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ablation lui paraissait indispensable, sur-tout dans le cancer des mamelles , à cause de la multiplicité des Taisseaux lymphatiques; mais, à une époque plus avancée , et principalement lorsque le cancer se développe sans cause connue , après la quarantième année , on le voit presque toujours reparaître malgré l’opération , au bout même de plusieurs années , et a peine Callisen vit-il survivre une jfemme , parmi toutes celles âgées de plus de trente ans , qu’il opéra. Il pratiquait cette ablation à-peuprès de la même manière que Ricbter ; seulement il ne s’attachait ni à ménager la peau , ni à réunir la plaie par première intention. Quand le mal avait jeté de profondes racines, il n’épargnait ni les musciespectoraux , ni les intercostaux, ni même les côtes. Jamais il n’a eu besoin de lier aucun vaisseau ; il arrêtait l’hémorrhagie par le tamponnement ou par la pression du doigt , et couvrait ensuite la plaie de charpie (1).

Quoique plusieurs des chirurgiens les plus célèbres comptassent fort peu sur ^opération dans le cancer ulcéré , cependant nous me manquons pas d’observations qui s’élèvent contre leurs décisions. Ainsi , ünzer amputa une mamelle cancéreuse ulcérée et du poids de huit livres , avec un succès complet ; une hémorrhagie abondante qui survint fut arrêtée par la compression exercée d’une manière assez singulière , à l’aide d’une assiette d’étain (3). Le Comte rapporte de même un cas qui prouve clairement qae le cancer ulcéré peut luimême être quelquefois une affection purement locale , et que quand le mal récidivé après l’opération , tout espoir n’est cependant point encore éva-

(1) Princip. s^sl. chir. hod. Pars Jï,p. iSa.

(2) Vprm. çhirurg. Cautelen, Th.lï. Francf. 17S9.

De V Amputation du sein. 471

noui. En effet, ce praticien amputa un cancer pareil à une femme enceinte de trçis mois , et, quoique la plaie prît , a trois reprises différentes , un aspect des plus alarmans , il n’en parvint pas moins à réprimer chaque fois les fongosités , par l’application du fer rouge , et à procurer une guérison radicale et durable après vingt-deux mois de traitement (1).

Georges Bell comptait bien moins" sur l’opération. A la vérité l’amputation lui semblait la meilleure ressource dans le squirrhe indolent , mais il la rejetait dans le cancer ulcéré , auquel il voulait qu’on n’opposât que des caïmans et des palliatifs. Dès ^u’on sent de la fluctuation dans une tumeur cancéreuse au sein , il faut s’empresser de l’ouvrir y ensuite on scarifie la peau rouge et enflammée , puis on emploie l’eau tiède en bains et en injections ,/ dans le même temps qu’on soumet le malade à un régime approprié (2). Geoffroy était du même avis^ et il essaya de démontrer , par divers exemples \ qu’aussitôt qu’un tubercule dans le sein devient cancéreux , on ne doit point compter sur la réussite de l’opération , #que la guérison , si elle a lieu , est ordinairement d’une fort courte durée (5).. A. F. Loefiler , qui , en pratiquant l’extirpation d’un prétendu squirrhe du sein , ne trouva qLdune simple tumeur enkystée , soutint que les erreurs de cette nature devaient être très-fréquentes , et qu’il n’y avait qu’un signe auquel on pût reconnaître infailliblement le cancer , son incurabilité absolue (4).

(1) Journal de médecine, vol. liXXIII, 1787, octobre.

(2) Thoughts on the cancer ofthe breast. Birmingham , 1786.

(3) Médecine éclairée , vol. II. Paris, 1791.

(4) Loeber’ s Beylraege sur Arzneywyssenschaft. Leipzig Ætona^

éya Section dix-huitième , chapitre àixmeuvibme.

Au contraire , C. C. Siebold extirpa un énorms squii’rlie du sein qui commençait à devenir cancéreux , et , un an après , il enleva urte glande qui s’était développée dans l’aisselle de la meme malade (i). J. Bircn fit l’ablation d’un autre squirrhe qui s’était converti en un énorme cancer ulcéré , par les soins mal entendus d’un charlatan (2). Forcé d’opérer une femme dont le sein était affecté d’un cancer , et présentait en même temps une altération bien , prononcée dans les tégumens , il ménagea autant que possible la peau , et extirpa la tumeur en la cernant par deux incisions demi-circulaires (3). Toutes les malades qui furent traitées de cette manière , guérirent parfaitement , et jouirent ensuite d’une santé parfaite.

