BOUILLON-LAGRANGE

Chose intéressante et prouvant bien que l’humiditén’était pas le seul facteur local a considérer, « Pendant toute l’épidémie, la sécheresse de l’atmosphère, dit Bouillon- Lagrange, a été extraordinaire, et telle pour la persistance qu’on ne l’avait pas vue depuis des années, à l’inverse de ce qui avait été constaté dans les précédentes, épidémies dont l’humidité avait, paru une condition principale. » Les saiso/is n’auraient pas non plus paru beaucoup influer sur l’évolution du mal. « J’ai observé en ététrente-deux malades, en hiver cinquante-deux, à l’automneonze et au printemps cinq. » Ainsi que certains écrivains du début du siècle, partisans des doctrines de Home,, il aurait vu non seulement le mal prédominer dans l’enfance, mais encore dans le sexe. féminin ; il est vrai qu’il ajoute :« Mais cette fréquence ne s’est d’ailleurs exprimée que par le faible rapport de quarante à cinquantetrois. » Bien que pouvant frapper tous les tempéraments,, l’angine aurait eu une prédilection tout à fait évidente pour le lymphatisme1, principalement pour celui qui tourne à la scrofule. « D’ailleurs les constitutions robustes-^ont été aussi souvent et même plus souvent atteintesque les plus faibles et un degré moyen de force semblait, le meilleur préservatif. » Contrairement à Bretonneau,, il croit que l'infection par l’air est le mode de propagation par excellence et non la contagion directe par suite d’une véritable inoculation. Ce serait surtout l'agglomération, la concentration des malades qu’il faudrait incri-

1. Parce que c’est un affaibli, par conséquent un moins résistant ; mais il y a de nombreuses exceptions à cette règle, car au lymphatisme peuventse mêler beaucoup d’autres éléments.

2. Parce que les sujets, confiants en leur force et plus courageux, moins égoïstes, ne prennent parfois pas les précautions nécessaires ;il y a aussi,, en temps d’épidémie, la virulence exagérée qui a moins à compter avec; le terrain.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

miner, et il ajoute prudemment : « C’est, d’ailleurs, une cause toujours difficile à apprécier que la contagion en temps d’épidémie ». 11 n’aurait pas observé d’exemple caractéristique du fait si important ayant trait au transport du mal d’une localité infectée à une localité saine par un individu isolé. « Pour ma part je n’ai jamais vu à cet égard que des cas négatifs et aucun des sujets, évidemment victimes de la contagion, n’a transmis sa maladie à d’autres individus. Sur les vingt-quatre cas sur soixante-treize où la contagion ou au moins l’infection a pu être invoquée et sur ces vingt-quatre, quatre seulement étaient relatifs à des étrangers. Les membres d’une même famille ont en effet plus de chance de se contagionner mutuellement que lesvoisins, à moinsqu’il s’agisse d’enfants jouantensembie ainsi que le fait a été observé plusieurs fois par Trousseau, en Sologne. » Bouillon-Lagrange ne recourt pas, comme Bourgeois et bien d’autres au début du siècle, à l’opinion spécieuse d’une prédisposition héréditaire au mal, mais il conclut, et avec raison dans beaucoup decas, à la faible transmission de la diphthérie. « Il y a donc, au moins sous mes yeux, une bien faible disposition du mal à la propagation d’individus à individus. » Il croit beaucoup à l’influence nocive des maladies catarrhales existantes concomitamment avec la diphthérie, facteur néfaste souvent signalé autrefois à propos du croup, mais négligé un peu par Trousseau pour mieux réagir contre les doctrines adverses. « La grippe a été souvent l’occasion du développement de l’angine couenneuse, surtout chez les enfants. Dans beaucoup de familles, dont plusieurs membres étaient en même temps affectés de cette fièvre catarrhale, j ai vu des enfants malades être brusquement

