ARTICLE PREMIER BLESSURES DE GUERRE

On ne voit guère aujourd'hui sur les champs de bataille que des plaies d'armes à feu, et nous en avons indiqué la raison : aussi l'attention des chirurgiens de notre époque s'est-elle exclusivement portée sur ce sujet. Les effets des projectiles sur nos tissus, la question du débridement, de l'extraction des corps étrangers et des esquilles, le traitement des plaies compliquées de fracas des os et de sarticulations, l'application des principes de la chirurgie conservatrice à la pratique des champs de bataille, sont les points qui ont été étudiés avec le plus de soin et les seuls qui méritent de nous arrêter.

§ lor. — Effets des nouveaux projectiles.

Balles ohlongiies. — A part de légères différences déforme, de volume et de poids, les balles en usage dans les armées modernes se ressemblent. Toutes sont oblongues, se forcent, par le fait de l'explosion, contre les rayures de l'arme, et acquièrent, en suivant la spire décrite par celles-ci, un mouvement de rotation sur leur axe, une force d'impulsion considérable, et une portée six fois plus grande que celle des balles sphériques (2). Leurs effets ont été étudiés pour la première fois en Crimée, par Scrive, Quesnoy et Mac-Leod, mais on a quelque peu exagéré, à cette époque, la gravité des blessures qu'elles produisent. Des observaions ultérieures ont à cet égard rectifié les idées. Les balles oblongues sont moins sujettes aux déviations que les balles sphériques, et ne décrivent pas comme elles des trajets bizarres autour des cavités; elles occasionnent

(1) Le soir de Solférino, 38 000 hommes (21000 Autrichiens, 17 000 Français ou Sardes) étaient étendus sur le champ de bataille. La journée de Sadowa a coûté 30 000 hommes à l'armée autrichienne et 10 000 à l'armée prussienne; celle de Gravelotte, 20 000 hommes à l'Allemagne et 14-000 à la France.

(2) Les fusils à canon lisse et à balle sphérique ne portaient régulièrement qu'à 200 mètres; les portées de 400 et de 600 n'étaient réalisées que dans les expériences de polygone. Les armes nouvelles atteignent 1000 et 1200 mètres avec une justesse suffisante. Dans l'armée anglaise, les anciens fusils {Brown-bess) portaient à 90 yards, et les carabines ta 200 ; aujourd'hui, avec les armes Enfield, la portée du but en blanc est de 1000 à 1100 yards (Longmore).

de plus grands fracas dans les os, mais elles ne sont pas plus offensives pour les parties molles (1), et leur extraction n'est pas plus difficile. En somme, dit Legouest,les différences ne sont pas de nature à modifier les préceptes de la chirurgie d'armée ("â). Les balles oblongues se fragmentent comme les autres au contact des os, et ce fait a donné lieu, pendant la dernière guerre, à un débat dont nous devons dire un mot.

Balles explosibles. — Tout le monde connaît les projectiles détonants, inventés par Devisme, pour la chasse des grands animaux, et l'heureuse application que les Américains en ont faite à la pêche de la baleine. Les Russes paraissent avoir été les premiers à les employer à la guerre. Ils s'en sont servis, si l'on" en croit Scrive, au siège de Sébastopol (3); mais ces engins ont été perfectionnés depuis par Devisme et Pertuiset. Les essais faits à Paris en 1867 et en Angleterre en 1870, ont prouvé que ces projectiles pouvaient être adaptés, sans aucun changement, à l'armement habituel; mais les résultats de ces expériences ont été tellement effrayants, qu'en 1868 l'empereur de Russie provoqua laréunion d'un congrès diplomatique à la suite duquel les grandes puissances militaires de l'Europe s'engagèrent à renoncer à l'emploi de pareils moyens. Pendant la dernière guerre, la France et l'Allemagne se sont réciproquement reproché d'avoir violé cette convention. En ce qui nous concerne, personne n'a pris au sérieux une inculpation de commande, contre laquelle protestent à la fois le passé de la France et la loyauté incontestée de son caractère, et il serait puéril de la retourner contre les Allemands. Nous n'avons pas besoin d'inventer des griefs pour nous souvenir et pour que nos fils se souviennent.

Le fait est que dans aucun pays il n'a été délivré d'engins de cette espèce à des corps d'armée; il esta peu près démontré qu'on s'en est servi dans quelques affaires, mais ce sont là des faits individuels et dont la responsabilité ne saurait remonter jusqu'aux gouvernements. Ils n'auraient du reste trouvé aucun avantage à s'en servir. La fabrication en grand, la conservation, le transport, le maniement de ces projectiles,

(1) Scrive les accusait de déchirer largement les parties molles, d'exciter une inflammation traumatique considérable, d'amener fréquemment l'étrangiement, la gangrène et la nécessité de l'amputation. (G. Scrive, Relation médico-chirurgicale de la campagne d'Orient. Paris, 1857, p. 442.)

(3) Legouest, la Chirurgie militaire contemporaine. (Archives générales de médecine, 1859, 5e. série, t. XIII, p. 88.)

(3) « Après la prise de Sébastopol, nous y trouvâmes quelques échantillons d'une » balle incendiaire et foudroyante, consistant en un cylindre de cuivre de la forme d'une » cartouche ordinaire, contenant de la matière détonante, et susceptible d'être intro- » duit dans le canon d'un fusil de munition. En touchant son but, ce projectile éclatait )) avec violence. Celte trouvaille nous donna la clef de quelques plaies d'un effrayant » aspect, heureusement rares dans notre observation, qu'il n'était pas possible d'expli- » quer par Yactijon des balles ou des éclats d'obus et de bombes. » (G. Scrive, Relation chirurgicale de la campagne d'Orient, p. 438.)

exposeraient à trop de dangers; ils s'altèrent facilement, ils manquent souvent leur elîet (1), et sur les champs de bataille il ne s'agit pas de tuer des hommes, mais d'en mettre le plus possible hors de combat. Les blessés y sont plus gênants que les morts, et les peuples les moins scrupuleux ne commettent pas de cruautés inutiles. Les faits qui ont donné lieu à ces accusations sont relatifs à des blessés chez lesquels on a trouvé de petits morceaux de plomb disséminés en grand nombre au milieu des tissus. Les chirurgiens qui les ont rencontrés n'y ont vu que le résultat d'une fragmentation toute mécanique; mais les savants ne se sont pas contentés d'une explication si vulgaire. Le docteur Mulhaûser attribue le morcellement à la fusion de la balle qui, brusquement arrêtée dans sa course, transforme en chaleur le mouvement dont elle est animée. D'après les calculs de Tyndall et d'Hagenbach, une vitesse de 400 mètres produit, au moment du choc, une température de 582", et comme le plomb fond à 334°, Mulhaûser en conclut que toute balle qui pénètre dans le corps humain doit s'y fondre instantanément, en cautérisant les tissus (2). Coze (de Strasbourg) a adopté cette explication dans une note adressée à l'Académie des sciences le 20 novembre 1871 (3). Nous n'avons pas une foi aussi robuste dans les déductions de la théorie, et nous nous refusons positivement à croire que le plomb puisse se fondre dans les plaies comme dans un creuset. Nous sommes encore moins disposé à mettre avec Baudon la friabilité des balles sur le compte des insectes (4), et nous pensons, comme Legouest (5), que le choc de ces projectiles sur des corps durs est l'explication la plus plausible qu'on puisse donner de leur fragmentation.

Eclats d'obus. — On sait quel rôle ont joué les obus à percussion dans la dernière guerre; ils ont fait dans les rangs de nos soldats presque autant de ravages que le fusil à aiguille. Les blessures produites par ces éclats de fonte sont en général d'une extrême gravité. Ce sont des plaies contuses , profondes , anfractueuses , déchirées , des fractures compliquées de l'issue des os, de l'attrition des parties molles. Lorsque le corps étranger est resté dans la plaie, il faut se hâter, comme le recommande Scrive, d'en opérer l'extraction. Nous avons pu constater, sur les blessés de l'armée de la Loire, le mauvais aspect de ces plaies,

(1) Dans les expériences faites en Angleterre, on a \u l'explosion se produire en traversant de simples membranes; mais il n'en est pas toujours ainsi. En 1870, nous avons fait à Lorient des expériences sur le cadavre avec des balles explosives fabriquées par Dftvisme. Elles n'ont éclaté qu'au contact des os. Dans ce cas, les dégâts étaient ionsidérables. Une balle, lancée par un fusil Lefauciieux, avait creusé dans le corps d'une vertèbre lombaire une cavité en forme de cratère dans laquelle on aurait pu loger une grosse noix, le muscle psoas correspondant était réduit en bouillie.

(2) Galette médicale de Strasbourg, 15 octobre 1871, p. 147.

(3) Comptes rendus de V Académie des sciences, t. LXXIII, p. 1212.

(4) Académie des sciences. (Séance du 12 février 1872.)

(5) li. Legouest, Traité de chirurgie d'armée, 2" édition, 1872, p. 129.

leur peu de teiulancc à la giiérison, et la préJiloction que la pourriture d'hôpital paraît alfecter pour elles. Lcgouest fiiit observer qu'elles donnent plus souvent lieu à des hémorrhagies que celles qui sont causées par des projectiles pleins, ce qui s'explique sans peine par la forme anguleuse des fra2:ments.

>J 2. — Traitement des plaies d'armes à feu.

Les progrès accomplis depuis un demi-siècle en thérapeutique chirurgicale ont exercé une influence considérable sur la chirurgie d'armée. La découverte de l'anesthésie a été pour elle un inappréciable bienfait, et nulle part ce précieux agent n'a démontré d'une manière plus éclatante sa puissance et son innocuité. Les nouvelles méthodes opératoires, les nouveaux modes de pansement ont aussi trouvé leur application sur les champs de bataille, et s'ils n'ont pas rendu jusqu'ici tous les services qu'on en attendait, ce n'est pas à l'art lui-même qu'il faut s'en prendre, c'est aux conditions déplorables dans lesquelles il s'exerçait. Rien ne peut prévaloir contre l'encombrement, l'infection et les complications qu'ils font naîlre. C'est en vain que nos confrères ont varié leurs méthodes, qu'ils ont usé et abusé des désinfectants de tout genre, tout a échoué contre de pareils ennemis. Il est donc impossible de juger les méthodes modernes par les résultats qu elles ont produits pendant les dernières guerres; cependant cette grande expérience n'a pas été sans fruit, la guerre d'Amérique surtout a été féconde en utiles enseignements.

Exploration, débridemeni préventif. — L'exploration immédiate des plaies d'armes cà feu est de pratique traditionnelle; tous les chirurgiens sont d'accord à ce sujet, et ce n'est pas sans étonnement que nous avons vu Stromeyer la proscrire dans les fractures des diaphyses, lorsqu'on veui tenter la conservation des membres (1). Nous ne pensons pas qfte cette réserve trouve beaucoup d'imitateurs.

La question du débridement a été plus controversée. Nous avons dit quels étaient à cet égard les principes des chirurgiens militaires du premier empire. Dupuytren les avait acceptés, Bégin s'en était conslilué le défenseur, et Lustreman les a soutenus de nouveau après la guerre d'Orient. A cette époque pourtant Baudens défendait, depuis plus de vingt ans, une doctrine opposée. Il proscrivait le débridement préventif d'une manière absolue, ainsi que les Anglais et les Allemands l'ont toujours fait. Sédillot a adopté cette ligne de conduite, mais Legouest incline encore vers

(1) « Il faut, dit-il, se garder d'y toucher. La présence du projectile ne nécessite » même pas l'introduction du doigt, car il pourrait déplacer d'une manière fâcheuse )) les fragments osseux. » (Remarques du docteur Stromeyer, in Souvenirs d'un chirurgien d'ambulance, par William Mac-Cormac, traduit par G, Morache. Paris, 187:2, chap. XII, p. 128.)

l'ancienne doctrine (1). Les chirurgiens de la marine suivent à cet égard les préceptes formulés par Hello dans son remarquable mémoire sur les plaies d'armes à feu (2). Ils réservent le débridement pour les cas où il s'agit d'extraire un corps étranger ou une esquille, de lier un vaisseau qui donne du sang, ou lorsqu'il est indispensable d'agrandir la plaie pour l'explorer plus complètement. Il y a loin de cette manière de faire à la méthode proposée en 1851 par un chirurgien allemand, G. Simon, et reproduite récemment en Amérique par Jnlian Ghrisholm, dans son manuel de chirurgie militaire à l'usage de l'armée des Etats-Unis. Elle a pour but de convertir les blessures d'armes à feu en plaies sous-cutanées, et consiste à cerner les deux ouvertures par des incisions elliptiques comprenant seulement l'épaisseur de la peau qu'on dissèque ensuite dans une étendue suffisante pour rapprocher les bords saignants de l'ellipse et les réunir par la suture. Nous nous bornons à indiquer en passant ce mode de traitement contre lequel protestent à la fois le raisonnement et l'expérience.

Extraction des corps étrangers et des esquilles. — L'extraction immédiate des corps étrangers est encore un des principes de chirurgie d'armée que l'expérience a consacrés. Tout le monde convient qu'il faut les enlever sur-le-champ toutes les fois qu'on peut le faire sans danger, mais le même accord ne règne pas en ce qui concerne les esquilles. Percy et Larrey se bornaient à enlever celles qui étaient libres, et respectaient les autres. Dupuytren avait adopté cette pratique, contre laquelle Guthrie s'était déjà élevé. Roux, Bégin et Baudens ont fait un précepte formel d'extraire sur-le-champ tous les fragments osseux, qu'ils soient complètement détachés ou qu'ils adhèrent encore aux parties molles. Gette règle a prévalu. Les chirurgiens français et les Anglais s'y sont conformés en Crimée, et les Allemands ont fait de même dans les nombreuses guerres qu'ils ont soutenues depuis (3). Stromeyer est le seul d'entre eux qui ait émis une opinion contraire.

