XLIV: OBSERVATION

Catarrhe chronique tuberculeux.

Un jeune homme d’une frêle constitution, âgé de vingt-un ans, se trouva parmi les fiévreux à l’ouverture de l'hôpital d'Udine. Je n'ai pu me procurer sur la marche de sa maladie tous les renseignemens que J'aurais désirés; jai seulement noté quäl toussait depuis plusieurs mois, et qu’il offrait certains signes extérieurs du catarrhe chronique, comme la couleur paille, la tendance à la bouflissure, l’enflure des pieds. À ces symptômes se joignait une dyspnée considérable avec une expectoration blan-

che, épaisse , analogue à celle du catarrhe arrivé à

ce degré qu'on appelle coction. Le pouls était fréquent; la chaleur de la peau et la rougeur des pommettes n'avaient rien d’extraordinaire ; il était à la moitié du marasme. Sa mort, qui fut précédée d’une agonie assez forte , me laissa voir les poumons endurcis dans la moitié de leur étendue et remplis de granulations lymphatiques miliaires , avec des foyers très-peu nombreux, et si petits qu'à peine ils auraient pu contenir un pois. Tous ces tubercules étaient dans leur premier degré; aucun ne contenait de matière blanche. Il est pourtant certain que quelques-uns avaient , par leur dissolution, donné lieu aux petits’ foyers qui furent observés ; mais ils ne fournissaient pas à la résorption assez de pus pour fomenter une fièvre hectique violente.

Dans ces trois cas, l’inflammation sanguine et celle des faisceaux Iymphatiques ont concouru à mettre le poumon hors de fonction; mais la première me paraît y avoir contribué plus que la seconde , qui l'aurait désorganisé différemment si elle avait eu pendant quelque temps la prédominance.

En fixant un peu notre attention sur les symptômes qui peuvent nous faire présumer cette complication , nous distinguons déjà les influences de J'altération tuberculeuse.

Dans le catarrhe chronique simple , l'œdème prédomine et la consomption des muscles est fort peu considérable : dans celui que compliquent des tubercules , l'œdème existe aussi , et tous les organes tombent néanmoins dans l’atrophie. Est-ce trop ha-

sarder d'avancer que des tubercules très-multipliés altèrent plus profondément l'organisation du poumon que les progrès de linduration , qui ne peut devenir fort étendue qu’aux approches de la mort (19 Or, la détérioration dutissu pulmonaire entraîne, de toute nécessité, non-seulement le défaut de nutrition, mais encore la décomposition du sang et des solides dont ce fluide est l'aliment. Le catarrhe compliqué de tubercules occasionera donc le marasme en se prolongeant, quand même il serait presque toujours apyrétique. Ainsi la seule prolongation d’un catarrhe chronique faible avec émaciation suffit pour donner la présomption des tubercules.

Mais l’état de la circulation peut fournir des données non mOins utiles au diagnostic de cette variété de phthisie } l’une des plus exposées à être méconnues. En effet, le catarrhe paraît le premier; il se prolonge sans fièvre , il devient chronique. S'il survient alors une légère chaleur avec fréquence du

(1) L’induration sanguine altère plus tôt le pouinon, parce qu’elle le rend imperméable et parce qu’elle le résout quelquefois en une bouillie purulente qui constitue un abcès; mais elle appartient aux pneumonies aiguës : quant aux Chropiques , les tubercules y produisent la détérioration en se raimollissant, par les ulcérations qui leur succèdent ; mais plus il s’y ajoute d’induration, et plus la désorganisation est accélérée; de sorte qu’en dernière analyse, la destruction est toujours en raison directe de la phlegmasie, cause nécessaire

de Pinduration sanguine ou de l’hépatisation.

pouls et rougeur des joues, tout le monde reconnaît une phthisie; mais si la fréquence est sans chaleur, si les pommettes ne se colorent pas le soir , si la paume des mains ne s’échauffe point, la fièvre hectique est méconnue, et avec elle la phthisie, puisqu'on attend ordinairement cette fièvre pour prononcer (1).

La fréquence est pourtant bien souvent alors l'effet d’une irritation du parenchyme, occasionée par la présence des tubercules (2). Cette sorte d’hectique est faible et sans chaleur quand l’appareil sanguin est dépourvu d'énergie et quand les tubercules n’ont point encore suppuré : c’est dire assez qu’elle est hectique de douleur. Pour qu'on soit en droit de la considérer comme signe des tubercules , il faut qu'elle ne puisse êtré*attribuée à aucune autre cause irritante ; et d’abord , on doit la comparer avec l’hectique du catarrhe chronique sans complication.

