en étaient là lorsque Le Sauvage (de Caen) vint de nouveau soulever la question étiologique (3) et renouveler la doctrine de J.-L. Pelit en s'efforçant de démontrer que les luxations spontanées sont produites par l'hydropisie articulaire, que la coxalgie au début n'est qu'une hydarlhrose, que les altérations des os, des cartilages ne sont que consécutives, et qu'un traitement antiphlogistique énergique peut les prévenir et enrayer la maladie dans son cours. Ce travail remarquable, bien que trop absolu dans ses conclusions, fixa Tattention des chirurgiens sur cette question importante ; les écrits se multiplièrent, et on vit paraître successivement les lettres de Malgaigne, de Bouvier, de Guériu (4), la thèse de Vicarrat (5), les mémoires intéressants publiés par Parise dans les Archives générales de médecine (0), la monographie très-complète de Maisonneuve sur la coxalgie (7), les travaux de Humbert (de Morley) et de Pravaz (de Lyon) sur le traitement des luxations congénitales du fémur (8). En 1838, Pravaz avait déjà présenté à TAcadémie de médecine une jeune fille qu'il disait avoir guérie d'un déplacement congénital du fémur. La commission chargée de l'examiner déclara que la réduction était réelle et complète ; à la mort de ce chirurgien, le nombre de ses succès s'élevait à vingt-quatre. — Gillebcrt d'IIercourt a joint de nouvelles observations à celles de Pravaz. Bouvier contesta ces guérisons dès le principe, et déclara qu'il n'existait pas un exemple authentique de réduction. La plupart des chirurgiens ont depuis partagé cette manière de voir. A deux reprises, le docteur Pravaz

(1) Benj. Brodie, Paihological and surgical observations on Diseases of Ihe joints. London, 1818. Traité des malatiies des articulations, traduit par Marchant. Paris, 1819.

(2) Dzondi, Allgeniein Medii. Zeitung, novembre 1833. Archives générales de médecine, Paris, 183^1, t. V.

(3) Le Sauvage (de Caen), Mémoire historique et pratique sur les luxations dites spontanées ou consécutives, et en particulier sur celles du fémur. {ArclUves générales de médecine, 1835, 2* série, t. IX, p. 257.)

(4) Gaiette des hâpilau.r, 1838.

(5) Vicarrat, Essai sur la coxalgie. Paris, IRIO.

(6) Recherches historiques, physiologiques et pathologiques sur le mécanisme des lu.tations spontaïiées du fémur. (ArclUves générales de médecine, 18i2, 'M série, t. XIV, p. 1.) Mémoire sur l'allongement et le raccourcissement des memhreji inférieurs dans la coxalgie. {Arcliires générales de médecine, iiiUl, ic série, t. III, i». 282, i30.)

(7) Annales de la chirurgie française et étrangère. 18W, t. XII, p. ii2 et t. XIII, p. 5 et 129.

(8) Traité historique et pratique des luxations congénitales du /«miir, par M.-G. Pravaz, de Lyon, 1847, suivi d'un appendice sur la prophylaxie des luxations spontandes.

fils est venu soutenir l'opinion de son père devant la Société de chirurgie, et, en 1844, il lui présenta une jeune fille de dix ans qu'il avait guérie à l'aide de ses appareils. Nous étions présent à cette séance, et bien qu'il pût rester des doutes sur la réalité de la réduction, les bons aiïels du traitement n'en étaient pas moins évidents pour tout le monde (i). Enfin nous citerons les ouvrages remarquables de Bonnet (de Lyon) sur les maladies articulaires (2).

C'est à partir de cette époque que la théorie a fait place à la pratique, et c'est à Bonnet qu'appartient le mérite d'avoir compris la nécessité d'aborder franchement le problème thérapeutique. Jusqu'alors l'anatomie et la physiologie pathologique avaient seules préoccupé les observateurs ; on avait discuté avec soin la question de l'allongement et du raccourcissement du membre, le rôle de la pression atmosphérique démontré par Weber, et le mécanisme de la luxation spontanée; les causes et les conséquences des positions et des attitudes prises par le malade avaient été mieux appréciées, mais le point essentiel, le traitement, avait été relégué sur un plan secondaire, et la thérapeutique de la coxalgie n'avait pas fait un pas. Lorsqu'on avait appliqué quelques sangsues au début, et plus tard promené, tout autour du grand troclianter, des vésicatoires, des moxas ou des cautères, on était à bout de ressources, et la maladie suivait fatalement son cours. Bonnet fit sortir la pratique de cette ornière ; mais ce n'est pas seulement au traitement de la coxalgie qu'il appliqua de nouveaux principes. Cet esprit élevé et généralisateur ne pouvait pas emprisonner ses conceptions dans le cadre trop étroit d'une indication particulière, et c'est ici le lieu d'apprécier l'importance de ses travaux et l'influence qu'ils ont exercée sur cette branche de la chirurgie.

Nous avons dit (3) par quelles patientes études et par quelle série d'expériences il avait préludé à celte partie capitale de son œuvre. Dès Tannée 1840, alors qu'on ne s'occupait encore de ces affections qu'à un point de vue théorique, Bonnet avait compris qu'il y avait autre chose à faire, et le mémoire qu'il publia à celle époque dans la Gazette médicale renfermait déjà l'exposé d'une doctrine complète, avec les indications nettement formulées et l'exposé des moyens à l'aide desquels on pouvait les remplir. La position des membres n'avait jusqu'alors été envisagée que comme un moyen de diagnostic; on la considérait comme le ré--

(l) Bulletin de la Société de chirurgie ^ 2« série, t. V, p. 38.

(â) Mémoire sur les positions des metnbres dans les maladies articulaires, considérées sous le rapport de leurs causes, de leurs efFels et de leurs applications thérapeutiques, par M. Bonnet, chirurgien en chef de l'Hôtel -Dieu de Lyon (Ga*etle médicale de Paris, 1810, t. VIII, p. 73), et Mémoire sur rallongement et le raccour lissement des membres inférieurs dans les coxalgies, par M. Bonnet, chirurgien en chef de rHùtcl-Dieu de Lyon. {Journal de dùrurgie de Malgaigno, t. I, 18^i3, p. 72.)

(3) Troisième période, chapitre premier.

sultat d'une propension inslinclive qu'il fallait respecter; Bonnet dé« montra par une série d'expériences, et notamment à l'aide des injections forcées sur le cadavre, que ces attitudes sont soumises à des causes multiples et essentiellement actives. Ces causes sont, dit-il, 1^ les effets physiques de l'accumulation des liquides dans les cavités synoviales ; 2^ la nécessité de choisir des positions où les articulations malades soient aussi fixes que possible ; S"" le poids des membres et les pressions exercées sur eux par les corps environnants; 4** les contractions permanentes des muscles. Il prouva de plus que, loin d'être favorables à la guérison, les altitudes anormales sont essentiellement nuisibles, qu'elles augmentent les inflammations et les douleurs en entraînant la distension violente et continue des ligaments, que sous leur influence les os tendent à s'abandonner et les luxations spontanées à se reproduite, et que, loin de les respecter quand elles sont vicieuses, il faut tout mettre en œuvre pour les combattre. Il détermina avec soin, pour chaque articulation, les po* sitions favorables et celles contre lesquelles il iaut lutter; il posa le principe de ramener le plus promptement possible le membre à la direction la plus convenable et de l'y maintenir dans une immobilité complète ; enfin il indiqua les précautions à prendre et les moyens à mettre en usage pour remplir la première de ces indications à l'aide des mains ou d'appareils spéciaux, et la seconde en fixant le membre dans ces gouttières en fil de fur dont nous avons déjà parlé. Celle qui embrasse et immobilise tout à la fois le bassin, le tronc et les deux membres inférieurs, et qui permet au malade de se soulever à l'aide d'une moufle sans imprimer aucun mouvement à l'articulation lésée, est, parmi ces ingénieux appareils, celui qui a rendu le plus de services et qui s'est le plus promptement généralisé dans la pratique (1). Enfîn, dès cette époque, il conseillait, quand l'action des mains et des machines était impuissante pour convertir une mauvaise position en une bonne, de ne pas hésiter à recourir à la section des tendons, et il joignait l'exemple au précepte.