D'ingénieux moyens ont été inventés dans ces dernières années pour faciliter la recherche des projectiles. C'est d'abord le stylet à olive de porcelaine imaginé par Nélaton dans une circonstance que nous avons rapportée (4). Cet instrument est commode, mais une fois taché par

(1) « En résumé, dit-il, nous sommes plutôt partisan du débridement préventif que » de l'abstention, parce qu'il rend l'exploration plus facile et plus sûre, parce qu'en » saine chirurgie il vaut mieux prévenir un danger que de le laisser naître pour le )i combattre, parce que l'étranglement, moins commun en effet qu'on ne l'a dit, ne » laisse pas que d'être fréquent, enfin parce qu'il met à l'abri de préjudiciables erreurs. » (Legouest, Traité de chirurgie d'armée, 2e édition, loco cit., p. 140.)

(2) J.-M. Hello, Quelques considérations sur les plaies d'armes à feu. Cherbourg, 18i6. (3j L. Legouest, la Chirurgie militaire contemjwraine. [Archives générales de médecine, 1859, t. XIII, p. 20-2.)

(4) Voyez 4^ période, chap. i^r, p. 414. Le stylet de Nélaton est figuré dans le Traité de chirurgie d'armée de Legouest, 2" édition, p. 146, fig. 7

10 plomb, il est assez difficile à nettoyer, et Lccomte a proposé de le remplacer par un stylet explorateur terminé par une double curette à bords tranchants. Cette pince, en rapprochant ses mors, détache quelques parcelles de métal qu'on peut ensuite examiner à loisir (1). A l'époque où la blessure de Garibaldi avait mis ce sujet à la mode, Favre eut l'idée d'employer l'électricité pour rechercher les projectiles. Il inventa dans ce but un appareil que Trouvé a simplifié depuis et qui a été adopté par la Sociétéinternationale (2). En 1870, un médecin russe, Milliot, proposa de se servir d'une sonde métallique vissée sur un électro-aimant portatif de Rhumkorff, pour extraire les corps étrangers en fonte (3). Enfin la chimie a voulu payer aussi son tribut à ce genre de recherches. Deneux (de Saint-Calais) a soumis à l'Académie de médecine, en 1872, un moyen très-simple pour déceler à la fois la présence et la nature des projectiles.

11 consist»à toucher le corps suspect avec un pinceau de charpie trempé dans un acide affaibli. S'il s'agit d'un métal, le pinceau fournit les réactions qui lui sont propres, après quelques instants de contact ; si le trajet est trop étroit pour laisser passer une tige exploratrice, on la remplace par une injection acide. Legouest a reconnu qu'il était facile de déceler le plomb parce procédé, que les résultats étaient moins probants quand il s'agissait du fer, et presquenuls pour le zinc, le cuivre et le bronze (4-).

Nous avons rendu compte de tous ces procédés, parce qu'ils sont ing-énieux, mais nous ne faisons pas un grand fond sur leur emploi dans les ambulances en campagne ; ils sont trop délicats, trop incertains pour pouvoir rendre de grands services dans les conditions où les chirurgiens se trouvent alors placés.

Fractures et appareils. — Les plaies des os et des articulations sont les les lésions les plus communes et les plus graves qu'on puisse observer sur les champs de bataille (5). Le premier soin qu'elles réclament consiste

(1) Gazette liebdomadaire, 1870, p. 579.

(2) Gosselin s'en est servi avec avantage pour découvrir une balle enkystée qui séjournait depuis quatre mois dans les tissus. (Communication à l'Académie de médecine, séance du 6 septembre 1870. Bulletin de l'Académie, t. XXXV, p. 730.)

(3) Milliot communiqua cette idée à l'Académie des sciences au commencement de 1870; au mois d'août suivant, il demanda l'autorisation d'aller essayer son procédé sur le champ de bataille, mais son bon vouloir vint se briser contre des formalités administratives. (Gazette médicale, 1870, p. 44i.)

(■i) Procédés jmur reconnoÂIre la présence des corps métalliques dans les plaies d'armes à feu, par M. Deneux, de Saint-Calais (Sarthe). Rapport de Legouest à l'Académie de médecine. Séance du 10 septembre 1872. [Bulletin de l'Académie, t. XXXVII, p. 876.)

(5) Pendant la guerre d'Amérique, sur cent quarante-trois mille trois cent dix-huit blessés, on a compté vingt et un mille quatre cent vingt-huit coups de feu aux membres supérieurs et trente mille quatorze aux membres inférieurs. Parmi ces derniers, quatre mille huit cent soixante deux étaient accompagnés de fractures des os. (War department, Surgeon general's office. Circularno6. Washington, november 1,1865, p. 29 et suivantes.)

dans l'application, sur le lorrain môme, d'un bandage capable d'immobiliser la fracture et de permettre le transport du blessé. Les appareils inventés depuis une trentaine d'années ont rendu, sous ce rapport, de grands services à la chirurgie d'armée. Les gouttières en fil de fer sont devenues réglementaires, mais on n'en accorde qu'un nombre beaucoup trop petit. L'immense caisson d'ambulance dont nous parlerons plus tard, n'en contient que dix-huit, et, bien que les armées allemandes fussent mieux approvisionnées que les nôtres, Stromeyer se plaint de n'avoir pas eu assez de ces appareils à sa disposition. On pourrait employer également les coques de Merchie (1) et les appareils en toile métallique de Sarazin (2).

Quoique spécialement recommandés par D. Larrey et par Bégin, les bandages inamovibles ont été peu employés par les chirurgiens militaires français, tandis que les Allemands ont fait de l'appareil plâtré la base de leur traitement des fractures par armes de guerre. D'après Neudorfer, il trouve son application dans toutes les fractures par coups de feu, dans toutes les blessures des articulations et des organes parenchymateux, et dans tous les cas, il ne peut être remplacé par aucun autre bandage (3). Fischer et Lehnerdt en sont moins enthousiastes, et Stromeyer ne l'est pas du tout. 11 regrette que le plâtre ait remplacé d'une manière aussi absolue, dans la pratique, les gouttières en û\ de fer (4).

(1) Les appareils modelés de Merchie sont en carton, préparés et moulés à l'avance, d'après la forme des membres sur lesquels ils doivent être appliqués. Ils sont légers, peu coûteux, transportables, mais ils présentent les inconvénients suivants : modelés sur des types, ils ne s'appliquent jamais exactement sur les membres fracturés. On a beau les rembourrer, ils compriment certains points aux dépens des autres, et n'emboîtent jamais bien tous les creux et toutes les saillies. Ils ont en outre le désavantage de se ramollir à l'eau et à l'humidité. Enfin, comme il en faut beaucoup pour toutes les tailles et pour toutes les dimensions, ce qui semble au premier abord un avantage, devient un inconvénient réel. (Poiu" la description de ces appareils, consultez Merchie, Manuel pratique des appareils modelés, 1872.)

(2) Les appareils modelés en toile métallique de Sarazin participent des gouttières et des attelles modelées. Ils ont été appliqués de la façon la plus utile aux blessés de Wissembourg et de Frœschwiller, et paraissent susceptibles de rendre de bons services en campagne. (Voyez la communication de Sarazin à la Société de chirurgie, 1871, in Archives de médecine, septembre 1871, et Bulletin de thérapeutique, 1871, t. LXXXl, p. 281 et 329. On trouvera dans ces deux recueils la description et la figure de ces appareils.)

(3) Neudorfer, //«ndèttcft der Kriegschirurgie, t. I, supplément, p. 104. Leipzig, 18G7.

(4) Remarques de Stromeyer, addition à l'ouvrage de Mac-Cormac, loco cit., p. 146. La généralisation de ce système a nécessité, pour l'approvisionnement, la conservation et le transport du plâtre, une réglementation spéciale, des tonneaux d'une forme particulière, tout un arsenal de boîtes, de copeaux, de couteaux, de ciseaux à plâtre, et l'approvisionnement d'un corps d'armée n'en renferme pas moins de 500 kilogrammes. (Règlement du 29 avril 1869, sur le service de santé en campagne de l'arniée prussienne, in Legouest, Traité de chirurgie d'armée, 2e édition, p. 512. Voyez, dans Je même ouvrage, la desi;ription et le dessin des machines qu'ils ont inventées pour l'application de ces appareils.)

ISli] BLESSURES DE GUERRE. 861

La préférence accordée à ce mode de Irailement n'est pas uniquement fondée sur des considérations thérapeutiques; elle est la conséquence du système de secours adopté par les Allemands et qui dilfère essentiellement du nôtre. Les chirurgiens français ne demandent aux appareils qu'un secours provisoire, qu'un moyen de transporter le blessé jusqu'à l'ambulance où son pansement doit être renouvelé. Pour les Prussiens, le problème à résoudre consiste à transformer le blessé en un ballot auquel on ne touchera plus qu'une fois arrivé à l'hôpital dans lequel devra s'achever la guérison. Tout leur système de pansement est édifié sur ce principe. En théorie, notre pratique vaut mieux que la leur. Il est préférable, quand on le peut, de surveiller les blessures et de les panser chaque jour; mais, dans les conditions où la guerre se fait aujourd'hui, ces soins sont souvent illusoires, et il ne faut pas se hâter de condamner un système auquel nous aurons peut-être un jour à faire des emprunts.

HémorrJiagies conséculives. — L'expérience a modifié les opinions des chirurgiens d'armée sur ce point important de thérapeutique chirurgicale; elle leur a fait reconnaître la fréquence de celte redoutable complication ainsi que la gravité que lui impriment l'épuisement des malades et surtout la pourriture d'hôpital. Cette constatation a fait prévaloir défînilievment la doctrine de Guthrie (1) sur celle de Dupuytren (2), qui avait encore trouvé des défenseurs parmi les chirurgiens de Paris à la suite de l'insurrection de 1848 (3). C'est à Nélaton que revient le mérite de l'avoir fait abandonner. Après avoir démontré, par des expériences sur les animaux et sur des sujets morts à la suite d'amputations, qu'on peut lier les artères avec sécurité dans les plaies suppurantes, il le fit sur le vivant, et après avoir réussi cinq fois, il proposa d'adopter définitivement cette méthode (-4). Sa supériorité a été reconnue, pendant la campagne de Crimée, par les chirurgiens militaires français (5). Les Anglais, après bien des hésitations, se sont rangés comme eux à la méthode de Guthrie (6). Stromeyer a fait de même, et aujourd'hui il n'est pas de règle de chirurgie d'armée qui soit mieux établie.

(1) Gulhrie avait fait un précepte formel de lier les artères divisées dans les plaies mêmes et à quelque profondeur qu'elles fussent situées. (Commentaries on the surgery of the luar, etc. Sixth' édition. London, 1815.)

{^) Dupuytren avait établi en principe qu'il fallait renoncer à lier les artères dans les plaies, lorsqu'elles dataient de plus de trois jours, à cause de la difficulté des recherches et de la friabilité des vaisseaux enflammés. [Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 507; t. V, p. 396, ll\.)

(3) Roux, Blandin, Huguier, s'étaient prononcés en sa faveur, dans le cours de la discussion sur les plaies d'armes à feu. {Bulletin de l'Académie de médecine, t. XIII, p. 1210 à U2l.)

(i) Nélaton, Mémoire sur le traitement des hémorrhagies artérielles consécutives, lu à l'Académie de médecine le 9 juillet 1850. (Bulletin de l'Académie, t. XV, p. 960.)

(5) L. Legouest, la Chirurgie militaire contemporaine. Hémorrhagies. {Archives générales de médecine, 1859, 5^ série, t. XII 1, p. -iTO.)

(6) Mac-Leod conseille de ne pas hésiter à lier les deux bouts de l'artère, même

Trépan. — La question du trépan a été maintes fois soulevée depuis 1814 sans que l'accord se soit fait dans les esprits. On peut s'en convaincre en se reportant à la discussion soulevée en 1867 à la Société de chirurgie (1). Toutefois, les opinions émises à cette occasion par H. Larrey (2) et par Legouest (3) peuvent être considérées comme l'expression de la pensée des chirurgiens militaires. Ils réservent le trépan pour l'extraction des esquilles et des corps étrangers, pour les enfoncements profonds accompagnés de dénudalion des os et de phénomènes de compression, pour les cas enfin où ces phénomènes apparaissent immédiatement et coïncident avec des lésions locales bien déterminées.

Cette ligne de conduite est d'accord avec l'esprit de réserve qui distingue la chirurgie française; elle tient le milieu entre la pratique des Allemands, qui ne trépanent presque jamais (4), et celle des Anglais et des Américains, qui, tout en se basant sur les mêmes règles que nous, ont beaucoup plus souvent recours à cette opération. Léon Le Fort a fait le relevé des trépanations pratiquées des deux côtés de la Manche, de 1857 à 186G; il en a trouvé cent cinquante-sept pour l'Angleterre et quatre pour la France seulement (5). Pendant la guerre de sécession, les chirurgiens américains ont eu à traiter cinq mille quarante-six plaies de tête, dont onze cent quatre fractures du crâne avec pénétration. Dans cent quatorze cas ils se sont bornés à enlever des esquilles ou des corps étrangers, et dans cent sept autres ils ont appliqué le trépan. La première série d'opérations leur a donné 53,5 décès pour 100, et la seconde 50,6 pour 100. Dans quatre cent quatre-vingt-trois cas d'abstention, la mortalité a été de 79,5 pour 100. L'intervention chirurgicale

lorsque l'écoulement du sang esrt momentanément suspendu, et d'intervenir aussitôt après la seconde hémorrhagie. {Notes on the surgery oftlie luar, in the Crimea, p. 148.)

(1) Séances du 27 février; 6, 13, 20, 27 mars; 3, 24 avril; l"- mai 1867. (Bulletin de la Société, 2e série, t. VIII, p. 68, 82, 89, 115, 137.)

(2) H. Larrey, Mémoire sur le trépan. (Bulletin de la Société de chirurgie, 2» sem., t. VIII, p. 167.)

(3) Leg'ouest, Traité de chirurgie d'armée, 2^ édition, loco cit. Du trépan et de ses indications, p. 241.

