M A L, A D 1 È S DE L ' U T É U U S ET D E S I. S A N N E \ E S

£ 1er. — La pathologie utérine et les travaux modernes.

Nous ne nous sommes encore occupé des maladies de l'utérus qu'au point de vue de quelques opérations spéciales, niais celte brandie de la pathologie a pris tant d'importance depuis un demi-siècle, que nous ne pouvons pas nous dispenser de jeter un coup d'oeil d'ensemble suc les travaux dont elle a été l'objet. Ses progrès ont été la conséquence de ceux qui s'étaient accomplis déjà en anatoraie et surtout en physiologie. L'étude des phénomènes de la génération, la découverte des lois de l'embryogénie, la démonstration du rapport qui existe entre l'ovulation et le retour périodique des menstrues, ont aplani le terrain sur lequel la pathologie et la thérapeutique se sont avancées, tandis que la vulgarisalion du spéculum facilitait les applications pratiques. L'ouvrage de Boivin et Dugès, publié en 1833, signale le premier pas fait dans celle voie (1). Depuis lors, les travaux relatifs à celte branche de la pathologie. se sont tellement multipliés qu'il n'en est guère dont la littérature soil plus riche. Lorsqu'on les parcourt, en suivant l'ordre chronologique, on est frappé de la marche toute particulière que les recherches ont suivie.

Les maladies de l'utérus étaient autrefois le privilège exclusif des accoucheurs; plus tard, la chirurgie a envahi une partie de ce domaine en s'appropriant le traitement des polypes, des cancers, des fislulcs, des kystes, etc. ; les médecins sont intervenus à leur luur, ils ont porté leur attention sur les inflammations de l'utérus et sur toutes les maladies de cet appareil qui ne relèvent ni de l'obstétrique ni de la médecine opéra*

(1) M1- \'' Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l ''utéfus cl de ses annexes. Paris, 1833, i roi. in-8°, avec atlas; In-folio de il planches coloriées.

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toire. Aujourd'hui ce morcellement a complètement cessé; tous les éléments de la pathologie utérine sont concentrés clans les mains de pratiticiens qui ont pris le nom de gynécologistea. Cette spécialité, qui n'a rien d'exclusif, a pris plus d'importance a l'étranger qu'en France, où elle est cependant représentée par des hommes d'un haut mérite. Les recherches, entravées par la division du travail que nous venons de signaler, n'ont pas pu porter à la fois sur toutes les parties de l'appareil. C'est à tour de rôle que les affections de l'utérus et de ses annexes ont fait leur apparition dans le cadre nosologique. Les engorgements, les ulcérations du col, les déplacements et les inflammations de la matrice, les phlegmons péri-utérins et les hémalocèles, ont eu tour à tour la vogue et ont dominé pendant un moment la pathologie utérine, pour venir se ranger ensuite à la place que leur assignait leur degré d'importance. Leucorrhée. Ulcérations. — Nous avons signalé, dans le courant de la deuxième période, le rôle prépondérant que les engorgements de l'utérus ont joué pendant quelques années et le traitement radical que Lisfranc leur opposait; ils furent détrônés, au commencement delà période suivante, par les flux muqueux et les ulcérations du col. En 1830, Hatin avait déjà fixé l'attention sur la fréquence de la leucorrhée et proposé de la comhattre par le seigle ergoté (1). Deux ans après, Ricord signala les caractères différentiels que présente l'écoulement, suivant qu'il provient de l'utérus ou du vagin, et la fréquence des ulcérations du museau de tanche (2). A la même époque, Mèlier adressa à l'Académie un long mémoire sur le traitement des affections de l'utérus à l'aide du spéculum à mandrin et des injections intra-utérines (3). En 183G, Marc d'Espine fit paraître sur la leucorrhée un travail statistique dans lequel il distinguait avec soin les flux symptomatiques d'une lésion de l'utérus, de ceux qui sont sous la dépendance d'un état constitutionnel (4), mais il restait encore à indiquer la cause prochaine de ces écoulements et de ces ulcérations. La pensée de les rapporter à l'inflammation se présenta presqu'en même temps à l'esprit de Cosselin et de Henri Bennet; mais tandis que le premier se bornait à rattacher le catarrhe utérin et les ulcérations à la métrite chronique (5), le second, encore imbu des principes de la doctrine physiologique, les appliquait avec toutes leurs exa-

il).[. Hatin, Mémoire sur la leucorrhée ou jluews blanches et sur un nuureau moyen pour guérir celle maladie. Paris, 1830.

