Gazette des hôpitaux

3. Broussais s’était appuyé sur ces différences entre la diphtérie bénigne

observée par Bretonneau et la diphtérie maligne décrite par les auteurs du XVIIe siècle pour nier toute identification entre les deux formes. Voir plus haut. 30

ANGINE DIPHTÉRIQUE

quelques exemples célèbres observés dans ces dernières années, dans le corps médical lui-même, tels qu’Henri Blache et le docteur Yalleix, qui ont appelé l’attention sur elle, et nous ont valu l’excellente description qu’en à donnée Trousseau ( Gazette des Hôpitaux , 1855). C'est celle que nous décrivons plus spécialement. » Sans présenter des dissemblances anatomiques fondamentales avec les pseudomembranes habituelles, « c’est spécialement à cette forme que l’on doit rapporter ces exsudations très confluentes, d’un gris sale, passant au noir, et d’une odeur gangréneuse, la coloration livide de la muqueuse dans les points restés intacts, la propagation fréquente des fausses membranes à la portion sus-palatine du pharynx et aux fosses nasales ». Le sphacèle, qu’on retrouve plus souvent qu’on ne serait tenté de le supposer au cours de la diphtérie, quand celle-ci prend une allure locale ou générale septique, avait été signalé par Rilliet et Barthez, puis, plus récemment par Gubler, dans sa retentissante communication sur l’angine gangreneuse, par Millard, etc. Isambert aussi déclare l’avoir rencontré. « Nous avons observé plusieurs fois de véritables escarres, de véritables pertes de substance audessous de la fausse membrane. » L’importance de l’adénite, au point de vue du diagnostic différentiel, avait depuis longtemps mise en relief par Bretonneau, Guersant, Blache et Trousseau, etc. ; ce dernier avait montré que les bubons diphtériques, qui sentent, en quelque sorte, la peste, peuvent renseigner sur la terminaison probable du mal. L’auteur que nous analysons est du même avis. « Mais ce qui ne manque jamais dans cette angine., ce qui est à la fois le signe pathognomonique et le signe pronostique le plus grave, comme l’ont très bien vu

ISAMBERT

Blache et Trousseau, c’est l'énorme tuméfaction des ganglions cervicaux. Cette lésion prend ici un tel développement, qu’il est impossible de la comp'arer aux engorgements ganglionnaires qu’on rencontre dans les angines simples, les angines couenneuses (herpès) et même dans l’angine diphtérique croupale (la forme locale, non septique étudiée par Bretonneau en 1823). Il nous a semblé que Cet engorgement ganglionnaire emprunterait son caractère spécifique spécial, non seulement à V ex ar gèralion de l' adénite, mais aussi à son siège anatomique. En effet, ce n’est pas seulement, comme dans les angines bénignes, les ganglions sous-maxillaires qui s’engorgent, ce sont aussi les ganglions cervicaux profonds et les ganglions parotidiens. De là, ce gonflement énorme des parties latérales du cou, qui dépasse de beaucoup l’angle de la mâchoire. Cette adénite marche rapidement à \& suppuration, elle gagne le tissu cellulaire voisin , et sous l’influence de cette énorme tension, la peau elle-même devient rouge , luisante et ne tarde pas à se sphaceler. L’engorgement s’observe tantôt d'un seul côté du cou , tantôt des deux côtés. C’est toujours le signe d’une angine très grave. Ce signe se trouve ordinairement dès le début. On note aussi souvent, en même temps, un coryza 1 très intense avec écoulement, par les narines, d’un flux abondant de mucosités corrosives et fétides. » Souvent une hémorragie tenace se déclarerait en même temps. A l’adénite, à la tuméfaction concomitante du tissu cellulaire cervical « correspondent une impossibilité