(4) Ils suivent les principes de Stromeyer, qui repousse l'opération dans tous les cas, s'oppose même à l'extraction des fragments et des balles enclavées dans les os, et ne permet l'exploration des plaies de tête qu'avec le doigt seul.

(5) L'infériorité de ce chiffre tient à ce qu'on ne publie pas les opérations qui échouent. Pendant ces dix années, on a pratiqué, dans les hôpitaux de la marine seulement, un nombre de trépanations beaucoup plus considérable. Pour notre part, nous en avons fait deux dont nous n'avons pas rendu compte, niais notre collègue Dufour, dans son beau travail sur les plaies de tête, basé sur trois cent quatre-vingt-dix observations tirées de sa pratique, a cité deux opérations de trépan couronnées de succès. Dans l'un des cas, il lui a fallu appliquer six couronnes et lier la méningée moyenne. (G.-T. Dufour, Souvenirs de quinze années de clinique chirurgicale. [Archives de médecine navale, 1864, t. II, p. 336, 533.)

1874] BLESSURES DE GUERRE. 8ô3

paraît donc avoir été favorable, et les chirurgiens d'Amérique en concluent à la réhabilitation du trépan (1).

^3. — La chirurgie conservatrice sur les cliamps de bataille.

Les grands chirurgiens militaires du commencement du siècle avaient institué, comme nous l'avons dit, une thérapeutique qui ne comportait ni temporisation ni ménagements, et qui leur avait donné d'excellents résultats. Leurs préceptes firent loi pendant de longues années, mais, avec le temps, on perdit de vue les nécessités de la guerre, et l'opinion commença à s'élever contre la sévérité des règles qu'elles avaient imposées. Les résections, en s'introduisant dans la pratique, vinrent fournir un nouvel appui aux tendances conservatrices, et lorsque l'ère des grandes luttes se rouvrit, c'est sous cette impression que les chirurgiens des différents États de l'Europe abordèrent la pratique des champs de bataille. Ils ne tardèrent pas à y rencontrer des mécomptes. Quelques-uns regrettèrent de s'être trop écartés des doctrines de leurs devanciers; d'aulres, découragés par l'insuccès constant de leurs opérations, se résignèrent à l'abstention; un petit nombre se jeta dans des voies excentriques qu'une impitoyable succession de revers peut seule excuser, et de là naquit ce désaccord qu'on a vu régner dans leurs opinions et dans leur pratique.

Pour retrouver sa voie au milieu de ces conflits, pour se tracer dans l'avenir une ligne de conduite, il faut se placer, par la pensée, en dehors du milieu dans lequel ces revers se sont produits. Si les conditions déplorables de nos dernières luttes devaient fatalement renaître, elles donneraient gain de cause à l'abstention. Quand toutes les opérations échouent, le plus sage est de n'en pas faire (2), mais il est permis d'espérer que cet enseignement ne sera pas stérile et que des mesures hygiéniques mieux comprises rendront un jour aux opérateurs leur liberté d'action. Toutefois il faudra toujours faire une large part aux nécessités du champ de bataille, et cette part il est possible de la pressentir dès aujourd'hui. L'expérience acquise depuis un demi-siècle a rectifié les opinions sur un grand nombre de points et consacré de nouvelles règles que nous allons tâcher de formuler.

Amputations. — Les indications de premier ordre n'ont pas changé. Le sacrifice du membre est toujours considéré comme indispensable à

(1) Circular iio 6, loco cit. Gunshot Injuries of the Head, p. 9.

(2) « Que faire, dit Sédillot, contre les gangrènes spontanées, la diphtérite, le phagé- » dénisme, la pourriture d'hôpital, les hémorrhagies scorbutiques, les infections puru- » lentes et putrides et le ty[;hus nosocomial, dernier terme de ces calamités? Les doc- » trines, les méthodes, l'expérience, disparaissent dans de pareils cataclysmes, et » non-seulement les opérations ne réussissent plus, mais les hommes de l'art, décou- )) rages et désespérés, renoncent à les entreprendre. (Sédillot, du Traitement des fractures des membres par armes à feu. Lettre à M. le professeur Stœber. Strasbourg, 1871.)

la suite des dégâts causés par les gros projectiles et dans les fractures comminutives avec lésion des gros troncs vasculaires ou nerveux, mais lorsque les désordres causés par les balles ne portent que sur les os, la conservation est la règle et l'amputation l'exception. On s'en abstient même au membre supérieur dans le cas de plaie artérielle, à moins qu'elle n'ait atteint l'origine de la brachiale, au-dessus de la naissance de l'humérale profonde. Au membre inférieur, la règle est plus sévère. L'amputation est considérée comme nécessaire quand les deux os de la jambe sont fracturés dans une grande étendue, que le tibia a subi une perte de substance considérable, ou que ses fractures se prolongent jusqu'aux articulations voisines. Dans ces cas, on pratique, comme par le passé, l'amputation de la cuisse. La désarticulation du genou n'a pas fdurni de résultats assez avantageux, pendant les dernières guerres, pour avoir pu prévaloir (1). Relativement au fémur, la question a été controversée. On amputait autrefois pour toutes les fractures de cet os; Ravaton avait posé le principe, D. Larrey l'avait adopté, en faisant toutefois des réserves pour celles du tiers inférieur, mais Ribes était revenu sur cette concession, et son opinion était partagée par tous les chirurgiens du commencement du siècle. Malgaigne fut le premier à protester contre elle (2), et les statistiques lui ont plus tard donné raison. Celles qui ont été dépouillées par Legouest établissent il est vrai un léger avantage en faveur de l'amputation, mais la différence est trop faible pour compenser le sacrifice du membre (3). Les principes relatifs aux plaies des articulations ont également fléchi sur certains points ; lorsqu'elles siègent aux membres supérieurs et que les extréniités articulaires sont seules intéressées, on peut tenter de conserver le membre ou de pratiquer une résection, mais au membre inférieur l'amputation est presque toujours indispensable. C'est à peine s'il est permis de s'en abstenir dans les articulations ginglymoïdales, lorsque la balle a respecté les cartilages interarticulaires et s'est bornée à traverser nettement les condyles (4).

L'expérience paraît avoir également fixé, d'une manière définitive, le moment le plus favorable pour pratiquer les amputations reconnues nécessaires. Cette question, posée en 1755 par l'Académie de chirurgie, est aujourd'hui résolue dans le même sens qu'au commencement du siècle : « Les amputations reconnues indispensables, dit Legouest, doivent être )) faites immédiatement; les amputations médiates ou ultérieures, retar-

(1) Voir le rapport de Desprès à la Société do chirurgie sur un mémoire de Duplouy relatif à cette opération. {Bulletin de la Société, 1874, 3^ série, t. III, p. 4.)

(2) Séance de l'Académie de médecine du 8 août 1848. (Btdletin de l'Académie, t. XIII, p. 1275.)

(3) L. Legouest, Traité de chirurgie d' armée, '^'^ édition, p. 531 et suivantes,

(4) Cette restriction, déjà posée par Dupuytren [Traité des blessures par armes de guerre, t. I, p. 476), a été formulée par Baudens d'une manière encore plus formelle. [Clinique des iilaies d'armes à feu. Loco cit.. X). m.)

1874J DLESSURES DE GUEUUE. 865

» défis autant que possible (1). » Cette règle comporte pourtant une exception que Jnbiot (:2) et Sédillot (3) avaient entrevue et qui a été confirmée par le mémoire de Legouest et par le rapport de H. Larrey à la Société de chirurgie (4). Elle est relative à la désarticulation coxo-fémorale primitive et motivée par sa gravité. A l'époque où parut le mémoire de Legouest, on ne connaissait pas encore un seul cas de guérison (5); trente-sept amputations immédiates avaient donné trente-sept décès. Pendant la guerre de sécession, les Américains ont obtenu deux succès sur neuf désarticulations primitives, mais ces faits ne suffisent pas pour réhabiliter cette opération, et nous pensons, avec Legouest, qu'il ne faut la tenter que lorsque le membre est presque séparé du tronc.

Lorsque dans un espoir de conservation, ou par suite de circonstances indépendantes de sa volonté, le chirurgien a laissé passer le moment opportun et qu'il se trouve forcé de faire une amputation tardive, peut-il la pratiquer au même lieu? doit-il au contraire remonter jusqu'à l'articulation voisine? Telle est la question que les travaux récents sur l'ostéomyélite ont soulevée. Cette complication avait été signalée par J.-L. Petit et Duverney, mais elle n'a été étudiée que de nos jours. Le premier travail de quelque importance auquel elle ait donné lieu est celui que Pieynaud publia en 1831 dans les Archives (6). En 1853, Chassaignac lut un mémoire sur lejnême sujet à l'Académie des sciences (7), et deux ans après, Tharsile Valette en adressa un autre à la Société de chirurgie, sur l'ostéomyélite des amputés, qu'il avait eu occasion d'observer à l'état épidémique, dans les hôpitaux de Constantinople (8). II la considérait comme la compagne de l'infection purulente °; il lui attribuait la même origine et la môme gravité. Pour ne pas exposer la moelle au contact de l'air, il conseillait de renoncer aux résections et aux amputations, et de ne plus faire que des désarticulations. La discussion que souleva ce tra-

(1) Voyez, pour la discussion de ce point de pratique, L. Legouest, Traité de chirurgie d'armée. Moment des amputations, p 54-2, 551.

("2) Jubiot, De la désarticulation de la hanche. Thèses de Montpellier, 1834.

(3) Sédillot, De l'amputation coxo-fémorale. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1841, t. I, p. 273.)

(i) Legouest, Mémoire sur la désarticulation coxo-fémorale au point de vue de la chirurgie d'armée. [Mémoire de la Société de chirurgie, t. V, p. 157.)

(5) Nous nous sommes expliqué déjà sur les faits empruntés à la pratique de D. Larrey. ('Voyez, première période, chap. m, art. 3, § !<"■, p. 76, note 3.)

(6) Reynaud, De l'inflammation du tissu médullaire des os longs. {Archives générales de médecine. Juin 1831, t. XXVI, p. 161.)

(7) Chassaignac, Mémoire sur l'ostéomyélite, lu cà l'Académie des sciences le 21 novembre 1853. (Gazette médicale, 1853, p. 505, 534, 548, 568.)

('8) Ce mémoire manuscrit fut présenté à la Sociélé par H. Larrey, le 14 novembre 1855; Marjolin fit son rapport le 12 décembre, Voyez ce rapport et la discussion qui s'ensuivit, dans le Bulletin de la Société, t. VI, p. 292 et suivantes.

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 55

86G PROGRÈS FAITS EN CHIRURGIE D'ARMÉE DEPUIS 1814. [18i7-

vail ne porta que sur les causes et la nature de la maladie; le point de pratique ne fut même pas abordé.

Cinq ans après, cette question fut reprise, à un autre point de vue, par Jules Roux, dans un mémoire lu le 24 avril 1860 à l'Académie de médecine (1). L'éminent chirurgien, qui occupe aujourd'hui le premier rang parmi nous, avait eu l'occasion d'observer de nombreux cas d'ostéomyélite sur les deux mille blessés par armes à feu reçus à l'hôpital Saint-Mandrier, à la suite de la guerre d'Italie. Assisté par les officiers du corps de santé placés sous ses ordres, et en 'particulier par notre collègue Arlaud, il avait eu le bonheur d'en guérir le plus grand nombre sans opération. Sur les trente-six opérations ou résections qu'ils furent contraints de pratiquer, nos confrères ne perdirent que neuf malades, et ces revers portèrent exclusivement sur les amputations dans la continuité et sur les résections. Les vingt désarticulations guérirent toutes, et dans le nombre ils en comptaient deux de la cuisse, treize du bras, une du genou et trois du pied. En y ajoutant deux désarticulations coxo-fémorales qu'il avait pratiquées à la même époque, pour d'autres causes, Jules Roux se présentait devant l'Académie de médecine avec un total de vingt-deux désarticulations, dont quatre de la cuisse, sans un seul insuccès, sans un seul revers. C'est incontestablement le plus beau triomphe qu'ait obtenu la chirurgie de la marine. Il atteste tout à la fois l'habileté des opérateurs, la solhcitude dont ils ont entouré leurs malades, et les bonnes conditions hygiéniques dans lesquelles ils ont su les placer; mais il comporte en même temps un enseignement pratique que Jules Roux s'était surtout proposé de faire ressortir. Ses nombreuses observations l'avaient conduit à attribuer à l'ostéomyélite les insuccès de ses amputations dans la continuité. Cette complication inévitable après les coups de feu, marche, dit~il,avec une extrême lenteur, et tandis que les parties molles se cicatrisent, elle envahit peu à peu la totalité de l'os. Toute opération qui porte, à ce moment, sur sa continuité, aggrave le mal au lieu de l'enlever, et hâte la mort du malade. Lorsqu'on opère dans les six mois qui suivent les coups de feu et même jusqu'à un an, il faut donc, dans la majorité des cas, sinon toujours, désarticuler l'os malade et renoncer à la résection et à l'amputation dans la continuité ("2).

Cette doctrine nouvelle ne fut pas accueillie favorablement par l'Académie. H. Larrey, Legouest, Jobert (de Lamballe), Robert, contestèrent la fréquence et surtout l'incurabilité de l'ostéomyélite. On qualifia de

(1) Jules Roux, premier chirurgien en clief de la marine, De V ostéomijélite et des amputations secondaires à la suite des coups de feu, d'après les observations recueillies à l'hôpital de Saint-Mandrier (Toulon, 1859) sur des blessés de l'armée d'Italie. Mémoire lu à l'Académie de médecine, le 24 avril 1860. {Mémoire de l'Académie, t. XXIV et tirage à part, in-4o avec planches.)

(2) Jules Roux, De l'ostéomyélite, cinquième conclusion, p. 66.