C'était, on le voit, toute une révolution dans le traitement des maladies articulaires, et Bonnet a consacré les vingt dernières années de sa vie à la compléter et à lui faire produire tous ses résultats. En 1845, il fit paraître son Traité des maladies articulaires^ où toutes ces affections sont successivement passées en revue, depuis l'entorse jusqu'à l'ankylose, avec une puissance d'observation, de raisonnement et d'expérience qui fait de ce livre une œuvre hors ligne. Après avoir montré les avantages de l'immobilité au début des affections articulaires, à cette période où le moindre mouvement réveille la douleur et ravive l'inflammation, il s'ap-

(f) Les appareils de Bonnet pour le redressement et la fixation des membres sont figurés dans l'atlas qui accompagne son Traité des maladies des articulations, Paris, 1845, ptanches XIV et XV.

J8i7j MAUDIES DES OS £T DES ABTIGUUTIONS. 359

pliqua à faire connaître les dangers de cette immobilité prolongée, à déterminer le moment précis où le péril commence, et à enseigner les moyens d*y remédier à Taide de mouvements artificiels communiqués par des machines ingénieuses dont il a doté la chirurgie. D'autres, il faut le dire, l'avaient précédé dans cette voie, et À. Bonnet, le plus sincère et le plus loyal des hommes, s'est empressé de le reconnaître. A l'époque de son internat à Saint-Louis, il avait entendu Lugol professer dans cet hôpital que les mouvements articulaires favorisent chez les scrofuleux la résolution des tumeurs blanches au déclin. En 1843(1), Malgaigne avait fait faire un pas plus important à la question, en divisant la marche de ces affections en deux périodes, l'une ou l'immobilité est de rigueur, l'autre où les mouvements sont nécessaires ; il avait môme indiqué les signes différentiels qui les caractérisent, mais il y a loin de ces simples données à l'édification d'une méthode complète où toutes les indications sont posées, où les moyens de les remplir sont nettement formulés, et c'est là ce que Bonnet a eu le mérite incontestable de faire à cette époque de sa vie. Lorsque l'expérience lui eut appris jusqu'à quel point il était permis de pousser la hardiesse, il s'altaqua à ces vieilles affections qui font le désespoir de la chirurgie, à ces infirmités jusqu'alors négligées qui sont la conséquence si fréquente des tumeurs blanches dont le traitement a été mal dirigé. Mais cette dernière phase de sa carrière chirurgicale est postérieure à la découverte des anesthésiques, et nous devons la renvoyer à la période suivante. C'est alors aussi que nous apprécierons les méthodes encore plus radicales qui ont été mises en pratique pour remédier à ces infirmités, que nous parlerons de ces sections osseuses, de ces résections cunéiformes dont les Américains ont eu jusqu'ici le monopole.

Pour en finir avec les maladies des os et des articulations, il nous reste pourtant encore un mot à dire des dernières ressources que peut offrir leur thérapeutique lorsque toutes les autres ont échoué. C'est en effet à cette classe de lésions que s'adressent surtout les résections et les amputations.

• Ij 3, — Résections, amputations.

L'histoire des résections n'offre pas d'intérêt pendant l'intervalle qui sépare ses deux grandes phases, celle que nous avons déjà racontée et celle dont nous rendrons compte dans la dernière partie de notre travail. (Voir la 4* période.) Les amputations au contraire vont nous offrir quelques innovations intéressantes à enregistrer.

Nous avons parlé déjà des tendances conservatrices de la chirurgie contemporaine; à l'époque à laquelle nous nous reportons, elles se tradui-

(1) Note sur une nouvelle thérapeutique des tumeurs blanches. {Journal de chirurgie, t. I, p. 51, 1843.)

360 PROGRÈS EN CHIRURGIE ; TROISIÈME PÉRIODE. II83r>-

saienl surtout par un louable désir de réduire les mutilations aux plus faibles proportions possibles, et de s'éloigner du tronc dans la pratique des amputations des membres inférieurs. C'est à cette époque que l'amputation sus-malléolaire a pris en médecine opératoire le rang qu'elle aurait dû depuis longtemps y occuper, que les désarticulations tibiotarsiennes et sous-artragaliennes ont été introduites dans la pratique.

Amputation sns-malléolaire. — On ne comprend guère aujourd'hui l'opposition que l'amputation sus-malléolaire a rencontrée pendant tant d'années, et les motifs sur lesquels se basait cette opposition nous semblentbien puérils (1). Formellement conseillée en 1084 par Van Solingen, recommandée par Verduin, parDionis, pratiquée en 1740 par Bromfield, en 1756 par Ravaton, et depuis par une foule d'autres, cette opération, si simple et si peu dangereuse lorsqu'on la compare à celle qui se pratique au lieu d'élection, n'en était pas moins repoussée au commencement du siècle par la presque totalité des praticiens. Les chirurgiens militaires de la république et de l'empire l'avaient complètement proscrite. Tous les traités didactiques faisaient une loi d'amputer la jambe à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia, quel que soit le siège de la maladie pour laquelle se pratiqw l'opération (2). C'était le précepte formel donné par Boyer (3) et par Dupuytren (4). Velpeau s'était élevé, dès 183i, contre cette règle trop absolue, mais sa voix n'avait pas trouvé d'écho dans le monde chirurgical. La grande objection consistait dans la gène occasionnée aux opérés par le long bout de jambe qu'ils traînent après eux en se servant de la jambe de bois ordinaire. Cette gène était telle, disait-on, que nombre d'entre eux avaient réclamé, pour s'en affranchir, une seconde opération. On mettait en avant l'opinion de Paré, de Sabatier, de Larrey, et on continuait à couper les jambes à la jarretière, lorsqu'un important progrès réalisé par la mécanique vint détruire cette objection et remettre en question l'opportunité de l'amputation sus-malléolaire.

De nombreux moyens de prothèse avaient été imaginés déjà pour ce cas particulier (5), mais les uns, faute de point d'appui suffisant, faisaient supporter aux moignons des froissements et des tiraillements qui ne tardaient pas à l'ulcérer; les autres, grossièrement exécutés, ridaient la

(1) Consulter, pour cet historique, le rapport de Velpeau A rAcadéniie de médecine, Armale» delà cftintrgie française et étrangère, IRil, t. III, p. 129, et le Mémoire de Louis Servicr, môme recueil, 1845, t. XV, p. 128.

(2) Sabatier, Médecine opératoire, revue par Sanson et Béfcin. Paris, 1832, t. IV, p. 489. Article Ampltatio.ns du Dictionmire des sciences médicales, t. I, p. 477, Pariset et Petit.

(3) Voyez Boyer, Mal, chirurg., t. I, p. 175.

(4) IHipnytren, Le(4>ns orales de clinique diirurgieale, t. II, p. 361.

(5) Les appareils de Solingen, Ravaton, Wilhe, Wilson, Brunningliausen, Soulera. Salemi, Martin, Cliarrière, etc., sont décrits dans le remarquable mémoire inséré par le docteur Louis Servier dans les Annales de la chir. franc, ei élrang., t. W, p. 29.

marche lourde et difficile, ou nécessitaient remploi de la main pendant la progression, en produisant ainsi une double fatigue; lous enfin étaient plus incommodes que le pilon ordinaire et s'étaient vus successivement abandonnés, lorsqu'en 1831, Goyrand (d'Aix), ayant eu Toccasion de pratiquer presque en même temps quatre amputations sus-malléolaires, reprit à nouveau cette question de prothèse. Il fut habilement secondé par un mécanicien du pays, Mille, qui, entrant complètement dans ses vues, confectionna pour ses opérés un membre artificiel léger, solide, permettant de conserver les mouvements du genou et de dissimuler la dilformité. En 1835, Goyrand fit connaître cet appareil à la suite d'un mémoire dans lequel il démontrait la supériorité de l'amputation malléolaire, et il vint à Paris pour y faire prévaloir ses idées. Velpeau, Roux, Gerdy, Blandin, Jobert, Lenoir, furent facilement convertis, et comme les occasions de pratiquer cette opération ne sont pas rares, on put bientôt interroger la statistique et s'assurer que l'amputation sus malléolaire ne fait guère qu'une victime sur dix opérés (1), tandis que l'amputation au lieu d'élection est mortelle dans la moitié des cas (2).