(2) Ph. Ricord, Mémoire sur quelques faits observés a l'hôpital des vénériens, lu à l'Académie de médecine le 6 mars 183"2. (Mémoires de l'Académie, 1833, i. H, p. 159.)

(3) M.-P, Mèlier, Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la matrice, modifications an spéculum uteri. (Mémoires de l'Académie de médecine, 1833, l. II, p. 330.)

(4) Mair d'Eapine (de Genève), Recherches historiques sur quelques points de l'histoire (/c la leucorrhée. (Archives générales de médecine, 1836, •!<• série, t. X, p. 160.)

(5) L. Gosselin, De la râleur symptomatique des ulcérations du col utérin. (Archives générales de médecine, 1843, 4e série, t. Il, p. 129.)

832 PROGRÈS accomplis PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847-

gérations à la pathologie utérine, cl faisait de l'inflammation le point do départ de toutes les maladies de cet appareil (1). Depuis cette époque, on a réduit le rôle de la métrite à sa juste valeur, mais les travaux précédents n'ont pas été sans utilité. Ils ont appris à ne plus s'occuper aussi exclusivement des lésions que le spéculum peut découvrir, à porter les investigations au delà du museau de tanche, et à tenir compte des symptômes que le toucher recueille cl qu'on avait beaucoup trop négligés. On songea dès lors à traiter la cavité de l'utérus de la même manière que le col. En 1840, Vidal (de Cassis) préconisa les injections intra-utérines déjà proposées par Mèlier (2). Il l'ut imité par Scanzoni et par Aran ; mais des accidents brusques, terribles, quelques cas de mort par péritonite ÇA), tirent abandonner ce moyen, auquel les gynécologistes modernes sont revenus depuis (i). C'est à la même époque que Jobert (de Lamballe) a fait entrer, ainsi que nous l'avons dit plus haut (5), l'emploi du fer rouge dans le traitement usuel des affections utérines. En 18 il (('»), il présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel il rendait compte de ses recherches sur les nerfs de l'utérus. Après avoir reconnu leur absence dans la portion vaginale du col, chez les femelles d'animaux comme chez la femme, et constaté l'insensibilité de celte partie de l'organe, il y avait hardiment porté le cautère actuel, et citait en faveur de cette pratique six observations dans lesquelles elle avait été suivie d'un plein succès. Ce mémoire fut l'objet d'un rapport très-favorable de la part de Duméril (7), mais la sanction de l'Institut n'aurait pas suffi

(1) II. Bennet, Des ulcérations el des engorgements du col utérin. (Thèses de Paris, 1843).

(2) Vidal («le Cassis), Essai sur un traitement méthodique des aj]eclwus utérines.

Paris, 1840.

(!) liuzette des hôpitaux, 1850) p. I •">:!■

(4) A. Courty considère les injections intra-utérines comme 1rs modificateurs les plus énergiques, mais aussi les plus dangereux qu'on puisse employer. [Traité pratique des maladies île l'utérus el de ses annexes. Paris, 1866, p. 262.) Il ne craint pas de porter le crayon île nitrate d'argent dans l'utérus, de le promener sur sa face interne et même de l'abandonner dans sa cavité. (Noie sur l'innocuité et l'efficacité de la cautérisation i\e^ cavités utérines, présentée à l'Académie des sciences le 1- octobre Ini;:!, Comptes rendus, t. LVII, p. 623. j

(5) Voyez troisième période, chap. rr, p. 289, el quatrième période, chap. iv,

art. 2, g 1er, p. 596.

(G) La (dupait des auteurs l'on! remonter ses premiers essais à lHIilî; quelques-uns même, comme Becquerel, à 1830; ils invoquent l'onmie prome mmi mémoire sur la cautérisation, inséré à la suite de, son ouvrage sur les plaies d'armes à feu, publié en ell'el eu 1H33. Jobert y décrit son spéculum à bascule, il y parle longuement du cautère actuel et de ses applications diverses; mais lorsqu'il traite dos affections de l'utérus, il n'en dit pas un mol, el dans les deux observations qu'il rappelle, il n'est ipies-

lion que de cautérisations faites à l'aide d'un pinceau trempé dans le nitrate acide de mercure; (Joberl (de Lamballe), Plaies d'armes a jeu. Pans. 1833, p. 388, 390.)

(7) Rapport sur un mémoire de M. le docteur Jobert (de Lamballe) contenant des recherches anatomiques sur la terminaison des nerfs de la matrice, ^\>'e des applications à la physiologie el à la pathologie de cet organe. [Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1841, i. Mil, p. 335.)