1874] BLIiSSURES DE GUERRE. 867

révolutionnaire une chirurgie qui semblait assimiler celte afTection à l'ostéosarcome, et le précepte de la désarticulation fut condamné comme trop absolu, malgré tout le talent que son auteur mit à le défendre (1). Th. Longmore a combattu depuis l'opinion de Jules Roux, en se basant sur des considérations analogues (:2). Il est possible en effet que l'auteur ait poussé un peu trop loin les conséquences d'un fait vrai, mais il a eu le mérite de signaler l'un des plus grands écueils des amputations tardives, et son mémoire plein de faits intéressants sera toujours consulté avec fruit par les chirurgiens militaires, ne fût-ce qu'à titre d'encouragement, car il leur serait difficile de rencontrer ailleurs des exemples d'une pratique aussi hardie et aussi heureuse.

Résections. — Les résections ont pris place dans la chirurgie d'armée en même temps que dans la pratique civile ; mais, ainsi que nous l'avons dit, celle de l'épaule est la seule qui ait été pratiquée pendant les guerres du commencement du siècle (3).Baudens, qui n'était pourtant pas l'esclave des traditions, n'en a pas fait d'autres (i), et il faut arriver aux guerres récentes pour voir les résections se généraliser. Pendant la campagne de Crimée, quelques essais furent tentés dans les ambulances françaises et anglaises (5), et depuis, les Allemands et les Américains ont adopté en principe la substitution des résections aux amputations, dans tous les cas où l'état des parties le permet. Ces derniers en ont obtenu de si bons résultats, que les chirurgiens français sont revenus de leurs préventions et semblent disposés aujourd'hui à les imiter, au moins pour ce qui a trait aux articulations du membre thoracique (6).

(1) Voyez les séances des 24. avril ; l^r, 8 et 15 mai t860. {Bullelin de l'Académie de médecine, t. XXV, p. 558, 587, 597, 627, 653.)

(2j Th, Long-more, Remarques sur l'ostéomyélite consécutive aux coups de feu des extrémités. (The Lancet, 11 mars 1869, p. 259.)

(3) Voyez première période, chap. m, art. 3, § Icr, p. 77.

(4.) En 1855, il avait pratiqué quatorze résections de la tête de l'humérus qui lui avaient donné treize succès, et créé un excellent procède pour conserver les mouve^ ments d'élévation du membre. (Mémoire sur la résection de la tète de l'humérus, etc. Gazette médicale, 1855, p. 162, 234.)

(5) Les chirurgiens français ont pratiqué quarante-cinq résections de la tête de l'humérus, qui leur ont donné vingt et un succès et vingt-quatre morts, et quatre résections du coude qui ont eu un résultat fatal. Les Anglais n'ont perdu qu'un seul blessé sur treize résections de l'épaule; celle du coude leur a. donné quatorze succès pour dix-sept opérations, et celle de la tête du fémur, cinq morts sur six. Une résection du genou a été suivie de mort. (Chenu, Rapport au conseil de santé des armées, sur les résultats du service médico-chirurgical aux ambulances de Crimée et aux hôpitaux militaires français en Turquie, pendant la campagne d'Orient en 1854, 1855, 1856. Paris, 1865, p. 504.)

(6) Pendant la guerre des États-Unis, il a été pratiqué neuf cent quatre-vingt-dixsept résections pour des coups de fou des six grandes articulations. Elles ont donné cinq cent quatre-vingt-dix-sept succès, deux cent soixante-quatorze morts, dix-huit anqoutations secondaires, cent huit résultats inconnus. (Circular n° 6, War department,

. Surgeon general's office. Washington, novembre 1865, p. 54.)

868 l'HOGUÈS FAITS EN CHIRURGIE D'ARMÉE DEPUIS I81-i. 11847-

Cependant la question n'est pas jugée. Elle est trop complexe pour qu'on puisse la trancher d'une manière absolue; le choix entre les deux méthodes dépend de l'arliculation lésée, de la gravité de la blessure et du milieu dans lequel le malade se trouve placé.

Les résections, envisagées en général, demandent plus de temps et plus d'habileté que les amputations. Elles exigent des instrumentset des appareils spéciaux; elles nécessitent des pansements plus minutieux et se prêtent plus difficilement au transport des blessés; elles les retiennent plus longtemps dans les hôpitaux et les exposent davantage aux complications épidémiques qui y régnent. Ces considérations les rendent impraticables sur le champ de bataille et dans les ambulances volantes (1), ainsi que dans ces guerres à marche rapide, où les évacuations sont incessantes et où le nombre de blessés dépasse bientôt la mesure des ressources. Il n'en est plus de même dans les hôpitaux sédentaires, dans les expéditions comme celles d'Afrique et comme la guerre des duchés, où les moyens de secours sont suffisants et à la portée des champs de bataille.

En ce qui a trait aux résections en particulier, voici ce que l'expérience nous semble avoir établi : la résection du poignet, bien qu'elle ait donné de bons résultats pendant la guerre de sécession (2), est d'une exécution trop délicate, ses avantages définitifs ne sont pas assez bien démontrés, pour qu'on puisse dès aujourd'hui l'adopter, et Legouest doute qu'elle se généralise jamais dans la chirurgie d'armée (3). La résection du coude, bien qu'aussi laborieuse, a donné des résultats trop encourageants, elle conserve un membre trop utile, pour ne pas lui donner la préférence sur l'amputation, lorsque les conditions de milieu le permettent (4). Celle de l'épaule est entrée dans la pratique depuis les guerres du premier empire. Moins grave que la désarticulation du bras, elle a sur elle toutes les supériorités possibles (5).

Aux membres inférieurs, les dangers sont plus grands et les avantages

(1) En Allemagne, il est défendu de pratiquer des résections dans les postes de secours et dans les places de pansement, on les réserve pour IbS feld-lamretli.

(2) La résection du poignet a été pratiquée trente-cinq fois par les Américains ; elle a donné vingt-six gucrisons, trois morts, quatre résultats inconnus, et nécessité deux amputations consécutives. (Circular n» 6, lococit., p. 54.)

(3) Legouest, Traité de chirurgie d'armée, p. 572.

(4) Elle est cependant un peu plus souvent suivie de mort. Dans la guerre d'Allemagne, les chances se sont balancées; mais pendant celle d'Amérique, l'avantage est resté à l'amputation du bras. Trois cent quinze résections du coude ont donné deux cent huit guérisons, soixante-deux morts, seize amputations consécutives, vingt-neuf résultais inconnus. Soit 23 pour 100 de mortalité, tandis que mille neuf cent quarante-neuf amputations du bras n'ont donné que quatre cent quatorze morts, soit 21,24 pour 100.

(5) Dans la guerre d'Amérique, elle a donné trois cent quarante-trois succès pour cent soixante-cinq morts (mortalité 32,4 pour 100.) La désarticulation de l'épaule a donné cent quarante-quatre succès pour quatre-vingt-treize morts (mortalité 39,24 pour 100.) (Circular n" 6, p. 45-55.)

moindres. La résecliou tibio-tarsienne est rejeléepar tout le monde. Dans les plaies de cette articulation, il est reconnu qu'il faut, suivant les cas, tenter la conservation, ou pratiquer l'amputation sus-malléolaire (1). La résection du genou tend, comme nous l'avons dit, à s'acclimater en France, même dans les cas de plaies d'armes à feu. Dans la dernière discussion soulevée sur ce sujet à la Société de chirurgie, l'opinion lui a été généralement favorable (2) , et cependant ses résultats n'ont pas été encourageants jusqu'ici. Sur dix-neuf résections faites en campagne, Spillmann n'a compté que deux guérisons (3) ; aussi la rejette-t-il d'une manière absolue, ainsi que l'avait déjà fait Stromeyer (4). Dans la pratique civile, elle réussit mieux, et les succès de Verneuil sont Là pour l'attester. Cette différence dans les résultats tient à la différence des milieux. La résection du genou, à peu près impraticable sur les champs de bataille et dans les ambulances encombrées, reprend ses avantages lorsque le blessé peut être placé dans de meilleures conditions.

Les statistiques sont encore plus désastreuses pour la résection de la tête du fémur à la suite de coups de feu ; sur onze opérations consignées dans le mémoire de Le Fort, on ne trouve, comme nous l'avons dit, qu'un seul succès, celui d'O' Leary. Dans la guerre de sécession, les Américains n'ont obtenu que six guérisons sur soixante et une résections (5). Toutefois, en présence des résultats déplorables de la désarticulation coxofémorale, ainsi que de l^abstention, la résection peut être quelquefois indiquée. La règle, qui paraît devoir s'établir dans ces cas difficiles, celle à laquelle H. Larrey et Legouest se sont rattachés, consiste à désarticuler dans les fractures comminutives de la partie supérieure du fémur, causées par de gros projectiles et compliquées de désordres considérables du côté des parties molles, à pratiquer la résection lorsqu'une balle a brisé le col du fémur et fait éclater la tête de l'os, à se borner à l'extraction des esquilles lorsque la fracture ne se prolonge pas jusque dans l'articulation et que le col du fémur est intact (6).

Résections sous-périoslées. — Les objections que fait naître la pratique des résections en cours de campagne s'élèvent avec plus de force encore

(1) Sur vingt-deux résections du cou-de-pied, les Américains ont eu douze décès, six guérisons, quatre résultats inconnus (mortalité 50 pour 100), tandis que deux. mille trois cent quarante-Jiuit amputations ont fourni mille sept cent trente-sept guérisons et six cent onze morts (mortalité 20,02 pour 100.)

(2) Séance du l^r avril 1874. {Bulletin de la Société, 3= série, t. III, p. 160.)

(3) Spillmann, De la résection du genou de cause traumalique. (Archives générales de médecine. Juin, 1868.)

(4) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunst, 1861, p. 510.

(5) George A. Otis, A Report on Excision of the fémur for gunshot Injurg. (Circular no 2. Washington, january 2, 1869.)

(6) H. Larrey, Discussion sur la résection de la hanche. Discours prononcé à l'Académie de médecine le 12 novembre 1861. (Bulletin de l'Académie, t. XXVII, p. 137.) L. Legouest, loco cit., p. 580.

contre les opérations sous-périostées, puisqu'elles exigent \m examen plus attentit; un temps plus long, une main plus exercée, un appareil instrumental plus compliqué, mais nous avons déjà fait nos réserves à cet égard ; s'il est des conditions de guerre qui les excluent complètement, il n'y a pas de raisons pour priver les blessés de leurs avantages, dans les ambulances sédentaires et dans les hôpitaux salubres, où le temps, les instruments et l'habileté opératoire ne font jamais défaut. Les chances y sonl d'autant plus favorables, comme le fait observer Ollier, qu'on n'y trouve que des hommes jeunes, en général bien constitués, qu'on n'a guère à y pratiquer que des résections tardives, et que ce sont celles qui se prêtent le mieux à la méthode sous-périostée. L'expérience n'a pas encore prononcé à cet égard, mais les essais faits pendant la guerre du Schleswig-Holslein sont assez encourageants pour en autoriser de nouveaux (1).

ARTICLE II

^ liîi", - Organisation sanitaire dans les ditîérentes armées.

France. — L'organisation du service de santé de l'armée ne pouvait inspirer que peu d'intérêt au gouvernement d.e la restauration; cependant l'ordonnance royale du 18 septembre 1824 vint réaliser le vœu de Percy en créant le corps des infirmiers entretenus, et cette institution, qui s'est perfectionnée depuis, a donné les meilleurs résultats dans les hôpitaux et sur les champs de bataille (2). Après la révolution de 1830, l'attention se porta plus vivement sur ce sujet. Le règlement général du 1" avril 1831 fixa, de la manière la plus minutieuse, le mode de fonctionnement des hôpitaux, et l'ordonnance du 3 mai 1832, celui du service de santé dans les armées en campagne. Cette réglementation acheva d'annihiler l'action médicale au profit de l'intendance, et ce détournement d'attributions n'a fait que s'exagérer depuis lors.

La sollicitude du département de la guerre se porta plus tard sur le matériel. Une décision ministérielle du 22 décembre 1839 dota chaque bataillon d'infanterie d'un sac d'ambulance (3) qui a été depuis adopté par la marine avec quelques modifications, et l'année suivante il fut pourvu au même besoin pour les corps de cavalerie, par l'adoption des sacoches

(1) Ollier, Traité expérimental et clinique de la régénération des os, t. II, p. 117.

(2) Ordonnance du roi portant réorganisation du service de santé et des hôpitaux de l'armée de terre. Saint-CIoud, 18 septembre 1824. Règlement sur le service des hôpitaux militaires. Paris, 20 décembre, 1824. Le nombre des infirmiers a été augmenté, leur répartition et leur fonctionnement ont été déterminés par la décision ministérielle du 3 janvier 1860, confirmée par le décret du l<^^ décembre 1862.

(3) Voyez Roudin, Système des ambulances des armées française et anglaise. (Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 1855, 2° série, t. III, p. 67.)

craml)iilance (j). Les cinq caissons qui formaient le matériel d'une division, aux termes du règlement du 1" avril 1831, furent remplacés, en 1845 (2), par un caisson unique dont un nouveau modèle, adopté en 1854, est encore réglementaire aujourd'hui (3). Dans les pays montagneux et sans routes praticables, on remplaça le caisson par des canlines qui se portent à dos de mulet et qui ont été très-utiles en Algérie (4), Pour le transport des blessés, les expéditions d'Afrique ont fait renoncer aux voitures pour adopter les litières et les cacolets, qui ne sont en usage que dans l'armée française (5). Différents modèles de voitures ont été mis à l'essai, mais sur une petite échelle. Les voitures Masson ont rendu quelques services au début de la dernière guerre. Celles qui avaient été construites pour l'expédition de Crimée étaient dans de bonnes conditions, mais les omnibus qu'on avait donnés aux ambulances de l'armée de Metz ont été l'objet de critiques fondées.