La fréquence du pouls du catarrhe n'est le plus souvent sensible que le soir, et après les excès de nourriture, Celle qui tient à des tubercules aug-

(a) Dans ces cas, les tubercules peuvent exister long-temps sans produire beaucoup de désordre, parce qu'ils n’ont rien d’âcre ni de délétère jusqu’à ce que l’inflammation les ait transformés en pus ; alors l’air extérieur putréfie le pus qui devient pour l'organe une cause perpétuelle d’irritation et de phlogose. C’est donc encore l’inflammation qui consomme, le désastre qu’elle avait préparé.

(2) Payez la note précédente.

PHTHISIE. 49 mente aussi dans les mêmes circonstances ; mais, aussitôt qu'ils ont acquis un certain volume, elle est continue, et dès le moment qu'elle s’est prononcée , les muscles s’exténuent avec promptitude, comme on le voit chez lés deux malades dont nous avons tracé l’histoire en dernier lieu (1).

Comme la pleurésie chronique entretient la fréquence aussi bien que les tubercules, et par un mécanisme à-peu-près analogue , il faut bien s’assurer de l'absence des signes qui sont particuliers à cette phlegmasie. On doit ensuite examiner si la souffrance d’un viscère étranger à la cavité thora-. cique n'est pas la source de l'excitation de l'appareil sanguin. Lorsqu’aucune de ces causes n'existe, il est aussi certain qu'il peut l’être que le malade qui tousse depuis long-temps, qui a le pouls agité, qui perd les forces, l’embonpoint et les formes, quoiqu'il n'éprouve ni dyspnée continuelle, ni chaleur âcre, est consumé par une phthisie latente, entretenue par des tubercules secs.

Mais comme une irritation chronique en entraîne souvent une autre , les catarrhes tuberculeux se présenteront rarement dans cet état de simplicité. Îl peut donc être avantageux ici d'en examiner un dont la marche paisible fut brusquement interrompue par une phlogose désorganisatrice du colon. DORE Mitanler oran bhé tr rrhanes cs ins etes hp 222

(1) Voyez la note précédente.

XLY° OBSERVATION.

Catarrhe chronique compliqué de tubercules ;

diarrhée forte.

Carlet, âgé de vingt-trois à vingt-quatre ans , d’un blond clair, peau blanche, teint pâle , cendré, formes déliées , arrondies , régulières, poitrine assez large en proportion du reste , chairs molles, avait contracté, en traversant l'Allemagne , un catarrhe pour lequel Je l’avais d’abord traité à Laybach. Ce catarrhe avait été fébrile pendant ies premiers jours que le malade passa à cet hôpital ; il se réduisit ensuite à la toux avec un pouls à peine fébrile. Garlet rejoignit son corps; mais il revint à Udine vers la mi-mars, comptant trois mois et demi d’invasion.

Il y avait alors toux forte très-fatigante la nuit, fréquence du pouls sans chaleur, grande diminution du degré ordinaire d’embonpoint , couleur Jaune paille avec bouflissure de la face et des jambes et une diarrhée d’abord assez modérée, mais qui devint, après huit à dix Jours, tellement considérable, que le malade obligé d’être toujours sur le siége ne soûtait plus aucun repos la nuit.

Les gommeux , le riz, les alimens doux, les antispasmodiques, et l’opium entre autres, dont la toux et les selles exigeaient un emploi fréquent , furent sans aucun effet. |

Carlet ne souffrait point du ventre ; la seule perte

PHTUISIE, 45 du sommeil le fatiguait. Bientôt même il ne songea plus à la toux. Il rappelait toujours mon attention vers cette diarrhée qui l’effrayait , assurant que si je pouvais l'arrêter , je lui rendrais la vie. Cette évacuation pourtant ne l'avait pas encore épuisé , puisqu'il allait seul aux lieux d’aisances et qu'il se pro-menait le long des corridors.

Depuis huit jours le pouls s'était hédélré et la respir ation se faisait remarquer par une certaine élévation qui n'était point pénible pour le malade. La nuit du 50 au 31 mars, après s'être promené comme de coutume, après quelques plaintes douloureuses et un râle de peu de durée, il fut trouvé mort dans son lit. Il expira le quinzième jour de son entrée, à la fin du quatrième mois de sa maladie.

Autopste.