IN7 il MALADIES DE L'UTÉRUS M DE SES ANNEXES. S33

pour vaincre la répugnance des médecins, si Jobert n'avait pas mis autant d'opiniâtreté à démontrer, par son exemple et par ses écrits, l'innocuité d'un moyen qu'il maniait avec tant de hardiesse et presque d'insouciance. L'abus qu'il en a t'ait, dans les derniers temps de sa vie, ne diminue en rien le mérite de l'avoir fait passer dans la pratique.

Déviations utérines. — Jusqu'alors les déplacements de l'utérus n'avaient appelé l'attention que d'une manière indirecte; les auteurs anciens ne s'en étaient occupés que pendant la gestation; Bazin, Aineline, Menez de Cbégoin (l), s'étaient bien livrés à quelques recherches sur les déviations qui s'observent dans l'état de vacuité, mais il faut arriver à Velpeau pour voir les déviations prendre en pathologie utérine une place de quelque importance. (Test lui qui, reléguant les engorgements sur le second plan, a mis sur le compte du déplacement le plus grand nombre des accidents ressentis par les femmes, et provoqué de celte façon le mouvement dont nous allons parler. Pour lui, les engorgements sont très-rares, et dix-huit fois sur vingt, les malades qui souffrent de la matrice ou de ses annexes sont affectées de déviations de l'utérus. Velpeau avait proposé de combiner la palpation hypogastrique avec le toucher vaginal, pour reconnaître le degré et l'espèce de déviation à laquelle on avait affaire, mais cette manœuvre ne fournissait que des données assez vagues, il fallait arriver à explorer l'utérus en pénétrant dans sa cavité. Nous avons dit, au commencement de ce travail, que Levrel et S. Lair avaient eu celle pensée; Lisfranc y avait également songé, mais on s'était borné à apporter au spéculum des modifications qui n'atteignaient pas le but, et on avait hésité à pénétrer dans la cavité du corps même, lorsqu'on 1843, Simpson, à Edimbourg, et Iluguier, à Paris, inventèrent en même temps, le premier sa sonde utérine, le second son hystéromètre, cl tirent entrer le cathétérisme utérin dans le domaine de la pratique (2).

Pendant ce temps, les idées de Velpeau avaient fait des prosélytes, même parmi les élèves de Lisfranc. L'un d'entre eux, Baud, porta le premier coup à la doctrine du chirurgien de la Pitié, dans un mémoire présenté en 1817 à l'Académie de médecine (3). Ce travail ne fut connu

(I) Servez de Chégoin, De quelques déplacements de la matrice et des pessaires les plus convenables pour ;/ remédier. (Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1833, t. Il, p. 319.J

(i) Simpson annonça en 1843 qu'il y avait déjà eu recours. Buguier lit exécuter >< >i i hystéromètre au mois de septembre 1843. Kiwisch, qui a réclamé la priorité, n'a pratiqué le cathétérisme utérin qu'en 1845, c'est-à-dire deux ans après Iluguier cl Simpson. Voyez, pour ce point d'historique, L.-À. Becquerel, Traité clinique des maladies de l'utérus et de sesannexes. Paris, 1859, i. I, p. 53; et pour la description el la représentation des instruments, A. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus et de sesannexes. Paris, 1866, p. 142, fig. 68 et 69. — Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, li.ul. et annoté par ('.. Chantreuil Paris, 1874, p. •■">":'. el 570.

(3) Séance du 28 septembre 1847. (Bulletin de l'Académie, i Mil. p. 17.) i Roi h u»D. Chirurgie franc 5 '

quê deux ans après, lorsque llervez de Chégoin vint eu rendre compte à l'Académie (4). Son rapport devint le point de départ d'une discussion qui se prolongea pendant plus de quatre mois (2), et donna h Velpeau l'occasion de développer et de soutenir ses idées. Mlles rencontrèrent une vive opposition, mais s'il ne parvint pas à convertir ses contradicteurs, il n'en fit pas moins faire à la question un pas très-accusé dans le sens de sa doctrine. Ce débat académique avait eu un grand retentissement, et les déviations étaient à l'ordre du jour lorsqu'on apprit que Simpson Venait de leur opposer une thérapeutique nouvelle, en transformant sa sonde utérine en pessaire intra-utérin (3). Lorsque ses deux mémoires furent connus en France, Valleix fut séduit par la simplicité de son appareil; il s'empressa toutefois de le modifier en y ajoutant un point d'appui extérieur, et se livra au redressement de l'utérus avec autant de conviction que d'ardeur (4). Son mode de traitement fut promptement connu par les leçons de clinique médicale qu'il lit à la Pitié en 1852 (5), et bientôt il devint, en province surtout, l'objet d'un véritable engouement. Cependant, malgré les assertions rassurantes de Valleix, les craintes qu'avaient fait naître tout d'abord l'introduction et le séjour d'une tige métallique dans la cavité utérine ne tardèrent pas à se justifier. On vit survenir des métrites, des péritonites, voire môme des perforations de l'organe. Valleix tenta de les mettre sur le compte de l'inexpérience des médecins auxquels de semblables malheurs étaient arrivés, mais ils se multiplièrent entre les mains des praticiens les pins habiles, et on put bientôt citer des décès survenus dans sa propre pratique. Deux faits de ce genre furent soumis à l'appréciation de l'Académie de médecine, le premier par Broca, le second par Cruveilhier (f>), et ils y produisirent une impression profonde. Cruveilhier, en rapportant le fait