Nous reviendrons plus tard sur l'appréciation de ces éléments de notre matériel de campagne, mais son insuffisance n'a été reconnue que dans le cours des dernières guerres. Jusqu'alors il avait obtenu l'assentiment de tout le monde. Bégin, qui avait suivi les ambulances de la garde impériale et qui n'était pas un flatteur de l'administration, en faisait encore l'éloge en 1849(6). l\ est certain qu'il convenait parfaitement aux expéditions d'Afrique, en vue desquelles il avait été créé. On s'était notablement écarté, dans ces circonstances, des prescriptions du règlement du 1®"^ avril 1831. Le matériel et le personnel avaient été renforcés dans de fortes proportions à la suite des études faites par la commission de 1851 (7), et le fonctionnement de ce service laissait peu de choses à désirer. On ne s'aperçut de ce qui lui manquait que lorsque la guerre changea de terrain, et qu'au lieu d'avoir à combattre un ennemi sans discipline, sans arme-

(Ij Décision ministérielle du 20 août 18iO. Il est délivré une paire de sacoches par deux escadrons, (Voyez, pour leur description, Boudin, Système des ambulances, loco cit., p. 68.)

(2) Décision ministérielle du 21 avril 1845.

(3) Décision ministérielle du 20 août 1854. Voyez, pour la description de ce caisson et l'indication de son contenu, Legouest, Traité de chirurgie d'armée, loco cit., p. 717 à 732, fig. 120 à 124.

(4) Voyez, pour l'historique de ces cantines, Boudin, Système des ambulances, loco cit. (Annales d'hygiène, 2" série, t. III, p. 80, pi. 3, fig. 1.)

(5) Voyez Legouest, Traité de chirurgie d'armée, loco cit., p. 752 à 756, fig. 130 à

(6) « Le matériel affecté au service de santé de l'armée présente, quant au nombre M des objets et à leur confection, un état tellement satisfaisant qu'il paraît ne compor- » ter désormais que des additions ou des améliorations de détail. » (Bégin, Etudes sur le service de santé militaire en France, son passé, son présent, son avenir. Paris, 1849, p. 287.)

(7j Les décisions de cette commission réunie à Alger furent sanctionnées, le 25 mars 1852, par le gouverneur général. Voyez, pour ces dispositions, Michel Lévy, article Ambulance du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. III, p. 564.

nient sérieux, et sans artillerie, on se trouva en face des armées européennes.

Les vices radicaux de notfe organisation sanitaire commencèrent à se faire sentir pendant la campagne d'Orient. Les médecins de l'armée et de la marine ont gardé le souvenir des ambulances de Crimée, des transports à travers la mer Noire et des hôpitaux de Constantinople. Chenu, dans son rapport au conseil de santé des armées, en a tracé le tableau pour ceux qui n'ont pas assisté à ce douloureux spectacle (1). Il a dépeint, avec une énergie saisissante, l'encombrement et l'insalubrité des. locaux affectés aux malades, le désordre des évacuations, l'insuffisance du personnel et du matériel ; il en a montré les conséquences inévitables, l'exagération de la mortalité et l'insuccès de la plupart des opérations (2). La campagne d'Italie, rapidement conduite, dans un pays riche, au milieu de populations qui nous tendaient les bras, n'a pas donné lieu aux mêmes désastres, et cependant, à la suite de la bataille de Solférino, l'insuffisance des secours frappa les yeux de tout le monde. Enfin la dernière guerre a comblé la mesure. Dès le début, tout manquait à la fois (3). Mais il est inutile de revenir sur cet affreux passé, il vaut mieux jeter les yeux autour de nous pour y trouver des enseignements. Deux nations surtout peuvent nous les offrir : l'Amérique, qui a montré, dans une guerre sans précédents, ce que peut réaliser l'initiative individuelle ; la Prusse, à quels résultats peut atteindre, avec des éléments médiocres, l'unité de vues et de direction, l'autorité et la persévérance.

Amérique. — La rébellion surprit les États-Unis au milieu d'une paix profonde. Les souvenirs de la guerre de l'indépendance et des luttes plus récentes étaient depuis longtemps effacés (4); il fallut tout improvisera la fois, généraux et soldats, engins de guerre et matériel de secours. Ce fut d'abord un immense chaos, mais la nation vint en aide au gouvernement; une commission sanitaire centralisa les efforts individuels et eut bientôt à sa disposition des sommes énormes (5). En deux

(1) J.-C. Chenu, Rapport au conseil de santé des armées, loco cit., p. 702 et suivantes.

(2) La mortalité générale annuelle a été de 30 pour 100 dans l'armée française et de 23,2 pour 100 seulement dans l'armée anglaise. Sur quatre mille sept cent trois grandes amputations, nous avons compté trois mille quatre cent vingt-huit décès (72,8 pour 100), et les Anglais n'ont perdu que cent quatre-vingt-treize amputés sur quatre cent soixantedix-neuf (40,2 pour 100). Au début de la guerre, l'armée anglaise s'était trouvée dans une pénurie déplorable, mais au bout de quelques mois, grâce à l'initiative individuelle qui vint en aide au gouvernement, elle était abondamment pourvue de tout le personnel et de tout le matériel nécessaires.

(3j J. Lucas Championnière, Souvenirs de campagne. (Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1871.)

(4) La guerre de l'indépendance avait duré dix ans (de la révolte de Boston, 1773, à la paix de Paris, 1 783j ; celle avec l'Angleterre, de 1812 à 1815 ; l'expédition du Mexique, en 1847, n'avait été qu'une promenade militaire.

(5) Elles se sont élevées, pour toute la durée de la guerre, au chiffre fabuleux de 400 millions.

ans, l'Amérique éleva deux cent deux hùpilaux temporaires renfermant cent trente-six mille huit cent quatre-vingt-quatorze lits qui ont reçu deux millions deux cent quarante-sept mille quatre cent trois malades et cent quarante-trois mille trois cent dix-huit blessés (1). Pour les transporter d'un bout à l'autre de son immense territoire, elle couvrit son grand réseau de voies navigables d'une flotte de navires-hôpitaux, et jeta sur ses 60000 kilomètres de chemins de fer des trains sanitaires que les autres nations n'ont eu qu'à imiter (2). Les brancards, les caissons, les voitures de toute forme et de toute dimension sortirent par milliers de ses vastes ateliers (3), et six mille chirurgiens vinrent se ranger sous les ordres de l'inspecteur médical général chargé de la direction de tout le service (4). L'Amérique fut, ainsi que nous l'avons dit, récompensée de ses efforts par les plus beaux résultats qui aient jamais été obtenus en chirurgie d'armée.

Prusse. — La Prusse, qui n'avait ni la même activité ni les mêmes ressources, a mis un demi-siècle à préparer son organisation militaire. Elle avait d'abord copié la nôtre pour le service des blessés, et l'ordonnance du 31 mai 1855 reproduit la plupart des dispositions qui sont encore en vigueur chez nous, mais la campagne d'Italie lui ouvrit les yeux; une commission, dans laquelle dominait l'élément médical (5), fut chargée d'étudier la question, et son rapport servit de base à l'ordonnance du 17 avril 1863. La nouvelle organisation fonctionna d'une manère assez satisfaisante pendant la guerre de Schleswig, mais à Sadowa son insuffisance fut reconnue (6). On se remit alors au travail, et de cette nouvelle étude sortit la grande réforme de 1868 dont nous avons vu les résultats.

Cette organisation, dit Léon Le Fort, a porté sur trois points : elle a

(i) Circular n" 6, loco cit. Hospital orcjani<:ation and construcUon, p. 153 à 166.

(2) Thomas Evans, Hôpitaux flottants et wagons-amlmlances aux Etais-Unis. [Annales d'Imgiène publique et de médecine légale, 1865, t. XXIV, p. 201.)

(3; Le dépôt de New-York fournit à lui seul douze mille huit cent soixante-sept brancards et celui de Philadelphie cinq mille cinq cent quarante-huit. Voyez, pour la description de tout ce matériel. On tlie médical staff and Ihe materia chirurgica. (Circular n° 6, loco cit., p. 80 à 86.)

(4) Cette importante fonction fut remplie au début par le docteur Haminond,et plus tard par le docteur Barnes. Le personnel placé sous leurs ordres se composait de seize inspecteurs médicaux, cent soixante-dix chirurgiens ou aides-chirurgiens de l'armée régulière, trois cent soixante-deux chirurgiens d'état-major volontaires, trois mille chirurgiens de régiments et aides-chirurgiens volontaires, deux mille cinq cents aides-chirurgiens ou médecins en sous-ordre, six gardes-magasins médicaux. (Circular n" 6, loco cit., p. 80.)

(5) Elle se composait d'un général, président, de cinq médecins, d'un pharmacien, d'un intendant et d'un inspecteur des hôpitaux.

(6; A Sadowa, deux cent quinze mille Prussiens combattirent deux cent vingt mille Autrichiens, et quarante mille hommes demeurèrent sur le champ de bataille. Le service sanitaire laissa beaucoup à désirer, et les Autrichiens élevèrent des réclamations sur la manière dont leurs blessés avaient été traités.

émancipé le corps médical en augmentant ses attributions, multiplié les ambulances en les fractionnant, et régularisé le service des évacuations par la création des stations et des hôpitaux d'étapes (1). Le médecinmajor général de l'armée a sous ses ordres tout le personnel sanitaire des ambulances et des hôpitaux, et dirige l'ensemble du service, qui est organisé par le corps d'armée (2). 11 est représenté dans ceux-ci par un médecin général, et dans les divisions par le plus ancien médecin-major. Chaque corps d'armée a douze ambulances de champ de bataille (feld-lazareth), trois détachements sanitaires {Sanitâts- détachements) et une réserve du personnel hospitalier. Le tout formé un effectif de mille trois cent soixante et un individus, avec un matériel roulant de quatre-vingt-dix voitures (3). Chaque régiment a de plus six médecins, douze aides d'ambulance, quarante-huit brancardiers, trois voitures sanitaires, dix-huit brancards et trois sacs d'ambulance.

Ce nombreux personnel est renforcé par un élément qu'on ne rencontre pas dans les autres armées. Les grandes illustrations de la chirurgie civile viennent, en temps de guerre, prêter leur concours aux médecins militaires. Sous le titre de chirurgiens consultants, ils les assistent de leurs conseils et même de leur main; ils se rendent à l'appel des médecins des corps, inspectent les hôpitaux de leur circonscription, et font leur rapport à la fin de la campagne (A). C'est ainsi que Langenbeck, Esmarch, Gurtl, Wilms, Middeldorpf, Stromeyer, ont pris part aux guerres de 1866, 1870 et 1871.

Au moment où l'action s'engage, les médecins des bataillons donnent les premiers soins à leurs blessés et les font porter par leurs brancardiers aux places de pansement, qui sont les analogues de nos ambulances divisionnaires (5). C'est également là que se rendent les voitures qui rapportent les blessés des lieux de rassemblement et des places de se-

(1) Léon Le Fort, la Chirurgie militaire dans l'armée prussienne. {Revue scientifique de la France et de l'étranger. 2^^ série, Ifo année, no 40, p. 934.)

(2) Les corps d'armée allemands sont de véritables armées destinées à agir individuellement.

(3) Dans ce personnel figurent douze médecins principaux, vingt-et-un majors, soixante aides-majors, cent cinquante-neuf aides-hospitaliers, deux cent quatre infirmiers remplissant l'office de nos infirmiers de visite, quatre cent quarante-sept brancardiers, s'adjoignant, au moment du combat, quatre brancardiers de renfort par compagnie, ce qui porte le nombre à mille cinq cents pour un corps de trente mille hommes. Le matériel roulant se compose de trente-six voitures à quatre chevaux et de cinquante-quatre à deux chevaux.

(i) L'instruction de 1868 leur a fait leur place dans la hiérarchie médicale de l'armée. Ils sont nommés par le roi, sur la présentation du médecin-major général, qui les répartit dans les corps d'armée. Us ont le rang et les prérogatives des médecins généraux de ces corps. (Le Fort, la Cliirurgie militaire dans l'armée prussienne, loco cit., p. 937.)

(5) Il y en a une par division. Elles sont desservies par les détachements sanitaires, auxquels s'adjoignent douze des vingt-quatre médecins de la division.

cours quand il y a eu lieu d'en établir (1). Le personnel chirurgical, divisé en trois groupes dont chacun a son rôle spécial, y pratique les opérations d'urgence et applique les appareils inamovibles. Les blessés sont ensuite dirigés sur les feld-IazareUi, où se font les opérations délicates, et sont évacués par les chemins de fer sur les hôpitaux de seconde ligne (2).

Ces évacuations ont été réglées avec le plus grand soin par l'ordonnance du 2 mai 1867, et sont un des éléments les mieux compris du service sanitaire de l'armée prussienne. Chaque corps d'armée se recrute, comme on le sait, dans une circonscription territoriale particulière et dispose de la principale ligne de chemin de fer qui y correspond. La dernière station est le lieu de rassemblement de tout ce qui se rend à ce corps d'armée et de tout ce qui en part; elle prend le nom de chef-lieu d'étapes. Une série d'étapes intermédiaires la relie avec l'intérieur du pays; chacune d'elle a son hôpital temporaire. Ce service, tout spécial, est dirigé par un médecin qui prend le nom de feld-lazareth directoren, et qui a également dans ses attributions les trains sanitaires. Ceux-ci sont de véritables hôpitaux roulants, composés de wagons transformés, de voitures spéciales pour les médecins, les approvisionnements, la cuisine, la pharmacie, etc. (3). Ils transportent les blessés d'étape en étape jusqu'au centre de la Prusse, et les déposent dans les hôpitaux de réserve, dernier terme de cette longue pérégrination (4),

Nous sommes entré dans quelques détails au sujet de cette organisation, parce que tout ce qui concerne la puissance mihtaire de la Prusse

(1) Le lieu de rassemble menl est le point le plus rapproché des lignes que puissent atteindre les voitures des détachements sanitaires. Les chirurgiens des brigades s'y réunissent lorsque la place de pansement est trop éloignée, les patrouilles de brancardiers y arrivent et en partent, et les voitures évacuent les blessés au fur et à mesure. Les places de secours sont des ambulances supplémentaires qu'on établit seulement quand l'action se passe à trop grande distance.

(2) Les feld-la^iareth sont établis le plus près possible des stations de chemins de fer.

(3) C'est à von Esmarch que l'Allemagne doit cette création empruntée à l'Amérique. En 1807, il l'obtint des autorités prussiennes, et en 1868, le ministre du commerce fit construire des yi^agons de quatrième classe sur un plan nouveau pour être ù'ansformes au besoin.

