Anus contre nature

Longtemps avant que les travaux de Scarpa eussent fait connaître la physiologie pathologique de cette déplorable infirmité, les chirurgiens avaient essayé d'y porter remède par une opération chirurgicale. En 1730, Lecai avait tenté d'oblitérer l'ouverture anormale en rafraîchissant ses bords et en les réunissant par la suture, mais il avait échoué, ainsi que ceux qui, comme Burns, essayèrent de l'imiter (2). Desault avait obtenu quelques guérisons en repoussant vers le mésentère le bord saillant de 1 éperon, à l'aide de longues mèches de charpie introduites dans les deux bouts de l'intestin, retenues au dehors par un fil et soutenues par un tampon de charpie placé sur l'ouverture même. Enfin, en 1798, Schmalkalden, inspiré peut-être par la pratique des chirurgiens de l'Hotel-Dieu, réalisa la même pensée d'une manière plus hardie, et au lieu de refouler la cloison, il prit le parti de la couper avec le bistouri conduit sur la sonde cannelée (3). Eu 1800, Physick atteignit le même but en traversant préalablement la cloison par une ligature qu'il laissa en place pendant une semaine (4). Ces précédents étaient inconnus de Dupuytren lorsqu'il créa la mélliode dont nous avons parlé déjà (5). Il

il) Voy., pour les appareils el bandages usités de nos jours, l'Arsenal fliin/rt/ical de Gaujotet Spillmann. Taris, 1872, t. II.

(2) Laugier cite pourtant quelques cas de succès obtenus à l'aide de ce moyen. iNouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris. 1865, I. II. p. 701.)

(3) Schmalkalden, Dissertatio nova methodus infeslina uniendi. Wittemberg, 17(,is. (-Il John Syng- Dorsey, Elément of sur gery, t. II, artitîcial anus, p. (i~. Philadelphia,

(5i Dupuytren l'a déclaré lui-même en reconnaissant la priorité de Schmalkalden dans son Mémoire sur une méthode nouvelle pour traiter les anus accidentels, lu à l'Académie des sciences en janvier 1824. (Mémoires de V Académie d<' médecine, t I, P. -m\ 1828.1

commença d'abord par suivre les errements de Desaull en remplaçant

les mèches par un croissant métallique porté sur une tige et destiné à repousser dans le ventre le bord saillant de la cloison. Cet appareil, maintenu par des liens passés autour du bassin, détermina des coliques, des nausées, et ne put être supporté. Il eut alors la pensée de traverser la cloison avec une aiguille entraînant à sa suite un fil dont la présence devait exciter une inflammation sur son trajet, produire des adhérences et permettre plus tard d'introduire des mèches de plus en plus volumineuses. Après avoir expérimenté sur des chiens, il eut recours à ce moyen sur un malade le 17 mai 1813; les choses se passèrent comme il l'espérait : les mèches dilatèrent assez facilement le trajet artificiel, quelques petites incisions faites à l'aide des ciseaux l'agrandirent encore, mais, à la suite d'une de ces opérations complémentaires, il survint une péritonite qui enleva le malade. Dupuytren renonça dès lors à un procédé qui lui avait été si fatal; il comprit que pour éviter le retour d'accidents semblables, il fallait trouver un moyen qui mît les parties en contact avant de les diviser, et qui ne les divisât qu'après les avoir fait adhérer entre elles. Il crut pouvoir atteindre ce but en pinçant l'éperon dans toute sa longueur et en le serrant peu à peu pour laisser aux adhérences le temps de s'établir. C'est alors qu'il inventa son entèrolomc, longue pince à deux branches ondulées et à emboîtement réciproque, dont les bords mousses se rapprochent par le .jeu d'une vis de pression (1). Lorsque l'instrument est engagé dans les deux bouts de l'intestin, les branches en se fermant augmentent le parallélisme des deux parties adossées, saisissent, retiennent et compriment les feuillets dont cette cloison se compose, et la coupent en huit ou dix, jours, en laissant au fond de la gouttière de la branche femelle une eschare brune et sèche en forme de lanière très- mince qui représente la perte de substance de l'intestin. Après l'avoir essayé sur des chiens avec un succès complet, Dupuytren l'appliqua pour la première fois, en 1810, chez un malade dont l'infirmité remontait à un an, et qu'il présenta quatre mois après, radicalement guéri, à la faculté de médecine. Enhardi par ce succès, satisfait de son invention, Dupuytren continua à s'en servir sans y apporter de modifications; un grand nombre de chirurgiens l'imitèrent, et lorsqu'au mois de janvier 1824 il lut à l'Académie des sciences l'important mémoire auquel nous avons emprunté ce qui précède, il avait déjà pu réunir quarante et une observations, dont vingt et une lui étaient personnelles. Sur ces quarante et un cas, il comptait vingt-neuf guérisons radicales, neuf demi-succès représentés par des sujets qui avaient conservé une fistule stercorale, et trois morts causées par la péritonite ("2 1.

(1) Voy. la description et le dessin de l'entérotome dans les Mémoires de l'Académie de médecine, t. I, et dans 1<- Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie

pratique». Paris, 1865, fig. XI), t. II. \>. 703.

(2) Dupuytren, Mémoire cité, p. 313.

1835] MALADIES CHIRURGICALES Dl TUBE DIGESTIF. 2."nJ

De pareils résultats étaient de nature à satisfaire l'inventeur de la méthode; cependant elle donnait prise à quelques objections qui lui furent immédiatement adressées. On lui reprocha surtout de produire une section trop longue, trop étroite, portant sur trop de points à la fois; chacun se mil à l'œuvre pour faire disparaître cet inconvénient, et l'arsenal de la chirurgie s'enrichit de toute une collection d'entérotomes.

