II. — Lésions inflammatoires nodulaires

A. — Déterminations pharyngées de la syphilis.

Si l’on veut comprendre les embarras des sypbiliographes du xix® siècle à bien saisir ce qu’étaient les déterminations pharyngées de la vérole, il faut se rappeler qu’un désordre considérable régnait sur ce sujet. Etant données la fréquence du mal et la constance avec laquelle il frappe la gorge, on n’était que trop porté à rattacher à la syphilis toutes les ulcérations bucco-pharyngées ou même les manifestations morbides tant soit peu tenaces. Il en résultait qu’on administrait le mercure à tort et à travers. On imagine quel devait être le résultat chez - des nouveau-nés atteints d’érnptions quelconques du côté du gosier ou de la cavité buccale, et

Broussais a raison de regarder comme un très grand progrès la distinction qu’on comniençait à fairè à propos de ceux ci, entre les lésions vulgaires et les altérations spécifiques. Ni l’aspect, ni la chronologie de ces dernières n’étaient encore fixés d’une façon réellement scientifique. Nous faisons cette remarque pour qu’on ne se laisse pas éblouir par certaines constatations, intéressantes certainement et grosses de conséquences, mais encore fort confuses, des syphiliographes des époques précédentes. Ceux-ci avaient parfaitement vu l’existence fréquente des manifestations gutturales de la vérole; ils savaient que celles-ci peuvent être très précoces ou très tardives {Faventinus semble avoir même signalé le chancre infectant du gosier). Ils n’ignoraient point la multiplicité de leur siège et leur ténacité, tant qu’on ne recourait pas au mercure; mais tous ces faits n’empêchaient point qu’ils connaissaient encore fort mal ces lésions syphilitiques à localisation spéciale qu’on englobait sous la dénomination d’aphtes à signification si confuse.

Hunter commença à mettre un peu d’ordre dans la question. Il distingua nettement les ulcérations ordinaires inflammatoires, par exemple, de celles de la vérole, dont il rappela les principales caractéristiques, et il refusa d’attribuer à celle-ci des altérations superficielles et très étendues, se retrouvant surtout sur la langue et qui appartenaient probablement au psoriasis buccal. Swediaur est le premier à avoir bien décrit l’érythème syphilitique bucco-pharyngé. lia insisté aussi sur la position très cachée de certains accidents ulcéreux qui pourraient être, du reste, d’apparition très tardive. Lui aussi note le peu de réaction des manifestations spécifiques en général, particularité sur laquelle Bell est revenu un peu

plus tard avec soin ; cependant, parfois, affirme ce dernier, la symptomatologie serait, dit-il, plus accusée et il existerait dans la gorge une rougeur comme érysipélateuse. Il mentionne nettement l’érythème. « J’ai vu cependant les parties rester gonflées, et conserver plusieurs semaines cette couleur de cuivre foncée qui caractérise si éminemment les lésions syphilitiques, sans apercevoir la moindre ulcération. » Comme Swediaur, il insiste sur les troubles auditifs que ressentent certains malades.

Babington, le savant annotateur de Hunter, juge déjà que les différentes lésions sur lesquelles est basée la classification de Bateman, doivent se retrouver dans la gorge des syphilitiques ; mais leur siège reculé et leur existence sur une muqueuse dont la structure diffère de celle de la peau et ne présente pas les mêmes caractères physiques, les rendraient plus difficiles à saisir que les. altérations cutanées. Cependant quelques-unes des principales espèces seraient assez tranchées pour pouvoir être décrites. Il a assez bien dépeint la plaque muqueuse des amygdales et sa coïncidence fréquente avec des éruptions cutanées concomitantes. 11 a reconnu que dès troubles de cette nature pouvaient se rencontrer en d’autres points que les tonsilles, notamment sur les piliers du voile etla face postérieure du pharynx. Comme Hunter, Bell, Swediaur, il insiste sur l’insidiosité et le caractère destructeur de certains ulcères syphilitiques, en général tardifs. Mais l’époque, dit-il, où les manifestations pharyngées de la vérole peuvent se produire n’aurait rien de précis. En France, les progrès des syphiliographes en ce qui concerne les lésions bucco-pharyngées ne sont pas comparables a ceux qui eurent lieu pour

déterminations pharyngées de la syphilis 849

d’autres points de l’organisme, du côté de la peau notamment.