BoUILLON-LAGKANGE

pris d’angine et y succomber rapidement. » Comme Trousseau- encore, Bouillon-Lagrange a vu la maladie se développer d’une façon si insidieuse, que les malades, la gorge couverte de fausses membrane, continuaient à vaquer à leurs affaires. Mais dans la forme grave (diphthérie maligne et surtout quand il s’agissait de jeunes sujets, il n’en était pas ainsi, et les phénomènes semblaient réaliser le type sthénique signalé autrefois par Guersant. Dans ces cas, cc le début de la maladie a été habituellement marqué par une fièvre vive. fi Lui aussi a vu les fausses membranes se propager parfois avec une rapidité foudroyante, surtout chez les très jeunes enfants. Il a noté que souvent elles laissaient en se détachant la muqueuse saignante et ulcérée. Il insiste sur ces ulcérations et remarque qu’elles ne guérissaient en général que par des cautérisations répétées. Les localisations du mal qu’il a observées (larynx, fosses nasales, conduit auditif, œsophage (?), peau, etc.), étaient fort diverses. Parfois la vulve ou Y anus étaient envahis comme dans l’épidémie de Sologne, décrite par Trousseau. La marche semblait nettement différente dans les cas légers et dans les cas graves plus ou moins semblables à la diphthérie maligne. Dans les premiers, la mort était due, comme Bretonneau 1 avait fait ressortir dans son Traité de la diphtérite, à 1 obstruction mécanique des voies respiratoires. Contrairement à ce qu’on pouvait supposer à priori, malgré 1 existence concomitante de plusieurs fièvres exanthématiques, Bouillon-Lagrange n’aurait jamais rencontré au cours de cette épidémie, de cas de diphtérie secondaire. La scarlatine, dont il connaissait bien les manifestations gutturales, ne présenta que de l’angine pultacée. Les convulsions observées chez cinq petits malades ne compli-

ANGINE DIPHTÉRIQUE

quèrent pas l’affection, qui ne tardait pas à s’amender1. Par contre, l’œdème de la glotte, observé deux fois fut rapidement mortel. La durée moyenne de la maladie a été de sept à douze jours, parfois seulement de deux à trois jours, quelquefois de treize à vingt jours (cinq malades). La convalescence de la diphtérie se montra parfois entravée par des accidents paralytiques, sur l’existence desquels l’attention dé l’auteur avait été attirée par les récentes communications de Trousseau et Lasègue (paralysie du voile), puis de Maingault. Sur soixantequinze malades, il y eut vingt-trois morts. Le diagnostic différentiel est longuement esquissé, principalement pour ce qui a trait à l’angine pultacée, dont Bouillon- Lagrange trace une excellente description.

2) Traités et communications diverses de la période de Trousseau. — Certes, c’est par l’étude attentive des épidémies que nos connaissances sur les maladies contagieuses progressent d’habitude ; rien n’est plus instructif à cet égard, ainsi que le reconnaissait Trousseau lors de l’épidémie de Boulogne, que les épidémies des petites localités. Cependant, les grandes villes fournissent aussi à l’observateur des matériaux d’une valeur réelle, par exemple sur la diphtérie sporadique ; et d’ailleurs, même dans ces agglomérations importantes, il éclate parfois des recrudescences du mal fort instructives, telles que la terrible épidémie de 1855, de telle sorte qu’il est bon de consulter aussi l’opinion émise sur les affections pseudomembraneuses spécifiques par les éminents maîtres de l’école de Paris.

Rilliet et Barthez se montrèrent peut-être les plus ori-

i. A côté de la méningite diphtérique, il y a en effet des convulsions élues simplement à un état nerveux spécial, hystérique ou autre.

RILLIET ET BARTHEZ

ginaux après les deux illustres chefs de l’école de Tours. Dans leur excellent traité des maladies des enfants, ils eurent le grand mérite d’insister sur les formes malignes de l’angine pseudomembraneuse et sur la diphtérie secondaire. S’appuyant sur les travaux de leurs prédécesseurs et sur des observations personnelles de l’affection, dont plusieurs étaient compliquées de rougeole, de scarlatine, de fièvre typhoïde, ils démêlèrent très bien les différences . que présente le mal quand il est primitif ou quand il évolue dans un organisme déjà malade.

« D’après les faits que nous avons consultés, nous sommes portés à croire que l’angine diphtérique, lorsqu’elle se développe au cours d’une autre affection, perd une partie de ses caractères propres, pour révéler ceux qui appartiennent à une seconde^ forme, ou pour nous servir d’exemples qui fassent bien comprendre notre pensée, nous croyons que la diphtérite pharyngienne survenue chez un enfant atteint de fièvre typhoïde, de pneumonie, ou de toute autre maladie fébrile se rapproche de l’angine scarlatineuse qui peut être considérée comme le type des angines secondaires h La forme spéciale de la maladie dépendrait donc en dernière analyse des conditions qui lui ont donné naissance. » Ayant décrit d’après les classiques les fausses membranes, ils insistent sur Y ulcération. Après avoir montré que la muqueuse est manifestement enflammée, « chagrinée, dépolie, inégale, très épaisse et très molle, les amygdales volumineuses et molles, inégales et très souvent déchiquetées, infiltrées de pus », ils ajoutent : « En outre, on voit quelque-

1. La diphtérie scarlatineuse était alors des plus fréquentes ; les fausses membranes semblaient faire partie intégrante de la pharyngite due à cette fièvre éruptive.