1. Il est assez remarquable que Bretonneau, Trousseau, Isambert aient insisté, vers la même époque, sur la rhinite diphtérique, déjà étudiée par Roche (Voir précédemment) ; mais, l’observant en temps d épidémie grave, ils lui ont attribué une gravité qu’elle est loin de posséder dans tous les cas.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

complète d’avaler, une gêne du gosier intolérable, et une assez grande difficulté à ouvrir la bouche provenant de la tuméfaction de l’arrière-gorge et du cou. ». Les dépôts fibrineux, le dessèchement des lèvres, de la langue s’observeraient souvent1. Isambert insiste sur la gravité extrême des symptômes généraux dans ces formes malignes de l’affection. « Ces désordres locaux d’un caractère si affreux s’accompagnent de l’état général le plus grave. La fièvre est ardente2; une douleur de tête insupportable tourmente le malade et lui ôte le sommeil; il est très agité au début. Bientôt, les symptômes typhoïdes , Y adynamie la plus complète se déclarent. » Isambert fait une remarque importante, c’est que ce sont ces troubles typhoïdes et non les troubles respiratoires qui tuént le malade, ainsi que Trousseau commençait h le faire ressortir dans son enseignement et les discussions académiques. « Le malade succombe sans suffocation. Henri Blache (le fils de Blache, alors interne des hôpitaux), médecin lui-même, faisait signe que le mal n’était pas dans le larynx et que la trachéotomie était inutile. Cette opération, pratiquée en désespoir de cause, non seulement ne le sauva pas, mais n’apporta pas ce soulagement passager qui suit l’ouverture de la trachée dans les cas les plus malheureux ». La marche « est variable, insidieuse, » car, bénigne, par exemple au début, .elle pourrait s’aggraver subitement. Cette malignité du mal serait donc primitive ou consécutive ; elle résulterait parfois du caractère secondaire de la diphtérie, dont Rilliet et

1. On en tirait un nouveau motif pour assimiler ces diphtéries malignes aux fièvres pestilentielles.

2. Pas toujours ; car, dans ces forme septiques, rhyperthermié peut être seulement de 38° à38°,5 ; et il peut y avoir parfois hypothermie, mais d’ordinaire surtout quand il y a infection mixte.

Barthez avaient signalé, depuis longtemps, la gravité habituelle. L’état du sang, qui a un aspect liquéfié (Millard), constaterait, en quelque sorte matériellement, cette sorte d’empoisonnement de toute l’économie. Après avoir signalé l’influence bien connue du jeune âge, de l’hérédité1 (cas de la famille Béauharnais cité par Bretonneau), il admet, contrairement à Bretonneau et Trousseau, que la topographie a plus d’importance qu’ils ne lui en attribuent. « L’influence des lieux semble aussi bien positive. Un orphelinat du faubourg Saint- Jacques nous a fourni, pendant toute l’année 1855, un grand nombre d’affections diphtériques de toute nature ». Isambert ajoute, ce qui est profondément vrai, et cadrait avec les idées déjà bien anciennes du miasme humain engendré par les grandes agglomérations, produisant les fièvres pestilentielles et aggravant toutes les maladies : « l’encombrement joue peut-être un grand rôle ». Contrairement à Trousseau aussi, qui observant, en temps d’épidémie, dans la Sologne, se trouvait dans des conditions spéciales à contagiosité exagérée, il soutient aussi, sans y insister du reste, que « les saisons froides et changeantes multiplient, en général, ces affections (en produisant un locus minoris resistentiœ ) mais qu’il n’est pas rare d’en voir des exemples de recrudescence dans les plus belles saisons. » Il accepte l’influence du génie épidémique, évidente pour tout observateur attentifet qui s expliquera certainement un jour par des particularités

1. « Les cas cités par Bretonneau, d’autres cités par M. Trousseau et quelques exemples que nous avons connus nous-mêmes ne laissent pas de doute à ce sujet. » Rappelons que Bourgeois (épidémie de Saint-Denis) et plusieurs autres avaient invoqué cette prédisposition héréditaire pour nier la contagion. On verra, en consultant le paragraphe consacré à Guersant, que cé célèbre professeur lui-même croyait beaucoup à l’importance de ce facteur étiologique, dont la valeur est problématique.

bactériologiques et cosmiques encore inconnues, rendant enfin compte de cet aspect spécial à chaque épidémie. La contagion serait évidente ; mais, entraîné par les idées du temps sur le mode de propagation des maladies, il trouve Bretonneau bien trop exclusif quand il nie à peu près la transmission du mal par le véhicule aérien pour s’en tenir à la seule inoculation, comme dans la syphilis.