Habitude. Cadavre maigre, mais encore éloigné du marasme complet ; tissu cellulaire un peu chargé de lymphe, les muscles un peu décolorés. Tête. Tout était en bon état. Poitrine. Les deux poumons tuberculeux : le droit, adhérent dans toute sa Ccirconférence par des productions bien organisées, content quelques foyers suppurans , mais petits, creusés dans la substance rouge qui est endurcie et hépatisée dansune grande portion du lobe. Les tubercules sont peu nombreux et uniformément répandus dans toute l'étendue des parenchymes ; on n’en voit

point de creusés à leur centre, on fondus en matière

blanche ; mais on en trouve dans les parois des pets ulcères. Le lobe gauche n’est endurci que dans une petite portion , vers son sommet et postérieurement : tout le reste est fort engorgé. Les glandes bronchi-, ques volumineuses; on y trouve un noyau de matière tuberculeuse. Le Cœur est sain. Deux glandes tuber- culeuses sur la plèvre diaphragmatique. Abdomen.

Le foie et la rate présentent à leur superficie beaucoup de tubercules petits et pleins. Les glandes mésentériques forment une masse de la grosseur des deux poings d’un adulte ; elles sont tuméfices , endurcies , et presque toutes renferment un noyau, blanc dans la plupart , réduit en un fluide pulpeux inodore. Le péritoine est sain; mais il contient beaucoup de sérosité citrine. La muqueuse du colon est épaissie et présente un grand nombre de petits ulcères circulaires , à bords rugueux, à limbe rouge , au centre desquels la membrane est détruite : partout ailleurs cette membrane est saine (1).

Carlet ayant un appareil lymphatique viscéral disposé à l’engorgement a contracté un catarrhe. Le trouble introduit dans les fonctions par cette phlogose a développé les tubercules du poumon, et cette double lésion a été la source des symptômes, jusqu'à ce que les progrès de la phthisie mésentérique et AP POPIDE TC EL 2 LR fe MONTRES PUF -ROSSES" PE SSEURE

(1) Lorsque l’on observe des tubercules mésentériques, il y à toujours phlegmasie dans la muqueuse de l'intestin grêle, au moins vers la fin de l’iléum.

la multiplication des ulcères du colon (1) eussent fait paraître de nouvelles douleurs et rendu la nutrition presque nulle,

L'étendue de l'induration , le pelit nombre des tubercules, font penser que la phlogose sanguine avait été long-temps l'affection prédominante , et que les tubercules en sont le résultat et non la cause. En effet, quand les tubercules débutent dans les affections de Ia poitrine { ce qui est toujours marqué par Ja fréquence du pouls et par une chaleur un peu plus qu’ordinaire , attendu que le sujet jouit de toute sa force et de toute sa suscepübilité ) (2), la maladie ne devient mortelle qu’aprés une multiplication des tubercules beaucoup plus considérable Que nous ne l'avons observée chez Carlet. Il est donc permis de croire que l’inflammation catarrhale était d'elle-même intense et dangereuse chez ce malade.

En même temps que les tubercules grossissaient au milieu du parenchyme pulmonaire et qu'il s’en formait d’autres dans le mésentère, une nouvelle cause d’épuisement était encore ajoutée par la souffrance du colon et par l'atteinte qu'elle portait à la nutrition. La phthisie ne pouvait donc parcourir ses périodes avec régularité : aussi les tubercules RUE Le for Ln BEL GTS, ON Bi, 1e

(1) Les ulcères doivent être placés avant les tubercules

r LA e LL L3 r ! e mesentériques , puisque la phlegmasie muqueuse détermine le gonflement des ganglions lymphatiques.

(2) Je jurais ici in verba magistré,

Li dat

5o. HISTOIRE DES PHLEGMASIES CHRONIQUES.

demeurérent à-peu-près stationnaires et le malade tomba dans un marasme presque apyrétique , ef finit tout-à-coup dans l'épuisement, avant son exténuation complète.

Mais revenons sur la fréquence du pouls, comme signe de l'existence des tubercules. Vers les derniers temps , linflammation et l’ulcération des cryptes de la muqueuse intestinale devaient sans doute influencer le cœur autant que Île tiraille ment causé par les tubercules du poumon , et diminuer davantage la nutrition. Mais qu’on se souvienne aussi que la fréquence du pouls existait avant la diarrhée ; que, malgré la quantité de substance perdue par cette évacuation, Carlet ne rapportait aucune douleur à la région abdominale et qu'il n'avait point de ténesmé, La fréquence du pouls existait donc d’abord , selon moi, comme effet des seuls tubercules ; et la phlogose colique n'a fait qu'ajouter à la maladie principale des symptômes que nous étudierons d’une manière particulière dans la seconde partie de cet ouvrage (1).