Devergie, ardent adepte de Broussais, aveuglé parles doctrines du physiologisme, va jusqu’à admettre que, quelle que soit leur origine qui pourrait être très différente, les ulcères bucco-pharyngés présentent entre eux la plus grande ressemblance. Néanmoins, il distingue les aphtes d’origine commune de ceux de nature spécifique chez les nouveau-nés, et il rappelle que, comme beaucoup ressentaient de l'horreur pour le mercure accusé de bien des accidents, on ne distribuait plus ce médicament àtortet à travers, ainsi que nous l’avons dit plus haut. Petit-Radel insista, peu après Devergie, sur la précocité de certains ulcères vénériens de la bouche, et il mentionna que Bell aurait vu survenir ceux-ci dix jours après l’appaintion du chancre. Il reconnaît aux déterminations pharyngées de la vérole un début brusque (angine syphilitique de Troja et de quelques auteurs) et un début plus lent, moins , net au point de vue symptomatique. Suivant lui, ce mal à tendance phagédénique bien accusé n’aurait que trop de tendance à détruire les parties sur lesquelles il se fixe. Lagneau répète Hunter et Bell, dont il se montre l’adepte fervent habile. Peu à peu cependant, l’école de Saint-Louis, celle du Midi, celle de l’Antiquaille montrèrent plus de hardiesse ; au lieu de se contenter de la notion très banale d’un ulcère vénérien, les maîtres de Paris et ceux de Lyon se demandèrent, étant données les étroites analogies des revêtements cutanés et muqueux, si les dermatoses n'avaient pas leur pendant du côté de la cavité bucco-pharyngée, si en un mot les syphilides eutanées ne possédaient pas leur analogue dans certaines déterminations gutturales. Cazenave et

EXPOSÉ SYNTHÉTIQUE

surtout Baumès, s’engagèrent avec quelques autres dans cette voie ; on distingua ainsi des syphilides muqueuses, érythémateuses, papuleuses, papulo-crustacées, tuberculeuses, psoriasiformes, etc. On alla même jusqu’à rapprocher du rupia certains ulcères gommeux des amygdales ou des parties voisines. Cette idée séduisante, tout en n’étant pas généralement adoptée, parce que la multiplicité des types morbides compliquait le sujet et que ces variétés n’étaient pas d’un diagnostic aisé, eut cependant beaucoup d’écho. Elle fut notamment défendue par Gubler etpar Lasègue. Ricord insista, d’autre part, sur l’élément chronologique de la question. Il distingua nettement les accidents secondaires bucco-pharyngés des accidents tertiaires, comme il l’avait fait pour le reste de l’organisme. Bientôt s’élevèrent d’assez vives discussions à propos de la plaque muqueuse. On finit, sous l’influence de l’école lyonnaise (Bassereau), par reconnaître,, malgré Ricord qui y voyait un chancre modifié, sa nature éminemment contagieuse. Mais était-ce une papule, un tubercule, une pustule? Rien de tout cela, disait Bazin, mais bien une détermination spécifique et entièrement particulière à la syphilis. Il était réservé à Fournier de montrer que, sous ce terme assez vague, étaient cachés des processus morbides différents, érosifs ou papuloérosifs.

Les déformations consécutives qui surviennent du côté du pharynx, lors de la réparation cicatricielle des ulcères gommeux, avaient été mentionnées assez vaguement, du reste, par quelques syphiliographes du début du XIX® siècle ; mais la connaissance de cesatrésies ne remonte qu’au mémoire d’Hermann Paul, traduit par VerneuiL Enfin 1 accident primitif de la vérole qui, contrairement à

TUBERCULOSE AIGUE DU PHARYNX

celui de la bouche, avait longtemps échappé aux investigations des spécialistes fut signalé enfin à l’attention du public médical par Diday, auquel la vénéréologie était déjà si redevable.

Mentionnons, pour terminer, les recherches deTanturri et quelques autres sur l’hypertrophie amygdalienne syphilitique

B. — Déterminations pharyngées de la tuberculose

1) Tuberculose aiguë du phaî'ynx

A cause de sa rareté, la tuberculose aiguë dupharynx(les variétés amygdaliennes palatines, naso-pharyngées, staphyliennes à allure moins bruyante, restèrent inconnues) ne fut décrite que très tard. En faisant abstraction des mentions assezvagues deMorgagni^, de Louis 2, c’est Ricord^, très familiarisé par sa spécialité avec les ulcérations, buccopharyngées, qui paraît avoir été le premier à soupçonner l’origine^ tuberculeuse d’un certain nombre de celles-ci, Julliard a été leur historien fidèle. 11 a laissé très peu à faire du côté clinique ; mais, égaré peut-être par les affii-mationsdes auteurs allemands d’alors sur la nature phlegmasique d’un certain nombre de lésions regardées autrefois comme spécifiques, il ne sut pas reconnaître l’origine exacte des désordres qu’il avait si bien observés. Les recherches de Cornil et de Trélat sur les ulcérations tuberculeuses de la langue facilitèrent certainement la compréhension future des accidents bucco-pharyngés de pathogénie identique. Mais c’està Isambert^ que revient

1. Voir volume V, p. 378. — 2. Voir volume V, p. 379. — 3. Voir volume V, p. 379. — 4. Voir volume V, p. 380 et p. 394, les travaux de son contemporain allemand Wagner. — 5. Voir volume V, p. 396.