C'est d'abord Liotard, qui imagina, en 1810, une sorte d'emportepièce destiné à enlever un disque de l'éperon et à produire ainsi une ouverture suffisante pour donner passage aux matières stercorales. Cette idée était ingénieuse, mais elle mettait dans l'obligation de donner aux mors de l'instrument une largeur qui rendait son introduction à peu près impossible dans la majorité des cas. Cependant Blandin put l'employer une fois avec succès (2). Delpech inventa de son côté, un compresseur entérotome à l'aide duquel il divisait l'éperon en plusieurs temps (3). Blandin adopta une sorte de pince à larges mors, pour détruire la cloison sur une plus grande surface. Enfin, en 18:27, Reybard proposa une modification plus importante en ce sens qu'elle touche au fond même de la méthode (4). Au lieu d'attendre que la pression graduelle ait produit la division de l'éperon en désorganisant son tissu, il le coupe avec une lame tranchante; mais pour rendre cette section inoffensive, il la pratique à la faveur d'un entérotome dont les deux branches sont fenètrées depuis leur origine jusqu'auprès de leur extrémité (5). Lorsque ces branches sont rapprochées à un degré suffisant pour maintenir solidement la cloison sans la désorganiser, l'instrument, qui a la forme d'un tranchet de cordonnier, parcourt la longue fenêtre qu'elles présentent et opère la section sans que les lèvres de celle-ci puissent s'échapper, sans qu'il y ait à craindre ni hémorrhagie ni épanchement des matières. Au bout de deux jours, Rèybard retirait l'instrument, convaincu que les adhérences étaient assez solides pour qu'il n'y eût plus rien à craindre. Nous ne partageons pas cette confiance; cependant, lorsque l'auteur fil connaître son ingénieux procédé, il l'avait déjà appliqué deux fois avec succès. Depuis lors on a tenté de substituer la cautérisation à la compression et à l'instrument tranchant. En 18-11, Vidal (de Cassis) proposa de creuser de petites cuvettes à l'extrémité de l'entérotomè et de les

(2j Foucher, De l'anus contre nature, loco cit., p. 12"2.

(3) Delpech, Observations sur l'anus artificiel et description d'an procédé nouveau employé pour sa ijuérison. [Mémorial des hôpitaux du Midi. Février, 1830, p. 76-92.)

i i-i Reybard,. Mémoire sur le traitement des anus artificiels, des jilaies des intestins, et des plaies pénétrantes de la poitrine. Lyon et Paris, 18v27, in-8 avec trois planches.

(5) Les instruments île Léotard, de Delpech et de Reybard sout décrits et figurés dansCh. Sédillot et L. Degouest : Traité de médecine opératoire. 1870, t. II, p. 370, fig. 502, 503, 504.

remplir, sôit avec du nitrate d'argent, soit avec du caustique de Vienne;

plusieurs chirurgiens de Lyon, au dire de Foucher, ont eu recours à ce procédé avec avantage, et Laugier l'a perfectionné en creusant les deux branches de l'entérotome de deux longues gouttières qu'on remplit de caustique. Des lames mobiles recouvrent celui-ci et préservent les parties contre son action, jusqu'au moment où la cloison est saisie et maintenue par les branches de l'entérotome. On les retire alors et l;i cautérisation se produit. Ce procédé, qui rappelle celui d'Amussat pour la destruction des hémorrhoïdes, a été employé avec succès et sans accidents par Yerneuil et Panas à Paris, par Langenbeck à Berlin. En 1851, Sedillot créa pour un cas particulier un entérotome spécial don! il obtint un succès complet (1). Mais ces faits, que nous avons cru devoir consigner ici, pour n'y plus revenir, n'appartiennent pas à la période que nous parcourons, et il faut revenir en arrière pour rendre compte de quelques autres tentatives faites pendant sa durée, mais dans une autre direction.

Nous avons parlé déjà de la méthode de Desault, basée sur la dilatation et la compression réunies. En 1827, Colombe chercha à la faire revivre au moment même où les succès de Dupuytren avaient converti tout le monde. Il proposa de remplacer les mèches de Desault par une grosse canule en gomme élastique, longue de deux à trois pouces, légèrement courbe, et maintenue à l'aide d'un fil au niveau de l'ouverture extérieure. Velpeau, qui essaya ce moyen en 1831, n'eut pasàs'en louer : le malade mourut au bout de trois jours, et à l'autopsie on trouva l'intestin perforé en arrière et la canule engagée dans l'ouverture. C'est à la suite de ce cas malheureux qu'il lit ses premiers essais pour appliquer l'autoplastie à la cure des anus artificiels. 11 ne suffit pas, en effet, pour débarrasser le malade de cette dégoûtante infirmité, de rétablir le cours des matières, il faut de plus oblitérer la fistule stercorale qui persiste souvent après l'entérotomie. On rencontre d'ailleurs des anus anormaux qui sont dépourvus d'éperon et auxquels elle est par conséquent inappliquable. C'est contre cette variété rebelle que Velpeau dirigea ses elforts. Il eut d'abord recours au procédé qui lui avait réussi pour l'oblitération des fistules laryngiennes. Il introduisit dans l'ouverture anormale un bovehon formé d'un lambeau de peau emprunté au liane ; mais les humidités stercorales suintèrent sur ses côtés et le firent tomber en gangrène. Il résolut dès lors de mettre en usage la méthode française et de favoriser le rapprochement des bords ravivés de l'ouverture par deux grandes incisions latérales. Le 1."» novembre 1835, il mit ce procédé à exécution, en présence de ValentineMott, chez un jeune homme qu'il avait vainement traité par la suture simple et la plaque de P»eybard. Le

(1) Voy. celle observation extrêmement intéressante dans le Traité 4e médecine opératoire. Pans, 1801, t. II, p. 271.