(1) Rapport sur un mémoire de V. Baud, intitulé Déviations et Engorgement» de l'utérus, moyens nouveaux pour les combattre. Séance du 9 octobre 1849. (Bulletin de V Académie, t. XV, p. 58.)

(2) Du 9 octobre 1849 au 23 février 1850. Voyez le Bulletin de l'Académie de médecine, t. XV, p. 49 à 4C>2.

(3) Velpeau avait eu, plusieurs années auparavant, l'idée du pessaire à tige intra-utérine, et l'avait même appliqué sur cinq femmes, mais il y avait renoncé en présence de métro-péritonites graves provoquées par ce moyen, qui d'ailleurs, dans son opinion, ne pouvait pas fournir de résultats définitifs, (Bulletin de l'Académie de médecine, 1851, t. XIX, p. 353.)

(1) Le pessaire intra-utérin de Simpson ef le redresseur de Valleix sont décrits et figurés dans le Traité des maladies des femmes de Fleetwood Churchill, fig. 1 11 et 11*2. Voyez pour plus de détails la Clinique obstétricale et gynécologique de Simpson, le mémoire de Valleix lui-même publié dans le Bulletin général de thérapeutique 1851, t. XL, p. 18; t. XLi, p. 248, et le Guide du médecin praticien de Valleix.

(5) Gallard, Des déviations utérines. Leçons cliniques faites à l'hôpital de la Pitié par Valleix. Paris, 1852, extrait de l'Union médicale.

(6) Séances des 31 janvier et 7 février 1854. (Bulletin de l'Académie, t. XIX, p. 352, 537.)

-1874] MALADIES DE L'LTÉRIS El DE SES ANNEXE*. |@g

dont il avait été téiiioin , euiicluait, comme Yelpeau l'avait l'ait lor> de ses premiers e-sais, que le redressement utérin n'était pas inoffensif et qu'il était impuissant à remédier aux déviations de l'organe. Il alla plus loin, et s'efforça d'établir que l'utérus, dans L'état de vacuité, n'ayant point d'axes proprement dits, sa déviation ne constituait pas par elle-même un état morbide, et que les accidents qu'on lui imputait étaient dus à toute autre cause.

La question, posée en ces termes, ne pouvait pas manquer de soulever un orage. La discussion qui s'ensuivit fut encore plus longue et plus passionnée que celle de 18i'.t (1). Le rapport de Depaul fut un véritable réquisitoire, et ses conclusions, complètement défavorables à la méthode, furent acceptées avec quelques atténuations qui n'en diminuaient guère la rigueur (2). Ce débat porta au redressement utérin un coup dont il ne s'est pas relevé; depuis cette époque il est complètement tombé en désuétude, et la sonde utérine seule a été conservée. Ce moyen de diagnostic demande une extrême prudence, mais il est, dans certains cas, le complément indispensable des autres moyens d'exploration (3). Il trouve du reste son application dans des maladies utérines autres que la déviation.

Inflammations pêri-ntêrmes. — Après avoir remonté du col de l'utérus à cet organe lui-même, les investigations devaient s'étendre à ses annexes, et les affections péri-utérines vinrent à leur tour fixer l'altention. On ne tarda pas à reconnaître qu'elles pouvaient toutes se rattacher à deux groupes; que les unes étaient le produit de l'inflammation, et les autres le résultat d'une hémorrhagie. C'est dans cette double direction que portèrent les reclierches. Les phlegmons péri-utérins qui surviennent à la suite des couches avaient été étudiés par Pusos, puis par Dance et par Chomel; Gendrin et Bennet en signalèrent l'existence en dehors de l'état puerpéral (4), mais cette affection n'est bien connue que depuis les leçons faites en 1850, à l'hôpital Cochin, par Nonat, sur le pblegmon des ligaments larges (5). Yalleix en donna, trois ans après, une description exacte et complète (0), que les travaux de Gosselin et de Gallard ont confirmée sans y rien ajouter (7). Bernutz et Goupil ont contesté l'exactitude du siège anatomique indiqué par >~onat, en cherchant à établir que ses prétendus pblegmons péri-utérins n'étaient autre

[[) Commencée le T février 1854, elle se termina le 1er août. ■2 Voyez Bulletin de l'Académie, t. XIX, \>. 972. (3; Courtv, Traité pratique des maladies de l'utérus, i> HT.