(4.) Les évacuations se sont étendues jusqu'à Berlin pendant la dernière guerre. D'après le docteur Steinberg, médecin en chef de la marine prussienne, les ambulances et les hôpitaux-baraques de cette ville ont reçu dix-huit mille cinq cent trois malades, dont huit mille cinq cent trente et un blessés. Voyez, pour les détails relatifs à ce service, Longmore, Piupporl sur le département médical de l'armée, pour 1868, appendice n» 5. Analyse dans la Gazette hebdomadaire, 1870, p. 559, et Trealise on the transport of sick and wounden troops. London, 1869. Voyez aussi H. Wasserfuhr, ex-médecin directeur du train sanitaire prussien n° 5, les Wagons-ambulances. Quatre mois dans un train sanitaire. (Deutsche vierteljahrsschrift fur offentlïche (jestindheitspflege, 1871, t. III, p. 161, traduit par Morache in Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 1872, 2e série, t. XXXVÎI, p. 211.)

iious intéresse au plus haut point, et parce que le service sanitaire est im de ses éléments les plus importants. Ce grand rouage fonctionne avec la même précision que les autres, sous l'empire de cette discipline implacable qui fait la force des armées, et ses ressorts ne se sont pas détendus pendant la paix. La Prusse a continué à perfectionner son système, et le décret du 2i octobre 187^2 sur le service des hôpitaux, a encore accru les attributions et l'indépendance du corps médical. Elle tient ses troupes en haleine. Les exercices, les manœuvres d'ensemble ne sont pas pour elle de vaines parades; tout y est sérieux et s'y passe comme sur le champ de bataille. Dans ces simalacres de combats, le service des blessés marche avec son matériel et son personnel au complet; les ambulances s'installent comme pour une bataille; des soldats, désignés à l'avance, tombent au commandement, sont relevés et transportés parles brancardiers dans les places de pansement; ils y subissent un simulacre de pansement et sont rapportés à la fin de la manœuvre, sur les voitures d'ambulance et déposés chez les habitants (i).

L'Autriche, en iSQA, a organisé son service sur les mêmes bases et l'a modifié en 1870(2). L'Angleterre et l'Espagne ont fait de même (3); l'Italie, à la suite des grandes manœuvres de l'automne de 1872, a pris le même parti (i), et la Russie, en 1873, est entrée dans la même voie (5). Toutes ces nations ont basé leur organisation nouvelle sur l'indépendance du corps médical et lui ont condé la direction de son service. La France est la seule, parmi les grandes puissances européennes, qui n'ait pas encore pris ce parti, mais la conviction est entrée dans tous les esprits, et cette réforme indispensable prendra place sans nul doute dans le travail qui se prépare sur la réorganisation de l'armée. La commission mixte chargée par l'Assemblée de présenter un projet de loi sur ce sujet a déjà conclu dans ce sens (6), et tout fait espérer que nos

(1) Il y a quinze mois, la garnison de Strasbourg a fait la petite guerre en dehors de la place, et y est rentrée en rapportant deux mille blessés qui ont été logés chez les particuliers.

(2) Léon Le Fort, la Chirurgie militaire dans l'armée aiitridiienne. {Revue scientifique de la France et de l'étranger, 2^ série, l^e année, n" 34., p. 789.)

(3) Chenu, Rapport au conseil de santé des armées, loco cit., p. 696.

(4) Un décret du ministre de la guerre, en date du 17 novembre 1872, a confié aux médecins militaires la direction technique et administrative des hôpitaux tant secondaires que divisionnaires du royaume. [Italia militare du 3 décembre 1872 et Avei^ir militaire du 6 janvier 1874.)

(5) Le service médical a été centralisé, en Russie, dans une section du ministère de la guerre, sous la direction d'un médecin en chef duquel relèvent les médecins inspecteurs des cercles militaires. En temps de guerre, il est nommé un inspecteur médical qui commande à tous les médecins de l'armée active. (Journal officiel du 10 mai 1873.)

(6) Voyez le rapport au ministre de la guerre fait au nom de la commission mixte présidée par M. le duc d'Audiffret-Pasquier, chargée de présenter un projet de loi sur l'administration de l'armée. Titre IV, chap. ii. (Avenir militaire du 0 août 1874.)

confrères cesseront bientôt d'être les utiles auxiliaires du service des blessés, ^ouY on prendre la direction et en assumer la responsabilité. C'est la condition si'.w qua non de toute organisation sérieuse.

La nécessité d'augmenter dans de fortes proportions l'elfectif du personnel médical a été également reconnue (1). Les documents officiels prouvent que trois cent quatre-vingt-onze médecins seulement ont passé dans les différents corps de l'armée d'Italie. L'armée prussienne en comptait mille neuf cent cinquante-trois pendant la campagne de 1866; elle a cependant été obligée d'en accroître encore le nombre, et nous avons vu à quels chiifres elle l'a porté. L'augmentation du nombre des infirmiers, la création du corps des brancardiers, dont la première idée appartient à Percy et dont les armées étrangères ont tant à se louer, est encore au nombre des nécessités généralement admises.

Le matériel appelle aussi des réformes. Le sac d'ambulance et les cantines rendent de bons services, mais le caisson réglementaire est trop grand, trop lourd, trop encombrant; il renferme une foule d'objets inutiles, et malgré les quatre chevaux qui le traînent, il ne peut passer dans les mauvais chemins : il arrive rarement jusqu'au lieu du combat et devient un embarras dans la retraite {i). Le caisson italien, le fourgon suisse, sont encore plus lourds et plus incommodes. En Amérique et en Prusse, on a remplacé ces pesantes machines par de petites voilures qui ne renferment que les objets de première nécessité et peuvent passer à peu près partout (3). L'adoption d'un mode de brancard plus léger et surtout l'augmentation considérable de leur nombre (4-), l'abandon des litières et des cacolets, qui ne conviennent que pour l'Algérie et qu'aucun peuple n'a adoptés (5), leur remplacement par des voitures légères, dont les Anglais et les Américains nous ont fourni d'excellents modèles (6); enfin l'adoption de wagons spéciaux et l'organisation de

(1) Son cadre est aujourd'hui de 114-7. Avec les incomplets, les emplois sédentaires, la nécessité d'assurer le service do l'intérieur et de l'Algérie, on voit ce qui reste pour entrer en campagne. La commission mixte l'a compris, et dans le projet de loi dont nous avons parlé, elle propose de porter le cadre du corps de santé de l'armée aux cliiffres suivants :

Médecins 1235, + 1000 auxiliaires.

PJiarmaciens. 175,+ 175 —

Total 1410 + 1175 auxiliaires.

(Avenir militaire des 6 et 21 août 1874.)

(2) Legouest, Traité de chirurgie d'armée, p. 739.

(3) Circular n" 6, p. 86, fig. 95.

(4) D'après le règlement de 1831, il n'y en a que quinze par ambulance divisionnaire, et le caisson réglementaire n'en contient que trois. Les Prussiens en ont dix fois davantage. On ne saurait trop en multiplier le nombre. Le brancard est le moyen de transport par excellence, parce qu'il peut arriver partout.

(5) Les Américains en ont essayé au commencement de leur guerre, mais ils y ont promptenient renoncé.

(6) Voyez dans la circulaire no 6 le dessin des voitures Ruclicr, Tripler, Piosencrantz,

878 PROGRÈS FAITS EN CHIRURGIE D'ARMÉE DEPUIS 1814. [18-i7-

trains sanitaires analogues à ceux des Prussiens et des Américains, sont les réformes cà l'égard desquelles tout le monde est d'accord (1) et que la Société de secours aux blessés des armées de terre et de mer a déjà réalisées sur une petite échelle.

Il ne faut pas se dissimuler toutefois que leur adoption ne pourra pas lever toutes les difficultés ; avec les armées actuelles, il est à craindre que les moyens de transport ne soient jamais en rapport avec le nombre des blessés. Pour parer à cette inconvénient, Léon Le Fort s'est fait le propagateur d'une idée qui serait une révolution en chirurgie d'armée, si elle était réalisable. Il a proposé de créer des hôpitaux sur le champ de bataille même. Grâce à la neutralisation des ambulances, il est aujourd'hui possible de transporter sur les lieux des tentes légères, faciles à dresser, et d'y traiter les blessés sans avoir besoin de les déplacer (2). L'expérience a démontré la supériorité des tentes et des baraques sur les bâtiments de pierre. Michel Lévy l'a constatée le premier, pendant la campagne de Crimée (3); on en a depuis lors construit dans les hôpitaux d'Allemagne (i), dans quelques-uns de ceux de Paris (5), et leurs avantages ont été appréciés pendant le siège. Sous le rapport de l'hygiène, il n'y a donc pas d'objection à faire au système de Le Fort, mais il ne nous semble applicable que sur de petites proportions et dans des conditions spéciales de temps et de lieux. Les tentes ne sont pas habitables pendant l'hiver de nos cHmats, et nous ne sommes plus au temps où l'on ne se battait que pendant l'été, et ce n'est pas dans les contrées méridionales que se passeront les prochaines guerres. D'un autre côté, il nous paraît impossible de transporter sur le champ de bataille tout le matériel nécessaire au traitement définitif de plusieurs milliers de blessés (6). Le projet de Le Fort ne nous paraît donc pas susceptible d'être appliqué d'une manière assez générale pour supprimer les évacuations qui seront

p. 83, 84, 85, et dans Legouest, celui' des voitures Howard, du baron Miindy, et de la Société de secours, p. 758 à 762, fig. 137 à 141,

(1) Voyez Morache, les Trains sanitaires. {Journal des sciences militaires, 187:2, et Ga:iette hebdomadaire, 1872, p. 620.)

(2) Léon Le Fort, Des hôpitaux sous tente. {Gaz.ette hebdomadaire, 1859, p. 51)5, 627, 662, 692.)

(3) Michel Lévy, Discussion sur la salubrité des hôpitaux, séance do l'Acadéinie do médecine du 25 mars 1862. {Bulletin de l'Académie, t. XXVII, p. 593.)

(4) Voyez, pour les hôpitaux sous tente et sous baraque en Allemagne, G. Chantreuil, Etudes siir quelques points d'hygiène hospitalière. {Archives générales de médecine, octobre 1868, 6^ série, t. XII, p. 385.)

(5) Léon Le Fort, Des hôpitaux sous tente. {Gazette hebdomadaire, 1869, p. 630, 632.)

(6) Cette conviction est basée sur les chiffres au.\quels nous sommes arrivés en faisant, d'après les données de Léon Le Fort, le calcul de ce que coûterait une installation semblable pour dix mille blessés seulement, du matériel et du personnel qu'elle nécessiterait et de la place qu'occuperait ce convoi sur les routes.

J87-i.] SERVICE DES AMBULANCES. 879

toujours le meilleur moyen de prévenir l'encombrement (1); mais il n'en renferme pas moins une idée ingénieuse et qui pourra trouver son application dans des circonstances données de saison et de climat. Ne servirail-elie qu'à épargner les inconvénients du transport aux blessés les plus graves, aux hommes atteints de fractures des membres inférieurs et à ceux qui ont subi des amputations ou des résections, par exemple, qu'elle mériterait encore d'être prise en considération.

§ 2. — La convention do Genève et les sociétés de secours.

C'est à Solférino que l'insuffisance des secours apparut pour la première fois dans toute son évidence. A la fin de la journée, trente-huit mille hommes gisaient étendus sur un champ de bataille de 5 lieues. Il fallut plusieurs jours pour les relever tous, et ce spectacle, auquel on n'était plus habitué, émut profondément tous ceux qui en furent témoins. Dans le nombre se trouvait un pasteur de Genève qui traduisit ses impressions dans un ouvrage dont le retentissement fut considérable (2), Il y faisait appel aux sentiments d'humanité des nations civilisées, et les conviait à venir au secours des blessés tombés sur lès champs de bataille. Cette initiative individuelle rencontra, surtout en Suisse, les plus chaleureuses sympathies. La Société d'utilité publique de Genève adopta les projets de l'auteur, nomma un comité chargé d'en poursuivre la réalisation, et provoqua la réunion d'une conférence internationale à laquelle les grands États de l'Europe s'empressèrent de se faire représenter (3).

Cette conférence s'assembla à Genève le 26 octobre 1863, et au bout de cinq séances elle adopta des conclusions que la presse se chargea de faire connaître au monde entier. Ses résolutions, formulées en dix articles, se résumaient dans les deux points suivants : elle proposait d'organiser, dans tous les pays, des comités chargés de venir en aide en temps de guerre au service de santé, en fournissant à leurs armées respectives des médecins, des infirmiers volontaires, le matériel et les locaux nécessaires pour soigner les blessés; elle émettait le vœu d'obtenir la protection des gouvernements pour ces comités, et la neutralisation pour les ambulances, les hôpitaux, le personnel sanitaire officiel, les infirmiers volontaires, les habitants qui aideraient à secourir les blessés et pour les blessés eux-mêmes. Elle proposait enfin l'adoption d'un signe distinctif pour les corps sanitaires de toutes les armées et d'un drapeau identique pour les ambulances et les hôpitaux. C'était le brassard de Genève et le drapeau blanc à croix rouge qui ont été adoptés depuis.

(1) Sédillot, Lettre au professeur Stœber. {Gazette médicale de Strasbourg, 1870.)

(i) Dunant, Souvenirs de Solférino. Genève, ISô'â.

(3) Voyez, pour la conférence de Genève, les représentants des différentes puissances et les conclusions adoptées, Legouest, Congrès de Genève, secours aux blessés des champs de bataille. {Gazette hebdomadaire, 1863, p. 759.)