On doit encore se demander quelle influence pouvaient avoir sur la fréquence du pouls les foyers purulens qu'on à trouvés dans le poumon de Carlet. Nul doute qu'ils n’y aient puissamment contribué sur la fin, mais ils étaient récens. de ne saurais

Se ———————————

(1) Aujourd’hui je rejette toutes ces explications , et j'attribue à la double phlegmasie muqueuse gastro-pulmonaire ce que j’attribuais alors aux tubercules.

er

PHTHISIE. oi précisément déterminer leur âge ; mais je suis convaincu que tout foyer purulent fait des progrès rapides dans le poumon aussitôt que Pair a pu y pénétrer ; et ce qui me le persuade , c'est que la fiévre hectique est toujours, par sa violence, en rapport avec l'étendue des ulcères. Aussitôt que la chaleur est jointe à la fréquence et que ces symptômes persévèrent chez un malade dont la poitrine souffre depuis long-temps, on peut présumer les ulcères , puisque l'ouverture les met toujours en évidence ; Llandis que chez ceux qui n'avaient éprouvé qu'une hectique de douleur peu vive, ou l’on n’en trouve pas , ou ils sont petits et peu nombreux. C'est qu'il en est du poumon, par rapport à l’influence de l'air, comme de tous les autres organes en suppuration ; son pus ne devient une cause d'hectique violente que lorsque le mélange de ce puissant agent de décomposition l’a rendu putride. — L'histoire de la pleurésie nous en a déjà fourni la preuve la plus complète.

Îl'est donc certain que si les ulcères, chez Carlet, eussent daté seulement de son entrée à l'hôpital , la chaleur hectique se fût allumée dès ce moment , et on les aurait trouvés plus grands à ouverture. Il est bien plus probable que l’ulcération ne s’est consommée , ou du moins que Fair n’a pénétré dans les ulcères que dans les derniers jours de sa vie, et que la petitesse des foyers , l'épuisement où se trouvait l'individu et sa mort prématurée l’ont

seuls préservé des accidens qui accompagnent nécessairement l’hectique de résorption.

En méditant les histoires de catarrhes suivis de phthisie que je viens de rapporter , il me semble qu'on peut admettre Îles propositions suivantes comme des axiomes de médecine , sans préjudicier aux faits observés ou à observer, qui démontreront d’autres vérités sur le même sujet.

1°. L'inflummation sanguine du poumon , soit péripneumonique , soit catarrhale, peut , quand elle se prolonge par l’action continuée des causes qui l'ont produite , imprimer aux faisceaux lymphatiques du viscère une impulsion qui les fait dégénérer en tubercules , ou qui fournit des dépôts de matière tuberculeuse.

2°, Lorsque les tubercules se multiplient en peu de temps dans un poumon doué d’une grande exeitabilité et dont les capillaires sanguins sont éneroiques , ils peuvent donner lieu à des symptômes inflammatoires aussi prononcés que ceux de la pneumonie , mais d’une plus longue durée , qui sont provoqués par la souffrance de l'organe et constituent une violente hectique de douleur (1). La

(1) Dans ces cas, un catarrhe chronique a produit les tubercules ; ensuite l’inflammation s’élance tout-à-coup de la muqueuse bronchique, où elle était circonscrite, dans tout le parenchyme, à raison d’une nouvelle cause d’excitation , comme le froid, une chaleur subite, la colère , une vive irritation gastrique, etc. , et la désorganisation se fait avec une

rs e]

PHTIISIE. sn mort arrive bien souvent avant que les Iymphaliques dégénérés aient eu le temps de passer à la fonte purulente ; mais elle peut être retardée et permettre la destruction du parenchyme et l’exténuation générale avec une hectique de résorption.

9°. Si le parenchyme où se développent les tubercules est peu sanguin et peu excitable ; si déjà le sujet est épuisé et d’une constitution lâche et apathique , la présence de ces corps étrangers n’est signalée que par une fréquence du pouls plus conüunue qu'auparavant ( hectique de douleur faible et qui réchauffe à peine Ja peau), par une toux plus fréquente , par un amaigrissement qui paraît en contradiction avec la bénignité des autres symptômes. — Cette altération simultanée des faisceaux rouges et des faisceaux blancs de l'organe respiratoire peut encore le mettre hors de fonction et terminer la vie avant l'époque de la suppuration el de l’ulcération des tubercules.

4°. Les hommes blonds et châtains, dont les formes sont dégagées , les chairs molles ; la poitrine peu développée, et ceux qui ont eu l'appareil lymphatique affaibli (1) par une maladie vénérienne , psorique, herpétique, et par les médicamens qui portent leur action sur le système glanduleux, sont les plus exposés à voir dégénérer leurs péripneumo-

nies ou leurs catarrhes en phthisies tuberculeuses. TR LINEAR NE 2 HO D extrême rapidité. Voilà la vraie marche de ces sortes de phthisies.

0) Rendu plus irritable.