Mille, en quittant Paris, avait chargé Charrière de la construction de son modèle, mais un autre chirurgien orthopédiste^ Ferdinand Martin, s'était mis de son côté en mesure de confectionner un membre artificiel de même espèce pour une jeune fille de dix-sept ans, à laquelle Blandin voulait épargner le sacrifice de la jambe entière. Les premiers essais de F. Martin eurent lieu au mois de novembre 1835; ils ne furent pas heureux, mais en perfectionnant son modèle, il parvint à le rendre ap- -pUcable, et la malade opérée par Blandin put être présentée à l'Institut munie de son appareil et marchant d'une manière convenable. Cinq ans après, lorsque l'expérience eut démontré les avantages de ce moyen de prothèse et qu'il eut reçu de Charrière et de F. Martin ses derniers perfectionnements, ce dernier rédigea, eu collaboration avec Arnal, un mémoire qui fut adressé à l'Académie de médecine le 8 décembre 1840. Velpeau fut nommé rapporteur de la commission chargée d'en rendre compte, et le 12 octobre 184i il lut à l'Académie de médecine un travail très-complet (3), dans lequel, après avoir réduit à leur juste valeur

(1) Le mémoire d'Amal et Martin, dont nous parlerons tout à l'heure, donne quatrevingt-sept guérisons sur quatre-vingt-dix-sept opérations. La statistique la plus complète qui ait été dressée, celle du docteur Cliauvel, donne cent soixante-trois opérations et quatorze morts , dont dix à Paris ; en réunissant toutes les statistiques produites par les auteurs, il a obtenu les chiffres suivauts : 336 opérations, 37 morts, 11/100. (Des amputations du pied et de la partie inférieure de la jambe, par le docteur Chauvel, médecin-major, lauréat de l'Académie de médecine de Paris, mémoire couronne par la Société de chirurgie (prix Laborie). Paris, 1873.)

(i) La statistique de Malgaigne donne 55 décès pour 100.

(3) Velpeau, Rapport 9ur le mémoire de Ferdinand Martin. (Bulletin de V Académie de médecine, iUi y t. VU.

aOâ PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [1835*

les objections faites à Tamputation sus-malléolaire, il démontrait victorieusement sa supériorité au double point de vue des chances de mort et des services ultérieurs que le membre peut rendre. Dans le cours de la discussion, on vit se reproduire les vieux arguments qui avaient déjà si souvent servi. Gimelle parla de vingt-deux soldats amputés au-dessus des malléoles, pendant la campagne de Russie, et qui, à leur entrée aux Invalides, réclamèrent une seconde amputation. L'un de ces glorieux débris avait même poussé le fanatisme jusqu'àtiéchirer sa cicatrice pour forcer la main au chirurgien et vaincre sa résistance. En dépit de ce récit émouvant, et malgré rimporlante autorité de Larrey, TAcadémie 3*associa à l'opinion exprimée par Velpeau en adoptant les conclusions de son rapport. Depuis cette époque la question a été complètement jugée. On a reconnu que les accidents invoqués par les détracteurs de l'amputation sus-malléolairo étaient dus aux vices des procédés autrefois employés, que, convenablement pratiquée, elle est presque toujours suivie de succès et donne d'excellents résultats, des moignons bien matelassés et dont les cicatrices ne se déchirent jamais (i). Les fabricants d'instruments de chirurgie sont parvenus, en simplifiant l'appareil de F. Martin, à le livrer à des prix facilement accessibles (2). Enfin lorsque, par négligence ou par suite des difficultés de l'entretien, les blessés nécessiteux renoncent h ce moyen de prothèse pour recourir à la jambe de bois ordinaire, ils ne semblent pas incommodés par la longueur de leur moignon. Nous avons eu l'occasion d'en voir quatre ou cinq dans ce cas, et lorsque nous leur avons demandé s'ils ne consentiraient pas, pour se débarrasser de cette gène, à subir une amputation nouvelle, ils nous ont paru accueillir cette offre comme une de ces plaisanteries d'un goût douteux que les chirurgiens ont la réputation de se permettre quelquefois (3).

(1) Le procédé de notre collègue Marcellin Duval, auquel nous avons eu plusieurs fois recours et qui est devenu d'un emploi usuel dans la marine, est d'une exécution facile et réunit tous ces avantages. Marcellin Duval compte aujourd'hui quarante-six amputations sus-malléoiaircs pratiquées, d'après ses procédés, par lui-même et par ses élèves (trente-trois suivant la méthode elliptique, douze suivant la méthode A lam» beaux) ; il n'y a eu que cinq morts.

(2) Celui qui, depuis vingt-cinq ans, est en usage dans les hôpitaux de la marine ne coûte que 85 fVanct, la jambe de bois ordinaire en coûte 20, et c'est mal comprendre les intérêts d'un malade que de quintupler ses chances de mort pour lui épargner une dépense de 65 francs. Les fabricants de Brest les livrent aux indigents à des prix jencore plus réduits.

(3) Si l'on a vu de nos jours des malheureux réduits à solliciter cotte triste ressource, c'est qu'ils avaient été opérés d'une manière déplorale. Tel était évidemment le cas du jeune homme cité par Sédillot et Legouest. (Traité de médecine o/iératoire. Paris, 1870, t. I, p. 477.) Nous ne comprenons pas la répugnance que ces chirurgiens éminenls témoignent contre cette opération, mais nous comprenons encore moms lef arguments de Léon Le Fort. H avoue que l'ampulaUon au lieu d'élection est inconteitablemetit plus grave que l'opération faite au bas de la jambe, et il n'hésite pas

Nous avons insisté un peu longuement sur ce point de cliirurgie, parce qu'il nous parait constituer un des progrès les plus sérieux qui aient été faits de nos jours en médecine opératoire. Lorsqu'on réfléchit à la fréquence des lésions qui affectent les os du tarse et à la bénignité rcla^ tive de Tampulation sus-malléolaire, lorsqu'on a été à môme de con* stater, comme nous, la facilité avec laquelle marchent les opérés pourvus des nouveaux moyens de prothèse, on ne peut pas se refuser à reconnaître que leur introduction dans la pratique est une des innovations les plus heureuses que la mécanique ait réalisées (i).

Amputalions partielles du pied, — La nécessité de porter un membre artificiel, quelque perfectionné qu'il soit, n'en constitue pas moins un inconvénient considérable, et si Tampulation de la jambe au lieu d*élection doit céder le pas à celle qui se pratique au-dessus des chevilles, on comprend qu'au point de vue des services ultérieurs, celle-ci doit faire place à son tour à toute autre opération permettant de s'éloigner encore davantage du tronc, et surtout de marcher à Taide d'un soulier ou d'une bottine. «

Amputation médio^tarsienne. — Il était donc naturel de faire un pas de plus et do demander aux amputations partielles du pied de nouveaux services. — Nous avons parlé (2) des efforts faits en 1815 dans cette direction, et nous avons dit que la réaction qui s'opéra contre les préceptes un peu trop absolus de la chirurgie d'armée avait dépassé le but. A celte époque, en effet, il suffisait qu'une opération fût possible pour qu'on se crût obligé de la tenter, sans se préoccuper suffisamment des services que pouvaient rendre plus tard aux malades les portions de membre ainsi conservées. L'expérience ne tarda pas à démontrer la nécessité de se préoccuper davantage de ces résultats éloignés des opérations. L'amputation de Chopart surtout fut vivement attaquée à ce point de vue. On reconnut qu'en enlevant ainsi toute la partie antérieure du pied, les conditions de stabilité se trouvent complètement changées, que le poids du corps transmis par le tibia à Tastragale force ce dernier à glisser lentement sur la face oblique que lui offre le calcanéum, et à faire basculer celui-ci de façon à ne plus opposer au sol que son extrémité antérieure, celle qui correspond d'ordinaire à la cicatrice. La tendance au renversement du talon en arrière est encore aidée par l'action puissante des muscles du mollet insuffisamment contre-balancée par

à repousser formellement cette dernière lorsqu'il s'agit d'ouvriers ou de cultivateurs. Il la réserve pour les personnes aisées et adonnées à un certain genre de vie (Gaiette hebdomadaire, 1873, p. 714.) Nous prolesterons toujours, et de toutes nos forces, contre des distinctions de cette nature.

(1) Voyez, pour ces résultats, l'intéressant travail publié par Debout, Enquête sur la râleur des jambes artificielles destinées aux amputations sus-malléolaires. {Bulletin général de thérapeutique, 1860, t. LVIII, p. 472, 522, 5G2.)

(2) 2«^ période, cbapilre lïl, article m.