880 PROGllÈS FAITS EN CHIRURGIE D'ARMÉE DEPLUS 1814. [18i7-

II y avait, comme on le voit, dans ce plan philanthropique, deux parties distinctes : l'organisation de secours volontaires qui ne relevait que de l'initiative individuelle, la neutralisation du service hospitalier que les gouvernements pouvaient seuls décréter. De ces deux pensées généreuses, la première était toute nouvelle; elle faisait partie de ce grand courant d'idées qui entraînait alors tous les bons esprits vers l'union des peuples et l'oubli des anciens griefs. La seconde comptait dans le passé de glorieux antécédents. Pendant la campagne de 17i3, le maréchal de Noailles et le général comte de Stain en avaient pris l'initiative, en déclarant inviolables les asiles où seraient recueillis les blessés des deux armées, ainsi que les chirurgiens et les hospitaliers chargés de leur donner des soins. En 1759, à l'Ecluse, le maréchal de Barrail conclut avec sir Henry Seymour-Convvay un traité semblable. La même année, le maréchal de Rougé signait à Brandebourg, avec le baron de Buddenbrock, une convention qui neutralisait les ambulances et renvoyait les médecins et les malades à leurs corps respectifs. Enfin, au début de nos grandes guerres, un projet reposant sur des bases analogues avait été rédigé par Percy, proposé au général Moreau, adopté par loi et envoyé au général Kray, commandant de l'armée autrichienne. Dans ce document, Percy proclamait avec ce noble langage que l'Académie de chirurgie avait tant de fois applaudi, les droits sacrés du malheur, l'inviolabilité des asiles destinés aux blessés et de ces blessés eux-mêmes, le devoir de les guérir et de les renvoyer ensuite avec les soins exigés par leur position (1). Cette belle et noble pensée, dit l'auteur de la vie de Percy, ne fut que le rêve d'un bon cœur, car la convention ne fut point acceptée; mais elle était née dans les rangs français, et c'est là qu'elle devait plus tard recevoir sa première réalisation. Le 29 mai 1859, le Moniteur de r armée publiait un décret rendu par Napoléon III, quelques jours après la bataille de Montebello, et d'après lequel il déclarait que, pour diminuer autant que possible les maux de la guerre et donner l'exemple de la suppression d'inutiles rigueurs, tous les prisonniers blessés seraient à l'avenir être rendus à Vennemi sans échange, dès que leur état leur permettrait de rentrer dans leur pays. Ce décret reçut immédiatement son application, et, quelques mois après, Le Fort, chargé de conduire à Vérone un convoi de blessés autrichiens soignés dans nos hôpitaux de Milan et de Brescia, fut le témoin fort ému des scènes attendrissantes que provoquait le retour de ces malheureux au milieu de leurs compatriotes et de leurs amis. C'est donc à la France, ajoute cet auteur, que revient légitimement l'honneur d'avoir proclamé la neutralisation des blessés, mais il est juste de reconnaître que c'est au comité de Genève, à ses efforts incessants, que l'on doit d'avoir vu ce principe, étendu

(1) Voir lo texte de cctLe conveiiliou dans Vfllstoirs de la vie et des ouvrages de Percy, par Laurent. Versailles 18"27, p. 197.

1874] • SERVICE DES AMBULAiNCES. 881

dans son application au personnel et au matériel sanitaires, être officiellement accepté par tous les gouvernements de l'Europe (1).

La conférence ne tarda pas en effet à porter ses fruits. C'est à la fin d'octobre qu'elle fit connaître ses vœux; dix mois après, le 22 août 1864, une convention était signée à Genève par les délégués des grandes puissances de l'Europe, et les ratifications en étaient échangées à Berne le 22 juin 1865. Cet acte mémorable donnait satisfaction pleine et entière à tous les vœux de la conférence, et réalisait sur les plus larges bases la neutralisation de tous les éléments du service sanitaire employé par les belligérants (2).

Quatre ans après, quelques-unes des puissances contractantes exprimèrent le désir d'étendre aux guerres maritimes les principes de la convention de 1864 : une commission internationale se réunit à cet effet à Genève le 5 octobre 1868. Quatorze États s'y firent représenter (3). La conférence, présidée par le général Dufour, élabora un projet d'articles additionnels spécialement applicables aux armées de mer (4). Ce projet, signé le 20 novembre, était destiné à être soumis par le conseil fédéral à l'approbation des puissances liées par la convention de 1864. Il attend encore sa ratification ; toutefois, pendant la dernière guerre, la France et la Prusse l'ont adopté comme modiis vivendi (5).

La convention de Genève a fait époque dans l'histoire de la chirurgie nnlitaire. Elle n'est pas restée à l'état de lettre morte. Les gouvernements l'ont observée aussi fidèlement que de pareils engagements peuvent l'être au milieu des entraînements de la guerre ; les Prussiens euxmêmes ne l'ont jamais ouvertement violée. Ils ont respecté nos ambulances, tout en gênant leur action et en leur faisant décrire, pour rentrer en France, des détours inutiles. Ils n'ont pas retenu nos médecins pri-

(1) Gazette hel)domaclaire, 1868, p. -482.

(2) Voyez le texte du décret impérial portant promulgation de la convention internationale relative aux militaires blessés sur les champs de bataille, signée à Genève le 22 août 1864. (Moniteur universel du 23 juillet 1865.) Les puissances signataires furent la France, le grand-duché de Bade, la Belgique, le Danemark, l'Espagne, l'Italie, les Pays-Bas, la Prusse et la confédération suisse. La Hesse, le Portugal et le Wurtemberg s'abstinrent. La Grande-Bretagne, la Grèce, le Mecklembourg-Scliwerin, les royaumes unis de Suède et Norwége, s'empressèrent de faire parvenir ofriciellemcut leur adhésion. Les hautes parties contractantes déclarèrent en outre que le isrotocole demeurerait ouvert à tous les autres États, et ils y ont tous adhéré de 1864 à 1868.

(3) Allemagne du Nord, Autriche, duché de Bade, Bavière, Belgique, Danemark, France, Grande-Bretagne, Italie, Pays-Bas, Suède et Norwége, Suisse, Turquie, Wur : temberg.

(4) Voyez le texte de cette convention dans la Gazette hebdomadaire, 1868, p. 704.

(5) La France l'a reconnu par une déclaration insérée au Journal officiel du 21 juillet 1870, et la Prusse par une lettre écrite, le 24 juillet 1870, par M. de Sydow, président de la Société de secours prussienne, au comte de Flavigny, président de la Société française. (Comte de Flavigny, Eludes sur la Société française de secours aux blessés des armées de terre et de mer et sur la convention de Genève. Paris, 1870, p. 5.)

J. RocBARD — Chirurgie franc. 56

sonniers, et ils ont traité nos blessés d'une manière convenable. Quelquesuns de nos chirurgiens ont été tués, il est vrai, dans l'exercice de leurs fonctions (1); nos ambulances ont été plus d'une fois criblées de projectiles, pillées ou vidées pour loger des chevaux ; le pavillon de Genève a, dans mainte circonstance, abrité leurs munitions de guerre; ce sont là des ûiits coupables sans doute, mais qui se produisent d'une manière presque fatale et dont il serait injuste de faire remonter la responsabilité jusqu'au commandement supérieur.

Il s'est cependant commis un acte odieux qui n'admet pas de pareilles excuses, et que nous ne saurions laisser passer sans le flétrir. C'est le massacre des médecins et des infirmiers de l'ambulance de Saône-et-Loire, commis à Hauteville, près Dijon, dans la nuit du 21 au 22 janvier 1871, par le 1°"^ bataillon du 4*^ régiment d'infanterie poméranienne, sous le commandement du major von Erckert, et sous les yeux de ses officiers. Une enquête sévère a révélé tous les détails de cet attentat et démontré l'inexactitude des faits allégués par l'autorité militaire allemande pour en justifier l'atrocité (2).

La conférence de Genève n'avait pas attendu que ses vœux fussent exaucés par les gouvernements pour mettre à exécution les résolutions qui dépendaient de son initiative. Elle venait à peine de se séparer lorsque la Prusse et l'Autriche attaquèrent le Danemark (3). Le comité envoya sur-le-champ des délégués pour porter les premiers secours. Quinze jours après l'ouverture de la campagne, des comités se formèrent à Berlin et à Magdebourg, et bientôt il s'en établit dans toutes les grandes villes de l'Autriche et de l'Allemagne. L'ordre des chevaliers de Saint- Jean, qui possédait déjà vingt-cinq hôpitaux en Allemagne, en créa de nouveaux à Flensbourg, à Altona et à Nûbel ; cent cinquante-sept infirmiers, appartenant pour la plupart à des congrégations religieuses, s'y rendirent, et les dons de toute nature y affluèrent sur-le-champ. Malgré le désordre inévitable dans ces étabhssements improvisés, les ambulances volontaires rendirent de signalés services au siège deDûppel (4). Pendant la courte campagne de Bohême, les sociétés de secours fonctionnèrent avec la même activité; celle de Berlin reçut, à elle seule, 2 millions de francs et près de 6 millions de dons en nature.

(1) A Gravelotte, le docteur Beiirdy, médecin-major de première classe, a été tué par un uhlan dans son ambulance.

(2) Voyez le rapport lu par le docteur Christôt au comité médical de secours aux blessés de Lyon, le 7 juillet 1871. (Gazette des hôpitaux, 1871, numéros des 9, 13 et 16 mai 1871.) Voyez aussi les lettres échangées à ce sujet par le comte de Flavigny et M. de Sydow, celles du colonel E. Fornel et du général Fransecky, et le rapport de Favre, délégué de la Société de Dijon, dans le Bulletin n" 13 de la Société française de secours aux blessés militaires. Rapport sur l'attentat d'Hauteville, p. 53 et 71.

(3) L'armée austro-prussienne passa l'Eider le l^r février 1864.

(4) Voyez le rapport adressé au comité de Genève par le docteur Appia. {Gazette heb doinadaire, 1864, p. 610.)

En France, c'est la Société d'économie charitable qui s'est occupée la première de réaliser les vœux de la convention de Genève. Elle en adopta les principes dans sa séance du 7 mars 1864, et les admit comme base d'une institution prochaine (1). La Société de secours aux blessés militaires des armées de terre et de mer se constitua peu de temps après, sous la présidence du général duc de Fezensac. Elle fut reconnue comme établissement d'utilité publique par décret impérial du 23 juin 1866, et ses statuts furent approuvés par le conseil d'Etat (2). Des comités sectionnaires se formèrent rapidement dans les grandes villes et s'annexèrent au comité central dont ils acceptèrent la direction. En 1866, la société envoya des secours aux armées de l'Autriche, de la Prusse et de l'Italie ; en 1867, elle provoqua la réunion de conférences internationales dans lesquelles tous les pays se firent représenter parleurs illustrations scientifiques et militaires, et qui compléta par une convention additionnelle, signée le 29 août 1867, l'œuvre de la conférence de Genève. De 'nouvelles conférences eurent lieu à Genève en octobre 1868 et à Berlin en avril 1869 (3).

Lorsque éclata la guerre avec la Prusse, la société venait de se séparer; elle avait décidé qu'en prévision d'une longue paix, il n'y avait plus qu'à s'occuper de l'étude théorique de l'assistance militaire. Son conseil était dispersé, son action suspendue, sa caisse et ses magasins à peu près vides. Aux premiers bruits de guerre, le comte de Flavigny, devenu son président, accourut à Paris ; il convoqua le conseil,'quise déclara en permanence, offrit son concours aux ministres de la guerre et de la marine et se mit à l'œuvre. La société se divisa en douze sections ayant leurs attributions spéciales. Le gouvernement mit à sa disposition le palais de l'Industrie, qui devint le centre de cette administration et l'entrepôt de son matériel. Des délégués partirent pour les places fortes de l'Est; des secours en argent furent envoyés à Forbach, à Wissembourg, à Metz, des médecins à Lunéville, un matériel considérable à Châlons. Le comité central organisa successivement seize ambulances qui partirent l'une après l'autre pour la frontière et dont la presse médicale a raconté les péripéties (4). A la veille de l'investissement de Paris, il divisa la France

(1) Revue d'économie chrétienne, (Annales de chanté, cinquième année, t. VI, p. 1075, 1864)

(2) Le comité placé sous le patronage de la famille impériale, ayant pour présidents honoraires les ministres de la guerre et de la marine, se composait d'un président titulaire, de six vice-présidents et d'un secrétaire général, avec un comité d'administration et un comité directeur de quarante-trois membres.

(3) De Flavigny, Etiide sur la Société française de secours aux blessés, loco cit., p. i.

(4) Voyez le rapport de Liégeois sur la première ambulance volontaire {Gazette hebdomadaire, 1870, p. 57), celui de Marc Sée sur la deuxième (Ga&ette hebdomadaire, 1870, p. 225, 241), et celui de Desprès sur la septième (Bulletin, n° 9, de la Société française de secours. Paris, 1871).

88i PilOGUËS FAITS EN CHIUURGIE D'AUMÉE DEPUIS 1814. [1847-

eu neuf régions et envoya un délégué à chacune d'elles (1). Des comités se formèrent dans toutes les villes parcourues par les lignes d'évacuation, et le dévouement des populations répondit partout à leur appel (2). Tout le monde se souvient de l'activité que la société déploya (3) et de l'énergie avec laquelleellc maintint son indépendance sous la commune (4). Après la délivrance de Paris, elle compléta son œuvre en rapatriant les blessés prisonniers en Allemagne (5); elle la continue aujourd'hui par l'étude des importants problèmes que soulève l'intervention de l'assistance privée dans l'organisation des secours à donner aux victimes de la guerre (6).

Ce'ite intervention, dont on s'est dans le principe exagéré la portée, ne peut être efficace qu'à la condition de se renfermer dans des limites bien définies. Lorsque éclata cette désastreuse guerre au souvenir de laquelle nous nous trouvons toujoL'rs ramené, l'exemple de l'Amérique, les résultats prodigieux enfantés par l'initiative individuelle, étaient encore présents à tous les esprits. On s'était facilement persuadé qu'il en serait de même en France; que si le territoire était envahi, il suffirait de frapper le sol pour en faire sortir des armées, de faire appel au dévouement des populations pour assurer le sort des blessés. On n'était pas éloigné de croire que les armées permanentes avaient fait leur temps, et qu'on pouvait se passer d'un service de secours militairement organisé. On sait où ces illusions nous ont conduits. La Société de secours a rendu d'incontestables services. Le désordre, le gaspillage qu'on lui a reprochés, les abus et les défaillances que le brassard de Genève a pu couvrir de sa protection, étaient les conséquences inévitables d'une situation sans exemple dans le passé (7). Tout cela est depuis longtemps oublié; le

(1) Lille, Mulhouse, Bourges, Rouen, Angers, Tours, Lyon, Bordeaux et Marseille.