(4; J.-H. Bennet, Traité pratique de l'inflammation de l'utérus, de son co' <>l de ses annexes, traduit de l'anglais sur la 2e édition, par Atan. Paris, 1859.

(5) Ginette des hôpitaux, 1850, p. 97, 110, 129.

(6) Yalleix, De l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, et en particulier du phlegmon rétro-utérin. (Union médicale, 16-33.)

(7; Gosselin, Du phlegmon péri-utérin. Leçons cliniques do l'hôpital Coehin, publiées par Gallard. (Union médicale, 1855.1

cliose que îles pelvi-péritonites (1). Aran leur a assigné pour point de dépari l'ovaire ou la trompe (2); nous pensonsavec Courty que ce travail phlegraasique peut avoir pour siège initial, tantôt le tissu cellulaire qui entoure l'utérus, tantôt le péritoine pelvien, tantôt enfin la trompe ou l'ovaire, et comme les conséquences en sont les mêmes, nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur cette question.

Hématocèles péri-Utérines. — Ces lésions ont pris rang dans la pathologie utérine à peu près à la même époque ; elles avaient été pourtant signalées à de longs intervalles. Ruysch en a rapporté un premier cas en 1691, et il avait t'oit bien reconnu le passage du sang menstruel de l'utérus dans le bassin à travers la trompe de Fallope (3). Les actes des érudits de Leipsick en 1693, et le journal d'Hufeland pour 1818, en relatent deux nouveaux exemples: en 1831, Kécamier en observa un quatrième qu'il traita par la ponction, l'évacuation des caillots, les injections, et qui fut suivi de guérison (i). La science ne possédait pas d'autres faits que ceux-là, lorsque Yelpeau en cita quelques-uns qui lui étaient personnels, mais sans entrer dans le moindre détail (5). Bourdon, dans son mémoire de 1841 (G), décrivit pour la première fois, d'après les indications très-sommaires (pie Récamier lui avait laissées, les signes de ces tumeurs hématiques, sans soupçonner leur corrélation avec les troubles menstruels. . Jusqu'alors Panatomie pathologique n'avait pas éclairé la question. La première autopsie fut publiée par G. Bernutz, en 1818 (7); elle renfermait des renseignements très-circonstanciés; il avait suivi, comme Ruysch, le sang épanché depuis la cavité du péritoine jusque dans le col de l'utérus, et il avait été conduit à considérer cet accident comme la cause habituelle de ces épanchements sanguins. En 1850, Viguès, mettant à profit tous ces documents et quelques observations recueillies pendant son internat, en Gt l'objet de sa thèse (8). C'est le premier travail d'ensemble qui ail paru sur ce sujet. La Société de chirurgie s'en occupa au mois de mai 1851, mais elle l'envisagea surtout au point de vue du diagnostic et du traite-

(1) Clinique médicale sur les maladies des femmes, par Gustave Bernutz cl Ernest Goupil, paris, 1862, 1. II, p. :j et suivantes.

(2) F. -A. Aran, Levons cliniques, p. 007.

(3) Cette observation a pour titre Verosimilis eruptio incnslritnntin per tulunn Fui lopiam in pelvlm. Elle est reproduite dans la Clinique médicale îles maladies des femmes, de Bernutz et Goupil, t. I, p. 25.

(i) Ce il»' observation l'ut publiée dans la Lancette française du 21 juillet 1831, elle

a été reproduite, en mê temps qu'une seconde, dans un mémoire publié dix ans après

par Bourdon.

(5 Nouveaux cléments de médecine opératoire, i. l\, p. 350.

(6j Bourdon, Mémoire sur les tumeurs /Incluantes du petit bassin, (lierai' médicale, 1841, i>. 22.)

(7) ('.. Bernutz, Mémoire sur les accidents produits /"// /" rétention du flux menstruel. (Archives générales de médecine, l« série, t. XVII, p. 133.)

Ni Ni^ur-, Des tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne chez la femme (Thèses de Paris, I85t)