36i PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. 1 1835-

celle des muscles de la région anlérieure dont les tendons finissent par adhérer à Tastragale. Cet inconvénient avait frappé les chirurgiens dès la fin du siècle dernier, puisqu'en 1799, Marc- Antoine Petit avait été obligé de couper le tendon d'Achille pour y remédier. En 1815, Villermé citait le cas d'une vingtaine de militaires amputés dans le tarse et reçus à l'hôtel des Invalides, chez lesquels il avait fallu pratiquer l'amputation delà jambe par suite d'inflammations et de suppurations survenues dans le moignon (1). Velpeau, Robert, Jobert, H. Larrey, Nélalon et Slansky ont également eu recours sans grand résultat à la section du tendon d'Achille, et cela se comprend, puisqu'elle est impuissante à combattre le défaut d'équilibre dont nous avons parlé. Il faut convenir pourtant qu'on a quelque peu exagéré la fréquence de cet accident. En 1839, Velpeau écrivait qu'aucun des cinq malades qu'il avait opérés n'avait offert de renversement du pied; Blandin n'en comptait qu'un exemple sur onze amputés et Alph. Robert un sur trois. Nous ferons au sujet de cette opération la même observation qu'à propos de l'amputation sus-malléolaire. Les mauvais résultats qu'on en a obtenus nous paraissent tenir surtout à l'imperfection des procédés employés. Tous les lambeaux plantaires taillés de dedans en dehors, après l'ouverture de l'articulation, sont trop étroite et trop minces. Halgaigne avait bien compris déjà la nécessité de leur donner plus de longueur qu'on ne le faisait d'habitude (2), mais cela ne suffit pas. Pour avoir un lambeau suffisant, il faut le pratiquer, comme le fait Harcellin Duval, de dehors en dedans, en rasant les os, et y comprendre toute la largeur et toute l'épaisseur des parties molles de la région plantaire. On peut alors recouvrir, en le relevant, toute l'étendue des surfaces articulaires ; le moignon repose sur une base large et solide, la cicatrice est reportée en haut et le renversement du talon ne se produit pas. C'est là du moins ce que nous avons pu constater à la suite de plusieurs opérations faites par ce procédé et dont l'éminent chirurgien de Brest conserve dans sa collection les photographies et les moules. L'une de ces amputations a été pratiquée par nous en 1869, sur un aide-commissaire qui marche depuis cette époque sans aucun appareil et avec la plus grande facilité. Nous pensons donc, contrairement à l'opinion de Malgaigne, que To-

(!) Sédillot et Lcgoucst, Traité de médechie opératoire, i« édit. Paris, 1870, t. I, p. 454. Voyez, pour, tout ce qui a trait aux amputations partielles du pied: i^ Quelques considératioM tur la valeur relative des amputations du pied, par M. le docteur Edouard Laboric. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 18 i3, t. IX, p. 101.) 2« De$ amputations partielles et de la désarticulation du pied, thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire, 1850, par Alph. Robert. Paris, 1850. 3» La discussioa soulevée au sein de la Société de chirurgie le â6 octobre 1853, à l'occasion d'une communication de Sédillot, et le Tr<Mté de médecine opératoire de Sédillot et Legouest, 4« édit. Paris, 1870, t. I, p. 453.

(2) Malgaigoc, Manuel de médecine opératoire, 7« édition. 1861, p. 329.

pération de Chopart duit être conservée dans la pratique el préférée à la désarticulation du pied, toutes les fois que l'intégrité du calcanéum et de Tastragale permet d*y recourir. Il |vaut toujours mieux marcher sur un talon normal pourvu de son squelette naturel que sur un talon rapporté, et nous ne trouvons pas, dans ce cas particulier, de raisons suffisantes pour enfreindre la règle générale à laquelle toutes les amputations sont soumises, et dont nous allons passer en revue les applications les plus récentes.

Amputation tibio-tar sienne. — La désarticulation du pied a été pratiquée pour la première fois par Sédillier, maître en chirurgie à Laval (i), et depuis par Rossi et par Vacca. En 1817, Textor père la mit à exécution sur un blessé auquel il enleva les deux pieds et qui ne put jamais marcher que sur les genoux. Ce résultat n'était pas de nature à justifier les regrets exprimés par Sabatier, et partagés plus tard par Lisfranc et par Yelpeau. Malgaigne, dans la première édition de son Manuel de médecine opératoire, avait pourtant proposé un procédé basé sur le principe du lambeau plantaire, mais personne ne l'avait encore exécuté, lorsqu'on 1839 Baudens réhabilita l'amputation tibio-larsienne que Syme introduisit trois ans après dans la pratique anglaise, et qjlii, eu 1846, lui avait déjà donné vingt succès sur vingt-quatre opérations (2). C'est à celle époque que Jules Roux y eut recours pour la première fois d'après un procédé dont nous apprécierons bientôt la portée. Celui de Baudens consistait à recouvrir les extrémités osseuses réséquées à l'aide d'un lambeau, en forme de guôlre, découpé sur le dos du pied; mais celte peau, souple et mince, n'a pas été créée par la nature pour supporter le poids du corps, et les opérés de Baudens s'en sont bien aperçus. Robert a eu Toccasion d'en examiner deux à l'hôtel des Invalides, l'un n'a jamais guéri et a dû subir plus tard lamputatioii de la jambe, l'autre a vu sa plaie se cicatriser au bout d'un mois, mais il n'a jamais pu marcher sur son moignon et a fini par adopter l'appareil de Mille (3). Il fallait donc recouvrir la plaie avec la peau du talon. C'est ce que fit Syme en employant un procédé analogue à celui qu'avait proposé Malgaigne (4). C'est ce que Jules Roux a beaucoup plus heureusement réalisé par son lambeau plantaire interne, qui joint aux avantages de celui de Syme une plus grande facilité d'exécution et la possibilité de conserver l'artère libiale postérieure (5).

(1) Brasdor, Mémoire de V Académie de chirurgie, t. V, p. 1770.

(2) Syme, Monthiij journal of médical Sciences, 1846,

(3) Robert, thèse citée, p. 194.

(4) Voyez, pour le procédé de Malgaigne, on Manuel de médecine ojyératoire, 6o édition, 1853, p. 327, et pour celui de Syme, Lcgouest et Sédillot, loc, cil,, p. 460.

(5) Jules Roux, Bulletin de thérapeutiffuey 1816, p. 306. {Ardiives de médecine navale, 1865, t. IV, p. ti\.) Leçons de clinique chirurgictUe sur r amputation tibiotarsienne.

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L'amputation libio-larsienne n'a pas été acceptée sans lutte. Le procédé évidemment défectueux de Baudcns l*avait quelque peu discréditée ; Syme lui-môme eut à vaincre des résistances avant de faire prévaloir le sien, auquel on a pourtant fini par se tenir en Angleterre et en Allemagne (1). En France, presque tous les chirurgiens ont reconnu la supériorité de celui de Jules Roux et l'ont adopté; cependant, malgré le talent de Thabile chirurgien de Toulon, malgré ses efforts pour répandre son opération et pour eu démontrer les avantages, il n'a pu parvenir à vaincre toutes les défiances, et la désarticulation du pied n*est pas encore entrée définitivement dans la pratique. Elle a été pour* tant exécutée aujourd'hui un assez grand nombre de fois pour qu'on puisse la juger d'après ses résultats. rJiauvel, dans le travail que nous avons déjà cité, a réuni cent soixante-sept observations dans lesquelles on ne compte que seize morts; il est vrai que dans vingt-neuf cas la guérison a été incomplète et que dans quatre autres il a fallu recourir ensuite à l'amputation de la jambe (3). Pendant la campagne de Crimée et la guerre d'Italie, elle a partagé le sort des opérations analogues et n'a donné que de flicheux résultats. Dans son traité de chirurgie d'arm*ée, Legouest s'en montre partisan, mais il conseille d'enlever, en même temps que les malléoles, une forte épaisseur de tibia ; c'est alors, ainsi qu'il le fait observer, une amputation intrà-malléolaire (3).

En somme, la désarticulation du pied n'est pas plus souvent mortelle que l'amputation sus-maliéolaire, qui peut seule lui être comparée. La guérison est plus lente et les résultats définitifs ne sont pas aussi constamment favorables, mais cela peut tenir au procédé opératoire ; ce qui est certain, c'est que les amputés de Jules Roux marchent et sautent sur leur moignon parfaitement matelassé, sans qu'il en résulte ni excorialions ni pressions douloureuses. Les inconvénients que nous venons d'in^ diquer sont contre-balancés par la possibilité de marcher à l'aide d'une simple bottine et d'éviter les frais et la gône qu'entraîne toujours l'usage d'un membre artificiel, obligé d'embrasser tout le membre et de prendre .son point d'appui sur le bassin (i).