ANGINE DIPHTÉRIQUt-

fois la membrane muqueuse entamée par des ulcérations plus ou moins profondes. De formes variables, quelquefois sinueuses et analogues aux traces que les vers laissent sur le drap, elles s’étendent en serpentant en différents points du pharynx. D’autres fois circulaires, de la dimension d’une pièce de dix sous à une pièce d’un franc, elles intéressent toute l’épaisseur de la membrane muqueuse et du tissu sous-muqueux. .Leurs bords sont rouges, tuméfiés, taillés à pic, non décollés, leur fond constitué par des fibres musculaires tantôt saines ou de Couleur rosée, tantôt vivement injectées, mais jamais épaissies ni ramollies. L’ulcération est quelquefois limitée à la face interne des amygdales qui paraissent alors profondément excavées. »

Les symptômes varieraient beaucoup, suivant que l’angine pseudomembraneuse est primitive ou secondaire. Dans la forme primitive, les dépôts couenneux pourraient apparaître le premier jour de l’affection. Cette remarque, qu’ils empruntent à Bretonneau (p. 75 de son Traité de la diphtérite) aurait été confirmée par l’observation d’un petit malade âgé de dix ans. D’autres fois, la tuméfaction ganglionnaire avec rougeur apparaîtrait la première et la pseudomembrane ne se montrerait que le lendemain. Bien que la tonsille soit presque toujours le siège primitif, parfois celle-ci atteindrait d’emblée la luette. La plaque diphtéritique serait d’abord nettement circonscrite, ovalaire, blanchâtre, rarement grisâtre, amincie sur ses bords et plus saillante en son centre. Bientôt elle perdrait son aspect, « auquel on a donné avec raison le nom de lardacê. » Les piliers, la luette, le voile, le reste du pharynx sont envahis ensuite progressivement avec une rapidité variable qui dépendrait d'une foule de circon-

RILLIET ET BARTHEZ

stances et surtout du traitement. « A mesure .que les fausses membranes augmentent d’étendue, elles acquièrent une épaisseur plus considérable, par l’accroissement de couches successives. » Au lieu de simples taches, on verrait souvent des plaques stratifiées, dont la morphologie ne serait pas la même en tous les points. « Ainsi sur les amygdales, elles offrent un aspect auquel Bretonneau a donné le nom de lichènoïde ; d’autres fois au contraire, elles représentent assez exactement la forme d’une ulcération profonde, jaunâtre, à bords saillants... Sur le voile du palais elles simulent une profonde échancrure, sur la luette un doigt de gant ou un crochet (Güersant). » Bien qu’en général la couleur de Ces fausses membranes ne soit pas celle de la muqueuse pharyngée, certaines circonstances les rendraient fréquemment méconnaissables. « Quelquefois une couche de mucus peut induire en erreur le praticien, d’autres fois la pellicule couenneuse est demi-transparente, et son aspect se confond entièrement avec celui de la muqueuse, surtout lorsque celle-ci n’offre pas d’injection. » Cette constatation avait déjà été faite par Bretonneau (p. 387-400 de son Traite de la diphtèrite). La durée de ce dépôt fibrineux, du moment de son apparition à celui où il se détache, ne serait point aisé à préciser. « D’après les faits que nous avons analysés, nous voyons cet intervalle entre deux ou trois jours. » D’ailleurs, comme leurs prédécesseurs, Rilliet et Barthez insistent sur le renouvellement habituel de la plaque diphtérique. ce La fausse membrane, une fois détachée, se reproduit d’habitude plusieurs fois. Lorsque sa chute est spontanée, elle s’amincit, prend dans certains cas une teinte grise toute spéciale. C’est d’ordinaire le sixième ou le septième jour qu’elle tombe pour ne plus se renou-

ANGINE DIPHTÉRIQUE

veler. D’autres fois, à cette époque, elle ne se détache pas mais elle va continuellement en s’amincissant et s’usant jusqu’à ce qu’elle ait entièrement disparu. (Guersant) » L’aspect noirâtre, marbré de lauve, est signalé ainsi' quel aspect sphacélé qui en résulte. Rilliet et Barthez, en parlant de cette variété, qui était bien connue depuis le traité de l’illustre médecin de Tours, montrent qu’elle est plus ou moins fréquente suivant les épidémies1.

Dans vingt et un cas, le siège des plaques diphtériques aurait été le suivant : amygdales six fois, amygdales et voile, quatre fois, amygdales, voile et pharynx, six fois, amygdales et pharynx, cinq fois.