(2) Dans le Nord, Arras, Cambrai, Douai, Saint-Omer, Lille, reçurent l'afliliation. La délégation de l'Ouest forma quatorze comités sectionnaires; celle de l'Est en comptait vingt-cinq, avec cent soixante-quinze ambulances disposant de sept mille cinq cent cinquante lits, où soixante mille malades furent soignés. Le Midi môme lit quelques efforts.

(3) Elle créa les six ambulances fixes du palais de l'Industrie, du Corps législatif, des Tuileries, du Grand-Hôtel, du cours la Reine et de la Grande-Gerbe, s'adjoignit trois cent cinquante ambulances privées défrayées par elle et dirigées par ses médecins, et organisa douze ambulances volantes auxquelles s'adjoignaient deux ambulances de campagne qui avaient pu rentrer dans Paris. Il y avait de plus les ambulances de la presse, établies sous baraques au Trocadero, l'ambulance américaine, sous tentes, de l'avenue Urich, etc.

(4) Voyez le rapport du comte de Beaufort, secrétaire général, sur son administration du 14 avril au 31 mai 1871. (BuUeiin de la Sociélé française de secours aux blessés militaires, etc., n" 11, septième année, 1871, et n" 19, neuvième année, 1873.)

(5) Elle avait dépensé 12 482 737 francs et soigné cent vingt mille blessés.

(6) Voyez les deux rapports adressés par Rieord et Demarquay à la commission des études de la Société de secours, in les Ainbulanccs de la presse. Paris, 1873. Appendice, p. 351, 3G1.

(7) C. Bourgarel, Du service de sanlé en campagne. [Archives de médecine navale, 1872, t. XVllI, p. 208.)

187i] SERVICE DES AMBULANCES. 885

pays ne se souvient que du dévouement et du patriotisme dont celte association a fait preuve; mais c'est à l'intérieur qu'elle a été réellement utile, et c'est là que doit se concentrer l'action des sociétés civiles. Sur les champs de bataille, il faut une unité de direction, une rigueur de discipline, une habitude des choses de la guerre qui n'appartient qu'aux corps militaires. Le service de santé de l'armée doit être en mesure de se sufHre sur le théâtre de l'action. Le rôle de l'assistance privée commence lorsque le sien finit. La mission des sociétés de secours consiste à se charger des blessés lorsqu'ils sont évacués sur les hôpitaux de seconde ligne, à les recevoir aux stations de chemins de fer, à leur assurer un asile provisoire et les premiers soins qu'exige leur état, pour les répartir ensuite dans les petites localités environnantes où les populations s'empressent de les accueillir(l). Cette dissémination nous paraîtle moyen le plus sûr de prévenir l'encombrement et les épidémies.

Nous n'avons pas la compétence de nos collègues de l'armée, mais il nous semble que la solution la moins imparfaite que puisse recevoir aujourd'hui le grand problème que nous venons d'effleurer, est la suivante : 1° Enlever immédiatement les blessés du champ de bataille, à l'aide de tous les brancards dont le service de santé dispose, de tous ceux qu'on peut improviser sur les lieux, en les faisant porter par des soldats pris dans les divisions qui ont le moins souffert pendant la journée, et dirigés par les brancardiers. 2° Les recueillir dans les fermes, les hameaux, les villages environnants, et leur y donner les premiers soins, en les pansant autant que possible d'une manière définitive. 3" Faire transporter ceux qui peuvent l'être jusqu'à la première station de chemin de fer, en se servant des voitures du service de santé et de celles qu'on peut se procurer dans le pays. 4° Les installer dans des trains sanitaires régulièrement organisés, pourvus du matériel et du personnel nécessaires, et chargés de les conduire jusqu'à l'extrémité de la ligne, en les déposant, en chemin, dans les hôpitaux temporaires si le temps a permis d'en établir, et dans les principales stations échelonnées sur la route, où les sociétés de secours se chargent de les recevoir et de les disperser, comme nous l'avons dit, dans les localités voisines, pour faire face à de nouveaux besoins. Le médecin en chef de l'armée, informé par sa correspondance du nombre de lits dont il peut disposer à chaque étape, règle ses évacuations en conséquence, et, au bout de quelques jours, il ne reste plus sur le théâtre de l'action que les blessés qui n'ont pu supporter le transport. C'est alors que les sociétés de secours s'en emparent, et que le système de Léon Le Fort

(1) Nous avons pu nous en convaincre, comme président du comité do Loricat, en voyant l'empressement avec lequel les maires et les propriétaires des communes environnantes sont venus nous offrir leur concours au début de la guerre. Des vues analogues ont été exposées par Bourgarel dans l'intéressant travail que nous avons cité. (G. Bourgarcl, le Service de santé en campagne. (A'^chives de médecine navale, 187!2, t. XVIII, p. :218 )

peut recevoir son application. Le service de santé militaire, dont les approvisionnements ont été renouvelés par les trains de retour, devient ainsi disponible pour de nouvelles affaires et peut rejoindre l'armée.

Nous avions l'intention de terminer cette période comme la précédente par un chapitre consacré à l'étude du mouvement scientifique qui s'est produit pendant sa durée. Nous aurions été heureux de compléter ainsi les aperçus que nous avons présentés déjà, de suivre jusqu'à leur entier développement les idées écloses aux époques précédentes, en faisant assister le lecteur aux dernières transformations que les progrès des sciences physiques et de la physiologie expérimentale ont imprimées à l'art de guérir. Il y eût eu pour nous un vif intérêt à faire ressortir le caractère si tranché de la pathologie moderne, le degré d'exaclitude auquel elle est parvenue, et les services rendus à la thérapeutique par les agents énergiques dont elle s'est enrichie de nos jours. Nous regrettons également de ne pouvoir terminer l'historique de nos institutions médicales, mais les sujets de cette importance et de cette étendue ne sont pas de ceux qu'il est permis d'effleurer. Pour soulever do pareilles questions et pour les traiter avec les développements convenables, il aurait fallu donner à notre travail des proportions qu'il ne comporte pas. C'eût été, pour ainsi dire, coudre un second ouvrage à la suite du premier, et l'unité du plan s'en serait ressentie. Dans un livre aussi spécial, il ne faut pas que l'attention du lecteur s'égare, il faut que le dernier mot reste à la chirurgie, et c'est pour le lui conserver que nous avons, bien à regret, supprimé ce dernier chapitre. Nous nous bornerons donc à formuler en quelques lignes les conclusions qui découlent de cette étude, et à mettre une dernière fois en relief la pensée qui nous a dirigé.

Nous avons vu la chirurgie sortir des mains de l'Académie royale, émancipée, ennoblie, mais à l'état rudimentaire et n'étendant pas ses prétentions au delà du cercle étroit de quelques questions de médecine opératoire. Avec le xix"^ siècle, toutes les sciences prennent leur essor, le génie de Bichat creuse ce sol encore vierge, ses élèves le fécondent, l'anatomie et la physiologie se révèlent sous de nouveaux aspects. Dupuytren s'empare de ces éléments, il les transporte sur le terrain de la pratique et crée cette grande école dont les derniers représentants sont arrivés jusqu'à nous. Avec les progrès des sciences physiques commence une ère nouvelle. La chimie, la physiologie expérimentale, l'ana-

lyse microscopique, viennent tour à tour nous prêter leur appui; les idées se transforment, l'esprit d'observation pénètre au fond de tous les sujets, les questions de détail s'approfondissent, le vaste champ des maladies chirurgicales est exploré dans toutes ses parties, de nouvelles méthodes surgissent, et la thérapeutique voit s'agrandir ses moyens d'action. La découverte des anesthésiques est le signal d'une transformation nouvelle dont la médecine opératoire fait d'abord tous les frais. Peu à peu les idées changent de direction et l'attention commence à se porter sur ces grandes questions de pathologie générale et d'hygiène dont la chirurgie s'était jusqu'alors beaucoup trop désintéressée.

Dans cette marche en avant, les deux branches de l'art de guérir n'ont pas cessé de converger l'une vers l'autre, et les terrains sur lesquels elles se rencontrent se multiplient chaque jour. Ce rapprochement si favorable à toutes deux a-t-il produit tous ses résultats? Nous ne le pensons pas. Il nous semble que la chirurgie s'est quelque peu attardée sur le terrain de la médecine opératoire. En renonçant de trop bonne heure aux études communes, nous nous sommes habitués à faire la part trop large au côté manuel de notre art, à négliger les ressources que nous offrent l'hygiène et la matière médicale. Il suffit, pour le reconnaître, de jeter un coup d'œil sur les livres classiques qui sont aux mains de nos élèves. Ce sont toujours, comme au temps de Boyer, des traités des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. Entre l'exposé des symptômes et celui des procédés opératoires, c'est à peine si le lecteur trouve quelques conseils d'une insignifiante banalité et qui ne sont là que pour la forme. Il semblerait qu'une fois le diagnostic porté, il n'y ait plus qu,'à prendre le bistouri. L'opération n'est cependant, et tout le monde le reconnaît, que le dernier mot de la chirurgie. Elle tranche le nœud gordien, mais elle ne le dénoue pas. C'est, comme le disait Hunter, un argument contre l'art de guérir, un aveu tacite de son insuffisance.

Il est sans doute des maladies qui ne comportent pas d'autres remèdes, mais ce ne sont ni les plus communes ni les plus graves. Les lésions traumatiques et les affections qui dérivent de la scrofule entrent au moins pour les deux tiers dans la population de nos salles de blessés. Elles constituent le fond de notre pratique, et dans ces deux groupes d'affections, la médecine opératoire n'occupe que le second rang. L'hygiène l'emporte sur elle dans le premier cas, et la thérapeutique dans le second. Il n'est pas de chirurgien, s'il était atteint d'une blessure grave, qui ne préférât s'abandonner aux soins de sa famille, dans une campagne confortable et bien située, que d'entrer dans un hôpital pour y recevoir les soins du plus éminent de ses confrères ; et quant aux maladies scrofuleuses, dont nous ne traitons guère que les dernières manifestations, conibien de guérisons n'obtiendrait-on pas chez les jeunes sujets, en instituant dès le début un traitement rationnel, en appliquant

avec persévérance à ces organismes si fiexibles les ressources de l'hygiène et de la matière médicale ! — Quelques pas ont déjà été faits dans ce sens. La création de l'hôpital de Berck est une des innovations les plus heureuses que l'administration de l'assistance publique ait réalisées, et les résultats qui y ont été obtenus plaident précisément en faveur de la cause que nous défendons. C'est à la généralisation de cette pensée que nous convions nos jeunes confrères. Lisfranc y avait, comme nous l'avons vu, consacré les dernières années de sa vie, mais il n'avait pas les connaissances nécessaires pour la réaliser, et il avait passé l'âge de les acquérir. Il faut, pour aborder de pareilles recherches, une instruction médicale complète qui faisait défaut aux chirurgiens de ce temps-là. Cet obstacle n'existe plus. L'étude des sciences naturelles, de la pathologie générale et de la pharmacologie est portée assez loin dans nos écoles pour que les médecins qui s'y sont formés puissent en faire l'application à la branche qu'ils ont plus spécialement embrassée.

En thérapeutique chirurgicale, presque tout est à créer, et les nations étrangères sont encore moins avancées que nous. On a fait au hasard des tentatives qui n'ont pas eu de suites; des médications spéciales, des recettes, des formules empiriques ont été préconisées, mais aucune direction scientifique n'a été imprimée à ces essais, aucune vue d'ensemble ne les a soumis à des principes bien définis. Les renseignements qui les concernent sont enfouis dans les ouvrages de quelques spécialistes, ou disséminés dans les journaux de médecine; mais les livres classiques n'en font pas mention, et la plupart des praticiens les ignorent. Nous ne savons pas encore tout ce qu'on peut obtenir de l'emploi persévérant du régime, de certaines diètes exclusives et des agents énergiques de la matière médicale, dans le traitement des maladies qui sont de notre ressort. Personne ne s'est occupé de déterminer parle raisonnement et l'expérience les conditions dans lesquelles il faut faire intervenir les grands modificateurs que la médecine utilise avec tant de succès. Le changement de lieu, l'habitation des climats méridionaux, le séjour des plages maritimes, les bains de mer, l'hydrothérapie, etc., nous offrent des ressources que nous négligeons, parce que nous n'avons pas de notions suffisantes sur leur valeur thérapeutique. C'est à peine si les chirurgiens sont bien fixés sur la propriété spéciale de chacune de nos stations thermales et sur les résultats qu'on peut en attendre dans la pratique, en tenant compte de la nature de la maladie, de la période à laquelle elle est parvenue, de l'âge et de la constitution du sujet.

Il y a là, c'est du moins notre conviction, une lacune qu'il importe de combler. Il faut étudier notre terrain, comme les médecins étudient le leur, tracer pour chaque maladie chirurgicale la marche à suivre depuis son début jusqu'au moment où il ne reste plus qu'à faire intervenir l'instrument, en tenant un compte raisonné de toutes les conditions qui peuvent modifier le traitement. Personne ne nous accusera de vouloir

désarmer la chiriirgio. Nous croyons à cet égard avoir donné toutes les garanties désirables dans le cours de cet ouvrage. Nous ne demandons qu'à voir se développer sa puissance, s'élargir la sphère de ses moyens d'action, et nous indiquons à ceux qui viendront après nous une voie qui nous semble fructueuse, sans les engager à déserter la route que leurs prédécesseurs ont si noblement suivie et dans laquelle ils n'ont qu'à persévérer pour conserver à la chirurgie française le rang qu'elle a su conquérir.