D'autres procédés ont été proposés, notamment par Sédillot(5) et par

(•i) Nous verrons dans la 1« période qu*on hil a préféré pendant quelques années celui de PirogoflT, mais qu'on a fini par y renoncer.

(2) Des amputalioiut ilu pied et de la partie inférieure de la jambe, par le docteur Chauve!, loc. cit. On trouve dans ce mémoire tous les éléments d'une appréciation raisonnée sur la valeur des opérations dont il est question dans ce paragraphe.

(3) Nous avons eu occasion de voir à la clinique de Nélaton le moule d'un moignon d'un dos amputés de Legouest, et le résultat nous a paru favorable.

(i) Voyez les photographies représentant le moignon et la bottine d'un ampute de Joies Roux. {Ardiires de médecine navale, 18C5, t. IV, photogr. I et II.)

(5) Voyez, pour le procédé de Sédillot à lambeau quadrilatère interne, le Traité de médecine opératoire de Sédillot et Legouest. Paris, 1870, U 1, p. ICA.

Souparl (1), mais comme celui de Jules Roux leur a été généralement préféré, nous n'en dirons rien pour ne pas nous perdre dans les détails de médecine opératoire.

Amputation sous-astragalimne. — Imaginée par de Ligncrolles, déclarée possible par Velpeau en 1839, la désarticulation astragalo-calca* néenne a été pratiquée pour la première fois par Textor père (de Wurzbourg) en 1841, mais elle n*a pris droit de domicile dans la médecine opératoire que depuis le mémoire publié par Malgaigne (â). Malgaigne Ta pratiquée une première fois en 1845, et une seconde en 1846. Elle a été étudiée depuis par Legouest (3), par Eug. Bœckel (4), par Vaquez, qui en a fait Tobjet d'une excellente monographie (5), et tout récemment par Chauvel dans le travail que nous avons déjà eu l'occasion de citer plusieurs fois (6). Le procédé a subi quelques changements ; Nélaton a appliqué à celte opération le lambeau plantaire externe de Jules Roux ; celte modification avantageuse a servi de base au procédé imaginé par Yerneuil et qu'on suit habituellement aujourd'hui.

L'amputation sous-astragalienne a surtout été pratiquée en France. Sur trente-deux observations recueillies par Chauvel, dix-neuf appartiennent à des compatriotes, la plupart des autres viennent d'Allemagne. La mort a été notée six fois sur trente-deux, soit 18,73 pour 100. Ce chiffre, qui semble énorme, perd de sa valeur lorsqu'on remarque que, sur six décès quatre ont été observés à la suite d'opérations réclamées par des coups de feu ou par des congélations, et que dans ce nombre trois ont eu lieu en Crimée, où toutes les opérations fournissaient des résultats également fâcheux (7). Dans les circonstances ordinaires et quand on y a recours pour des lésions organiques, elle n'est pas plus souvent mortelle que la désarticulation du pied, elle serait même moins grave s'il était permis de s'en rapporter à des statistiques établies sur d'aussi petites proportions. Dans le tableau dressé par Chauvel, sur dixneuf amputations faites pour des caries ou des nécroses des os du tarse, il n'y a eu qu'un seul décès. Quant aux suites de l'opération, elles sont à peu près les mêmes que celles de l'amputation tibio-tarsienne. La gué-

(I) J.-D. Souparl a proposé quatre procédés à lambeau (dorsal, plantaire, latéral interne, latéral externe). Nouveaux modes et procédés pour l'amputation des membres. Bruxelles, 1R17.

(•2/ Malgaigne, Mémoire sur une nouvelle amputation du pied pratiquée dans Vaf' ticulation calcanèo-astragaHenne. (Journal de chirurgie, 1816, t. IV, p. 97.)

(8) Études sur les amputations partielles du pied, loc. cit.t p. 337.

(i) Eu{^. Bœckel, thèse de concours pour ragrégation en chirurgie. (Strasbourg, 1857.)

(5) Vaquc^z, Sur l'inuputation sous-astragalienne , thèse de Paris, 1860, n« 30.

(fi) Cliauvel, Des amputations du pied et de la partie inférieure de la jambe. Paris, 1873, p. \) et Uî!2.

(7) Deux de ces opérés sont morts d'infection purulente et le troisième du typhus. (Chauvel, loco cit., p. 13.)

368 PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIËI^IE PÉRIODE. [181i-

rison est aussi lente et traversée par les mêmes accidents; elle a été notée comme incomplète dans un sixième des cas environ, et sur seize sujets, qu'on a pu suivre assez longtemps, onze ont obtenu un résultat complètement satisfaisant. Si Ton considère d'autre part que Tamputation sous-astragaliennc a sur sa rivale l'avantage de conserver les malléoles, d'éviter une résection, de donner au membre 35 millimètres de plus, comme l'ont démontré les calculs de Sédillot, et de le faire reposer sur une surface perpendiculaire au tibia, on sera disposé à la préférer à cette dernière toutes les fois qu'on sera bien certain de l'intégrité de l'astragale (i). Quant à l'opération de Chopart, il n'y a pas à nos yeux de comparaison à établir entre elles, notus en avons déjà donné les raisons. A notre avis il faut se borner, dans les amputations partielles du pied, à enlever les os malades. Lorsque le scapholde est sain, il faut le respecter, comme Robert en a le premier donné le conseil, et comme d'habiles operateurs l'avaient déjà fait sans le vouloir (â). Si le cuboïde peut être conservé, il y a avantage à imiter Jobert qui, en 1841, se borna à enlever chez une jeune fille les trois cunéiformes avec tout le métatarse (3). En un mot, dans les opérations qui se pratiquent sur la partie inférieure du membre abdominal, il n'y a pas aujourd'hui de raison suffisante pour enfreindre la règle générale qui prescrit de s'éloigner toujours le plus possible du tronc.

Tachytome de Mayor, — Nous en aurions fini avec ce sujet, si nous n'avions à parler que des innovations utiles, mais nous l'avons souvent répété, l'histoire de la chirurgie comprend aussi l'indication de ses erreurs, et c'est à ce titre que nous devons mentionner une des plus tristes inventions d'un chirurgien dont nous avons déjà fait remarquer la

(1) Nous n'exprimons cette opinion que sous toutes réserves, n'ayant pas à cet éjard d'expérience personnelle. Alph. Robert, en 1850, I^gouest eu 1850, ne s'y sont pas montrés favorables, mais alors les observations faisaient défaut. Chauvel, qui a mis tant de soins à les appuyer, termine son intéressante étude par celte conclusion : « L'amputation sous-astragaliennc, malgré son peu de gravité, ne présente pas les « conditions d'une bonne opération. » (Chauvel, loco cit., p. 160.) — Sédillot dans sa dernière édition semble incliner en sa faveur. ( Traité de médecine opératoire, Paris, 1870, t. 1, p. 458), et Léon Lefort a, pour le moment et sous réserve des en- Mignements de l'avenir^ renoncé à la pratiquer. {Gaistle hebdomadaire, 1873, p. 714.) Cette question n'est donc pas décidément jugée.

(2) Tous ceux qui ont l'habitude d'exercer des élèves à l'amphithéâtre savent combien cette erreur est facile, et Alph. Robert l'a vu commettre à Dupuylren ménie.

(3) Voyez cette observation dans la thèse d'Alph. Robert sur les Amputations partielles du pledf p. 115, et pour le manuel opératoire le mémoire inséré par Laboric dans las Annales de la chirurgie française et étrangère, 1813, t. IX, p. 104. Les auteurs du rapport sur les progrès de la chirurgie (Paris 1867) ont commis i\ ce sujet une légère erreur. Ils donnent à l'opération de Johcrt le nom d'amputation pré-scaphotdienne, et ajoutent qu'elle ne dilicre de celle de Chopart que parce que le scaphcfide est laissé dans le moignon. Il suffit de lire la thèse de Robert et le mémoire de Laboric pour se convaincre que Jobert y a laissé en môme temps le cuboide.

fécondité. Nous voulons parler du Tachytome de Malhias Mayor (de Lausanne).

