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Les lésions provocatrices des altérations fonctionnelles de la motilité et de la sensibilité générale occupaient donc surtout les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes^ soit seules, soit do concert avec les circonvolutions voisines, telles que celles du lobe /ro/z^ât/ (régions antérieures des trois frontales), du /oZi^^/e paracentral et des deux lobules pariétaux.
Telle serait l'étendue de la zone sensitive corticale (zona sensitiva cutaneo-muscolare).
Elle coïncide de tous points avec la zone dite motrice ; elle est seulement plus étendue.
Les cliniciens ont été jusqu'ici assez unanimes à re connaître que les liions des deux tiers antérieurs des circonvolutions du lobe frontal, non plus que celles des lobes occipital et temporal, ne déterminent aucun trouble de la sensibilité cutanée et musculaire, à moins que le processus morbide ne s'étende aux régions rolandiques. Peut-être cependant cela n'est-il déjà plus tout à fait exact pour les régions antérieures du lobe frontal, pas plus que pour le lobe pariétal.
Silvio Tonnini, médecin du manicome de Ferrare, avait, dès 1881, observé un fait qui permettrait d'é-
tendre la zone motrice à la région préfrontale de la face interne de la F,, ainsi qu'on le voit aujourd'hui, dans le schéma du cerveau du singe de V. Horsley et de Schaefer. Chez un homme, mort à trente-cinq ans de gangrène pulmonaire, et qui à l'âge de quatre ans avait eu des accidents nerveux suivis d'une paralysie corn plète du membre inférieur gauche, puis d'une parésie avec contracture et arrêt de développement du même membre, une ancienne lésion destructive, intéressant uniquement l'écorce, siégeait un peu en avant du pied de la Fi, sur la face interne, et sur la portion contiguë de la circonvolution du corps calleux. « Que ce cas soit suffisant pour étendre en avant la zone motrice, je ne le crois pas, écrivait alors Tonnini ; mais, comme premier exemple d'une grande netteté, il pourra contribuer à enlever à l'hypothèse reçue ce qu'elle présente de trop absolu'. »
Quant à l'hypothèse de David Ferrier, d'après laquelle le centre de la sensibilité générale siégerait dans les régions de l'hippocampe, « l'observation clinique, dit Seppilli, n'ajusqu'ici apporté aucune preuve à l'appui. Les cas de lésions limitées à l'hippocampe sont d'ailleurs si rares, que Ferrier avoue lui-même n'en avoir pu trouver un seul ». Ajoutez les cas cliniques où les troubles de la sensibilité avaient fait défaut en dépit des plus graves lésions destructives de l'hippocampe et ceux, innombrables, où ces troubles exis-
* Silvio Tonnini. Focolajo distruttivo di antica data nella zona latente {non motrice) délia fada interna del lobo frontale destro; monoplegia deW arto inferioresinistro conçontrattura ; epil essia parziale a sinistra. — Archivio ital. per le mal. nerv., 1881, 544 sq. Gf. les réflexions de Charcot et de Pitres sur cette observation, « assurément la meilleure parmi toutes celles qui ont été données comme contradictoires à la doctrine des localisations ». Etude critique et clinique, etc., p. 116
tent sans lésions de rhippocam|)e. Enfin, dans le cas d'épilepsie chronique, où la sclérose et l'atrophie de la corne d'Ammon ' constituent une trouvaille nécroscopique assez fréquente (Meynert, Snell, Tamburini, etc.), on ne rencontre point d'ordinaire d'altérations permanentes et bien circonscrites de la sensibilité générale ^
Voilà pour l'étendue de la zone sensitivede l'écorce cérébrale. Mais, comme les troubles de la sensibilité musculaire, de la sensibilité cutanée et de la motilité se montrent quelquefois dissociés en clinique, tout porte à croire que les aires corticales dont les lésions ont déterminé ces désordres fonctionnels ne sont point identiques. Quel est le siège anatomique des perceptions et des représentations du sens musculaire ? D'après Nothnagel, ce seraient les P^ et P^. Seulement, dans les cas cliniques connus, sauf deux, ceux de Grasset et de Kahler et Pick, la lésion n'a jamais été trouvée limitée au lobe pariétal. Toute conclusion sur le siège du sens musculaire dans l'écorce serait donc
' Livio Viiiccnzi. Sulla sclerosi delV nlutus tiei corni d'Ammonedi un epiLettico. — Archivio ital. per le mal. nerv., 1882, 307. Cf. Tamburini, liiv. speriment. di fren., 1879, 197, 201, et, plus haut, ce que nous avons dit des études de G. Fasola (1886) sur les fonctions de la circonvolution de riiippocampe.