Scarpa adopta le précepte de Bell, suivant lequel il feut amputer la mamelle entière , même lors-^ qu’elle n’est squirrheuse que partiellement. A la vérité il enseigna qu’on ne doit jamais se hâter trop de faire l’operation , et que la prudence exige qu’on la pratique seulement quand on a sujet de croire que la maladie se propagerait au loin si l’on n’y avait pas recours , ajoutant qu’il est plus facile , au Bout d’un certain temps, déjuger des progrès qu’elle a' pu faire , que quand le squirrhe n’a pas pris encore tout l’accroissement dont il est susceptible ; mais il prétendit que le plus sûr moyen de prévenir les; récidives consiste à enlever le plus possible de la substance du sein, d’autant plus que la maladie s’étend toujours au -delà du, squirrhe apparent , et qu’un tubercule de la grosseur du pouce exige , pour être extirpé , une incision aussi étendue quecelui qui présente un volume double (4).

(1) Chirurgisch. Tagehut-h. Nuèrnherg , 1792.

(2) Ehrlich' s Beobachtungeri , P . 118. '

(3) Ibid. p. 123.

(4) Fract.obs.il ocancerous complairits. London, I7g3.

De V Amputation du sein. 47^

J. P, Pallelta manifesta une opinion directement opposée à celle de tous les chirurgiens modernes. Il s’en faut, dit cet écrivain , que le squirrlie commençant, sur-tout lorsqu’il n’est pas produit par une cause extérieure, soit toujours une affection purement locale , et communément on peut le considérer comme Pannonce d’une disposition générale au cancer. Ce sont probablement des malades de cette dernière catégorie que Monro a opérés , et l’on conçoit alors pourquoi il ne réussit jamais, l’insuccès ne devant pas être attribué à un vice de la méthode qu’il employait -, car très-souvent on voit survenir des récidives et la mort, même après avoir fait l’opération pour des squirrhes peu anciens et indolens , avec l’attention de ménager autant que possible la peau , et en se conformant strictement au procédé de Pearson. C’est pourquoi Palietta ne croyait pas qu’il fut fort avantageux de ménager beaucoup les tégumens j il coupait tout ce qu’il trouvait ' trop aminci , et n’épargnait même pas le mamelon , dont il recommandait, au contraire, de faire toujours l’ablation. On ne doit jamais opérer un cancer ancien, qui s’est propagé jusqu’à la poitrine , ou qui est compliqué d’une diathèse cancéreuse , et en général même il ne faut considérer l’opération que comme un simple palliatif (1). Joseph et Charles, Wenzel paraissent avoir eu à peu près la même manière de penser. Ils virent Weidmann amputer un grand nombre de seins squirrheux Où cancéreux, et toutes ses malades guérir fort bien : mais plusieurs , quoique la cicatrice fût déjà établie. depuis quelque temps, offrirent des récidives , qui semblaient par conséquent dépendre d’un état particulier de la peau et du tissu adipeux.

(x) WeigeVs Italiaenischô BibUothek, Th. III, st. 3^pag. 193 {Leipzig, 1797.)

474 Section dix-huitième, chapitre dix-neuvième. Cependant jamais ces nouveaux squirrlies, dont les circonstances ne permettaientpoint de faire l’ablation , il’atteignaient leur ancien volume , de sorte qu’on peut toujours considérer l’opération au moins comme un palliatif. Du reste, les frères Wenzel étaient persuadés qu’aucun topique ne saurait guérir ni un squii rlie , ni un cancer , mais que l’application des adouclssans peut rendre pendant fort long-temps stationnaires les cancers ulcérés dont l’amputation est Impraticable (1).

Joseph Flajani soutint qu’on doit toujours opérer sur le champ un cancer dont les accidens ne s’étendent pas au-delà de la poitrine ; car malgré qu’on parvienne cmelquefois à faire fondre un squirrhe , ce mode heureux de terminaison est trop rare pour engager à ne point pratiquer l’opération. Mais si des douleurs se font ressentir dans l’aisselle ou dans le bras , ou , à plus forte raison , s’il y a des glandes axillaires engorgées , il ne faut pas opérer , puisque , quelque succès qu’on puisse avoir d’abord, la plaie guérit avec beaucoup de peine , et qu’il survient souvent des rechutes , quand on ampute trop tard. C’est à la promptitude av^c laquelle il opéra ses malades que Flajani attribue le bonheur qu’il eut de n’observer que deux cas de yécidive sur vingt sept. Il ne lui paraît avantageux ni de ménager la peau , ni de réunir la plaie par première intention. Au contraire on doit favoriser la suppuration et l’écoulement, du pus , autrement ce fluide s’amasse sous la peau , et attaque les autres parties. Jamais les rechutes ne sont plus fréquentes qu’après les guérisons trop promptes aussi Flajani ne rapprochait-il les bords de la plaie avec des emplâtres agglutinatifs , que quand elle avait pris

(i) jérnemanu’s Magazin , T. Il, st. 3, p. 336.