Tous les chirurgiens connaissent, au moins par les citations de Velpeau, le procédé expéditif imaginé par Botal pour trancher les membres d'un seul coup (l). Il a qualifié comme elle le méritait cette invention sauvage qui devait plus tard reparaître sous un autre nom et se mouvoir sous d'autres mains, mais il est rare que les mauvaises idées meurent d'un seul coup, et celle de Botal a trouvé deux héritiers dans la courte période que nous traversons. Deux chirurgiens s'en sont successivement emparés. Le premier, Caznaud, soumit en 1838 à l'Académie des sciences un instrument très-élégant auquel D. Larrey fit les honneurs d'un long et savant rapport (2). C'était une sorte de belle à surprise s' ouvrant par l'effet d'une détente, pour laisser sortir un couperet qui tranchait les parties avec une vitesse si prestigieuse, que les assistants eux-mêmes en ressentaient comme une secousse électrique. C'est Larrey qui s'exprime ainsi. Cette mécanique, du reste, n'était destinée par son auteur qu'à couper des doigts et des orteils; il lui avait donné le nom séduisant de cilexciseur, mais la précision de l'instrument n'était pas à la hauteur de sa vélocité, et dans les expériences qui furent faites au Val-de-Gràce par le chirurgien russe, en présence de nombreux témoins, le couperet tomba presque toujours à côté de la jointure, et les phalanges furent brisées en éclats; il est bien entendu que les choses en restèrent là. Cinq ans après, au mois d'avril 1843, le Nouvelliste vatidoiSy journal de médecine jusqu'alors inconnu en France, vint y révéler son existence en faisant connaître une dernière invention de Mayor, plus originale et plus prodigieuse que les autres. Botal et Caznaud s'étaient du moins donné la peine d'inventer une machine, mais l'auteur de la Chirurgie simplifiée devait s'arrêter à quelque chose de plus primitif. C'est, il le déclare lui-même, en voyant agir les bouchers que lui vint son inspiration ; c'est émerveillé par la soudaine précisioUj par la netteté avec laquelle leurs vulgaires mains armées de grossiers outils coupent tout, jusqu'aux os les plus durs et les plus cassants, qu'il eut la pensée d'ap-

(l) Velpcau a commis un anachronisme en reportant cette invention au xvii» siècle. Botal, élève de Fallope, reçu docteur à Pavie en 1530, plus tard médecin de Charles IX et de Henri III, était un contemporain d'Ambroise Paré. Il a proposé cette méthode barbare dans un livre publié à Lyon en 1560 et intitulé : De curandis vulneribus sclopelorum. D'après Velpeau et Dezeimeris, elle consistait à laisser tomber une grosse hache, rendue plus pesante par des morceaux de plomb, sur le membre appuyé lui -même sur une seconde hache bien tranchante. Larrey, dans un rapport dont nous parlerons bientôt, dit que sa machine consistait en une lame épaisse et tranchante mise en action par un ressort. N'ayant pu nous procurer le livre de Botal, il nous a été impossible d'élucider ce point historique, qui du reste n'appartient pas ù la période qui fait l'objet de notre travail.

{i) Rapport sur le citexciseûr de M. Caznaud (commissaires MM. Roux, Larrey, rapporteur. Comptes rendus de l'Académk des sciences^ novembre, 1838, t. VU, p. 77â). y RocHARD. — Chirurgie franc. 24

pliqucr ces procédés sommaires à rampulation des membres, et de subsliluer à Tappareil compliqué des chirurgiens ordinaires un simple billot, un rondin de bois quelconquêy une hache ou couperet^ et un maiUet ouhurd marieau. L'ostéotomie à percussion n'en demandait pas davantage, et le nommé Pasche^ auquel il pratiqua de cette façon une amputation sus-malléolaire, ne reêsentit aucune douleur au moment où il lui fit sauter le pied. Loin d'éprouver les symptômes ordinaires qui suivent les grandes opérations^ il dormit et demanda instamment à manger dès le premier jour. Il parait toutefois que l'ostéotomie par percussion n'avait pas encore atteint l'idéal rêvé par son inventeur, car, après mûres réflexions, il se décida à abandonner le billot, le couperetet le marteau, pour une paire de ciseaux monstrueux qu'il décora du nom tout euphonique de tachytome, car le chirurgien de Lausanne, beaucoup plus lettré que les bouchers auxquels il empruntait ses inspirations, avait une prédilec* tion toute particulière pour les étymologies grecques. De plus, il prit le parti de présenter sa découverte au monde savant sous la forme d'un opuscule de quinie pages que nous n'avons pas eu la satisfaction de lire et que nous ne connaissons que par les extraits qu'en donnèrent les journaux de l'époque, auxquels nous renvoyons ceux que de pareilles choses pourraient intéresser (1). On nous reprochera peut-être de ne pas les avoir prises au sérieux ; il est certain que des monstruosités semblal)los n'ont rien de plaisant, lorsque les inventeurs ont osé les essayer sur leurs semblables, et, nous l'avons vu, Mathias Mayor est allé jusquelà. Il avoit pour excuse le désir de supprimer la douleur, et cela peut faire pardonner bien des choses a une époque où Taneslhésie n'était pas inventée. Nous n'aurons pas à plaider ces circonstances atténuantes, lorsque le moment viendra de juger une invention moderne tout aussi sauvage el qui a trouvé des critiques complaisants pour en faire l'éloge et des victimes résignées pour en affronter les effets»

AUTICLE IV

TIlAtTEMEÎ4T DÈS ANÉVIWSMES.

Depuis les travaux de Scarpa et des chirurgiens anglais, le traitement des anévrysmes paraissait définitivement fixé. La prééminence de la nouvelle méthode était incontestée, la thérapeutique se réduisait à une question de médecine opératoire, chacun s'exerçait à inventer des procédés nouveaux pour lier les vaisseaux plus facilement et plus vite, et des ligatures nouvelles pour les élreindrc avec plus de sûreté. Les chirurgiens tournèrent dans ce cercle pendant près d'un demi-siècle, et pourtant la ligature ne donnait pas d'assez merveilleux résultats pour

(I) Voyez le feuillelon de la Galette médicale du 30 juin 1W3* t. H, p. iOl), el Vidal (de Caisi»)» PûraMt de Vampttialion iibio-tarsienne et de Vamputation «wsmalléolairt {Anmde$ de la chirurgie française et élrangèrey t. VIH, p. H).

1847) TRAITEMENT DES ANÉVRYSMES. 371

décourager les inventeux^ de méthodes nouvelles. L'inflammation du sac, la gangrène des membres, Thémorrhagie par la plaie faisaient mourir plus du quart des opérés. Les statistiques à cet égard ne laissent pas le moindre doute (1), et les chirurgiens cessèrent enfm de se faire illusion sur les avantages d'une méthode qui, bien qu'ayant constitué, lors de son apparition, un progrès considérable, ne pouvait être regardée comme le dernier mot de l'art chirurgical, La nécessité de chercher d'autres voies se fit sentir dans tous les pays, et trm méthodes nouvelles apparurent en moins de dix ans ; la compression indirecte et alternative, la galvanopuncture et les injections coagulantes. Les deux premières seules appartiennent à la période que nous étudiona*

^ |«r^ ^ ComprMston indirecte atteniative.

La compression a été, de toute évidence, un des premiers moyens employés dans le traitement des anévrysraes; c^était celui qui se présentait le plus naturellement h Tesprit, et les chirurgiens en avaient varié les moyens d'application longtemps avant la période historique à laquelle nous avons borné nos recherches. On Tavait exercée sur la tumeur même, sur toute la surface du membre, sur le trajet de Tartère, entre l'anévrysme et le cœur. Nous ne pourrions, sans sortir de notre cadre, reprendre cette question à son origine, pour la suivre à travers tous ses développements jusqu'à l'époque à laquelle nous sommes parvenus ; nous renverrons donc le lecteur, pour cet examen rétrospectif, au remarquable ouvrage de Broca(î), oà les questions historiques, sont traitées avec le soin consciencieux et la richesse d'érudition qui caractérisent cet auteur. Il résulte de ses savantes recherches que, jusqu'à la fin du siècle dernier, la compression indirecte n'avait jamais été employée qu'à titre d'élément accessoire, et jamais comme moyen unique; que c'est à Desault que revient le mérite d*en avoir compris l'importance, en appliquant à la compression le principe de la méthode d'Anel pour la ligature, en posant pour règle dé ne pas agir sur la tumeur et de se borner à comprimer l'artère dans le point où elle est saine. Son premier essai remonte à 1785 et ne fut pas heureux (3). Cependant, à partir de ce moment, la compression, effectuée d'après sa méthode, fut Fobjet de tentatives nombreuses en Angleterre, en Italie et surtout en France; mais les appareils laissaient beaucoup à désirer, et la conviction qu'il fallait intercepter complètement le cours du sang dans le vaisseau pour en amener l'oblitération par inflammation adhésive, cette conviction, (Gsons-nous, portait

(1) Celle de Benjamin PhiUips donne, pour 389 cas d'tnévrysmes traités par l'opéraiion huntérienney 112 morts, soit 28 pour 100.