« Henri Blache et Valleix, quand ils ont été si malheureusement atteints, n’ont eu souvenir d’aucun contact infectieux. Parmi les malades que j’ai eu à examiner, il a été la plupart du temps impossible de trouver la preuve d’un contact de cette nature. Du reste la contagion est surtout bien accusée dans l’angine maligne. » Il corrobore cette dernière affirmation si pleine de conséquences pratiques et théoriques par les considérations suivantes. « Les autres affections diphtériques ne sont pas contagieuses à un haut degré. Les enfants admis à l’hôpital ne communiquent pas fréquemment à leurs voisins le mal dont ils sont atteints 1 ». Il fait justice de la marche constante de l’affection vers fes parties déclarées (Bretonneau, Bourgeois, Guersant) « en vertu de raisons physiques prétendues et en réalité insoutenables, car elles ne se basent que sur une grossière appréciation de la marche habituelle des accidents morbides. » ?

V épidémie de Boulogne , sur laquelle Trousseau fit un intéressant rapport, fut contemporaine de celle de Paris et eut des allures tout aussi meurtrières. Elle régna de janvier 1855 à mars 1857 ; sa durée fut donc fort longue Elle causa 364 décès dont 341 chez des sujets

1. C’est pour cètte raison que la contagion admise par Bretonneau eut d abord tant de peine à s’établir, tant que les observations ne portèrent que sur des diphtéries relativement bénignes à allure locale.

2. À ce point de vue, il y a de grandes différences dans les épidémies

TROUSSEAU

âgés de moins de dix ans. Depuis un temps très long , la ville et ses environs avaient été complètement respectés par la diphtérie, qui parut donc aux médecins et aux habitants une maladie entièrement nouvelle. Au début, contrairement à ce qui avait été observé jusqu’alors, le mal commençait par un état de paresse caractéristique, qui indiquait d’une façon indubitable l’envahissement de l’organisme. Presque toujours, on put constater l’allure des fausses membranes. Comme dans beaucoup d'épidémies, celles-ci avaient peu de tendance à envahir le larynx; elles se cantonnaient dans le pharynx ou envahissaient, en haut, les fosses nasales. L’engorgement ganglionnaire très marqué prenait souvent des proportions énormes. Son apparition était précoce. Le plus souvent, les malades succombaient non à l’obstruction mécanique des voies respiratoires, mais à une adynajnie profonde et insurmontable. Trousseau fit remarquer combien cette épidémie différait de celle observée par Bretonneau en Touraine , et ressemblait au contraire à celle qui exerça de si affreux ravages à Paris en 1855- Quelques complications rares se seraient présentées, entre autres la méningite 1 et différents troubles gastro-intestinaux. Trousseau appelle spécialement l’attention sur les incidents paralytiques dont Maingault venait de donner une bonne description clinique. La convalescence très longue , très difficile , traversée par de nombreux accidents, était surtout

de diphtérie que nous avons relatées, et leur brièveté, quand elle existe, ne peut pas être attribuée à des mesures prophylactiques ou à l’action du sérum inconnues à cette époque, mais bien aux causes bactériologiques et cosmiques encore ignorées, auxquelles nous avons fait allusion précédemment.

1. La méningite est assez fréquente, quand, au microbe de Loeffler, s’associent le streptocoque et surtout le pneumocoque. C’est aussi aux infection s mixtes que sont dues les diarrhées d’allure septique.

ANGINE DIPHTÉlilQUE

laborieuse à cause de V extrême faiblesse des malades ; « fait important, caractéristique et sur lequel le docteur Faure a appelé, dit-il, particulièrement l’attention ». On aurait observé aussi plusieurs cas de paralysie du voile du palais, et cet invincible dégoût pour les aliments 1 dont le médecin ne saurait trop se préoccuper.

La maladie parut sé concentrer, au moins momentanément, dans quelques centres d’infection. Ainsi, dans une seule école, une vingtaine d’enfants succombèrent.

Il résulterait des relevée statistiques que les familles anglaises, qui sont nombreuses à Boulogne, furent lé plus éprouvées; ainsi, dans une seule maison, deux enfants, la mère et la dornéstique moururent de l’angine.