De V Amputation àu sein, .

une fôr me ronde. Cependant il croit que l’opération peut également avoir une Lonne issue dans le cancer ulcéré , parce que , sur sept femmes', dans ce cas , qu’il opéra , quatre guérirent , deux conservèrent des plaies cancéreuses qui furent supportables pendant long-temps , et une seulement mourut de consomption. Mais ^uand le cancer a envahi tout le sein, rendu le bras douloureux , et tuméfié les glandes de l’aisselle , quand il y a des douleurs lancinantes continuelles avec de la fièvre , et que la maladie s’est montrée a la suite de la suppression des règles ou de toute autre évacuation quelconque , l’opération hâte infailliblenient la mort de la malade. En toute autre circonstance , on doit la considérer comme le seul moyen qu’on possède pour détruire la plus redoutable des affections, malgré qu’elle ne soit cependant pas toujours couronnée d’un succès aussi complet que l’extirpation d’un engorgement mammaire de nouvelle formation.

Mais plusieurs des opérations dont Flajani rapporte les résultats semblent presque s’élever eii faveur de l’opinion des frères Wenzel ou de Pâlletta. Ainsi ce praticien enleva une glande mobile du sein , avec beaucoup de graisse et de tissu cellulaire : au bout de deux ans la cicatrice se couvrit d’un tubercule douloureux , qu’il extirpa de nouveau j à peine cette plaie était-elle complètement cicatrisée , qu’elle s’ulcéra de nouveau, et la malade finit par succomber, Une autre femme , dont la mamelle entière s’était endurcie après l’extirpation successive de deux squirrhes , fut radicalement guérie par l’amputation. Au reste, Flajani paraît avoir été d’opinion qu’un certain traitement préparatoire peut tellement améliorer un cancer non-opérable , qu’il devienne praticable de l’amputer avec espoir de réussir. C’èst

478 Section dix-huitième , chapitre dix-neuvième. au moins ce qu’on peut conclure dès observations qu’il rayjporte (1).

Non-seuiement Flajani , mais beaucoup d’autres praticiens encore avaient déclaré, et certainement avec raison , qu’un cancer au sein survenu après la suppression des règles n’était pas opérable. Un cas rapporté par Guillaume Hey s’élèverait contre cette proposition générale , si l’on pouvait considérer la maladie donti auteur parle comme une véritable affection cancéreuse : une tuméfaction énorme du sein se manifesta chez une jeune fille de quatorze ans, à la suite de la suppression du flux menstruel : la tumeur fut extirpée avec l’attpntion de ménager la peau -, la plaie guérit sans peine , les règles se rétablirent d’elles-mémes , et la malade se trouva parfaitement guérie (2). Cependant G. Bell , et plusieurs autres praticiens , avaient déjà dit qu’il survient des gonîlemens subits des seins , dont le siège n’est point tant dans les glandes mammaires elles-mêmes , que dans les parties environnantes , et qui ne sont point proprement cancéreux , remarque qui diminue beaucoup l’importance du cas décrit par Hey.

Schrag reconnut aussi que l’état cnassieux des yeux , et les douleurs déchirantes dans les membres ne s’opposent pas toujours au succès de l’opération du cancer. Une personne atteinte d’un cancer ulcéré présentait en outre ces deux ordres de symptômes \ cependant Schrag l’opéra sans trop épargner la peau , et elle guérit très-bien (5). Dans un autre cas , où la mamelle droite avait déjà été amputée autrefois , et où la gauche présentait trois glandes isolées , ce même praticien fit deux incisions demi-circulaires depuis l’épaule jusqu’à l’extrémité inférieure du

^1) Coîlezzione d’osseri^.e riffession, vol. I , Oss. 66. 7®, p. 256.

(2) Pract. obs. on surgery. London , i8o3.

(3) Loder's Journal , Th. IV; st. 4, p. 674.