Celle de Porta (Délie alterawume ptUholoffkhe ddlé arterie, Milano, 1845), sur 418 cas d'anévrj'smes ainsi traités, 117 morts, 28 pour 100.

(2) Paul Broca, Des anévrysmes et de leur tr&Uewunf. Faris, 1856.

(3) Voyez l'observation dans Broca : Des anévrysmes et de leur traiiemenl, p. 671.

à exagérer la compression el à la rendre intolérable. Dupuytren lui-même, après quelques succès obtenus à l'aide de son compresseur, se vit forcé d'y renoncer. Il avait pourtant réalisé un progrès considérable en démontrant que Blizard, iïodgson et Scarpa s'étaient mépris sur le mode de guérison des anévrysmes traités par cette méthode, que l'artère ne s'oblitère ni par coagulation du sang, ni par adhésion de ses parois, et qu'il n'est pas indispensable, comme on le croyait, de les accoler pour réussir. Quoi qu'il en soit, la compression indirecte avait été à peu près abandonnée en raison des douleurs qu'elle occasionnait, et n'eût peut-êlre jamais repris son rang dans la pratique, si l'on n'avait pas trouvé le moyen de la rendre tolérable en la faisant alternativement porter sur des points différents. C'està un chirurgien français, à Belmas, que revient le mérile de ce perfectionnement important (1). Il l'appliqua sur un malade du service de Gama, à Fhôpital de Strasbourg, au mois d'octobre 1824, et les principes qui l'avaient dirigé furent très-complètement exposés dans une thèse soutenue à Strasbourg par le docteur Guillier- Latouche (2). Cette thèse ne fit pas plus de bruit que l'observation qui y avait donné lieu et que l'auteur n'avait même pas fait connaître, sans doute à cause de l'insuccès de sa tentative.

Depuis 1825 jusqu'en 1843, la ligature conserva le monopole du traitement des anévrysmes, et c'est à peine si l'on trouve dans les auteurs quelques timides essais de retour à la compression indirecte. Aussi se crut-on en présence d'une méthode nouvelle lorsqu'on la vit reparaître en Irlande. Au mois d'octobre 1842, le docteur Hutton, ayant à traiter un malade de Richemond Surgical Hospital, atteint d'anévrysme poplité et qui refusait de se soumettre à la ligature, se vit contraint de recourir, faute de mieux, à la compression indirecte, et obtint un premier succès. Quelques mois après, les docteurs Cusack et Bellingham réussirent de leur côté dans deux cas identiques, et les trois observations furent présentées au mois d'avril à la Société chirurgicale d'Irlande. Ce n'était pourtant qu'un retour vers les anciens errements, et la compression indirecte, déjà tant de fois reprise et abandonnée, n'aurait eu vraisemblablement qu'une vogue momentanée, si le hasard n'avait pas mis sur la voie du perfectionnement trouvé près de vingt ans auparavant par Belmas, et qui n'était pas sorti de l'obscurité dans laquelle son auteur l'avait volontairement enseveli. Un cliarpenticr, Robert . Hoey (3), plus irritable que les malades précédents, et ne pouvant supporter la compression permanente, eut l'idée de la faire porter alterna-

(1) Voyez robservalion originale dans Broca, loc. cit., p. 720.

(2) GuiUier-Latouche, Nouvelle manière d'exercer la compression médiate prolongée sur les principales artères des membres, thèse inaugurale. Strasbourg, 25 février 1825, no 724.

(3) L'observation empruntée an Dublin QuarterUj Journal, 1846, vol. H, p. 121, est . reproduite dans Broca, p. 731.

1847] TRAITEMENT DES ANÈVRYSMES. 373

tivement sur deux poinls de la cuisse, et de se servir pour la pratiquer de deux clamps de son invention. Le succès le plus complet couronna cette tentative ingénieuse ; la compression double alternative était trouvée. Au mois de février 1845, elle comptait déjà douze guérisons sur douze cas; huit de ces guérisons appartenaient à l'Irlande, et au mois de mai 1851, Tufnell, dans la seule ville de Dublin, comptait trente guérisons sur trente-neuf cas. La nouvelle méthode se répandit rapidement dans le Royaume-Uni, et ne rencontra d'opposition qu'en Ecosse, où Syme se prononça nettement contre elle. Liston au contraire s'en montra le zélé partisan. Elle franchit l'Atlantique, et les succès se multiplièrent en Amérique entre les mains de Rodgers, de Watson, de Mûtter. En France, au contraire, elle fut accueillie avec quelque indifférence; malgré le mémoire inséré par Giraldès dans le Journal de chirurgie de Halgaigne, en 1845(1), malgré le travail intéressant publié en 1851 par FoUin, dans les Archives généraleSy sur les travaux récents des chirurgiens irlandais, personne ne songea à la faire passer dans la pratique, et la France, qui avait été pourtant le berceau de la méthode, fut une des dernières à en profiter. Ce n'était pas, il est vrai, par suite d'une répugnance scientifique, mais parce que les occasions de l'appliquer faisaient défaut. Les anévrysmes sont, comme on le sait, assez rares en France, et lorsque . la méthode irlandaise s'y fit connaître, l'attention des chirurgiens était dirigée d'un autre côté. Elle s'était portée vers la galvano-puncture, et plus tard elle se tourna vers les injections de perchlorure de fer. Nous verrons toutefois, dans la période suivante, qu'elle a regagné le temps perdu en perfectionnant les appareils, et, mieux encore, en leur substituant la compression digitale.

g 2. — Galvano-puncture.

La galvano-puncture en effet est apparue sur la scène chirurgicale, ou du moins s'y est révélée par son premier succès, en 1845, c'est-à-dire à l'époque où fut publié dans le Journal de chirurgie l'article de Giraldès dont nous avons parlé. Elle n'est pourtant pas née de toutes pièces à l'époque à laquelle nous la rapportons. Depuis un temps immémorial, on s'était efforcé de guérir les anévrysmes en coagulant le sang dans leur cavité; c'est le but que se proposait la méthode de Valsalva, c'est celui qu'on avait vainement cherché à atteindre par les styptiques, les réfrigérants, ou par la cautérisation. D'un autre côté, les recherches de Brugnatelli, de Ev. Home, de Prévost et Dumas, de Davy, de GandolO, sur la coagulation de l'albumine de l'œuf et du sang par l'électricité, devaient conduire à l'essayer comme moyen de produire le même effet dans les anévrysmes. Enfin le second élément du problème, Tiatroduction d'ai-

(1) Giraldès, De la compression dans le traitement des anévrysmes poplités, {Journal de chirurgie, 1845, t. III, p. 65.)

37i PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [ 1835-

guilles dans le sac avait été également l'objet de tentsitives sérieuses. En 1830, Velpeau, après avoir reconnu que l'introduction d'une aiguille à acupuncture dans l'artère d'un animal y détermine la formation d'un caillot, avait proposé d'appliquer le même moyen à la cure des anévrysmes. Benjamin Phillips, témoin de ces expériences, les répéta à Londres Tannée suivante, et se hasarda à faire sur Thomme une tentative qui paraît avoir été couronnée de succès (i); mais de graves accidents survenus dans des essais ultérieurs avaient discrédité cette pratique, et ceux qui ont été tentés depuis ne l'ont pas réhabilitée (2). Tous les éléments de la galvano-puncture existaient donc, mais la méthode elle-même était encore à créer, lorsque Pravaz (de Lyon), dans le cours de ses expériences sur les moyens de prévenir l'absorption des virus, fut frappé de la rapidité avec laquelle le sang se coagule sous l'action du galvanisme. Il ût part de cette observation à Alph. Guérard, agrégé de la faculté de Paris, et celui-ci lui proposa d'appliquer ce moyen à la cure des anévrysmes. Les deux expérimentateurs ne firent qu'un seul essai sur l'aorte d'un lapin, mais il suffit pour leur assurer la priorité de cette idée et pour réduire à leur juste valeur les prétentions de Benjamin Phillips (3), auquel il reste toutefois le mérite d'avoir, un des premiers, employé lagalvano-puncture sur l'homme (4). Clavel en 1837 (5) et Gérard (de Lyon) en 1838 ((>) firent de cette question le sujet de leurs thèses inaugurales, mais en somme, et sauf une observation anonyme consignée dans la thèse de Clavel (7), on s'était à peu près borné, jusqu'en 1845, à des vues théoriques, à des expériences de laboratoire et à des essais sur les animaux. C'est alors que Pétrequin (8) communiqua à l'Académie des sciences ses trois premières observations. Il avait appliqué la galvano-puncture

(i) Velpeau, Médecine opératoire, 2o édition. Paris, 1839, t. II, p 55.