EXPOSÉ SYNTHÉTIQUE

incontestablement le mérite d’avoir fait connaître l’affection au grand public médical. Il en signala, après Julliard néanmoins, mais en accentuant davantage les traits indiqués par celui-ci, l’allure rapide, le caractère essentiellement destructeur. Il insista sur l’aspect si particulier de ces ulcères et sur la dysphagie redoutable qu’ils déterminent. Les travaux de ses contemporains, notamment de Bucquoyi, n’ont fait que confirmer, quoi qu’on ait dit, ses propres remarques.

2) Lupus de la gorge

Le lupus de la gorge, cette manifestation tuberculeuse à allure si particulière qu’elle mérite d’être distinguée nettement, au moins au point de vue clinique, des autres manifestations dues également au bacille de Koch, est, comme la tuberculose aiguë du pharynx, de connaissance relativement très récente. La forme propagée du mal fut, bien entendu, la première à être connue et décrite. En 1829, Travers 2 soutint que le lupus de la face pouvait parfois se propager au gosier. Arnal^, peu après, se montra un peu plus explicite et il parla des perforatious palatines, dont Devergie signala aussi la nature pour les différencier de celles d’origine vénérienne. Cazenave^ alla même jusqu’à admettre la possibilité d’un lupus guttural ou nasal primitif. Enfin, Tardieu^ publia sur ce sujet une observation des plus complètes et des plus intéressantes; mais, néanmoins, l’attention du public médical ne fut éveillée que par le travail de Hamilton sur l’angine scrofuleuse. A côté d une variété bénigne, il distingua une forme maligne

1. Voir volume V, p. 398. — 2. Voir volume V, p. 401. — 3. Voir volume V, p. 411. — 4. Voir volume V, p. 412. — 5. Voir volume V, p. 412.

LUPUS DE LA GORGE

etulcéreuse (voir Angine scrofuleuse, 4® volume, p. 654), dont il rapporta plusieurs cas qui permettent de se rendre un compte assez exact de Tallure de l’affection. En Allemagne, Werrher^ soutint, comme Cazenave, que le lupus pouvait primitivement occuper le nez ou la gorge. Il pensa même qu’il en était fréquemment ainsi pour les fosses nasales, opinion que l’avenir devait confirmer. Bryk~ de Cracovie, Czermack^et Coulson^ publièrent des faits prouvant que certaines malformations acquises (rétrécissements) du phar3mx n’étaieni pas d’origine vénérienne et relevaient probablement du lupus. Hermann^ Paul adopta cette opinion dans le célèbre mémoire sur les atrésies pharyngées, traduit en français par Verneuil. Bazin^ affirma que le lupus pouvait frapper les muqueuses comme la peau, ; à la fin de son ouvrage sur les scrofulides, il en donna deux observations. Mais Cazenave attribuait une grande partie des soi-disant lésions scrofuleuses à la syphilis héréditaire ; et beaucoup se demandaient si le prétendu lupus de la gorge n’était pas tout simplement de la vérole plus ou moins modifiée, idée qui fut défendue, en 1870, à la Société médicale de Vienne. En France, l’attention ne fut réellement attirée sur le sujet que par la discussion qui s’éleva, à propos de certaines altération s graves du bucco-pharynx, à la Société médicale des hôpitaux de Paris 7. A ce moment, Hérard, Lailler, Fournier soutinrent à ce sujet une discussion des plus intéressantes, où la syphilis fut généralement délaissée pour la scrofule. Dès lors, l’affection fut mentionnée et brièvement décrite dans les dictionnaires

1. Voir volume V, p. 417. — 2. Voir volume V, p. 418. — 3. Voir volume V, p. 421. — 4. Voir volume V, p. 322. — 5. Voir volume V, Rétrécissements du pharynx. — 6. Voir volume V, p,. 422. — 7. Voir volume V, p. 429.