De l’Amputation du sein. 477

sternum, détacha ensuite la masse glandulaire sans Î3eaucoup de peine , lia les artères , rapprocha les bords de la plaie , et guérit sa malade. Mais comme il ne dit pas si le sein amputé par le passé était cancéreux , que l’observation, examinée avec soin, indique assez que la malade était scrophuleuse , et enfin qu’on trouva dans chacun des engorgemens Une épingle qui l’avait peut-être déterminé avec le concours de la diathèse scrophuleuse (1), à peine ce cas peut-il servir k prouver, comme le pense l’auteur , que l’amputation d’un sein est quelquefois couronnée de succès, lorsqu’un cancer s’y est développé, par récidive, après l’ablation d’un autre.

Ph. Michaelis rapporta une observation k l’appui du précepte , établi par Camper , de ne jamais opérer lorsque les douleurs s’étendent sous les côtes : une femme avait des glandes engorgées dans le sein, la peau très-a Itérée , les glandes axillaires tuméfiées , des douleurs dans les bras et enti-e les côtes du côté malade *, Michaelis amputa la mamelle toute entière, sans touche}; aux glandes de l’aisselle, dont il croyait le gonüement sympathique*, mais, au bout de quelques mois , il fut obligé de les enlever aussi, et la femme ne tarda pas k périr (2).

Sim. Zeller de Zelienberg amputa un sein frappé de cancer ùlcéré , entièrement couvert de fongosités et de veines variqueuses , présentant plus de deux pieds de diamètre , et compliqué d’engorgement des glandes de l’aisselle : la mobilité de la tumeur et l’absence de la toux lui firent présager une heureuse issue. ïl enleva toute la mamelle avec les glandes axillaires , sans s’effrayer de l’hémorrhagie redoutable qui eut lieu, et qu’il étancha ipar le

ilid. Tk.iiï,st. I ,p.^s.

I2,) Ibid. St. p. &i5.

éjS Section dix-huitième , chapitre dix-huitième: moyen de l’eau froide , de la ligature et de l’agaric de chêne. Quant à la plaie , il la couvrit d’un épais gâteau de charpie maintenu par des compresses , et la guérison , qui fut radicale , eut lieu au bout de quatorze semaines. Zeller n’attribue pas tant ce retard à la non-attention de rapprocher les bords de la plaie , qu’a la nature du moyen dont on se servit, et à l’emploi qu’on négligea de faire des aspersions d’eau froide Q).

Charles Bell prétend n’avoir vu réussir que dans un très-petit nombre de cas l’amputation d’un sein véritablement cancéreux *, presque toujours l’opération était suivie de récidive ou de consomption. 11 regarde l’extirpation des glandes axillaires comme une opération très- dangereuse , et pense qu’on ne ' doit enlever le squirrhe seul, sans sacrifier tout le sein , que quand la tumeur est isolée , parfaitement libre, et superficielle. Dès que la peau qui la couvre devient d’un rouge foncé , il faut se hâter d’op'erer 5 mais souvent , ajoute Bell , on ne peut pas déterminer si la maladie a fait assez de progrès déjà , pour que l’opération n’ait d’autre résultat que d’accélérer la mort du malade, à la volonté duquel on doit obéir eh pareil cas. Ce praticien fait deux incisions semiîunaires , dirigées de haut en bas, qui doivent toujours circonscrire le mamelon , devenu inutile après l’opération , et dans lesquelles il ne faut pas trop s’attacher à ménager la peau, procédé qui ne fait qu’augmenter les difficultés de l’opération , et qui ne sert à rieii j ensuite, il dissèque la masse glandulaire de haut en bas, et de dehors en dedans, puis il lie les vaisseaux j si les glandes axillaires se trouvent gonflées, il dirige, une incision de la partie

fl) Ahhandlung ueher die ersteii ]R rschcinungen veiierisckea Lo~ éalhyinhheitsformeti. Wien. 1810, -p. 194. '

De V Amputation àu sein, 47g

supérieure de la plaie vers l’aisselle, et les dissèque de bas en haut ; il enlève aussi une portion du muscle pectoral , en cas de besoin : l’opération terminée , il rapproche les lèvres de la plaie avec des bandelettes agglutinatives (1).