(2) t En somme, dit Richet, Tacapuiicture jusqu'à ce jour n*a réussi qu'une fois et s pour un petit aoévrysme ; quand on a voulu l'appliquer à ceux même d'un moyen » volume, elle a échoué et provoqué dans trois cas des accidents mortels. » (Art. Anévrysmes, Nouveau Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques, 18G5, t. H, p. 325.)

(3) L'expérience faite par Guérard et Pravaz est consignée dans une lettre adressée à la Gautte médicale le 8 janvier 1830, à Poceasion du mémoire de Velpeau sur Paca* pmidure, et la trochure dans laquelle Benjamin Phillips proposait de joindre le galvanisme à Pacupuncture n'a été publiée qu'en 1832. *

(-i) Son opération pratiquée en 1838 ne fut pas couronnée de succès. {The Lancet, A août 1838.) (5) H.-P. Clavel, De />7«fro-ptmdtfre, thèse de Paris, !•' juillet 1837, n» 182. (G) J.-A. Gérard (de Lyuu), thèse inaugurale. Paris, U août 1838, n» 300.

(7) Cette obeenration, la première application authentique qui ait été faite sur riMmme, a trait à un anévrysme fémoral situé à la cuisse j^auche et gros coomie les deux poings. La galvano-puncture, employée de la façon la plus irrutioiinclle, fut suivie d'hémorrhagie par toutes les piqûres, la ligature ne fut pas faite et le malade succomba. (Broca, Des anévrysmes, 302.)

(8) Cette conuDunication eut lieu le 3 novembre 1845. Voy. Comptes rendtis de r Académie des sciences, t. XXI, p. 992. Paris, 1845.

II84TJ TRAITEBIEHT DES ANÉVRYSMES. 375

à un anévrysme spontané de l'artère ophthalmique, et à deux anévrysmes traumatiques, l'un de la temporale, l'autre de lA brachiale au pli du bras. La seconde de ces opérations avait été suivie d'un succès complet et défînitif, les deux autres avaient échoué, mais un seul fait bien -observé suffisait pour encourager de nouveaux essais; les revers pouvaient tenir à l'imperfection de la méthode, et il s'agissait de la perfectionner. C'est ce que les chirurgiens comprirent, et trois mois ne s'étaient pas écoulés depuis la communication de Pétrequin, lorsque Ciniselli, chirurgien de l'hôpital de Crémone, enhardi par les observations de Pétrequin, n'hésita pas à recourir à la galvano-puncture dans le traitement d'un anévrysme poplité, et fut assez heureux pour obtenir une guérison solide qui fut constatée trois mois après (1). A partir de ce moment, les tentatives se multiplièrent, et dix ans après, Ciniselli, dans un mémoire présenté le 15 juin 1857 à l'Académie de médecine de Turin, pouvait citer cinquante opérations de ce genre, dont vingt-trois avaient été suivies de succès. Ces observations appartiennent à la période chirurgicale dont nous nous occuperons en dernier lieu. C'estdans cette partie <le notre travail que nous pourrons apprécier la méthode par ses résultats et la comparer avec les autres ; pour le moment, nous nous bornons à constater son origine, et pour établir les droits de chacun de ceux qui oui contribué à en doter la chirurgie, nous dirons avec Broca, que (c la » première idée appartient à Guérard, que la première expérience sur » les animaux a été exécutée par Guérard et Pravaz; que la première » tentative sur l'homme a été faite par le chirurgien anonyme des hôpi- » pitaux de Paris cité dans la thèse de Clavel, et qu'enfin le premier » succès est dû à Pétrequin. » Nous ajouterons, comme Broca, que ce n est pas le seul mérite de Pétrequin, que ses recherches patientes sur les différents modes d'action des courants électriques, sur la nature, le nombre et la dimension des éléments à employer, sur la forme, l'isolement et le placement des aiguilles, sur les précautions à prendre pour en obtenir les meilleurs effets possibles, ont eu plus d'influence que son premier succès sur l'avenir de la méthode (2).

Nous ne terminerons pas cet article sans citer comme appartenant à cette même période le mémoire de Malgaigne sur les anévrysmes inguinaux. Cette monographie, remarquable par sa précision et sa clarté, se termine par un parallèle des diverses méthodes de traitement applicables à cette région, et l'auteur arrive par exclusion à donner la préférence à la ligature de l'iliaque primitive, après avoir proscrit de la manière la

(1) L'observation publiée dans la Gatietta medica di Milano fut reproduite dans le Journal de médecine de Lyon, puis dans le Journal de chirurgie de Malgaigne, 18 k5, t. IV, p. 14^.

(2) J.-E. Pétrequin, Mémoire sur une nouvelle méthode pour guérir certains anévrysmes sans opération sanglante^ à Vaide de la galvano-puncture. (Gaiette médicale //c Paris, 1846, p. 736, 771.)

plus formelle celle de l'aorte (l), qui ne compte pas encore un succès. Dans le môme ordre de faits, nous signalerons également les expériences d'Ainussat sur les lésions artérielles, les épanchements sanguins, la cicatrisation des artères et la formation des anévrysmes traumatiques (2), et le mémoire de Bouisson (de Montpellier), sur les lésions des artères fessière et ischiaUque, et sur les opérations qui leur conviennent. Dans le premier de ces travaux, Amussat indique le moyen d'arriver à coup sûr à travers Tépanchement sanguin sur le vaisseau qui Ta fourni, et dans le second, Bouisson montre la nécessité d'agir dans la blessure même et de porter la ligature sur les deux bouts du vaisseau lésé. Tous les deux tendent au même but, le premier, par la méthode expérimentale, le second, par la clinique, et se rencontrent sur la route d'un même progrès, en consacrant une vérité que la chirurgie contemporaine a mise hors de doute.

ÉTRANGLEMENT HERX AIRE, OPÉRATION DE L'ANUS ARTIFICIEL. g U^. — Théorie de l'étraDglement herniaire.

Nous avons indiqué le désaccord qui régnait, il y a quarante ans, entre les chirurgiens de France et ceux d'Angleterre, au sujet du siège et des causes de l'étranglement herniaire (3). Dupuytren avait établi, d'une manière dogmatique, que le collet du sac en était l'agent six fois sur neuf, et son opinion avait fait loi (i). A. Cooper, au contraire, considérait ce mécanisme comme exceptionnel et inclinait vers l'opération de J.-L. Petit (5), qu' Aston Key employait, de son côté, tous ses efforts à faire prévaloir (0). Quant à l'engouement, personne ne le mettait en

(1) Mémoire sur les anévrysmes de la région inguinale et sur leur traitement, par M. Malgaignc. {Journal de diirurgie, 18i6, t. IV, p. 2 et 52.)

(2) Amussat, Considérations nouvelles sur les épanchements de .sang et les tumeurs sanguines qui se forment après la blessure des arléreSy lues à TAcadémie royale de médeciuc le 6 février 1843 {Journal de chirurgie, t. 1, p. CC), et Hechercfies expérimentales sur la formation des cicatrices artérielles et des anévrysmes traumatiques, lues à rAcadcmie des sciences les 20 et 27 février 1843 (Journal de chirurgie y 11^13, t. 1, p. 103).

(3) Voyez Deuxième période, chapitre il, art. iv, § 4.

(4) Dupuytren, De Vétranglement par le collet du sac, in Leçons orales de clinique chirurgic4ile, 1839, 2« édiUon, t. Ill, p. 543.

(r>) Ce mode d'étranglement, dit-il, est beaucoup plus fréquent qu'on ne l'avait cru. Il y a de l'avantage à débrider à l'extérieur du sac sans ouvrir ce dernier. (Sir A. Cooper, Œuvres complètes, traduites par Chassaignac et Richelot, p. 3^17.)

(6) Aston Key, Mémoire sur le débridement à l'extérieur du sac dans la hernie, étranglée^ traduit et annoté par Chassaignac. (Archives générales de médecine, 1834, l. X\XIV, p. 497.)