EXPOSÉ SYNTHÉTIQUE

(Desnosl, Peter) ; vers la même époque, Isambert^ fit connaître ses recherches sur l’angine scrofuleuse. La thèse de Fougère, très intéressante et assez complète, résuma les idées de l’époque^; elle renferme quelques faits nouveaux. En somme, on démontra que le lupus de la gorge ou du nez présente les plus étroites analogies avec celui de la face. Les mêmes caractéristiques cliniques lui seraient applicables. C’est l’idée maîtresse que développa Homolle^ dans sa thèse, monographie en quelque sorte définitive de la question, où sont résumés tous les travaux antérieurs et dans laquelle est remarquablement décrit le lupus interne ou primitif dè la gorge ou du nez. Dans ses variétés très localisées, l’auteur semble même entrevoir certaines formes de tuberculoses palatines et arnygdaliennes qui seront décrites beaucoup plus tard.

Moins fréquentes que celles du nez, les déterminirtions pharyngées de la lèpre ont, par cela même, plus longtemps échappé aux observateurs. Cependant, au début du XIX® siècle, Fournier» en parle dans son article « Lèpre » du Dictionnaire en 60 volumes ; et plus tard, Cazenave^en dit quelques mots. Aux ulcérations destructives de ces auteurs, Hardy et Labarraque utilisant des travaux plus récents, ajoutent des taches sombreset des tubercules plats, assez analogues à ceux des fosses nasales.

1. Voir volume V, p. 439. — 2. Voir volume V, p. 441. — 3. Voir volume V, p. 443. — 4. Voir volume V, p. 445. — 5. Voir volume V, p. 450. — 6. Voir volume V, p. 450.— 7. Dictionnaire de médecine pratique, article «Lèpre », et volume V, p. 450.

Wollf^ mentionna enfin l’existence d’une pharyngite chronique qui serait assez précoce.

D. — Déterminations pharyngées de la morve

Les troubles gutturaux de la morve ont longtemps été méconnus, comme la maladie principale dont ils ne constituent qu’un simple épiphénomène 2. Ollivier^ y fait cependant allusion dans l’article « Morve » à\x Dictionnaire errAO volumes. Il signale l'existence d’aphtes, d’accidents gangreneux dans la bouche; mais les lésions pharyngées résulteraient surtout, dit-il, d’une propagation des lésions si fréquentes que l’on constaterait du côté des fosses nasales. Tardieu^ insista sur ces faits dans son Traité de la morve et du farcin chronique chez V homme, paru à Paris, en 1840,

Les accidents primitifs de l’affection de la gorge, tout autrement importants pour le diagnostic que les accidents secondaires signalés plus haut, ont été mentionnés pour la première fois par le célèbre médecin anglais. Graves dont l’observation a fait la base des descriptions de l’angine morveuse, que Peter et Desnos ont données dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, et dans le Dictionnaire de médecine pratique. ^o\linger^est un peu plus original dans le Ziemssens Handbuch der speciel Pathologie ; mais, en somme, les notions sur les déterminations pharyngées du mal restèrent rudimentaires pendant toute la période que nous étudions.

1. Voir volume V, p. 451. • — 2. Voir les notes de la page 453, volume V. — 3. Voir volume V, p. 452. — 4. Voir le volume V, p.453. — 5. Voir volume V, p. 454. — 6. Voir volume V, p. 459.

EXPOSÉ SYNTHÉTIQUE

Retentissement des maladies de la peau sur le pharynx

{^Addendum aux processus inflammatoires secondaires du pharynx)

Les maladies de la peau étant, en somme, d’une connaissance scientifique récente (la première classification vraiment utile fut celle de Willan et de Bateman), il ne faut pas trop s’étonner de voir la question si intéressante des répercussions possibles des dermatoses sur les muqueuses rester si longtemps dans l’obscurité et l’indécision. Certes, les partisans des diathèses signalèrent plus d’une fois une sorte de balancement entre les affections cutanées et les troubles morbides qui frappent l’intérieur de l’organisme ; mais tout cela restait dans le vague. Malgré les travaux de Bordeu et de Bichat, les dermatologistes semblaient se défier et n’osaient s’engager sur un terrain où ils ne se sentaient pas sûrs. Cependant Robin devait encourager bientôt quelques tentatives dans cette voie, en soutenant que la muqueuse du tube digestif était jusqu’au cardia le résultat d’une involution cutanée. D’ailleurs, Rayer avait déjà insisté sur les analogies qui existent entre les maladies du revêtement interne et celles du revêtement externe. Gubler avait adopté avec ardeur cette opinion; et, en syphiliographie. Baumes C de Lyon, après Babington et Cazenave, mais plus hardimentque ces auteurs, s’efforça de retrouver dans la gorge toutes les déterminations cutanées jusqu’alors décrites. Mais pour les autres dartres (eczéma, psoriasis, pemphigus), les travaux à mentionner dans cette voie sont extrêmement peu nombreux. Cependant, dès le début du XIX® siècle, Gilibert et Montfalcon^ signalèrent