Samuel Cooper conseille d’extirper avec célérité tous les engorgemens des seins , qu’ils soient ou non cancéreux , parce qu’ils ont au moins dé la tendance à dégénérer en cancers. Dans toutes ces extirpations, il ne faut pas se borner a enlever les parties dégénérées , et l’on doit sacrifier également tout ce qui les entoure. Cooper croit que la cause des récidive^ réside , le plus souvent , dans la peau , et particulièrement dans le mamelon , de sorte qu’il ne faut conserver des tégumens que ce qui est absolument nécessaire jpour couvrir ensuite la plaie. Pour exécuter l’operation, il fixe le bras em-arrière, au moyen d’un bâton passé sous le coude. Dans les tumeurs purement sarcomateuses , il fait à la peau une incision simple et droite , dont la direction se règle sur celle de la tumeur : mais , dans le squirrhe et le cancer , il en pratique deux courbes qui , par leur réunion , forment un ovale ou un cercle. Ensuite il dissèque la tumeur de toutes parts , en coupe la base de haut en bas, lie les principaux vaisseaux, sans trop s’attacher à arrêter le sang , et réunit lâ plaie par le moyen de bandelettes agglutinatives , après avoir rassemblé toutes les ligatures dans les angles (2).

C. B. Zang saisit les petits squirrhes dansl’aisselle , lorsque la peau est bien saine , avec un petit crochet pointu, après les avoir mis à nu par la section d’un pli transversal à la peau, et il les extirpe

C») System qfoperatwe surgery, vol.ïï,p. i33.

(2) Dictionary of practical surgéry, p. 687.

48o Section dix-huitième , chapitre dix-huitième^ pendant qu’un aide écarte les lèvres de la plaie au moyen de deux crocliets mousses. Quand la tumeur repose sur un vaisseau ou sur un tronc nerveux, il la tire à soi, la fait lier par un aide, et la coupe au devant de la ligature. Mais si la peau est altérée sur la glande , et adhérente à elle , ou si Fengorgement présente un volume considérable, Zang fait deux incisions demi-circulaires, comprenant tout ce qui est malade ou superflu, et procède ensuite de la même manière que ci -dessus.

. S’il lui paraît trop dangereux d’enlever la tumeur toute entière avec le bistouri , il en coupe le plus qu’il lui est possible , et lie le reste aussi bien que faire se peut, (i)

Il conseille aussi d’opérer sans délai , noti seulement tout squirrhe ou cancer bien déclaré, mais encore tout engorgement glanduleux analogue et suspect , et de ne point perdre un temps précieux a administrer des médicamens internes. A la vérité l’opération n’est , a ses yeux, qu’un palliatif , parce que le cancer et le squirrhe ne sont jamais purement locaux, mais tiennent toujours à une diathèse générale, et il croit même (jue toutes les femmes qui ont été radicalement gueries par l’amputation, ne portaient point un véritable cancer : cependant il ne pense pas que , même comme telle, on doi ve la rejeter, pourvu que le mal ne soit pas trop avancé, qu’il ne fasse pas de trop rapides progrès , ou qu’il ne soit pas disposé de manière à ne pas permettre qu’on l’enlève tout entier. Il importe sur tout d’avoir égard a l’état de la peau, qui guide dans la direction qu’on doit donner à l’incision. Cette dernière est perpendiculaire, lorsque la peau n’a point souffert, ou, s’il faut extirper en même temps les

(i) Darstellunghlut. heiîk. Op. Th, IIÎ, ( Wien , p. 71.

De r Amputation du sein. 48 1

glandes de l’aisselle , elliptique à sa partie supérieure : s’il y a dégénérescence à la peau, on la circonscrit par deux, incisions semi-kinalres ou par une incision circulaire. Zang détache la glande de Ja peau et du muscle pectoral d’après les préceptes connus, procède toujours de bas en haut, et arrête l’hémorrnagie par la ligature, quand celle-ci est praticable. Un exutoire à la nuque, qu’on doit constamment établir avant l’opération, est, combiné avec un régime très-sévère, le meilleur moyen pour prévenir les récidives , qu’on peut aussi combattre , lorsqu’elles surviennent , à l’aide de la pommade du frère Corne , de l’acide nitrique concentré , et d’un traitement interne bien dirigé. Enfin, s’il n’existe qu’une glande squirrheuse isolée dans le sein, ôn peut l’extirper seule, après avoir fait une incision droite ou deux incisions demicirculaire aux tégumens -, mais comme on ne saurait jamais déterminer exactement quelles sont les limites du squirrhe, le mieux est encore , dans un cas pareil, d’amputer le sein tout entier, (i)

(i) Ibid. p.Sii