* En regard de ces objections, faites du point de vue clinique, nous devons rappeler que, au point de vue expérimental, Horsluy, Schaefer, Sanger-Brown, persistent à croire, avec D. Ferrier, que la destruction du gyrus fornicatus et celle de la portion hippocampaie de cette circonvolution déterminent une hémianesthésie du côté opposé. Une démonstration complète de ce lait n'a d'ailleurs jamais été faite par les physiologistes eux-mêmes. 11 faudrait enlever entièrement ces parties du grand lobe limbique, « opération de la plus grande difficulté, écrit Schaefer, mais que je n'abandonne pourtant pas l'espoir d'effectuer un jour. En attendant, j'affirmerais l'extrême probabilité de cette hypothèse en raisonnant par exclusion, etc. ». A Schaffer. Ëxperiments on spécial sensé localisation in the cortex cerebri of the monkey. — Brain, janvier 1888,
prématurée. « Mais, dit Seppilli, ou peut du moins admettre comme vraisemblable, que !e lobe pariétal est surtout eu connexion avec les faisceaux du sens musculaire. » A l'appui de cette hypothèse, Seppilli ajoute que, dans nombre de cas où il n'est point fait mention d'altération du sens musculaire, la lésion s'étendait uniquement à la zone motrice. Si les observations cliniques confirment un jour ces vues, si les centres de la sensibilité musculaire ont un siège distinct de celui de la sensibilité cutanée, la zone corticale de la sensibilité générale apparaîtra divisée en deux régions : la première serait localisée dans les lobes pariétaux, la seconde coïncidant avec la zone dite motrice. Les observations cliniques recueillies jusqu'ici montrent en effet que l'hypoesthésie et l'anesthésie cutanées non seulement accompagnent les paré-, sies et les paralysies de la motilité : d'ordinaire elles ont une égale extension. « Cette identité d'extension des paralysies du mouvement et de la sensibilité nous semble prouver, écrit Seppilli, que les cellules nerveuses de i'écorce dont dépendent la sensibilité cutanée et le mouvement volontaire des différents groupes musculaires doivent se trouver dans un étroit rapport. » Les altérations de la sensibilité cutanée sont en général moins intenses que celles de la motilité volontaire. Cette différence d'intensité, on a cherché à l'expliquer par la diiïévenGe d'ea:tensio?î et de p?'o/ondei(r de la lésion corticale. C'est ainsi que, suivant une hypothèse de Lisso, les lésions superficielles de I'écorce des régions motrices détermineraient des troubles de la sensibilité cutanée, les lésions profondes, des altérations du sens musculaire et des paralysies motrices.