La tuméfaction ganglionnaire apparaîtrait habituellement du premier au cinquième jour, d’après les observateurs qui se sont occupés de la question ; mais, comme les recherches ne seraient pas suffisantes sur ce point, Rilliet et Barthez n’osent se prononcer2. « Toutefois, chez un de nos malades, disent-ils, la tuméfaction des ganglions n’est survenue que quatre jours après l’apparition des fausses membranes. » On a vu qu’ils notent parfois l’apparition de l’adénite avant les symptômes dangereux.

Ainsi que Bretonneau, Guersant etc., ils rappellent que la douleur n’est pas un symptôme constant et qu’elle est le plus souvent très légère, et même tout à fait nulle. <c Lorsqu’elle existe, c’est d’ordinaire au début qu’elle se montre et attire ainsi l’attention sur la maladie ».

La dysphagie est de même peu marquée ; cependant

1. Elle manquait dans l’épidémie de New-York décrite par Bard et se montrait rarement dans celle de Tours. Bretonneau ne l’a mentionnée que dans quelques observations.

2. Lorsque la rhinite diphtérique existe larvée ou qu’il y a amygdalite larvée (ex. lacunaire) pendant un certain temps, l’adénite peut paraître très précoce, mais à tort. Elle survient plus vite dans les formes malignes

RILLIET ET BARTHEZ

quelques patients feraient exception à la règle. « Chez un malade ce symptôme était très prononcé ; dans ce cas aussi d’énormes fausses membranes obturaient tout le pharynx. » Du reste l’apparence sphacelée ne déterminerait pas des troubles de cette nature plus intenses que la forme ordinaire. « Un fait fort remarquable est que la gêne de la déglutition manquait dans des cas où les fausses membranes avaient l’aspect gangreneux* tandis qu’elle existait dans ceux où la couche diphtérique était jaunâtre, moins étendue, et tapissait seulement les amygdales. » Ici encore le génie épidémique est invoqué.

La fièvre, en général peu accusée, pourrait être vive au début, comme on l’a constaté dans deux cas de Bretonneau et dans deux observations personnelles ; « le génie épidémique influe évidemment sur l’intensité du mouvement fébrile. » Ainsi absente dans les cas de Ferraud, elle était assez élevée dans ceux de Lespine ( Arch . de mèd., 1830, tome XXIII, p. 521). « Donc, en général, le mouvement fébrile ne présente pas un caractère constant. » Le plus souvent, elle ne serait que passagère et tomberait assez rapidement. »

Les désordres des fonctions digestives seraient peu caractérisés. L’appétit se montrerait souvent conservé et la soif nullement augmentée. Les sellés resteraient normales. Ici Rilliet et Barthez sont en contradiction avec Guersant, qui a signalé assez souvent, dans certaines formes, l’existence de la diarrhée.

L’ angine pseudo-membraneuse secondaire aurait un aspect particulier. Ces sortes de pharyngites « débutent par une rougeur vive et générale et un gonflement de la membrane muqueuse palato-pharyngée ». Les fausses membranes seraient minces, superficielles, faciles à détacher;

ANCINIÏ DIPHTÉHIQUE

a le plus souvent elles restent limitées 1 aux amygdales, d’autres fois, elles s’étendent sur la luette, le palais, plus rarement dans le pharynx ». Souvent elles revêtiraient, d’après les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, un aspect gangreneux; Rilliet et Barthez ajoutent, ce qui est assez surprenant : « Nous n’avons pas observé nous-mêmes de faits de cette nature. » La lièvre serait plus vive mais dépendrait de la maladie principale, non de la diphtérie. On constaterait un engorgement ganglionnaire, « celui de l’angine pseudo-membraneuse primitive 2. »

Après avoir étudié ainsi les différents troubles provoqués par l’affection, ces auteurs tracent le tableau d’ensemble et indiquent l’évolution du mal. Ils insistent sur une forme typhoïde signalée déjà par Lespine et Bourgeois et nient que cette variété appartienne exclusivement aux maladies générales, dont la diphtérie ne serait qu’une complication. Trousseau fera rentrer plus tard tous ces faits dans sa diphtérie maligne.

Quand au diagnostic , tracé avec un talent si remarquable par Bretonnèau, ils se bornent à rappeler sur ce point les préceptes indiqués par ce grand maître.

Les complications de l’angine primitive « peuvent être rangées sous les trois chefs suivants : 1° elles sont de même nature que l’angine elle-même ; 2° elles dépendent de l’état général de l’économie ; 3° elles dépendent de la maladie dont la diphtérie n’est qu’une complication. » Dans le premier groupe rentreraient les localisations de la maladie autres que le gosier. C’est de la bronchite de la pneumonie , de la pleurésie qu’on observerait surtout

1. Vrai quelquefois ; la diphtérie secondaire a cependant d'habitude une tendance envahissante bien connue.