Trousséau exprima le regret que dans cette description, due en grande partie à M. Perrochaud de Boulogne, l’examen de fausses membranes n’ait pas été fait plus soigneusement et qu’on n’ait pas noté le mode de propagation aux fosses nasales1 2. Pour lui, dit-il et conformément aux idées de Bretonneau, la diphtérie nasale doit être pour le médecin l’objet d’une minutieuse attention. «C’est souvent pour avoir négligé de poursuivre la fausse membrane dans le "siège ou elle échappe facilement qu on a laissé la maladie repulluler » ; aussi, en rendant compte des autres épidémies, aura-t-il le soin de bien préciser, dès que les documents le permettent, l’influence de la diphtérie siégeant dans le nez.

A ce titre, une épidémie observée dans la Nièvre par Lemoine, présentait des enseignements précieux.

1. Trousseau, puis Bretonneau sont revenus à plusieurs^reprises surcétte anorexie parfois invincible qui peut mener tout droit à la mort par inanition.

2. Nous avons déjà signalé l’intérêt qu’on commençait à porter aux rhinites diphtériques.

LEMOINE, JOBERT, OULMONT

La maladie ri occupait pas le larynx ; elle débutait à îa manière accoutumée. Prévenu par l imminence du mal, convaincu delà nécessité d’agir de bonne heure, Lemoine avait pris le soin d’examiner chaque jour les entants qui fréquentaient l’école de sa commune ; il constata, grâce à cet.té heureuse précaution, que le gonflement ganglionnaire précédait très souvent la production de tausses membranes1. Lorsque les fausses membranes gagnaient rapidement le nez, le pronostic était très grave ; il en était de même quand des mouvements convulsifs signalaient le début de la maladie'2.

Dans le département de la Haute-Marne, d’après le docteur Jobert, qui a observé cette épidémie départementale, l’angine diphtérique montrerait une prédilection des plus marquée pour les fosses nasales ; elle aurait plus d’une fois débuté par cette partie, déterminant des épistaxis qui ajouteraient, a cause de la perte de sang, une nouvelle cause de faiblesse, à l’adynamie qui souvent était extrême.

Dans sa relation d’une épidémie d’angine eouenneuse ayant régné à l’hôpital Saint-Antoine pendant les mois de février et mars 1855, Oulmont nous a tracé le tableau fidèleet instructif d’un foyer nosocomial de diphtérie secondaire typhoïde. Le mal ne semblerait pas s’être conformé aux conditions de mauvaise aération et d’encombrement si souvent incriminées par les hygiénistes de l’époque, tout comme il envahissait, en Sologne, les villages les plus sains, pour respecter les plus insalubres. « L’épidémie d’angine eouenneuse a pris naissance dans la partie méri-

1. A cause de la rhinite précoce dont la véritable nature échappe. Même •constatation fut faite (voir ce paragraphe) à propos de l’érysipèle.

2. Soit parce que la toxine diphtérique atteint les centres nerveux, soit •surtout parce que l’infection est mixte et peut faire présager la méningite. Mais il faut tenir compte de l'état nerveux des petits malades, souvent -de descendance hystérique ou autre.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

dionale des salles Saint-Antoine et Saint-Louis, c’est-àdire dans la partie la mieux chauffée, la plus aérée de nos Salles ». La faible propagation à distance ., quand les communications entre personnes saines et malades ne sont pas trop fréquentes, est prouvée par la phrase suivante. « Elle y est restée concentrée sans en sortir. Il ne s’en est pas déclaré un seul cas dans la salle contiguë, quoiqu’elle fut exposée au nord et plus froide, et bien qu’il existât entre les deux salles des communications assez faciles. Il en a été de même dans le reste de l’hôpital. » Ce sont ces faits, en apparence déconcertants, qui avaient porté beaucoup de médecins parisiens à nier la contagion ; car ils ignoraient les raisons de ce cantonnement. Oulmontne se l’explique pas davantage. « Par quelle bizar- . rerie cette épidémie s’est-elle ainsi abattue sur l’une des salles les plus salubres, les mieux chauffées, les mieux aérées de l’hôpital, et pourquoi a-t-elle respecté celles qui se trouvaient dans desconditions toutes différentes, ou qui, comme les salles d’enfants, lui offraient une proie facile. Le caractère secondaire de la diphtérie était ici des plus nets. Dans tous les cas, elle est venue compliquer une affection grave à laquelle elle se surajoutait, pour en précipiter habituellement la terminaison. C’est particulièrement pour les fièvres typhoïdes qu’elle a affecté une sorte de prédilection. Sur huit cas, six étaient des dothiénentèries. Les autres étaient, l’une une pneumonie , l’autre une péritonite tuberculeuse. »