Quant è la profondeur de la lésion, l'observation clinique démontre, ainsi qu'il résulte des cas recueillis parSeppilli, que les lésions de l'écorce et de la substance blanche sous-jacente, tout comme les lésions superficielles de l'écorce seule, peuvent ne déterminer que des troubles légers de la sensibilité, toujours de moindre intensité que ceux du mouvement. II faut en dire autant de l'extension en surface de la lésion. Mais s'il ne paraît pas qu'on puisse encore expliquer par l'étendue ou la profondeur des lésions les différences d'intensité des troubles de la sensibilité et du mouvement, retenons du moins comme certain que les perceptions de la sensibilité générale ont réellement et exclusivement leur siège dans l'écorce cérébrale. Si une lésion destructive de l'écorce les paralyse, une lésion irritative les exalte \
Les observations cliniques d'altération de la sensibilité générale relevées sur les différentes parties du corps permettent-elles de rapporter ces troubles fonctionnels à des lésions correspondantes et exacte-
* A. Bignami et G. Guarnieri ont trouvé, à l'autopsie d'un homme de quarante-cinq ans, mort de pneumonie, amputé de la cuisse p'a^^c/ie onze ans auparavant, une atrophie ascendante du cordon postérieur, de la corne postérieure, de la corne antérieure, de la colonne de Clarke, d'une moitié de la moelle épinière et des deux circonvolutions rolandiques à droite. Toutefois les grandes cellules pyramidales de Betz subsistaient dans les régions motrices atrophiées de Técorco. Ces auteurs en concluent que si, comme l'admettent Luciani et Seppilli, les centres de la raotilité et de la sensibilité cutanée et musculaire sont confondus ou « engrenés » dans la zone motrice, ils ne dégénèrent pas à la fois après l'ablation d'un membre. L'amputation est suivie, dans la moelle, de l'atrophie simple ascendante des voies sensitives, atrophie s'étendant jusqu'à la station terminale, dans l'écorce cérébrale, des faisceaux sensitifs. Mais le processus dégénératif atteindrait les centres supérieurs des appareils de la sensibilité cutanée et musculaire, non les centres moteurs. Ricerche sui centri nervosi di un ampulato. — Bolletino délia fi. Acad. med. di Roma, 1888. — Referai in Archivio iial. per le mal. nerv., 1889, XXVI, p. 40.
ment localisées de la zone corticale sensitive ? S'il en était ainsi, cette zone pourrait être subdivisée en centres de la face, du tronc, des extrémités supérieure et inférieure, etc. A cet effet, Seppilli a réparti en cinq groupes : 1*^ les cas cliniques d'altérations de la sensibilité de la face et des membres ; 2° les cas où la sensibilité àes> membres était seule affectée; 3° ceux où la sensibilité des bras et de la face étaient altérés à la fois; 4° ceux où ses troubles étaient limités au bj^as seul ; 5® enfin, ceux où ils l'étaient à la face.
Or, il serait impossible, dans l'état actuel de la science, de déterminer exactement, sur l'écorce cérébrale, le siège anatomique des différents centres de sensibilité générale, et cela parce qu'à des lésions plus ou moins circonscrites de l'écorce, peuvent correspondre des altérations plus ou moins diffuses de la sensibilité. C'est ainsi que la destruction du centre d'un membre postérieur est suivie, nous l'avons vu, de parésie ou de paralysies du mouvement et de la sensibilité qui, loin d'être circonscrites à ce membre, s'étendraient plus ou moins au membre antérieur et à la face. Mêmes résultats si la lésion destructive intéressait le centre cortical du membre antérieur ou celui de la face. De même encore, l'aire du centre du larynx, localisé chez l'homme, sur laFs, près le centre de Broca et le pied de la FA, s'étendrait bien au delà, s' a engrenant » avec les centres sensitivo-moteurs de la face, des lèvres et de la langue. La coexistence quelquefois signalée de l'aphonie et de l'aphasie motrice plaiderait dans le même sens. Le centre du larynx, chez l'homme, chez le chien, est d'ailleurs bilatéral, contrairement à ce qu'affirme Seguin, qui le place sur
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la V3 droite, et contrairement à l'hypothèse de Luciani sur l'unilaléralité fonctionnelle des centres corticaux sensitivo-moteurs.
Ainsi, appliquée à l'étude des localisations fonctionnelles de la sensibilité générale et de la motilité volontaire, la méthode anatomo-clinique nous amène, comme la méthode expérimentale, à conclure une fois de plus, suivant les auteurs italiens, et toujours en vertu de la théorie de !'« engrenage », qu'une lésion limitée de l'aire sensitivo-motrice d'une région correspondante du corps, a des effets beaucoup plus étendus, et retentit souvent sur d'autres régions plus ou moins éloignées, voire sur toute la moitié du corps opposée à la lésion. Toutce qu'il serait permisd'avancer, parce que cela ressort avec évidence des observations cliniques réparties en cinq groupes par Seppilli, ainsi que des diagrammes qu'il a construits avec ces matériaux, c'est que, conformément à la topographie des centres moteurs de l'écorce, les altérations de la sensibilité de la face sont surtout en rapport avec les lésions des parties inférieures des circonvolutions ascendantes, et que celles des extrémités correspondent surtout aux lésions des parties supérieures de ces circonvolutions.