L’auteur rappelle que Bretonneau et Trousseau sont restés muets sur la coïncidence possible d’ une fièvre typhoïde et de l'angine couenneuse dans le même organisme. « Louis est le seul qui, dans son livre sur la fièvre typhoïde en rapporte trois observations recueillies à des

OULMONT

intervalles de plusieurs années, dont l’une offrit tous les symptômes de la marche du croup chez l’adulte. Le silence des auteurs à cet égard donne donc un grand intérêt à mes observations ». Malgré qu’en peu d’heures, toute la cavité pharyngienne fût envahie, ce qui montrait une propagation très rapide du mal, celui-ci ne se porta pas du coté des fosses nasales, « car je ne l’y ai jamais observé et à aucune époque de la maladie, je n’ai vu cet écoulement par les narines d’un liquide jaunâtre ou sanguinolent, sorte de jetage, grave- signe de la diphtérie nasale. Au contraire, le larynx a été assez souvent envahi et cela parfois d’une façon très précoce , c’est-à-dire aubout de vingt-quatre heures L Plusieurs maladesont succombé évidemment aux attaques d’une diphtérie maligne. Dans quelques cas les fausses membranes ontsemblé disparaître sur la luette, le pharynx et les amygdales. Il n’est survenu aucun accès de suffocation, ni rien qui indiquât une propagation au larynx, et néanmoins, malgré' cette apparente diminution des symptômes locaux, il survenait un affaissement rapide, de l’assoupissement ; le délire augmentait et les malades ne tardaient pas à succomber. » Les phénomènes insidieux du début de la diphtérié semblèrent manquer, masqués qu’ils étaient, sans doute, par les , symptômesplus bruyants de ladothiénentérie. Une absence plus inexplicable est celle de l'adénite. « Il n’y a eu d’engorgement des ganglions cervicaux et sous-maxillaires ni au début, ni dans le cours de la maladie. C’est là un fait intéressant sur lequel je crois devoir insister, car Bretonneau, Trousseau, Guersant, etc., ont décrit cet

l. Peter, puis Trousseau, ont reconnu cet envahissement fréquent de l’arbre respiratoire dans la diphtérie secondaire ; mais les faits ne se présentent pas toujours de la même façon.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

■engorgement comme l’un des signes les plus habituels et -les plus constants de l’angine couenneuse. »

Bouillon-Lagrange nous a donné, dans ses remarques sur l’angine couenneuse et épidémique, la relation d’un foyer diphtérique ayant persisté de 1857 (septembre), jusqu’en 1859 (janvier), dans le département du Cher, et qui présenta des particularités qui déconcertèrent tant •soit peu un esprit ce imbu des idées que les descriptions •qu’en possèdent la science avaient pu m’en laisser », ou •en d’autres termes pénétré de l’enseignement de Bretonneau et de Trousseau. Ces dissemblances dans la marche, ■dans la symptomatologie et même dans la transmission apparente de l’affection, qu’on résume dans le terme vague et élastique de génie épidémique, troublèrent l’auteur, qui, malgré une excellente éducation médicale (il avait été interne des hôpitaux de Paris) et des qualités professionnelles distinguées, ne sut pas toujours résoudre les .-contradictions, plus apparentes que réelles, entre les faits et la théorie.

Comme Trousseau, cependant il a reconnu que la topographie des lieux et les conditions atmosphériques, climatériques et hydrographiques qui en résultent ont moins d’importance qu’on l’avait supposé autrefois. « J’ai trouvé cette maladie dans les conditions locales les plus •opposées, sur des plateaux élevés, dans de petites vallées sombres et humides , même au milieu de la sécheresse générale , par la chaleur comme par ie froid , sans que ces conditions parussent apporter d’influence bien marquée h son développement ou à sa marche. Cependant la maladie s’est offerte à moi plus souvent dans les vallées que dans les plaines. Sur soixante-quinze malades, quarante-neuf habitaient la vallée et vingt-six la plaine. »